Компрессионный перелом позвоночника.
Компрессионный перелом позвоночника на первый взгляд представляется достаточно серьезной травмой. О его грозных последствиях можно прочитать много «страшилок». Но действительно ли все так страшно на самом деле? Что нужно делать, а что нет при компрессионном переломе у ребенка, рассказал врач травматолог-ортопед Никита Хусаинов.
Никита Хусаинов — травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения патологии позвоночника и нейрохирургии Национального медицинского исследовательского центра детской травматологии и ортопедии им. Г. И. Турнера.
— Что такое компрессионный перелом?
— Это перелом позвонка, возникающий в результате вертикальной нагрузки вследствие сдавливания между выше и ниже лежащими позвонками. Из всех травм спины — одно из самых часто встречающихся повреждений и среди детей, и среди взрослых. У пациентов пожилого возраста часто возникает на фоне остеопороза. В медицинской литературе есть мнение, что примерно половина таких травм у детей остаются просто незамеченными. Это, конечно, спорно. Потому что пациенты в таком случае не доходят до стационара и, соответственно, это никак нельзя зафиксировать. То есть не понятно, как это посчитали.
— Выглядит, как правило, так: ребенок прыгнул, сел или упал, и у него перехватило дыхание. Это самый частый симптом. Обычно, если такое случается, родители уже подозревают, что произошел компрессионный перелом, и обращаются в медицинское учреждение. Или ребенок после падения может пожаловаться на боль — сразу, через 3 дня или даже неделю.
— И что сразу надо сделать при подозрении на компрессионный перелом?
— Как правило, родители обращаются в травмпункт, где ребенку выполняют рентгенограмму. В большинстве случаев врач там скажет, что, может, есть перелом, а может, и нет, и надо перепроверить. И направит в больницу. А там будут делать МРТ. Такая порочная практика существует только у нас. В мире МРТ выполняют при серьезной неврологически осложненной спинальной травме, когда есть компрессия спинного мозга и необходимо понять, чем именно он сдавлен. Наличие или отсутствие компрессионного перелома покажет обычный рентгеновский снимок. При подозрении на более серьезную травму может понадобиться выполнение компьютерной томографии, более подробно показывающей характер повреждения. Минус выполнения МРТ — обнаруженное «свечение» трактуют, как перелом, а между тем это просто контузия, так называемый bone bruising. Лечить тут нечего.
— К сожалению, многие доктора не учитывают особенности строения скелета детей. И путают с компрессионным переломом варианты строения позвонков, характерные именно для детского возраста. Это с одной стороны объяснимо: когда не видишь снимки позвоночника каждый день, какие-то вещи можешь не знать и не учитывать, в отличие от узких специалистов, которые занимаются определенной патологией довольно часто. Однако компрессионные переломы — такие же повреждения, как травма конечности или головы, о диагностике и тактике ведения которых следует знать любому травматологу. Проще и безопаснее, конечно, перестраховаться и направить в стационар. Но и там редко встретишь адекватное отношение. Еще и родителям трудно бывает объяснить, что нет повода для серьезного беспокойства.
— Это самый легкий вид позвоночной травмы. Легче, разве что, ушиб. А лечение назначают зачастую совершенно ненужное и неоправданное. На вопрос: «Что делать с компрессионными переломами?», можно ответить просто: «Ничего!». Но, к сожалению, вокруг них создан ажиотаж, причем именно в нашей стране. Родителей запугивают последствиями, начинают лечить с применением разнообразных вытяжений, длительным периодом отсутствия нагрузки, постельным режимом. Создается ситуация, когда дети долго не могут посещать школу. И услышав все то, что у нас принято говорить про компрессионные переломы, любой родитель впадает в панику. Люди перепродают свои корсеты, покупают стоячие парты, аппараты физиотерапии домой и прочее. Это все при таком повреждении не нужно!
В моей практике 100% случаев обращений с компрессионными переломами не нуждаются ни в каком лечении. Болевой синдром у детей исчезает, как правило, в тот же день — крайне редко держится в течение недели и больше. Это повреждение не угрожает стабильности позвоночника, не может создать ситуацию, в которой будет существовать опасность для спинного мозга или окружающих тканей. Если просто посмотреть на ситуацию со стороны: ребенка, которого ничего не беспокоит, заставляют лежать, ограничивают в сидении, прикладывают магнит к спине и надевают корсет... Может, это и выглядит, как «лечение», но таковым не является.
«Страхи о последствиях компрессионного перелома не оправданы»
Фото: KatarzynaBialasiewicz, istockphoto
— Существует ли классификация компрессионных переломов?
— Они различаются по локализации: шейный отдел, грудной, поясничный. Перелом может возникать в любом из этих отделов. Кроме крестца — там отсутствуют подвижные элементы. Это одна большая кость, и в случае травмы он просто раскалывается, как камень. В шее чаще возникают не компрессионные переломы, а более серьезные травмы, которые даже могут сопровождаться летальными исходами. Так что компрессионный перелом чаще всего бывает в грудном отделе и реже — поясничном.
Степень повреждения принято рассчитывать, определяя индекс клиновидности. Предельным является значение 0,91 и все, что меньше этого показателя, трактуется как компрессионный перелом. По той же рентгенограмме очень сложно высчитать точно этот индекс, да и эти сотые в плане дальнейшего алгоритма действий ничего не дают. Поэтому принятая на сегодня у нас степень классификации компрессионного перелома для человека не решает ровным счетом ничего. Это архаизм.
— А какую классификацию используют в мире?
— Так называемую классификацию AOSpine Thoracolumbar injury classification system (TLICS), разработанную ведущим сообществом AO Foundation — лидера в области травматологии и ортопедии. Согласно ей переломы подразделяются на несколько типов в зависимости от вида воздействия травмирующего агента на позвонок и объема повреждения. Исходя из этого выстраивается определенная тактика лечения. В этом смысл любой классификации. Компрессионные переломы относятся к группе А1. Этот тип повреждения всегда механически стабилен: человека с такой травмой можно поставить на ноги, посадить. Он может поворачиваться и даже прыгать и при этом позвоночник не сместится так, чтобы вызывать повреждение спинного мозга или крупных сосудов. И эта травма никогда не сопровождается развитием парезов или параличей — она неврологически стабильна. Поэтому оперировать такого ребенка не нужно, а значит и укладывать в постель на 3 недели тоже. Исключение — редкие ситуации на фоне высокоэнергетической травмы (ДТП, падение с высоты), когда, например, имеются реальные многоуровневые компрессионные переломы нескольких позвонков. Тогда может быть показано выполнение хирургического лечения, так как существует угроза для стабильности позвоночника при проведении обычных манипуляций с пациентом за счет многоуровневых повреждений.
То есть неврологические нарушения и механическая нестабильность — это два показания к оперативному вмешательству при любом виде спинальной травмы. Просто они бывают разные по срочности. При наличии неврологического дефицита есть показания к срочному вмешательству.
— Получается, при определенном виде компрессионного перелома все же может быть показана операция?
— Это уже будет не компрессионный, а так называемый взрывной перелом. Когда позвонок разрывает на фрагменты, и они, как правило, смещаются в позвоночный канал. При компрессионных переломах никогда не бывает повреждения или сужения канала — страдает только передняя половина тела позвонка.
Природа так задумала, что от прыжков на батуте или падений с высоты собственного роста довольно трудно сломать как череп, так и позвоночник. Потому что эти структуры защищают самое ценное, что у нас есть — мозг. Обычно серьезные травмы случаются после падения с большой высоты или в результате ДТП.
— Но при этом на слуху ужасные последствия, которые могут вызывать компрессионные переломы: хронические головные боли, боли в спине…
— Страхи о последствиях компрессионного перелома не оправданы. Они происходят от отсутствия информации. Часто можно услышать от взрослых пациентов, что, мол, в 5 лет у меня был компрессионный перелом, и поэтому сейчас боли. Между тем, причин для развития боли в спине существует множество. При компрессионном переломе повреждения настолько незначительны, что привести к каким-то последствиям они не могут. В современной литературе представлены 3–4 исследования, оценивающие эти «последствия». В Швеции в наблюдениях приняли участие люди, у которых с момента травмы прошло до 47 лет. И эти исследования показали, что никаким образом компрессионные переломы не отзываются в будущем на пациентах — они не испытывают боли в спине чаще, чем остальные, у кого подобных травм не было.
И то, что пытаются добиться при лечении — восстановить форму позвонка оказалось тоже не значимо. В исследовании принимали участие пациенты, получившие травму в возрасте старше 16 лет, когда уже было невозможно ожидать восстановление высоты позвонка. И они не имели вообще никаких жалоб на спину. Даже такое возможное последствие травмы как грыжа Шморля никак не сказывается на функции спины и возникновении болей.
— Почему же у нас такое отношение к лечению компрессионных переломов?
— В 80-е годы была какая-то экспериментальная работа. Она показала, что позвонок, поврежденный при компрессионном переломе, начинает расти спустя 3 недели с момента травмы. Непонятно, как это выяснили. И оттуда пошла такая практика, что после травмы человека надо положить в горизонтальное положение минимум на 21 день, чтобы позвонок не был под давлением и начал расти. Хотя когда повреждается одна колонна, остальные прекрасно берут на себя нагрузку, и та, которая была подвержена компрессии, за счет этого не нагружается. А ограничение в повседневном поведении связано с тем, что есть мнение, будто при положении сидя нагрузка на позвоночник возрастает. Это так. Но она повышается незначительно, раза в полтора. И как было заведено лечить такие повреждения по методике Гориневской-Древинг, так это и тянется до сих пор — никто ничего не хочет менять.
«Все должно быть разумно»
— Как родителям сориентироваться: когда можно пойти из стационара домой, а когда действительно есть повод обследоваться?
— К сожалению, никак. Только надеяться, что попадется знающий специалист, который сможет все разъяснить. Должен сказать, что убедить родителей в том, что компрессионный перелом не является угрожающим для жизни состоянием, при котором надо оперироваться, полгода лежать, носить корсеты, бывает очень сложно. Зачастую при этой травме назначают кучу физиотерапий, массажей, корсетов, не задумываясь, надо ли это вообще делать. При простом переломе руки или ноги никто же не делает массажи, физио или МРТ. Просто ждут, когда все заживет. С компрессионным переломом ситуация такая же — надо подождать, когда все самостоятельно восстановится.
— Есть какие-то факторы риска для возникновения компрессионного перелома?
— Их, в принципе, не существует. Просто дети в силу того, что они активны, мобильны, подвижны, могут получать такую травму. Бывает.
— Правда ли, что большинство компрессионных переломов дети получают, прыгая на батуте или катаясь на ватрушках?
— Действительно, в снежные зимы обращений по этому поводу традиционно больше. В этом году снега нет, и количество пациентов с компрессионными переломами заметно снизилось. А так могут прийти и после падения с роликов, и после падения с высоты собственного тела. Запрещать какие-то виды активностей я не вижу особого смысла. Можно всю жизнь прыгать с парашютом и ни разу ничего не сломать, а можно упасть на ровном месте и получить перелом. Другое дело, что те же ватрушки могут использовать не на оборудованных трассах, и тогда уже не только перелом можно получить, но и, к сожалению, повреждения, несовместимые с жизнью. Все должно быть разумно.
— Правда ли, что чаще переломы случаются у детей с недостаточным количеством кальция в рационе?
— Здоровый ребенок, без серьезных заболеваний обмена веществ не может иметь дефицит кальция, а, значит, не будет в зоне риска по возникновению каких-либо переломов. Хрупкость костей и повышенную опасность переломов могут вызывать болезни, связанные с нарушением процессов метаболизма. При наличии реального остеопороза переломы возникают от воздействия низкой энергии, когда ребенок рассердился или обрадовался, хлопнул в ладоши и у него перелом руки-ладони-пальца. Вот это повод для беспокойства. источник