March 16, 2019

Нейрофиброматоз у детей.

Заболевание, которое характеризуется появлением множественных опухолевых образований, локализующихся в тех или иных областях организма.

Чаще всего опухоли возникают на кожных покровах, области головного или спинного мозга, внутренних органах и нервной ткани. В большинстве случаев образование имеет доброкачественную форму течения.

📜Первые упоминания о нейрофиброматозе датируются 1642 годом. Полное описание заболевания дано в 1882г. Фридерихом фон Реклингхаусеном, с тех пор заболевание носит его имя.Только в конце 20 века были выделены две отдельные формы заболевания. В 1990 году на 17 хромосоме (17q11.2.4,5) был открыт ген NF1, отвечающий за развитие нейрофиброматоза первого типа. В настоящий момент известно более 1000 мутаций данного гена.

Продукт гена NF1 нейрофибромин действует, как супрессор (подавитель) опухолей. Снижение его синтеза в связи с мутацией увеличивает риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей. В первую очередь поражаются кожа, нервная система и кости, но могут быть затронуты также и другие ткани.

Далее я расскажу о нейрофиброматозе

1типа

Нейрофиброматоз 1 типа встречается у 1 на 3000 - 4000 человек, часто это впервые возникшая мутация

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Диагноз ставится при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков

🔎6 или более пятен цвета "кофе с молоком" на коже (>0,5 см у детей и >1,5 см у взрослых

🔎2 или более кожных /подкожных нейрофибромы или одна плексиформная нейрофиброма

🔎Пятна типа веснушек в подмышечной или паховой области

🔎Глиома зрительного нерва

🔎2 или более гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша) при осмотре с использованием щелевой лампы

🔎Костные аномалии (дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него

🔎Родственники первого уровня (родители, братья и сестры, дети), больные нейрофиброматозом 1 типа

В некоторых случаях при проведении МРТ головного мозга обнаруживаются гиперинтенсивные очаги на Т2. Этот признак характерен для нейрофиброматоза, но необязателен. Поэтому проведение МРТ исследования под наркозом не рекомендовано всем детям с подозрением на НФ

➡️Особенностью заболевания является постепенное появление симптомов. С рождения или первых лет жизни могут обнаруживаться лишь некоторые признаки, чаще пятна и нейрофибромы. Остальные появляются позже, иногда в позднем подростковом возрасте и после 20 лет.

Именно поэтому не всегда удается сразу установить диагноз

🔹Дети с шестью и более пятнами цвета “кофе с молоком” и отсутствием других признаков, в том числе семейной истории должны обследоваться как имеющие заболевание. В 95% случаев позднее у них появляются другие признаки и ставится диагноз нерофиброматоз 1 типа. Но пятна цвета “кофе с молоком” на коже характерны также для ряда других наследственных синдромов

🔹Дети с 3-5 характерными пятнами без других признаков НФ должны быть обследованы с целью исключения заболевания. Поскольку у них может быть выявлен Нейрофиброматоз 2 типа или мозаичный нейрофиброматоз 2 типа (когда только часть клеток организма имеют соответствующую мутации

🔹Одно или 2 пятна цвета “кофе с молоком” встречаются у 10% популяции

❗️Важно отметить, что яркость клинических проявлений и скорость течения заболевания сильно разнятся у больных НФ. До сих пор до конца неизвестно , с чем связаны различия

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕЙРОФИБРОМАТОЗА

КОЖА + ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

🔹Пятна цвета “кофе с молоком” или гипопигментированные пятны могут вызывать косметический деффект. В этих случаях рекомендуется маскировка кожи. К сожалению нет доказательств эффективности лазерной коррекции

🔹Нейрофибромы - это доброкачественные опухоли оболочки периферических нервов

Кожные нейрофибромы могут иметь пурпурный оттенок и расти по мере роста ребенка. Их количество может сильно разниться между пораженными людьми и семьями. Нет данных о том, что эти опухоли могут подвергаться злокачественным изменениям. Могут вызывать косметические проблемы, цепляться за одежду, вызывать жжение и зуд. Возможно их хирургическое удаление, однако есть риск рецидива и образования гипертрофических рубцов.

🔹Подкожные нейрофибромы - обнаруживаются при ощупывании кожи, мягкие на ощупь, могут вызывать покалывания по ходу пораженного нерва. Редко озлокачествляются. Возможно хирургическое удаление. Лучше обратиться к специалисту по удалению опухолей мягких тканей или нейрохирургу, чтобы избежать повреждения нерва

🔹Плексиформные нейрофибромы. Могут затрагивать один или несколько нервов. Могут расти по ходу нерва и проникать в окружающие мягкие ткани.Часто над ними обнаруживается большая область пигментации. Скорость роста непредсказуема: могут отмечаться как скачки роста, так и периоды затишья. Сложны для хирургического удаления. Сейчас идет исследование медикаментозного лечения. Лучевая терапия противопоказана из-за риска возникновения злокачественных новообразований

🔹Злокачественные опухоли периферических нервов. Возникают у 8-13 людей, больных НФ 1 типа, преимущественно после 20-35 лет. Могут образовываться при перерождении плексиформной нейрофибромы.

Необходима срочная консультация врача, если имеющаяся нейрофиброма

  • стала плотной на ощупь и быстро увеличивается в размере
  • сопровождается постоянной болью более месяца или
  • острой болью, которая нарушает сон
  • возник неврологический дефицит

Одно из рекомендуемых обследований для определения границ опухоли и степени злокачественности - позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой, в России делают мало где.

Лечение: хирургическое, лучевая терапия, медикаментозное лечение.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

любые вновь возникшие неврологические нарушения: чувствительности, движений, дефекации и мочеиспускания, головные боли при пробуждении, утренние рвоты, нарушения сознания требуют срочной ‼️консультации врача

🔹Опухоли центральной нервной системы. Для НФ 1 типа характерно развитие глиом, преимущественная локализация: зрительные пути, ствол мозга, мозжечок

Глиомы зрительного нерва развиваются у 15% детей с НФ1 и вызывают снижение остроты зрения, нарушения цветовосприятия, изменения со стороны диска зрительного нерва, косоглазие, аномалии зрачков

Важно❗️что маленькие дети не жалуются на снижение остроты зрения. Поэтому важно обращать внимание на возможные признаки проблем со зрением: неспособность подобрать мелкие игрушки, столкновения с предметами. Важен ежегодный осмотр офтальмолога с оценкой остроты зрения и осмотром глазного дна. Лечение: медикаментозное, редко нейрохирургическое.

🔹Эп��лепсия - возникает у 6-7% индивидуумов с НФ1 типа. Лечение: противосудорожная терапия.

🔹Когнитивные и поведенческие проблемы. У лиц с НФ1 возможен легкий или средний интеллектуальный дефицит. Также могут отмечаться трудности обучения: трудности чтения и письма, нарушение рабочей памяти, дефицит внимания, неуклюжесть (трудно одеваться, держать карандаш, прыгать, бегать, кататься на велосипеде). Поведенческие проблемы включают : нарушения сна, трудности социализации, низкую самооценку

У детей с НФ1 повышена частота развития СДВГ и расстройств аутистического спектра. Причины когнитивных нарушений при НФ1 на настоящий момент не установлены. Необходима психолого-педагогическая коррекция

🔹Ортопедические проблемы. Развивается у 1% людей с НФ1. Возможно формирование деформаций - изгибов длинных костей, их патологических переломов, сколиозов. В ряде случаев требуется хирургическое лечение. Люди с НФ 1 типа склонны к развитию остеопороза.

🔹Сердечно-сосудистые проблемы. При НФ1 возможны врожденные пороки сердца, стенозы (сужения) сосудов, артериальная гипертензия. Возможно развитие стеноза почечных артерий, феохромоцитомы. Необходим периодический контроль артериального давления. Лечение: гипотензивные средства, хирургическое лечение.

🔹Желудочно-кишечные проблемы. Возможно развитие опухолей желудочно-кишечного тракта. Для них характерны вздутие живота, боль, диспепсия, запоры, кровотечения, анемия Лечение: хирургическое, медикаментозное, прогноз в большинстве случаев благоприятный

🔹Эндокринные нарушения: задержка роста, преждевременное половое развитие или задержка полового развития при опухолях гипофиза или гипоталамуса

🔹Психологические проблемы. Связаны с косметическими дефектами и сложностью, и непредсказуемостью заболевания. Характерны развитие тревоги, депрессии, есть сообщения о попытках самоубийства, психозах и социопатическом поведении. Лечение: антидепрессанты, психотерапия.

ЕЖЕГОДНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С НЕЙРОФИБРОМАТОЗОМ

Пациент с нейрофиброматозом ежегодно должен получать обследование:

🔹оценка когнитивного развития🔹оценка физического развития (роста, веса), окружности головы🔹осмотр офтальмолога (острота зрения + глазное дно, + цветовое зрение, поля зрения)🔹осмотр кардиолога с контролем артериального давления, ислючение сосудистой патологии🔹оценка состояния кожи (пятна, нейрофибромы)🔹оценка состояния позвоночника ортопедом🔹оценка полового развития🔹осмотр невролога🔹оценка эмоционального благополучия🔹дополнительные обследования при необходимости

ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению в настоящий момент лечение нейрофиброматоза не разработано. Используется симптоматическое лечение (то есть лечение проявлений - симптомов): хирургическое, медикаментозное, лучевая терапия.

ПРОГНОЗ

Прогноз заболевания зависит от скорости его прогрессирования. В большинстве случаев люди с НФ 1 типа способны вести полноценную и продуктивную жизнь. Важен ежегодный мониторинг и своевременное обращение к врачу

ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Человек с НФ1 типа имеет 50% риск передачи заболевания потомству, однако степень выраженности клинических проявлений предсказать невозможно.

Возможно проведение пренатальной диагностики и ЭКО с предимплантационной диагностикой

Важно‼️ обследование родителей больного ребенка, так как они могут иметь мозаичную форму заболевания. В этом случае риск рождения ребенка с классической формой НФ1 значительно повышен

КРАТКО О НЕЙРОФИБРОМАТОЗЕ II ТИПА

Встречается значительно реже. Для него характерно развитие неврином слухового нерва - доброкачественных опухолей. Симптомы как правило появляются в позднем подростковом и молодом возрасте: постепенное снижение слуха, звон в ушах вестибулярные нарушения

В случае роста неврином на других нервах могут возникать:

паралич мимиечских мышц, онемение и слабость верхних конечностей, нарушения зрения, появления доброкачественных опухолей головного или спинного мозга, кожные проявления. Лечение также симптоматическое.

  • Ваш эксперт врач невролог, член союза педиатров РФ Екатерина Колесникова. @mama_nevrolog

Ссылки на источники: