Нейрофиброматоз у детей.
Заболевание, которое характеризуется появлением множественных опухолевых образований, локализующихся в тех или иных областях организма.
Чаще всего опухоли возникают на кожных покровах, области головного или спинного мозга, внутренних органах и нервной ткани. В большинстве случаев образование имеет доброкачественную форму течения.
📜Первые упоминания о нейрофиброматозе датируются 1642 годом. Полное описание заболевания дано в 1882г. Фридерихом фон Реклингхаусеном, с тех пор заболевание носит его имя.Только в конце 20 века были выделены две отдельные формы заболевания. В 1990 году на 17 хромосоме (17q11.2.4,5) был открыт ген NF1, отвечающий за развитие нейрофиброматоза первого типа. В настоящий момент известно более 1000 мутаций данного гена.
Продукт гена NF1 нейрофибромин действует, как супрессор (подавитель) опухолей. Снижение его синтеза в связи с мутацией увеличивает риск развития доброкачественных и злокачественных опухолей. В первую очередь поражаются кожа, нервная система и кости, но могут быть затронуты также и другие ткани.
Далее я расскажу о нейрофиброматозе
1типа
Нейрофиброматоз 1 типа встречается у 1 на 3000 - 4000 человек, часто это впервые возникшая мутация
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагноз ставится при наличии у больного по крайней мере двух из перечисленных ниже признаков
🔎6 или более пятен цвета "кофе с молоком" на коже (>0,5 см у детей и >1,5 см у взрослых
🔎2 или более кожных /подкожных нейрофибромы или одна плексиформная нейрофиброма
🔎Пятна типа веснушек в подмышечной или паховой области
🔎Глиома зрительного нерва
🔎2 или более гамартомы радужной оболочки (узелки Лиша) при осмотре с использованием щелевой лампы
🔎Костные аномалии (дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него
🔎Родственники первого уровня (родители, братья и сестры, дети), больные нейрофиброматозом 1 типа
В некоторых случаях при проведении МРТ головного мозга обнаруживаются гиперинтенсивные очаги на Т2. Этот признак характерен для нейрофиброматоза, но необязателен. Поэтому проведение МРТ исследования под наркозом не рекомендовано всем детям с подозрением на НФ
➡️Особенностью заболевания является постепенное появление симптомов. С рождения или первых лет жизни могут обнаруживаться лишь некоторые признаки, чаще пятна и нейрофибромы. Остальные появляются позже, иногда в позднем подростковом возрасте и после 20 лет.
Именно поэтому не всегда удается сразу установить диагноз
🔹Дети с шестью и более пятнами цвета “кофе с молоком” и отсутствием других признаков, в том числе семейной истории должны обследоваться как имеющие заболевание. В 95% случаев позднее у них появляются другие признаки и ставится диагноз нерофиброматоз 1 типа. Но пятна цвета “кофе с молоком” на коже характерны также для ряда других наследственных синдромов
🔹Дети с 3-5 характерными пятнами без других признаков НФ должны быть обследованы с целью исключения заболевания. Поскольку у них может быть выявлен Нейрофиброматоз 2 типа или мозаичный нейрофиброматоз 2 типа (когда только часть клеток организма имеют соответствующую мутации
🔹Одно или 2 пятна цвета “кофе с молоком” встречаются у 10% популяции
❗️Важно отметить, что яркость клинических проявлений и скорость течения заболевания сильно разнятся у больных НФ. До сих пор до конца неизвестно , с чем связаны различия
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕЙРОФИБРОМАТОЗА
КОЖА + ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА
🔹Пятна цвета “кофе с молоком” или гипопигментированные пятны могут вызывать косметический деффект. В этих случаях рекомендуется маскировка кожи. К сожалению нет доказательств эффективности лазерной коррекции
🔹Нейрофибромы - это доброкачественные опухоли оболочки периферических нервов
Кожные нейрофибромы могут иметь пурпурный оттенок и расти по мере роста ребенка. Их количество может сильно разниться между пораженными людьми и семьями. Нет данных о том, что эти опухоли могут подвергаться злокачественным изменениям. Могут вызывать косметические проблемы, цепляться за одежду, вызывать жжение и зуд. Возможно их хирургическое удаление, однако есть риск рецидива и образования гипертрофических рубцов.
🔹Подкожные нейрофибромы - обнаруживаются при ощупывании кожи, мягкие на ощупь, могут вызывать покалывания по ходу пораженного нерва. Редко озлокачествляются. Возможно хирургическое удаление. Лучше обратиться к специалисту по удалению опухолей мягких тканей или нейрохирургу, чтобы избежать повреждения нерва
🔹Плексиформные нейрофибромы. Могут затрагивать один или несколько нервов. Могут расти по ходу нерва и проникать в окружающие мягкие ткани.Часто над ними обнаруживается большая область пигментации. Скорость роста непредсказуема: могут отмечаться как скачки роста, так и периоды затишья. Сложны для хирургического удаления. Сейчас идет исследование медикаментозного лечения. Лучевая терапия противопоказана из-за риска возникновения злокачественных новообразований
🔹Злокачественные опухоли периферических нервов. Возникают у 8-13 людей, больных НФ 1 типа, преимущественно после 20-35 лет. Могут образовываться при перерождении плексиформной нейрофибромы.
Необходима срочная консультация врача, если имеющаяся нейрофиброма
- стала плотной на ощупь и быстро увеличивается в размере
- сопровождается постоянной болью более месяца или
- острой болью, которая нарушает сон
- возник неврологический дефицит
Одно из рекомендуемых обследований для определения границ опухоли и степени злокачественности - позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой, в России делают мало где.
Лечение: хирургическое, лучевая терапия, медикаментозное лечение.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
любые вновь возникшие неврологические нарушения: чувствительности, движений, дефекации и мочеиспускания, головные боли при пробуждении, утренние рвоты, нарушения сознания требуют срочной ‼️консультации врача
🔹Опухоли центральной нервной системы. Для НФ 1 типа характерно развитие глиом, преимущественная локализация: зрительные пути, ствол мозга, мозжечок
Глиомы зрительного нерва развиваются у 15% детей с НФ1 и вызывают снижение остроты зрения, нарушения цветовосприятия, изменения со стороны диска зрительного нерва, косоглазие, аномалии зрачков
Важно❗️что маленькие дети не жалуются на снижение остроты зрения. Поэтому важно обращать внимание на возможные признаки проблем со зрением: неспособность подобрать мелкие игрушки, столкновения с предметами. Важен ежегодный осмотр офтальмолога с оценкой остроты зрения и осмотром глазного дна. Лечение: медикаментозное, редко нейрохирургическое.
🔹Эп��лепсия - возникает у 6-7% индивидуумов с НФ1 типа. Лечение: противосудорожная терапия.
🔹Когнитивные и поведенческие проблемы. У лиц с НФ1 возможен легкий или средний интеллектуальный дефицит. Также могут отмечаться трудности обучения: трудности чтения и письма, нарушение рабочей памяти, дефицит внимания, неуклюжесть (трудно одеваться, держать карандаш, прыгать, бегать, кататься на велосипеде). Поведенческие проблемы включают : нарушения сна, трудности социализации, низкую самооценку
У детей с НФ1 повышена частота развития СДВГ и расстройств аутистического спектра. Причины когнитивных нарушений при НФ1 на настоящий момент не установлены. Необходима психолого-педагогическая коррекция
🔹Ортопедические проблемы. Развивается у 1% людей с НФ1. Возможно формирование деформаций - изгибов длинных костей, их патологических переломов, сколиозов. В ряде случаев требуется хирургическое лечение. Люди с НФ 1 типа склонны к развитию остеопороза.
🔹Сердечно-сосудистые проблемы. При НФ1 возможны врожденные пороки сердца, стенозы (сужения) сосудов, артериальная гипертензия. Возможно развитие стеноза почечных артерий, феохромоцитомы. Необходим периодический контроль артериального давления. Лечение: гипотензивные средства, хирургическое лечение.
🔹Желудочно-кишечные проблемы. Возможно развитие опухолей желудочно-кишечного тракта. Для них характерны вздутие живота, боль, диспепсия, запоры, кровотечения, анемия Лечение: хирургическое, медикаментозное, прогноз в большинстве случаев благоприятный
🔹Эндокринные нарушения: задержка роста, преждевременное половое развитие или задержка полового развития при опухолях гипофиза или гипоталамуса
🔹Психологические проблемы. Связаны с косметическими дефектами и сложностью, и непредсказуемостью заболевания. Характерны развитие тревоги, депрессии, есть сообщения о попытках самоубийства, психозах и социопатическом поведении. Лечение: антидепрессанты, психотерапия.
ЕЖЕГОДНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С НЕЙРОФИБРОМАТОЗОМ
Пациент с нейрофиброматозом ежегодно должен получать обследование:
🔹оценка когнитивного развития🔹оценка физического развития (роста, веса), окружности головы🔹осмотр офтальмолога (острота зрения + глазное дно, + цветовое зрение, поля зрения)🔹осмотр кардиолога с контролем артериального давления, ислючение сосудистой патологии🔹оценка состояния кожи (пятна, нейрофибромы)🔹оценка состояния позвоночника ортопедом🔹оценка полового развития🔹осмотр невролога🔹оценка эмоционального благополучия🔹дополнительные обследования при необходимости
ЛЕЧЕНИЕ
К сожалению в настоящий момент лечение нейрофиброматоза не разработано. Используется симптоматическое лечение (то есть лечение проявлений - симптомов): хирургическое, медикаментозное, лучевая терапия.
ПРОГНОЗ
Прогноз заболевания зависит от скорости его прогрессирования. В большинстве случаев люди с НФ 1 типа способны вести полноценную и продуктивную жизнь. Важен ежегодный мониторинг и своевременное обращение к врачу
ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ
Человек с НФ1 типа имеет 50% риск передачи заболевания потомству, однако степень выраженности клинических проявлений предсказать невозможно.
Возможно проведение пренатальной диагностики и ЭКО с предимплантационной диагностикой
Важно‼️ обследование родителей больного ребенка, так как они могут иметь мозаичную форму заболевания. В этом случае риск рождения ребенка с классической формой НФ1 значительно повышен
КРАТКО О НЕЙРОФИБРОМАТОЗЕ II ТИПА
Встречается значительно реже. Для него характерно развитие неврином слухового нерва - доброкачественных опухолей. Симптомы как правило появляются в позднем подростковом и молодом возрасте: постепенное снижение слуха, звон в ушах вестибулярные нарушения
В случае роста неврином на других нервах могут возникать:
паралич мимиечских мышц, онемение и слабость верхних конечностей, нарушения зрения, появления доброкачественных опухолей головного или спинного мозга, кожные проявления. Лечение также симптоматическое.
- Ваш эксперт врач невролог, член союза педиатров РФ Екатерина Колесникова. @mama_nevrolog
Ссылки на источники:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2598063/
- http://pediatrics.aappublications.org/content/90/6/924.long?sso=1&sso_redirect_count=1&nfstatus=401&nftoken=00000000-0000-0000-0000-000000000000&nfstatusdescription=ERROR%3a+No+local+token
- http://redkie-bolezni.com/differencialnaya-diagnostika-neirofibramotoza/
- https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0031395510000933?via%3Dihub
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11409413
- https://www.science-education.ru/ru/article/view?id=25818
- http://www.mif-ua.com/archive/issue-3464/article-3538/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2598063/#ref23
- https://www.nhs.uk/conditions/neurofibromatosis-type-1/treatment/#
- https://www.webmd.com/pain-management/neurofibromatosis#3-5
- https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/neurofibromatosis/diagnosis-treatment/drc-20350495
- https://www.humanitashospitals.ru/bolezni/neirofibromatoz/