Острая крапивница- подбор препаратов.

by Клуб Детских Экспертов
Острая крапивница- подбор препаратов.

Острая крапивница развивается внезапно и характеризуется определенными проявлениями, которые легко диагностировать.

При легкой форме болезни:

  • На кожных покровах появляются высыпания, имеющие розовый или красный цвет.
  • Обычно сыпь выглядит как волдыри, форма которых неправильная, а края очерчены очень четко.
  • Для высыпаний характерен зуд, но не очень сильный.
  • Высыпания могут исчезать так же внезапно, как и появляться, не оставляя следов на коже ребенка.

Средняя и тяжелая формы острой крапивницы сопровождаются:

  •  Мучительным зудом.
  • Слиянием волдырей в большие образования.
  • Отеками (может отекать лицо, веки, слизистые, ткани вокруг рта).
  • Бледностью воспаленных участков кожи.
  • Лающим кашлем.
  • Хриплостью голоса.
  • Нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта (тошнотой, рвотой, диареей).
  • Повышенной температурой.

Острая крапивница (ОК) и ангионевротический отек (АО) – распространенные кожные заболевания, которые обычно легко диагностировать, но не всегда просто лечить из-за того, что: 

  • различная тяжесть течения, 
  • иногда сложность установления причины
  • наличие сопутствующих заболеваний у ребенка, 
  • может быть небыстрый ответ на антигистаминные препараты или отсутствие ответа на стандартные дозы. 

Более чем в 90% случаев ОК проходят самостоятельно. Задача ведения и лечения пациентов с ОК: достижение контроля над заболеванием и улучшения качества жизни.На них влияют интенсивность зуда, размер и количество волдырей, наличие отеков, частота появления симптомов. 

‼️Терапия подбирается на приеме совместно с врачом! 

Этапы лечения: 

✔️исключение провоцирующих факторов (если это возможно), если они установлены/известны (напр., пищевой продукт, лекарственный препарат, физический стимул); 

✔️стандартные дозы Н1-антигистаминных препаратов 2 поколения (неседативные); 

✔️по согласованию с врачом: при неэффективности стандартной дозировки возможно увеличение дозы в 2-4 раза выше той, что указана в инструкции к препарату (при этом необходимо учитывать возможные побочные эффекты); 

✔️глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь или внутримышечно коротким курсом; 

✔️при тяжелом течении крапивницы (напр., при сочетании с АО или при высоком риске развития анафилаксии) возможно внутривенное введение ГКС и Н1-антигистаминных препаратов 1 поколения (седативных); 

✔️в тяжелых прогрессирующих случаях с развитием анафилаксии и шока терапия должна проводиться совместно с парентеральным введением адреналина. 

Показания к госпитализации: 

  • тяжелые формы ОК и АО в области гортани с риском асфиксии; 
  • все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей; 
  • тяжелые формы обострения ОК и АО, устойчивые к амбулаторному лечению. 

В большинстве случаев невозможно предсказать, перейдет ли острая крапивница в хроническую.

Подбор терапии при острой крапивнице

По данным AAFP:

  • H1-антигистаминные препараты 2 поколения - препараты первого ряда для лечения острой крапивницы.

в некоторых случаях их можно увеличивать в 2 или даже 4 раза от стандартной дозы для контроля симптомов (стоит помнить, что при более высоких дозах существует большая вероятность побочных эффектов).

  • Если симптомы недостаточно контролируются, некоторые специалисты советуют добавить H2-антигистаминные препараты (циметидин, фамотидин, ранитидин).
  • В тяжелых случаях могут использоваться глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон), в течение 3-10 дней для контроля симптомов.
  • Если предполагаются системные симптомы, особенно когда идентифицированный триггер связан с анафилаксией (напр., укус насекомых, определенные продукты питания), может быть целесообразным назначать аутоинъекторы адреналина в достаточном количестве, чтобы у пациента был один для дома, один на работе/в школе и один в автомобиле, в зависимости от обстоятельств.
  • Следует посетить врача через две-шесть недель,чтобы оценить успешность лечения. Лечение острого ангионевротического отека (АО) во многом такое же, как и лечение крапивницы, хотя глюкокортикостероиды могут быть рекомендованы чаще.
  • Следует помнить, что АО гортани и массивный АО языка являются неотложными состояниями из-за риска обструкции дыхательных путей и требуют внутримышечного введения адреналина.
  • Пациентам с АО, которым ранее угрожали нарушения дыхательных путей, следует назначать аутоинъекторы адреналина.

Лечение подбирает врач! Препараты, дозировку, кратность, длительность, в каких случаях что применять - уточняйте у врача!

Подбор терапии при острой крапивнице- По данным dermnetnz:

  • Основным методом лечения острой крапивницы является H1 антигистаминный препарат 2 поколения.

 - если стандартная доза (напр. 10 мг для цетиризина) неэффективна, ее можно увеличить в 4 раза (напр., 40 мг цетиризина в день);

 - их лучше принимать непрерывно, а не по требованию; прием прекращают, когда симптомы больше не возникают; предполагается, что добавление второго антигистаминного препарата не принесет никакой пользы.

H1-антигистаминные препараты 2 поколения:

  • Цетиризин (напр., Зиртек, Зодак, Цетрин)
  • Лоратадин (напр., Кларитин)
  • Фексофенадин (напр., Фексадин, Аллегра)
  • Дезлоратадин (напр., Эриус, Дезал)
  • Левоцетиризин (напр., Ксизал, Супрастинекс)
  • Рупатадин (напр., Рупафин)
  • Биластин (напр., Никсар)

Хотя системного лечения лучше избегать во время беременности и кормления грудью, не было сообщений о том, что антигистаминные препараты 2 поколения вызывают врожденные дефекты (выбор препарата уточняйте у врача!).

  • Избежание триггеров.

 - следует устранить причину крапивницы, если она известна (напр., лекарственная или пищевая аллергия);

 - избегайте аспирина, опиатов и нестероидных противовоспалительных препаратов (парацетамол обычно безопасен);

 - избегайте известных аллергенов, которые были также подтверждены положительными специфическими IgE/кожными тестами, если они имеют клиническое значение для крапивницы.

  • Охладите пораженный участок веером, пакетом со льдом (если у пациента не холодовая крапивница!) или успокаивающим увлажняющим лосьоном.
  • Лечение рефрактерной острой крапивницы:

 - если H1-антигистаминные препараты 2 поколения неэффективны, 4–5-дневный курс перорального приема преднизолона (в таблетках) может быть оправдан при тяжелой острой крапивнице, особенно при наличии ангионевротического

отека.

  • Внутримышечная инъекция адреналина (адреналина) предназначена для угрожающей жизни анафилаксии или отека гортани/горла.

Лечение подбирает врач! Препараты, дозировку, кратность, длительность,

в каких случаях что применять - уточняйте у врача!

Подбор терапии при острой крапивнице- По данным the EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline:

  • Многие врачи используют H1-антигистаминные препараты 1 поколения (седативные) в качестве своего первого выбора при лечении детей с аллергией, полагая, что профиль безопасности этих препаратов более известен, чем у H1-антигистаминных препаратов 2 поколения из-за более продолжительного опыта применения.

 - кроме того, использование H1-антигистаминных препаратов 2 поколения не лицензировано для применения у детей младше 6 месяцев во многих странах.

 - как следствие, многие врачи выбирают H1-антигистаминные препараты 1 поколения, которые имеют более низкий профиль безопасности по сравнению с H1-антигистаминными препаратами2 поколения.

Группа экспертов настоятельно рекомендовала не использовать H1-антигистаминные препараты 1 поколения у младенцев и детей.

Таким образом, у детей рекомендуется такое же лечение первой линией (H1-антигистаминные препараты 2 поколения) и увеличение дозы (с поправкой на вес и возраст), как и у взрослых.

  • Цетиризин, дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин, рупатадин, биластин и лоратадин были хорошо изучены у детей, и их долгосрочная безопасность хорошо зарекомендовала себя в педиатрической популяции.

Кроме того, выбор H1-антигистаминного препарата 2 поколения у детей зависит от возраста и доступности, поскольку не все они доступны в виде сиропа или быстрорастворимых таблеток. Самый низкий лицензионный возраст также отличается в разных странах.

Все дальнейшие шаги должны основываться на индивидуальных соображениях и приниматься осторожно, так как повышенная дозировка антигистаминных препаратов и дальнейшие варианты лечения недостаточно изучены у детей.

  • Те же соображения в принципе применимы к беременным и кормящим женщинам.

 - Как правило, следует избегать использования любого системного лечения у беременных женщин, особенно в первом триместре.

- Сообщений о врожденных патологиях плода у женщин, использовавших антигистаминные препараты 2 поколения во время беременности, не поступало. Тем не менее, доступны только исследования небольшого размера выборки для

цетиризина и один большой метаанализ для лоратадина.

Кроме того, поскольку некоторые антигистаминные препараты 2 поколения в настоящее время не имеют рецепта и широко используются как при аллергическом рините, так и при крапивнице, следует предположить, что многие женщины использовали эти препараты особенно в начале беременности, по крайней мере, до того, как беременность была подтверждена.

 - Все H1-антигистаминные препараты выделяются с грудным молоком в низких концентрациях. Рекомендуется использование H1-антигистаминных препаратов 2 поколения, так как у грудных детей иногда развивается седативный эффект от H1-антигистаминных препаратов 1 поколения, передающихся с грудным молоком.

  • Ваш эксперт врач аллерголог-иммунолог Павел Гущин @doctor_gushchin


Используемые источники: 

https://www.aafp.org/afp/2017/0601/p717.html 

https://www.dermnetnz.org/topics/acute-urticaria/

The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria (2018)

Book Pediatric Allergy: Principles and Practice, 3rd Edition (2016) 

Принципы лечения крапивницы и ангиоотека (Колхир П.В.)

March 19, 2019
by @ekspert