Запоры…что делать и как помочь своему ребенку?

May 3, 2018by @ekspert
0
by Клуб Детских Экспертов
Запоры…что делать и как помочь своему ребенку?

Запоры отмечаются до 35% детей первого года жизни, чаще у детей на искусственном вскармливании, проявляется: редким стулом, длительным периодом натуживания (не менее 1\4 времени от общего времени дефекации), и плотным стулом (или плотной начальной порцией кала).

Контроль дефекации в головном мозге у ребенка формируется не ранее 1,5 лет, к этому возрасту формируются гигиенические привычки (у девочек быстрее, чем у мальчиков) и примерно после 1,5-2 лет головной мозг ребенка может влиять на частоту дефекации.

Когда надо начинать волноваться?

  • Отсутствие стула, которое не беспокоит ребенка не должно беспокоить родителей!
  • Редкий стул, но при этом мягкий или кашицеобразный и не беспокоящий ребенка не является запором
  • Стула может не быть вплоть до 3-5 дней и это нормально, если не беспокоит ребенка; каловые массы не приводят к всасыванию токсинов и интоксикации организма.
  • Если на фоне запора отмечается негармоничное развитие с дефицитом веса по отношению к росту (если вес отстает или превышает рост ребенка более чем на 2 коридора (то есть находится не в соседних коридорах, а через один и более)), если задержка стула сопровождается болями в животе, вздутием, плачем и беспокойством, то запор необходимо лечить.
  • Опасность задержки стула заключается в том, что твердые каловые массы могут поранить анальное отверстие или вызвать боязнь дефекации (в результате предшествующего эпизода болезненной дефекации)

Причинами запоров могут быть:

  • Психологические причины: боязнь болей во время дефекации; привыкание к определенному туалету; невнимание к позывам из-за отвлекающих факторов; стрессы; подавление позыва из-за чрезмерной занятости ребенка. Систематические произвольные задержки стула приводят к постепенному снижению чувствительности рецепторов прямой кишки и исчезновению позыва на дефекацию.
  • Физиологические причины: наиболее частая причина, это — недостаточное питание или несбалансированная диета (с малым количеством клетчатки, избытком белков, жиров и недостаточным поступлением воды), а также неправильный режим (легкий, не плотный завтрак и поздний плотный ужин нарушает суточный режим деятельности кишечника, а ночью моторика кишечника снижена); также причинами могут быть: недостаточная выработка желчи и ферментов; расхождение прямых мышц живота; трещины ануса и геморрой; прием некоторых лекарств (препаратов железа, мочегонных и других); ряд эндокринных нарушений; перенесенные кишечные инфекции и другие инфекционные нарушения и нарушения дисбиоза кишечника; другие более редкие причины, в том числе болезнь Гиршспрунга.

 Как проявляются запоры кроме задержки стула?

Помимо болей непосредственно при дефекации, могут отмечаться: снижение аппетита, вздутие живота, боли в животе и ощущение плотных перерастянутых петель кишечника при ощупывании живота, примесь крови в стуле (алого цвета при трещинах ануса), плотный «овечий» стул.

Лечение при задержке стула направлено на улучшение моторики кишечника, коррекцию питания, нормализацию кишечной микрофлоры и имеет несколько последовательных этапов: оценка причины запоров → коррекция питания (смена смеси или диета матери\ребенка: больше клетчатки и воды) → нормализация физической активности ребенка и формирование гигиенических привычек для дефекации → коррекция микрофлоры кишечника → назначение лекарств.

Важно помнить, что:

  • Лечить задержку стула нужно только в том случае, если это беспокоит ребенка. Не нужно лечить ребенка из-за того, что волнуется мама, анализ кала «не нравится» врачу или в нем обнаружена условно-патогенная микрофлора или того, что цвет и частота стула не соответствуют вашим ожиданиям
  • Всем детям с запором рекомендовано много двигаться, заниматься бегом, плаванием или другим спортом
  • Детям с психологической проблемой при дефекации необходимо создать удобные условия, одно и то же время для дефекации, не допускать затвердения стула, своевременно лечить трещины ануса, область вокруг ануса защищать перед дефекацией смазав детским маслом
  • Детям старше года с запорами при подозрении на гельминтную инвазию необходимо проведение соответствующего лечения

Лечение нужно разделить на три большие группы: запоры на фоне кормления грудью, запоры при кормлении смесью и запоры после введения прикорма.

При кормлении грудью лечение начинают с:

  1. Нормализации дефекации мамы и назначении маме гипоаллергенной диеты (в первую очередь, без белка коровьего молока), частичной заменой животных жиров на растительные масла и обогащение маминого рациона пищевыми волокнами (овощи, фрукты, крупы, хлеб грубого помола и тд)
  2. Кормление грудью ни в коем случае не должно быть прекращено из-за запоров!
  3. Исключение перекорма или недокорма ребенка, соблюдение промежутков между кормлениями и приблизительного режима
  4. Ежедневный массаж живота по часовой стрелке
  5. По достижении возраста 5 месяцев детям с запорами начинают вводить прикорм для диетического лечения запоров
  6. При признаках дисбактериоза кишечника иногда эффективно назначение препаратов, содержащих лактобактерии ; помните, что препараты, содержащие бифидобактерии могут еще больше усугубить запор.
  7. Допаивание детей на грудном вскармливании не рекомендовано в связи с тем, что может подавить лактацию, однако при установленной лактации у детей старше 3 месяцев допустимо предлагать ребенку воду из ложки или из чашки между кормлениями
  8. Если вышеперечисленные мероприятия в течение 2-3 недель не эффективны, то показана коррекция микрофлоры кишечника пробиотическими препаратами и применение препаратов лактулозы.

Лечение при кормлении смесью начинают с:

  1. Оценки достаточного количества смеси, правильности разведения смеси (не слишком ли концентрированная смесь?), обязательно – допаивание ребенка водой в достаточном количестве между кормлениями
  2. Возможна частичная (1\2 или 1\3) или полная замена смеси на:
  • кисломолочную адаптированную смесь (есть в линейке НАН, Нутрилон, Агуша, Симилак, Нутрилак и др);
  • смеси с пребиотиками – веществами, помогающими пищеварению и росту нормальной микрофлоры: с лактулозой, инулином, галактоолигосахаридами и лактулозой (Нутрилон Омнео, Нутрилон 1, Семпер-бифидус, Семпер Симилак, Симилак премиум, Фрисолак голд, Нестожен пребио, Нутрилак премиум, Агуша голд, Хумана с пребиотиками, Хипп комбиотик, Малютка с пищевыми волокнами и Бабушкино лукошко, МД мил козочка и Нэнни с пребиотиками)
  • смеси с пробиотиками – то есть с бактериями, заселяющими кишечник в норме (на упаковке должно быть написано, что в состав входят бифидумбактерии Bifidobacterium spp или лактобактерии Lactobacillus spp: Нан премиум, Семилак премиум, Агуша Голд, Хипп комбиотик, Нан Премиум Комфорт, Селиа и др)
  • молочные смеси с камедью (галактоманан), получаемый из клейковины рожкового дерева (галактоманан раздражает рецепторы толстой кишки и стимулирует ее двигательную активность) (смеси «Фрисовом», «Нутрилон антирефлюксный», «Нутрилак антирефлюкс», «Хумана анирефлюкс» и др); относятся к лечебным и назначаются врачом.

3. Какую именно смесь подобрать, в каком соотношении и на какой срок решает индивидуально лечащий врач!

4. Своевременного введения прикорма (не ранее, чем в 4,5 – 5 месяцев)

5. Если вышеперечисленные мероприятия в течение 2 недель не эффективны, то показана коррекция микрофлоры кишечника пробиотическими препаратами и применение препаратов лактулозы.

Лечение после введенного прикорма начинается с корректировки диеты

  1. Детям даже с запорами прикорм необходимо вводить не ранее, чем в 5 месяцев
  2. Показана коррекция питания: введение в рацион продуктов, богатых пищевыми волокнами (соки с мякотью (яблочный, сливовый, абрикосовый), свежие овощи и фрукты (не менее 200г\день) (изюм, курага, инжир, чернослив (8-10 ягод на стакан воды – в течение дня ребенок выпивает воду и съедает ягоды), печеные яблоки (1-2 в день); пюре: морковное, яблочное, сливовое, абрикосовое, черносливовое), овсяной и гречневой каши, детям постарше — хлеба грубого помола и тд) и уменьшение ряд других продуктов: белок коровьего молока, шоколад, белый хлеб
  3. Пищевые волокна необходимо вводить постепенно; резкое увеличение клетчатки в рационе может привести к избыточному газообразованию и вздутию и жидкому стулу
  4. Вместе с введением клетчатки необходимо обеспечить достаточный общий объем жидкости (сока или воды)
  5. Детям с запорами с 8-10 месяцев можно давать кисломолочные продукты (кисломолочные детские смеси, кефир и йогурт для детского питания и тд)
  6. Некоторым детям с непереносимостью лактозы при запорах рекомендовано исключить из своего рациона молочные продукты
  7. У детей старше 2 лет (раньше этого времени делать это бессмысленно, у большинства детей кора головного мозга не может контролировать дефекацию) необходимо также формировать привычку к дефекации:
  • регулярное высаживание ребенка в одно и тоже время в одной и той же обстановке, даже если ребенок не хочет в туалет;
  • начиная с 1-2 минут и доведя до 10-12 минут;
  • ребенок в это время учится расслаблять мышцы, которые сдерживают каловые массы; со временем он перестанет удерживать каловые массы специально, а толстая кишка вернется к прежним размерам
  • не высаживайте ребенка насильно, если он противится;
  • во время высаживания ребенка можно занять игрушками или книжками;
  • следите за первыми признаками позыва на дефекацию: ребенок напряжен, прячется или уходит в уединенный угол квартиры, затихает, изменяется в лице, застывает
  • большинство детей ходят в туалет по-большому утром, однако, необходимо подстроится под Вашего ребенка, если у него обычно получается делать это в другое время;
  • как правило, дефекация происходит после еды или выпитого теплого стакана воды;
  • хвалите ребенка за любой результат; ведите дневник, записывая туда частоту и характер стула, за хороший результат поощряйте ребенка, дарите ребенку за них наклейки, клейте в дневник их вместе.

 Лекарственные препараты, применяемые при запорах:

Все препараты применяются по рекомендации лечащего врача!

  1. Средства, облегчающие отхождение стула: для облегчения состояния ребенка помимо основного лечения можно стимулировать отхождения стула (обычно – при задержке стула более 3 дней), для этого можно применять:
  2. Глицериновую свечку
  3. Микролакс (слабительный препарат на основе цитрата натрия, слабительный эффект наступает через 5-15 минут; не вызывает привыкания; строго соблюдайте инструкцию)
  4. Газоотводную трубочку (кончик смазан детским маслом, вводить не более чем на 2 см)

Риск того, что ребенок «перестанет какать сам» после стимуляции стула минимальный; как только будет устранена основная причина запоров, дефекация восстановится.

Не нужно и нельзя применять: глицин, засовывать и стимулировать отхождение стула кусочком мыла, наконечником от градусника или другими предметами (кроме свечек и газоотводной трубочки).

  1. Детям со снижением моторики кишечника с целью усиления моторики кишечника можно назначать минеральные воды высокой минерализации (Ессентуки №17, Донат Магния и др) в холодном виде за 20-30 минут до еды утром; разовая доза 3-5мл на 1 кг веса (но не более 75мл) 2-3 раза в день курсом на 20-30 дней; эффект к 5-7 дню); это усилит моторику кишечника и повышает выделение желчи;
  2. Осмотические слабительные основаны на увеличении воды в каловых массах:
  • Препараты на основе лактулозы (торговые названия Нормазе, Портлак, Дюфалак, Гудлак, Лактулоза Поли и др.). Лактулоза повышает осмотическое давление, привлекая в кишечник воду и размягчая каловые массы, а также служит субстратом для размножения бифидо- и лактобактерий, которые продуцируют ряд жирных кислот, что стимулирует двигательную активность кишечника. Слабительный эффект развивается в течение первых 2 дней от начала лечения; принимается во время или до еды, утром, однократно; в начале лечения возможно появление метеоризма, которое проходит самостоятельно в течение 2 дней; противопоказано при галактоземии, кишечной непроходимости и чувствительности к компонентам препарата; с осторожность применять при непереносимости лактозы и сахарном диабете. Курс лечения и дозировку подбирает врач индивидуально, начинать лечение следует с малых доз, постепенно увеличивая при отсутствии эффекта и также постепенно снижая дозу. Лактулоза не должна быть единственным методом лечения запоров, необходимо комплекс вышеперечисленных мер.
  • Препараты на основе полиэтиленгликоля показали хорошую клиническую эффективность, однако, не зарегистрированы в России (в США выпускаются под торговыми названиями PEG 3350, Ducolax Balance, MiraLax)
  • Препараты на основе гидроксида магния (в России данные препараты отсутствуют, в США оно производится под торговым названием: Milk of Magnesia и Pedia-Lax).
  1. В качестве пробиотиков можно применять любые комплексные пробиотические препараты, обязательно с содержанием лактобактерий (Lactobacillus spp). Применение препаратов, содержащих только бифидумбактерии «крепит» ребенка и только усугубляет проблему при запорах.
  2. Только лактобактерии (различные виды) содержатся в пробиотиках: Рела-лайф (или БиоГая), Лактобактерин, Ацилакт, Биобактон, Наринэ, Аципол, Нутролин B, Гастрофарм, Нормофлорин-Л, Витанар, Эуфлорин-L.
  3. Комплексные пробиотики, которые помимо лактобактерий содержат также и бифидумбактерии: Полибактерин, Нормофлорин-Д, Биовестин-лакто, Нормоспектрум, Бифиформ Малыш, Бифиформ Комплекс, Примадофилус Детский и Джуниор, Флорадофилус.
  4. При появлении трещин ануса необходимо: не допускать запора и стимулировать отхождения стула ДО того, как каловые массы станут твердыми; защищать кожу перед дефекацией облепиховым или детским маслом; обрабатывать трещины ануса антисептиком и ранозаживляющей мазью.
  5. Детям нельзя использовать касторовое масло.

 Будьте здоровы! Кандидат наук и мама, педиатр и неонатолог, Левадная А. В.

 Информация для специалистов:

  1. https://autism.asylmiras.org/en/assets/templates/img/blagopoluchateli/4.+Guidelines+for+the+treatment+of+children%E2%80%99s+constipation..pdf
  2. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0370410615001059
  3. https://www.emedicinehealth.com/constipation_in_children/page9_em.htm
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23878124
  5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26259965
  6. https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/1-recommendations
  7. https://www.guideline.gov/content.aspx?id=23802
  8. https://pediatrics.about.com/cs/conditions/l/aa070501a.htm
  9. https://www.ijponline.net/content/pdf/1824-7288-37-28.pdf

Кандидат наук и мама, педиатр и неонатолог, Левадная А. В.

Share to Facebook