Острая крапивница- подбор препаратов.
Острая крапивница развивается внезапно и характеризуется определенными проявлениями, которые легко диагностировать.
При легкой форме болезни:
- На кожных покровах появляются высыпания, имеющие розовый или красный цвет.
- Обычно сыпь выглядит как волдыри, форма которых неправильная, а края очерчены очень четко.
- Для высыпаний характерен зуд, но не очень сильный.
- Высыпания могут исчезать так же внезапно, как и появляться, не оставляя следов на коже ребенка.
Средняя и тяжелая формы острой крапивницы сопровождаются:
- Мучительным зудом.
- Слиянием волдырей в большие образования.
- Отеками (может отекать лицо, веки, слизистые, ткани вокруг рта).
- Бледностью воспаленных участков кожи.
- Лающим кашлем.
- Хриплостью голоса.
- Нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, диареей).
- Повышенной температурой.
Острая крапивница (ОК) и ангионевротический отек (АО) – распространенные кожные заболевания, которые обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за того, что:
- различная тяжесть течения,
- иногда сложность установления причины
- наличие сопутствующих заболеваний у ребенка,
- может быть небыстрый ответ на антигистаминные препараты или отсутствие ответа на стандартные дозы.
Более чем в 90% случаев ОК проходят самостоятельно. Задача ведения и лечения пациентов с ОК: достижение контроля над заболеванием и улучшения качества жизни.На них влияют интенсивность зуда, размер и количество волдырей, наличие отеков, частота появления симптомов.
‼️Терапия подбирается на приеме совместно с врачом!
Этапы лечения:
✔️исключение провоцирующих факторов (если это возможно), если они установлены/известны (напр., пищевой продукт, лекарственный препарат, физический стимул);
✔️стандартные дозы Н1-антигистаминных препаратов 2 поколения (неседативные);
✔️по согласованию с врачом: при неэффективности стандартной дозировки возможно увеличение дозы в 2-4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты);
✔️глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь или внутримышечно коротким курсом;
✔️при тяжелом течении крапивницы (напр., при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) возможно внутривенное введение ГКС и Н1-антигистаминных препаратов 1 поколения (седативных);
✔️в тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением адреналина.
Показания к госпитализации:
- тяжелые формы ОК и АО в области гортани с риском асфиксии;
- все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей;
- тяжелые формы обострения ОК и АО, устойчивые к амбулаторному лечению.
В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую.
Подбор терапии при острой крапивнице
По данным AAFP:
- H1-антигистаминные препараты 2 поколения - препараты первого ряда для лечения острой крапивницы.
в некоторых случаях их можно увеличивать в 2 или даже 4 раза от стандартной дозы для контроля симптомов (стоит помнить, что при более высоких дозах существует большая вероятность побочных эффектов).
- Если симптомы недостаточно контролируются, некоторые специалисты советуют добавить H2-антигистаминные препараты (циметидин, фамотидин, ранитидин).
- В тяжелых случаях могут использоваться глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), в течение 3-10 дней для контроля симптомов.
- Если предполагаются системные симптомы, особенно когда идентифицированный триггер связан с анафилаксией (напр., укус насекомых, определенные продукты питания), может быть целесообразным назначать аутоинъекторы адреналина в достаточном количестве, чтобы у пациента был один для дома, один на работе/в школе и один в автомобиле, в зависимости от обстоятельств.
- Следует посетить врача через две-шесть недель,чтобы оценить успешность лечения. Лечение острого ангионевротического отека (АО) во многом такое же, как и лечение крапивницы, хотя глюкокортикостероиды могут быть рекомендованы чаще.
- Следует помнить, что АО гортани и массивный АО языка являются неотложными состояниями из-за риска обструкции дыхательных путей и требуют внутримышечного введения адреналина.
- Пациентам с АО, которым ранее угрожали нарушения дыхательных путей, следует назначать аутоинъекторы адреналина.
Лечение подбирает врач! Препараты, дозировку, кратность, длительность, в каких случаях что применять - уточняйте у врача!
Подбор терапии при острой крапивнице- По данным dermnetnz:
- Основным методом лечения острой крапивницы является H1 антигистаминный препарат 2 поколения.
- если стандартная доза (напр. 10 мг для цетиризина) неэффективна, ее можно увеличить в 4 раза (напр., 40 мг цетиризина в день);
- их лучше принимать непрерывно, а не по требованию; прием прекращают, когда симптомы больше не возникают; предполагается, что добавление второго антигистаминного препарата не принесет никакой пользы.
H1-антигистаминные препараты 2 поколения:
- Цетиризин (напр., Зиртек, Зодак, Цетрин)
- Лоратадин (напр., Кларитин)
- Фексофенадин (напр., Фексадин, Аллегра)
- Дезлоратадин (напр., Эриус, Дезал)
- Левоцетиризин (напр., Ксизал, Супрастинекс)
- Рупатадин (напр., Рупафин)
- Биластин (напр., Никсар)
Хотя системного лечения лучше избегать во время беременности и кормления грудью, не было сообщений о том, что антигистаминные препараты 2 поколения вызывают врожденные дефекты (выбор препарата уточняйте у врача!).
- Избежание триггеров.
- следует устранить причину крапивницы, если она известна (напр., лекарственная или пищевая аллергия);
- избегайте аспирина, опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол обычно безопасен);
- избегайте известных аллергенов, которые были также подтверждены положительными специфическими IgE/кожными тестами, если они имеют клиническое значение для крапивницы.
- Охладите пораженный участок веером, пакетом со льдом (если у пациента не холодовая крапивница!) или успокаивающим увлажняющим лосьоном.
- Лечение рефрактерной острой крапивницы:
- если H1-антигистаминные препараты 2 поколения неэффективны, 4–5-дневный курс перорального приема преднизолона (в таблетках) может быть оправдан при тяжелой острой крапивнице, особенно при наличии ангионевротического
отека.
- Внутримышечная инъекция адреналина (адреналина) предназначена для угрожающей жизни анафилаксии или отека гортани/горла.
Лечение подбирает врач! Препараты, дозировку, кратность, длительность,
в каких случаях что применять - уточняйте у врача!
Подбор терапии при острой крапивнице- По данным the EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline:
- Многие врачи используют H1-антигистаминные препараты 1 поколения (седативные) в качестве своего первого выбора при лечении детей с аллергией, полагая, что профиль безопасности этих препаратов более известен, чем у H1-антигистаминных препаратов 2 поколения из-за более продолжительного опыта применения.
- кроме того, использование H1-антигистаминных препаратов 2 поколения не лицензировано для применения у детей младше 6 месяцев во многих странах.
- как следствие, многие врачи выбирают H1-антигистаминные препараты 1 поколения, которые имеют более низкий профиль безопасности по сравнению с H1-антигистаминными препаратами2 поколения.
Группа экспертов настоятельно рекомендовала не использовать H1-антигистаминные препараты 1 поколения у младенцев и детей.
Таким образом, у детей рекомендуется такое же лечение первой линией (H1-антигистаминные препараты 2 поколения) и увеличение дозы (с поправкой на вес и возраст), как и у взрослых.
- Цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин, биластин и лоратадин были хорошо изучены у детей, и их долгосрочная безопасность хорошо зарекомендовала себя в педиатрической популяции.
Кроме того, выбор H1-антигистаминного препарата 2 поколения у детей зависит от возраста и доступности, поскольку не все они доступны в виде сиропа или быстрорастворимых таблеток. Самый низкий лицензионный возраст также отличается в разных странах.
Все дальнейшие шаги должны основываться на индивидуальных соображениях и приниматься осторожно, так как повышенная дозировка антигистаминных препаратов и дальнейшие варианты лечения недостаточно изучены у детей.
- Те же соображения в принципе применимы к беременным и кормящим женщинам.
- Как правило, следует избегать использования любого системного лечения у беременных женщин, особенно в первом триместре.
- Сообщений о врожденных патологиях плода у женщин, использовавших антигистаминные препараты 2 поколения во время беременности, не поступало. Тем не менее, доступны только исследования небольшого размера выборки для
цетиризина и один большой метаанализ для лоратадина.
Кроме того, поскольку некоторые антигистаминные препараты 2 поколения в настоящее время не имеют рецепта и широко используются как при аллергическом рините, так и при крапивнице, следует предположить, что многие женщины использовали эти препараты особенно в начале беременности, по крайней мере, до того, как беременность была подтверждена.
- Все H1-антигистаминные препараты выделяются с грудным молоком в низких концентрациях. Рекомендуется использование H1-антигистаминных препаратов 2 поколения, так как у грудных детей иногда развивается седативный эффект от H1-антигистаминных препаратов 1 поколения, передающихся с грудным молоком.
- Ваш эксперт врач аллерголог-иммунолог Павел Гущин @doctor_gushchin
Используемые источники:
https://www.aafp.org/afp/2017/0601/p717.html
https://www.dermnetnz.org/topics/acute-urticaria/
The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria (2018)
Book Pediatric Allergy: Principles and Practice, 3rd Edition (2016)
Принципы лечения крапивницы и ангиоотека (Колхир П.В.)