"Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing Cognitive Therapy for Depression With Functional Analytic Psychotherapy: Treatment Guidelines and Empirical Findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9(3), 213–229."

О переводе Полный перевод статьи . Сокращения: КТ — когнитивная терапия; ФАП — функционально-аналитическая психотерапия; FECT — когнитивная терапия, усиленная ФАП (FAP-Enhanced Cognitive Therapy); КРП — клинически релевантное поведение (в оригинале CRB). Таблица 5 в исходном PDF была разбита при извлечении текста, значения p и величин эффекта восстановлены по порядку строк — при возможности сверить с оригиналом.

Сокращения

КТ когнитивная терапия
ФАП функционально-аналитическая психотерапия
FECT когнитивная терапия, усиленная ФАП (FAP-Enhanced Cognitive Therapy)
КРП клинически релевантное поведение (в оригинале CRB);
КРП1 — проблемы на сессии, КРП2 — улучшения
A–B–C предшествующее событие (antecedent) — убеждение (belief) — следствие (consequence)
BDI Шкала депрессии Бека
HRSD Шкала Гамильтона для оценки депрессии,
SCL-90 Симптоматический опросник SCL-90, общий балл
GAF Шкала общей оценки функционирования
SSQ Опросник социальной поддержки
SAD Шкала социального избегания и дистресса
SCID Структурированное клиническое интервью для DSM-IV
LIFE Лонгитюдная интервальная катамнестическая оценка
THISS Шкала внутрисессионных стратегий терапевта — показатель приверженности протоколу
CSPRS-6 Шкала оценки психотерапии Совместного исследования, версия 6
VTSS Вандербильтская шкала терапевтической стратегии
CTS Шкала когнитивной терапии — оценка компетентности терапевта RTR Шкала реакции на обоснование
IPT интерперсональная терапия
TDCRP Совместная исследовательская программа NIMH по лечению депрессии
SR устойчивая ремиссия (sustained remission)
ICC внутриклассовый коэффициент корреляции
ANCOVA ковариационный анализ
ES величина эффекта
SD стандартное отклонение

Аннотация

Два усовершенствования когнитивной терапии (КТ) — более широкое обоснование причин депрессии и её лечения, а также более интенсивный фокус на отношениях клиент–терапевт — были оценены в исследовании по разработке метода лечения. Эти усовершенствования основаны на Функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса изменения. Когнитивная терапия, усиленная ФАП (FECT), включает 7 конкретных техник, которые когнитивные терапевты могут использовать, чтобы сделать лечение более мощным и полнее отвечать разнообразным потребностям клиентов. Результаты показывают, что FECT приводила к большему фокусу на отношениях клиент–терапевт и является перспективным подходом для улучшения результатов лечения и межличностного функционирования. Также похоже, что фокус во время сессий на проблемных когнициях клиента о терапевте повышает эффективность.

Введение

Приходилось ли вам сталкиваться с клиентами, которые сопротивляются методам когнитивной терапии (КТ), настаивая на том, что чувства управляют ими независимо от того, что они думают? Возникало ли у вас во время проведения КТ желание уделять больше внимания отношениям клиент–терапевт? Хотелось ли вам сделать своё лечение более интенсивным и межличностным, чтобы сами терапевтические отношения стали основным средством изменения клиента? В этой статье мы описываем метод лечения депрессии, который усиливает КТ так, чтобы она отвечала разнообразным потребностям клиентов и была привлекательнее как для клиентов, так и для терапевтов. Эти усовершенствования основаны на функционально-аналитической психотерапии (ФАП; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) — методе лечения, опирающемся на поведенческий анализ процесса терапевтического изменения.

Возможно, качественное различие между двумя подходами лучше всего описывает опыт мистера Г. — клиента, который получил и КТ, и когнитивную терапию, усиленную ФАП (FECT). Мистер Г. участвовал в нашем исследовании по разработке лечения и получал стандартную КТ. Когда после 8-й сессии у его терапевта возникли проблемы со здоровьем, мистер Г. перешёл к другому терапевту (соавтору Чонси Паркеру), который использовал FECT на протяжении оставшихся 12 сессий. Очевидно, здесь присутствует значительное смешение переменных, но этот клиент оказался в уникальном положении: он мог описать и сравнить свой опыт обоих видов лечения. Мистер Г., 44-летний мужчина с давней историей большого депрессивного расстройства, не реагировал на различные предшествующие медикаментозные и психосоциальные методы лечения. Среди предъявляемых им проблем была глубокая неудовлетворённость своими межличностными отношениями. Он чувствовал, что люди его отвергают, и был неспособен достичь близости с другими. Согласно показателям Шкалы депрессии Бека (BDI), к концу нашего лечения он больше не был в депрессии и сообщал о прогрессе в достижении большей близости с женой и детьми. В этом отрывке из последней сессии мистер Г. описывает, как он воспринимал два вида терапии и чему научился:

«В моей личной жизни происходит много всего, над чем мы здесь работали в связи с депрессией и так далее, и это привело, наверное, к когнитивно-терапевтическому способу разбираться с вещами и смотреть на... ну, знаете, дневник ежедневной активности, а потом работа с дневниками мыслей, анализ мыслей и того, к каким последствиям они приводят. Это то, что было сначала... [первые 8 сессий КТ]. А потом эта другая часть, в которую я с вами определённо втянулся [вторые 12 сессий FECT], — это были мои личные отношения и то, как это работает с обеих сторон — с моей и со стороны другого человека. А потом это переросло в то, как это происходило у нас с вами — как пример того, [что я казался другим] зловещим. Это то, чему я научился с вами, чтобы это не продолжало непреднамеренно окрашивать мои отношения».

Мистер Г. признаёт полезность стандартной КТ, которую он получал непосредственно в течение первых восьми сессий и в модифицированной форме — во время второй фазы лечения. Во-вторых, он заявляет, что во время FECT впервые осознал межличностную проблему: другие воспринимают в нём нечто зловещее, и это мешает его отношениям. В-третьих, он признаёт, что та же межличностная проблема, которая возникала в его повседневной жизни, возникала и на терапевтической сессии между ним и терапевтом. Наконец, он предполагает, что умение справляться с этой проблемой в отношениях с терапевтом поможет ему в будущих отношениях с другими людьми.

Методы и процедуры FECT разработаны так, чтобы создавать тот тип терапевтического опыта, который описывает этот клиент, используя как сильные стороны КТ, так и терапевтические отношения как инструмент для улучшения межличностных отношений. В ходе этого исследования по разработке лечения мы также разработали стратегии обучения когнитивных терапевтов добавлению FECT в их репертуар и стремились дать предварительную оценку эффективности FECT по сравнению со стандартной КТ. В этой статье мы описываем теорию и техники FECT и представляем результаты исследования, сравнивающего FECT со стандартной КТ.

FECT

Усовершенствования, которые FECT вносит в стандартную КТ, задуманы как удобные для опытных когнитивных терапевтов и опираются на навыки, обучение, бланки, процедуры и методы КТ. В частности, FECT была построена на основе широко практикуемого и эмпирически подтверждённого метода лечения депрессии A. T. Beck, Rush, Shaw и Emery (1979). Два основных усовершенствования FECT по отношению к стандартной КТ — это (а) использование расширенного обоснования причин депрессии и её лечения и (б) более широкое использование отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo [in vivo — «в живом виде»: работа с проблемным поведением в тот момент, когда оно происходит на сессии, а не с рассказом о нём. — прим. переводчика].

Усовершенствование 1: расширенное обоснование

Расширенное обоснование основано на поведенческом взгляде на когницию и его акценте на исторических объяснениях текущего поведения (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 5). Когниция определяется как деятельность мышления, планирования, верования и/или категоризации. Таким образом, когниции, хотя и являются скрытыми, представляют собой просто поведение. Это проливает новый свет на часто проводимое различие между мыслями, чувствами и поведением и на первичность связи между когницией и поведением: связь между когницией и поведением становится связью «Поведение X — Поведение Y», то есть последовательностью двух видов поведения. Здесь Поведение X — это когниция, а Поведение Y — внешнее поведение или эмоциональная реакция. Это, в свою очередь, допускает множество вариантов причинно-следственной связи между когницией (Поведение X) и последующим поведением (Поведение Y). Степень контроля, который когниция оказывает на последующее поведение, лежит на континууме и варьируется в зависимости от истории конкретного клиента.

Такой взгляд имеет последствия для природы обоснования, которое предлагается клиентам в стандартной когнитивной терапии депрессии. Для целей этого обсуждения когнитивная гипотеза представлена в виде последовательности A–B–C, в которой A представляет событие или стимул (antecedent), B — убеждение, когницию в ответ на A (belief), а C — результирующее поведение или эмоциональную реакцию (A. T. Beck, 1967, с. 322). Это проиллюстрировано на Рисунке 1(a). Как терапевты КТ, так и терапевты FECT представляют эту стандартную когнитивную гипотезу и говорят клиентам, что их убеждения, установки и мысли о внешних событиях приводят к проблемным чувствам и дезадаптивному поведению.[^1] Терапевты FECT, однако, говорят клиентам, что помимо парадигмы A–B–C могут существовать и другие возможности.

Например, Рисунок 1(b) представляет клиента, который говорит: «Я просто отреагировал, у меня не было никаких предшествующих мыслей или убеждений». В этом случае терапевт FECT в большей степени принимает идею о том, что никакой когниции здесь не происходит. Рисунок 1(c) представляет ещё одного клиента, который говорит: «Я по-настоящему верю, что мне не нужно быть идеальным, но у меня всё равно есть ощущение, что должен». В этом случае модель FECT допускает возможность того, что у клиента может быть «B», которое не играет роли в возникновении проблемного «C», даже если существует временна́я последовательность, напоминающая ту, что постулируется когнитивной гипотезой. То есть, с точки зрения FECT, возможно иметь убеждение, которое предшествует проблемной эмоции и/или поведению, но не является их причиной. Существует несколько других вариаций парадигмы A–B–C, которые также могли бы быть включены в Рисунок 1. Например, A–C–B представляла бы клиента, который реагирует, а затем у него возникает мысль. Для клиентов, чей опыт соответствует A–B–C, как показано на Рисунке 1(a), FECT предполагает, что методы когнитивной терапии будут максимально эффективны и должны использоваться. Однако для клиентов, чей опыт соответствует одной из других парадигм, показанных на Рисунке 1, стандартная когнитивная терапия может привести к несоответствию между клиентом и терапией и к менее эффективному лечению. Также возможно, что для данного клиента несколько парадигм существуют одновременно или что парадигмы меняются от ситуации к ситуации.

[^1]: Строго говоря, термин «когниция» относится к когнитивным продуктам, структурам или процессам (Hollon & Kriss, 1984). Из-за ограничений по объёму мы не проводили это различие здесь, но в другом месте показали, что наш анализ согласуется с более техническими значениями понятия «когниция» (Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 5).

Использование расширенного обоснования иллюстрирует пример клиента, мистера Д. У мистера Д. была проблема: он слишком легко впадал в гнев. Он привёл пример того, как разозлился на других водителей на перекрёстке, когда ехал на консультацию. Он объяснил, что водитель перед ним мог бы немного продвинуться вперёд и позволить мистеру Д. повернуть направо. В этом примере терапевт проводит краткую оценку, чтобы определить, следует ли рассматривать в лечении мистера Д. модель A–B–C или альтернативную парадигму:

Мистер Д.: Я подумал: «Ты идиот!»
Терапевт: Вы помните из нашего обсуждения брошюры [FECT], что мысль иногда предшествует чувствам, но может возникать и после. На перекрёстке вы подумали: «Ты идиот!» Вы заметили, возникла ли у вас сначала эта мысль, а потом вы разозлились, или же вы сначала разозлились, а потом у вас возникла эта мысль?
Мистер Д.: Я сначала разозлился.

Хотя стандартная когнитивная гипотеза утверждает, что депрессогенные схемы, приобретённые в процессе развития, создают уязвимость к депрессии, расширенное обоснование FECT усиливает акцент на исторических факторах в более широком смысле, чтобы учитывать реакции клиента на мир либо наряду с гипотезой A–B–C, либо как альтернативу ей. Это согласуется с поведенческим анализом проблем, который прослеживает причинность до внешних источников в истории подкрепления человека (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991). Хотя изменение когниций часто является успешной терапевтической стратегией, иногда полезно взглянуть исторически на то, как проблема развивалась. Признание исторических предпосылок, объясняющих проблемы клиентов и их негативные когниции, даёт им способ объяснить своё поведение самим себе, который может быть менее обвиняющим, чем одни лишь когнитивные объяснения.

Ожидается, что расширенное обоснование улучшит соответствие между клиентом и лечением. Как недавно отмечалось в этом журнале (Addis & Carpenter, 2000), клиенты, которые благоприятно реагируют на обоснование лечения в КТ депрессии, с большей вероятностью улучшаются после лечения (Addis, 1995/1996; Addis & Jacobson, 1996; Fennel & Teasdale, 1987; Teasdale, 1985). Аддис и Карпентер предполагают, что соответствие между клиентом и обоснованием лечения способствует более благоприятному исходу за счёт таких факторов, как усиление раппорта, терапевтический альянс и готовность выполнять домашние задания. С другой стороны, несоответствие может иметь пагубные последствия. Например, в сравнительных исследованиях исходов некоторый процент клиентов нередко выбывает из лечения, потому что чувствует несоответствие назначенному лечению (Addis, 1995/1996). Addis также сообщал, что несоответствия во время КТ депрессии чаще всего возникали потому, что обоснование КТ не учитывало желание пациента рассматривать свои проблемы как результат истории и опыта. Аналогично, Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue и Hayes (1996) обнаружили, что когда терапевты настаивали на применении когнитивных техник, несмотря на заявления клиентов о том, что модель им не подходит, терапевтический альянс — и результаты лечения — страдали. Таким образом, ожидается, что расширенное обоснование FECT улучшит исход.

Усовершенствование 2: более широкое использование отношений клиент–терапевт

В FECT отношения клиент–терапевт рассматриваются как социальная среда, способная вызывать и изменять реальные проявления проблемного поведения клиента здесь и сейчас (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996; R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991). Например, клиент, который не выражает гнев в повседневной жизни, потому что предполагает, что если он это сделает, произойдёт нечто ужасное, может разозлиться на терапевта, но не выразить этот гнев из-за своего предположения. В терминологии ФАП предположение клиента о терапевте называется клинически релевантным поведением (Clinically Relevant Behavior, CRB; далее — КРП) — реальным, происходящим здесь и сейчас, в ходе терапевтической сессии, проявлением проблемного мышления или поведения из повседневной жизни. Согласно теории ФАП, когда КРП возникают и распознаются терапевтом, открываются исключительные возможности для значимого терапевтического изменения. Терапевт, который замечает КРП, с большей вероятностью немедленно сформирует, поощрит и взрастит улучшения in vivo (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 2). Соответственно, несколько конкретных техник FECT предназначены для того, чтобы терапевт лучше замечал КРП. Следует отметить, что КРП реальны, они возникают естественным образом во время терапии и отличаются от вызванного и/или сценарного внутрисессионного поведения в ролевой игре, поведенческой репетиции или тренинге социальных навыков (R. J. Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993).

Использование в FECT отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo основано на хорошо известном свойстве подкрепления: чем ближе по времени и месту поведение к своим последствиям, тем сильнее будет эффект этих последствий. Отсюда следует, что эффекты лечения будут сильнее, если проблемное поведение клиентов и улучшения происходят во время сессии, поскольку они ближе по времени и месту к подкреплению, доступному со стороны терапевта. Вместо того чтобы только говорить о проблемах клиента, терапевт может произвести положительное изменение по мере того, как поведение происходит. Goldfried (1985) описал эти особые возможности как когнитивно-поведенческую работу «in vivo» и отметил, что ситуации, в которых возникают эти возможности, «более мощны, чем воображаемые или описанные» ситуации (с. 71). Та же идея обнаруживается в широко принятом представлении о том, что лечение с экспозицией in vivo более мощно, чем лечение в кабинете. Этот взгляд ФАП на отношения клиент–терапевт отличается как от понятия сотрудничества в когнитивной терапии, так и от терапевтического альянса (Callaghan, Naugle, & Follette, 1996; Follette et al., 1996; B. S. Kohlenberg, Yeater, & Kohlenberg, 1998). Хотя между ФАП и психоанализом существуют фундаментальные теоретические различия (см. R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991, глава 7), представление о КРП как об особых возможностях для терапевтического изменения имеет много общего с психоаналитическим понятием работы с переносом (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1994).

Две основные формы клинически релевантного поведения: КРП1 и КРП2

Использование терапевтических отношений зависит от способности терапевта распознавать проблемы клиента по мере того, как они возникают на сессии. Такое проблемное поведение называется КРП1. Не менее важна способность терапевта распознавать улучшения по мере того, как они происходят на сессии. Эти улучшения называются КРП2.

Проблемное когнитивное и межличностное поведение как КРП

КРП1 и КРП2 (проблемы и улучшения здесь и сейчас) могут быть когнитивным и/или межличностным поведением. Когнитивные КРП — это реальные, происходящие на сессии случаи проблемной когниции (мышления, предположения, убеждения, восприятия). В примере с мистером Д., рассерженным клиентом, предположение клиента о том, что «терапевт сделает что-то ужасное, если я выражу свой гнев», является проблемной когницией, происходящей на сессии. Возникновение проблемного когнитивного КРП даёт терапевту особую возможность провести КТ in vivo. Например, терапевт может использовать дневник мыслей или эмпирическую проверку гипотез применительно к взаимодействию клиента и терапевта здесь и сейчас. Когнитивные КРП также выделяются как имеющие особое значение в вариантах КТ Young (1990) и Safran и Segal (1990).

Пример с рассерженным клиентом включал как когнитивные, так и межличностные КРП. Межличностные КРП — это реальное проблемное межличностное поведение, происходящее на сессии. Одним из КРП1 могло быть то, что клиент не выразил свои гневные чувства по отношению к терапевту. Терапевт мог бы поощрить или подтолкнуть клиента выразить гнев вместо того, чтобы использовать когнитивное вмешательство in vivo (например, дневник мыслей), если такое выражение концептуализируется как КРП2, то есть улучшение в поведении клиента. Это подчёркивает важность формирования чёткой концептуализации случая с самого начала и её обновления по мере продвижения лечения. (Концептуализация случая описана ниже.)

Генерализация из терапии в повседневную жизнь

По мере продвижения терапии клиенты демонстрируют больше КРП2 (улучшений на сессии). Как обсуждается у R. J. Kohlenberg и Tsai (1991), ожидается, что генерализация улучшений из взаимодействия клиент–терапевт в повседневную жизнь будет происходить естественным образом, но её можно усилить, предлагая интерпретации, которые сравнивают внутрисессионные взаимодействия с повседневной жизнью. Например, терапевт может сказать: «Ваше убеждение, что я сделаю с вами что-то ужасное, если вы раскритикуете терапию, похоже, напоминает убеждение, которое у вас есть о других людях в вашей жизни». Успешная проверка гипотез внутри сессии и последующее улучшение настроения аналогичным образом связывались бы с применением в повседневной жизни. Стандартные домашние задания КТ могут быть построены на основе этой работы in vivo. Например, терапевт может сказать: «Теперь, когда вы обнаружили, что ваше убеждение — что я плохо отреагирую, если вы прямо выразите мне свои чувства, — неточно, как вы думаете, было бы хорошим домашним заданием проверить это убеждение на вашей жене?»

Применение усовершенствований на практике: семь конкретных техник

Лечение происходит одновременно на двух уровнях. На первом уровне терапевты FECT проводят КТ депрессии A. T. Beck и коллег (1979). КТ Бека состоит из структуры на 20 сессий и конкретных процедур, таких как (а) определение и постановка целей, (б) структурирование сессии (постановка и соблюдение повестки; получение обратной связи от клиента в конце сессии), (в) представление обоснования и (г) использование когнитивно-поведенческих стратегий и техник. Терапевт FECT, однако, использует расширенное обоснование, а не стандартное обоснование КТ. Это требует гибкости — отказа от гипотезы A–B–C, если она не соответствует опыту клиента и/или если клиент не прогрессирует.

Второй уровень терапии, возможно, наиболее важный. Одновременно с использованием описанных выше технических процедур терапевты FECT наблюдают за взаимодействием клиента и терапевта и ищут проблемы повседневной жизни клиента и дисфункциональные мысли, реально возникающие здесь и сейчас, в контексте отношений клиент–терапевт. Следующие семь техник освещают подход FECT и помогают терапевту работать на обоих уровнях.

1. Рано «обозначить сцену»

Интерес FECT к истории и к наблюдению за поведением клиента in vivo устанавливается рано. Либо до начала лечения, либо во время первой сессии FECT клиентам даётся следующее задание: «Напишите план, временну́ю шкалу или автобиографию основных событий, устойчивых обстоятельств, ключевых моментов, поворотных точек и отношений, которые сформировали вас как личность, от рождения до настоящего момента». Это задание показывает клиенту, что терапевт интересуется его историей. На другом уровне оно даёт терапевту возможность понаблюдать, как клиент справляется с этой задачей (например, откладывает, даёт скудную информацию, пишет целые тома, ассертивно отказывается это делать), и помогает сформировать гипотезы о потенциальных КРП, которые могут появиться в терапии. И историческая информация, и предполагаемые КРП входят в первоначальную концептуализацию случая, как описано ниже.

2. Представить расширенное обоснование и получить обратную связь

Подчёркивая включение КТ в FECT, терапевт представляет клиенту обоснование лечения в виде двух брошюр: брошюры Института Бека «Coping With Depression» («Как справляться с депрессией»; A. T. Beck & Greenberg, 1995) и брошюры FECT (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1997). «Как справляться с депрессией» излагает когнитивную гипотезу, предварительный обзор типов ошибок мышления, которые обычно допускают люди в депрессии, и краткий обзор направления лечения. Брошюра FECT признаёт гипотезу A–B–C и ценность обучения новым способам мышления. Она также допускает, что парадигма A–B–C может не всегда соответствовать опыту конкретного клиента, и обсуждает альтернативные парадигмы. Например, брошюра гласит:

«Фокус вашей терапии будет зависеть от причин ваших проблем. Таким образом, наряду с когнитивной терапией ваше лечение может также включать: исследование ваших сильных сторон и умение видеть в себе лучшее; переживание горя по вашим утратам, контакт с вашими чувствами, особенно теми, которые вам трудно переживать; развитие навыков отношений; развитие осознанности, принятия и наблюдающего Я; обретение чувства мастерства в своей жизни».

Брошюра FECT делает акцент на фокусировке на здесь и сейчас и на использовании отношений клиент–терапевт для освоения новых паттернов поведения. Более подробное описание обоснования FECT можно найти у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000).

Представление обоснования — критический момент в терапии, и его необходимо сопровождать наблюдением терапевта за тем, как обоснование воспринимается клиентом, какие его части вызывают особый энтузиазм, а какие — некоторое несогласие. Поскольку расширенное обоснование FECT гибкое, обратная связь от клиента важна для того, чтобы помочь определить курс терапии или конкретный тип вмешательств, которые будут использоваться. В то же время все реакции клиента рассматриваются как потенциальные КРП. Например, клиентка может сказать в ответ на брошюры: «Хорошо, как скажете». Что происходит в этом случае? Так ли клиентка ведёт себя и с другими — принимая всё, что бы ей ни навязывали? Боится ли она выразить свою настоящую реакцию терапевту, так же как и другим? Или же этот конкретный ответ не является проявлением её повседневных проблем? Этот процесс замечания потенциальных КРП является ключевым для FECT и оттачивается за счёт использования формы концептуализации случая, как обсуждается ниже.

3. Использовать концептуализацию случая как средство выявления КРП

В FECT концептуализация случая — это sine qua non (непременное условие) терапевтической работы. По сути, это функциональный анализ релевантного поведения клиента (мышления и чувств в дополнение к физическим и вербальным событиям). Как обсуждается у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000), концептуализация случая в FECT служит трём целям. Во-первых, она формирует объяснение того, как история клиента привела к текущим проблемам повседневной жизни. Она включает объяснение того, как текущее проблемное поведение было адаптивным в то время, когда оно было приобретено, и готовит почву для того, чтобы клиент научился новым способам поведения. Во-вторых, она выявляет возможные когнитивные явления, которые могут быть связаны с текущими проблемами. В-третьих, и это наиболее важно, концептуализация случая FECT выявляет и предсказывает, как клинически релевантное поведение — проблемы повседневной жизни (включая дисфункциональное мышление; КРП1) и улучшения (КРП2) — может возникать на сессии в рамках отношений клиент–терапевт. Таким образом, концептуализация случая помогает терапевтам замечать КРП по мере их возникновения и использовать эти возможности для формирования и подкрепления улучшений in vivo.

Форма концептуализации случая FECT — это рабочий документ, который помогает поддерживать фокус на целях терапии и повышать способность терапевта выявлять внутрисессионное проблемное мышление и поведение и их улучшения. Форма заполняется, как только появляется достаточно информации. Иногда она заполняется совместно с клиентом — по крайней мере, она представляется клиенту для обратной связи и модифицируется на протяжении курса терапии по мере поступления новой информации. Более подробное описание этой формы и её применения можно найти у R. J. Kohlenberg и Tsai (2000). Ниже описаны шесть столбцов этой формы.

Проблемы повседневной жизни. Это жалобы клиента. Например, мистер Г. жаловался на отсутствие близких отношений и отвержение со стороны других.

Релевантная история. История относится к детству и значимым событиям на протяжении жизни или к более недавнему опыту, объясняющему мышление, действия и смыслы, которые могут быть вовлечены в проблемы повседневной жизни. Цель этого столбца — сформировать объяснение того, как текущие проблемы были усвоены и как они были адаптивны в то время, когда были приобретены. Исторические интерпретации готовят почву для того, чтобы клиент научился новым способам поведения. Например, мистер Г. сообщил о семейной обстановке, в которой жёстко наказывались теплота и уязвимость.

Соответствующие проблемы на сессии (межличностные/поведенческие КРП1). Была выдвинута гипотеза, что мистер Г. будет вести себя так, что это будет мешать формированию близких отношений с терапевтом. Именно в этом контексте терапевт выявил у мистера Г. «зловещий» стиль взаимодействия. Этот стиль проявлялся, когда терапевт был открытым и выражал теплоту по отношению к мистеру Г.

Соответствующие когнитивные концепты (когнитивные КРП1: автоматические мысли, глубинные убеждения, базовые допущения). У мистера Г. было глубинное убеждение, что он неполноценен.

Цели повседневной жизни. Целями мистера Г. было стать менее депрессивным и иметь больше близости в отношениях.

Цели на сессии (КРП2). Это улучшения в отношениях клиент–терапевт. Мистер Г., например, продемонстрировал улучшение, проявив уязвимость, когда сказал: «Я не хочу сейчас выглядеть зловещим», после того как терапевт сказал ему, что заботится о нём и симпатизирует ему. Терапевт признал улучшение и подтвердил, что их отношения укрепились благодаря КРП2 мистера Г. Заблаговременное выдвижение гипотез о возможных КРП2 в форме концептуализации случая помогает терапевту быть готовым к их возникновению и находиться в лучшей позиции для того, чтобы взрастить и сформировать улучшенное межличностное поведение, если и когда оно происходит.

4. Замечать КРП: как проблемы, так и улучшения

Опираясь на концептуализацию случая, терапевты FECT выдвигают гипотезы и ищут конкретные КРП. Ниже приведены несколько наиболее распространённых областей.

Когнитивные КРП. Важные когнитивные КРП можно выявить, изучая глубинные убеждения клиента, которые выявляются в ходе стандартной КТ. Глубинные убеждения можно перевести в когнитивные КРП, и это поможет терапевту замечать их потенциал. Таблица 1 представляет несколько глубинных убеждений, выделенных J. S. Beck (1995), наряду с соответствующими КРП, которые можно на их основе предвосхитить.

Таблица 1. Потенциальные глубинные убеждения и соответствующие предполагаемые КРП

Основная проблема Предполагаемое КРП Одиночество Испытывает это чувство даже с терапевтом Дефектность Как это видит терапевт Отличие от других Как это видит терапевт или в реакциях на терапию Не соответствует ожиданиям Как это видит терапевт Неудача В терапии; с задачами терапии, домашними заданиями Беспомощность По отношению к терапевту, невозможность повлиять на терапевта Неадекватность Понять терапию, стать лучше при этом лечении Некомпетентность В терапии Неэффективность В терапии Неполноценность По отношению к терапевту, к другим клиентам Неудачник По отношению к терапевту, как это видит терапевт, быть в терапии Неудачник (в отношениях) В терапевтических отношениях

КРП близости. В начале терапии терапевты FECT говорят своим клиентам, что когда те смогут выражать свои мысли, чувства и желания подлинным, заботливым и ассертивным образом, они с большей вероятностью найдут радость в жизни и будут менее подвержены депрессии. Терапевтические отношения дают уникальную возможность выработать эти навыки, потому что терапевт может предложить клиенту нечто, что никто другой не может предложить таким же образом: восприятие того, кто клиент есть, того, чем клиент особенный, и того, как клиент воздействует на терапевта. На протяжении всей терапии акцент делается на способности клиента выразить терапевту то, что ему трудно выразить. Опросники, предлагаемые клиенту в начале, середине и конце терапии (см. Таблицу 2 с образцами вопросов), побуждают клиента говорить то, что обычно трудно сказать, будь то критика, страхи, тоска или признательность. Терапевты FECT моделируют навыки близости для клиентов: выражают заботу, выражают чувства, рассказывают клиентам о том, что видят их сильными сторонами, говорят о переживаниях так, чтобы это подтверждало клиентов, и высказывают просьбы («я хочу», «мне нужно», «мне бы хотелось»). Терапевты FECT также моделируют самораскрытие, когда это в интересах клиента (то есть когда это релевантно проблемам клиента, предлагает поддержку, понимание, ободрение, надежду и ощущение того, что клиент не одинок).

Таблица 2. Образцы вопросов из опросников начала, середины и конца терапии*

Начало терапии

• Я замечаю следующие сходства и различия между моим обычным стилем начинать отношения и тем, как я начинаю эти отношения...
• Мне будет легче добиться от терапии того, чего я хочу, если...

Середина терапии

• Мне сейчас трудно выражать свои чувства по поводу...
• Я хочу, чтобы вы знали...
• Мне было бы тяжело столкнуться с...
• Я хотел(а) бы добавить в свою терапию...
• Наши отношения стали бы лучше, если бы я...
• Наши отношения стали бы лучше, если бы вы...
• Мне обычно трудно выражать свои чувства по поводу...
• Мне трудно рассказать вам о...
• Что меня беспокоит в вас, так это...

Конец терапии

• Для многих клиентов окончание терапии вызывает чувства и воспоминания о предыдущих переходах и потерях. Какие мысли и чувства у вас вызывают окончания в целом?
• Какие мысли и чувства у вас вызывает окончание этих терапевтических отношений?
• Чему вы научились, что было для вас полезным в этой терапии?
• Что вам больше всего запомнилось в общении со мной?
• Что вам нравится и что вы цените в своём терапевте?
• О чём вы жалеете в нашей терапии, что хотели бы сделать иначе?

* Адаптировано из Bruckner-Gordon, Gangi и Wallman (1988).

КРП избегания. С поведенческой точки зрения избегание — один из главных факторов в этиологии и поддержании депрессии (Ferster, 1973), и КРП избегания часто являются мишенью в FECT. Для многих клиентов терапевтическое изменение облегчается, когда избегание мягко блокируется, а клиентов поощряют идти на риск за пределами их обычной зоны комфорта — как на сессии, так и в повседневной жизни. Например, клиент на мгновение замолкает и выглядит обеспокоенным в ответ на вопрос. Когда терапевт расспрашивает дальше, клиент говорит: «О, не знаю, ничего важного». Это может быть КРП1. То есть в повседневной жизни клиент может избегать разговоров и переживаний по поводу тревожащих тем, используя такие пренебрежительные фразы. Этот тип КРП1 исключает возможность того, что клиент разрешит проблему, которую он избегает, и мешает формированию более удовлетворяющих отношений. Мягкое исследование «ничего важного» может вызвать КРП2, которое в данном случае может заключаться в том, что клиент определяет и выражает терапевту своё чувство дискомфорта. Терапевту следует позаботиться о том, чтобы его реакция на КРП2 естественным образом подкрепляла новое поведение. Это может включать риск и реальную эмоциональную вовлечённость со стороны терапевта, поэтому терапевт также должен осознавать свои собственные КРП избегания.

5. Задавать вопросы, чтобы вызвать КРП

Терапевты FECT задают вопросы, которые обращают внимание клиента на его мысли и чувства в данный момент по поводу терапии или терапевтических отношений. В Таблице 3 приведены несколько полезных вопросов такого типа.

Таблица 3. Образцы полезных вопросов для вызывания КРП

• Какова ваша реакция на... то, что я только что сказал? на обоснование, которое я только что дал? на меня как на вашего терапевта? на постановку повестки? на структурированную терапию? на домашнее задание? на ограниченную по времени 20-сессионную терапию?
• О чём вы думали / что чувствовали по пути на терапию сегодня?
• Какое ваше поведение, как правило, приближает вас к людям в ваших отношениях?
• Что вы обычно делаете, что снижает близость в ваших отношениях?
• Как бы вы отнеслись к тому, чтобы мы обращали внимание здесь, на сессии, на ваше поведение, которое помогает устанавливать близость и которое мешает этому?
• О чём вы думали / что чувствовали, ожидая меня в приёмной?

6. Повышать самоосознание терапевта, чтобы лучше обнаруживать и замечать КРП

Терапевты FECT используют свои личные реакции как сигнал о КРП клиента. Чем больше терапевты осознают и понимают свои собственные реакции на клиентов, тем легче им будет выявлять КРП и реагировать соответствующим образом. Например, во время супервизии соавтор Мэвис Цай заметила на записи сессии, что когда клиент выразил теплоту и признательность по отношению к терапевту, терапевт сменил тему, не признав того, что сказал клиент. Доктор Цай также заметила, что этот терапевт склонен испытывать дискомфорт, когда она делала ему комплименты. Когда на это указали, терапевт стал больше осознавать этот дискомфорт и сосредоточился на том, чтобы быть более восприимчивым и подкрепляющим при получении комплиментов. Впоследствии он лучше мог выявлять и естественным образом подкреплять положительное межличностное поведение своих клиентов. В Таблице 4 приведены образцы вопросов, которые могут использоваться во время супервизии терапевтов FECT для повышения самоосознания, связанного с проведением FECT.

Таблица 4. Образцы вопросов для использования во время супервизии терапевтов FECT для повышения самоосознания

• Какие мысли и чувства вызывает в вас клиент?
• Как эти реакции могут помочь/помешать клиенту или терапии?
• Что это говорит вам о клиенте?
• Что это говорит вам о вас самих?
• Каковы ваши собственные КРП1 и КРП2 в отношениях и, в частности, применительно к вашей работе с этим клиентом?
• Что помогло бы клиенту и одновременно развивало бы вас как терапевта? Что уникального вы привносите в терапевтические отношения?
• Как ваши собственные эмоциональные раны сформировали вас как терапевта — и в плюс, и в минус?
• В целом, каковы, по-вашему, ваши сильные и слабые стороны как терапевта?
• Какие опасения и тревоги у вас возникают, когда вы начинаете принимать клиентов FECT?

7. Использовать модифицированный дневник мыслей

Мы модифицировали дневник мыслей (A. T. Beck et al., 1979, с. 403), используемый во время КТ, следующим образом. Во-первых, инструкции были изменены, чтобы включить расширенное обоснование: клиента просят рассмотреть, соответствует ли его конкретный опыт парадигме A–B–C, A–C или A–C–B.

«Начните заполнять этот дневник с проблемной ситуации, того, что вы сделали, или того, что вы почувствовали. Если возможно, укажите, что возникло первым, вторым или третьим — мышление, чувство или действие (что вы испытали первым, вторым и третьим?)».

Во-вторых, в форму был добавлен новый столбец, «In vivo», чтобы облегчить фокус в отношениях терапевт–клиент. После указания мыслей, чувств и действий, которые возникли в ответ на конкретное событие повседневной жизни, у клиента спрашивают: «Как подобные проблемные мысли, чувства и/или действия могут возникнуть на сессии, по поводу терапии или между вами и вашим терапевтом?»

В-третьих, новый столбец, «Альтернативные, более продуктивные способы действия», просит клиентов придумать альтернативные способы действия, которые помогли бы им достичь их целей. Клиента также просят оценить свою «готовность действовать более эффективно», используя следующую шкалу:

• 0% — Совсем нет (я не могу действовать лучше, пока у меня есть отрицательные мысли и/или чувства).
• 50% — Я готов(а) попробовать.
• 100% — Очень сильно. Я буду действовать эффективно и одновременно иметь свои отрицательные мысли и чувства.

Этот столбец, основанный на подходах, связанных с принятием (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999; Linehan, 1993) и поведенческой активацией (Jacobson et al., 1996; Martell, Addis, & Jacobson, 2001), можно использовать, чтобы поднять вопрос о том, что улучшение возможно, даже если у человека есть отрицательные мысли и чувства. Этот подход особенно полезен для помощи клиентам, которые не улучшаются при стандартных вмешательствах когнитивной терапии, или тем, кто отвергает когнитивную гипотезу.

Эти семь конкретных техник, воплощающих два основных усовершенствования КТ, были протестированы в ходе 3-летнего исследования.

Эмпирические результаты

Участники с депрессией последовательно распределялись волнами к каждому из четырёх опытных когнитивных терапевтов. В течение первых 6 месяцев исследования 18 участников были распределены в группу КТ и получали стандартную КТ депрессии. На 7-м месяце началась FECT, и следующие 28 участников были последовательно распределены волнами к тем же четырём терапевтам.

Метод

Клиенты

Критериями включения были диагноз большого депрессивного расстройства согласно Структурированному клиническому интервью для DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995) и балл 18 или выше по Шкале депрессии Бека (BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh, 1961). Критерии исключения были такими же, как у Jacobson et al. (1996).

Участники набирались по направлениям из районных клиник и через объявления в газетах. После первоначального телефонного скрининга участникам проводили полную диагностическую оценку для определения соответствия критериям исследования. Из 116 участников, прошедших интервью, 49 полностью соответствовали критериям включения и были приняты в исследование. Трое выбыли до распределения к терапевту; 46 участников были распределены либо в группу КТ (18 клиентов), либо в группу FECT (28 клиентов) и начали терапию. Ещё два клиента (один из группы КТ и один из группы FECT) были исключены из исследования после начала терапии: один — из-за неотложной медицинской ситуации у терапевта, другой — из-за выявления тяжёлого расстройства личности, пропущенного при скрининге. Средний возраст участников составил 41,69 ± 9,61 года; 64% были женщинами, 38,5% состояли в браке или жили с партнёром, и 46% окончили 4-летний колледж.

Терапевты

Наши исследовательские терапевты практиковали не менее 10 лет и ранее выступали в качестве исследовательских терапевтов когнитивной терапии в предыдущих клинических испытаниях. Трое терапевтов были психологами, один — социальным работником. Два терапевта были сертифицированы Академией когнитивной терапии.

Процедура

Фаза стандартной КТ. Каждому терапевту было поручено проводить 20-сессионную КТ депрессии, используя в качестве руководств A. T. Beck и коллег (1979) и J. S. Beck (1995). Терапевты проводили еженедельные групповые супервизорские встречи. Д-р Сандра Коффман, опытный когнитивный терапевт, выступавшая в качестве исследовательского терапевта в двух предыдущих клинических испытаниях, посещала около 50% групповых встреч во время фазы КТ и проводила индивидуальную супервизию по КТ. Кроме того, д-р Кит Добсон оценивал по четыре сессии из каждого терапевтического случая на предмет компетентности по Шкале когнитивной терапии (Dobson, Shaw, & Vallis, 1985; Vallis, Shaw, & Dobson, 1986), и на основе этих оценок терапевтам предоставлялась текущая обратная связь.

Фаза FECT. Те же четыре терапевта начали проводить FECT на втором году исследования. Обучение FECT состояло из 6-часового семинара и еженедельной групповой и индивидуальной супервизии от д-ра Kohlenberg или д-ра Tsai. Руководства по лечению для этой фазы состояли из двух книг по КТ (A. T. Beck et al., 1979; J. S. Beck, 1995), книги по ФАП (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991) и дополнительных материалов FECT, таких как вопросы в Таблицах 1–4 и бланки, обычно используемые в КТ, которые были модифицированы, чтобы соответствовать FECT.

Показатели

В этом исследовании мы хотели измерить несколько разных классов переменных. Во-первых, мы хотели, чтобы наше исследование было сопоставимо с традиционными исследованиями исходов лечения депрессии, поэтому использовались традиционные показатели исходов (например, Elkin et al., 1989). Мы использовали (a) 17-пунктовую Шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HRSD; Hamilton, 1967); (b) Шкалу общей оценки функционирования (GAF; Endicott, Spitzer, Fleiss, & Cohen, 1976); (c) Шкалу депрессии Бека (BDI; A. T. Beck et al., 1961); и (d) общий балл по Симптоматическому опроснику SCL-90 (Derogatis, Lipman, & Covey, 1973). Эти четыре показателя являются установленными инструментами для измерения депрессивных симптомов (BDI и HRSD), общих симптомов (SCL-90) и общего уровня функционирования (GAF). Все показатели измерялись до лечения, после лечения и при 3-месячном катамнезе. HRSD и GAF заполнялись обученным экспертом-оценщиком до лечения и при катамнезе, а во время финальной сессии — терапевтом. Кроме того, чтобы оценить диагностический статус и частоту рецидивов при 3-месячном катамнезе, мы использовали Лонгитюдную интервальную катамнестическую оценку (LIFE; Keller et al., 1987) — полуструктурированное ретроспективное интервью, оценивающее лонгитюдное течение депрессии и других расстройств.

Во-вторых, нас особенно интересовали эффекты усовершенствований FECT, которые делают акцент на межличностных проблемах и улучшениях, поэтому мы включили несколько показателей межличностного функционирования. Мы использовали Опросник социальной поддержки (SSQ; Sarason, Levine, Basham, & Sarason, 1983) — хорошо валидированный инструмент, который просит участников перечислить до девяти человек, к которым они могли бы обратиться за поддержкой в каждой из шести различных ситуаций, и оценить свою удовлетворённость доступной поддержкой в каждой ситуации по 6-балльной шкале Лайкерта. Среднее количество людей и средние оценки удовлетворённости по шести ситуациям используются как баллы субшкал. Мы также использовали Шкалу социального избегания и дистресса (SAD; Watson & Friend, 1969). Хотя SAD широко используется в исследованиях лечения социальной фобии, мы полагаем, что она имеет отношение к депрессии в целом и к лечению депрессии методом FECT в частности. Дело в том, что поведенческий взгляд на депрессию особо подчёркивает недостаток или избегание социального подкрепления (Bolling, Kohlenberg, & Parker, 2000; Lewinsohn, 1974), и преодоление социального избегания является мишенью как в FECT, так и в методах поведенческой активации при лечении депрессии.

Мы также хотели иметь показатель удовлетворённости отношениями, который отслеживал бы прогресс еженедельно на протяжении всей терапии. Перед началом каждой сессии клиенты отвечали на два вопроса (в конфиденциальном запечатанном опроснике, который терапевт не видел) о своих межличностных отношениях за предыдущую неделю. Первый вопрос был: «Отличались ли ваши отношения от обычного?» Клиентов просили ответить по 5-балльной шкале (1 = намного хуже, 3 = без изменений, 5 = намного лучше). Второй вопрос был: «Если ваши отношения на этой неделе отличались, связано ли это отличие с терапией?» Клиентов просили ответить по 4-балльной шкале (1 = связано с другими факторами, 4 = определённо связано с терапией).

Мы также провели несколько интенсивных проектов по оценке видеозаписей, чтобы оценить дополнительные реакции и изменения клиентов, не охватываемые существующими показателями. Во-первых, нас интересовала оценка эффекта усовершенствованного обоснования FECT по сравнению с обоснованием КТ. Во-вторых, мы оценивали дополнительные улучшения отношений, используя информацию из диагностических интервью до начала исследования и при 3-месячном катамнезе. В-третьих, мы оценивали заявления, сделанные самими клиентами во время финальной сессии, используя новую шкалу, созданную с помощью процедуры контент-анализа, для оценки паттернов улучшений с точки зрения клиентов. Наконец, чтобы измерить приверженность терапевтов протоколу и их компетентность, мы разработали и провели измерение, которое должно было проверить, что терапевты смогли реализовать FECT и что реализованная FECT отличалась от стандартной КТ. Мы оценивали компетентность в КТ с помощью Шкалы когнитивной терапии (CTS; Dobson et al., 1985; Vallis et al., 1986). Каждый из этих проектов будет описан более подробно ниже.

Результаты

Поскольку это исследование не было рандомизированным клиническим испытанием, невозможно однозначно приписать различия в исходах условиям лечения. Таким образом, наши выводы об исходе являются предварительными по своей природе. Несмотря на многочисленные проведённые анализы, мы решили сохранить нескорректированное значение p = 0,05 и рискнуть ошибками I рода из-за предварительного и поискового характера данного исследования.

Основные исходы

Статистическая значимость. Сначала мы проверили статистическую значимость средних различий между условиями лечения по четырём основным показателям исхода с помощью ANCOVA, где баллы до лечения по каждому показателю вводились как ковариаты. Таблица 5 показывает размеры выборок, средние и стандартные отклонения для КТ и FECT по четырём показателям до лечения, после лечения и при катамнезе. Таблица 5 также показывает значение p (односторонний тест) для каждого ANCOVA, сравнивающего КТ и FECT. Результаты благоприятствовали FECT во всех временных точках, причём значимое различие было обнаружено по GAF при катамнезе, а тенденции — по HRSD и SCL-90 после лечения.

Величины эффекта. Из-за малого размера выборки нас особенно интересовали величины эффекта, измеренные с помощью d; мы использовали скорректированные значения, как указано у Cohen (1988, с. 380). По всем показателям (см. Таблицу 5) средняя величина эффекта после лечения составила 0,40, а средняя катамнестическая величина эффекта — 0,34.

Таблица 5. Средние баллы по основным переменным исхода по условиям, значения p и величины эффекта

Показатель Время КТ: N КТ: M ± SD FECT: N FECT: M ± SD p ES BDI Начало 15 21,67 ± 8,09 23 21,65 ± 5,36 — — Конец 15 10,67 ± 10,03 23 8,61 ± 5,45 0,20 0,28 Катамнез 15 8,87 ± 7,43 23 7,83 ± 4,76 0,30 0,17 HRSD Начало 15 14,93 ± 4,06 23 14,65 ± 3,75 — — Конец 15 8,60 ± 7,12 23 5,52 ± 4,54 0,06 0,53 Катамнез 15 4,47 ± 4,24 23 4,04 ± 3,69 0,40 0,08 SCL-90 Начало 15 0,92 ± 0,42 23 0,89 ± 0,35 — — Конец 11ᵃ 0,54 ± 0,42 18ᵇ 0,35 ± 0,20 0,06 0,61 Катамнез 13ᶜ 0,66 ± 0,37 17ᵈ 0,46 ± 0,43 0,10 0,48 GAF Начало 15 54,67 ± 5,23 23 55,09 ± 7,82 — — Конец 15 70,27 ± 15,52 23 73,13 ± 13,79 0,29 0,19 Катамнез 15 78,87 ± 11,42 23 85,39 ± 9,52 0,03 0,65

Примечание. p = значение p для ANCOVA между условиями; ES = величина эффекта; BDI = Шкала депрессии Бека; HRSD = 17-пунктовая Шкала Гамильтона для оценки депрессии; SCL-90 = Симптоматический опросник SCL-90, общий балл; GAF = Шкала общей оценки функционирования. ᵃ Четверо клиентов КТ не вернули свои комплекты опросников после лечения (включавшие SCL-90 и SAD). ᵇ Пятеро клиентов FECT не вернули свои комплекты опросников после лечения (включавшие SCL-90 и SAD). ᶜ Двое клиентов КТ не вернули свои 3-месячные катамнестические комплекты опросников (включавшие SCL-90 и SAD). ᵈ Пятеро клиентов FECT не вернули свои 3-месячные катамнестические комплекты опросников (включавшие SCL-90 и SAD), и ещё один клиент не вернул SCL-90 с катамнестическим пакетом оценки.

Клиническая значимость. Мы также разделили наших клиентов на «ответивших на лечение» и «неудачи лечения». «Ответившими» мы считали тех, у кого произошло клинически значимое снижение депрессивных симптомов, определённое как снижение общей тяжести симптомов, измеренной до лечения, на 50% или более. Рисунок 2 показывает процент ответивших в группах КТ и FECT по каждому показателю исхода. У FECT было больше ответивших, чем у КТ, по всем показателям. При усреднении BDI и HRSD на лечение ответили 79% клиентов FECT и 60% клиентов КТ. «Неудачами» мы считали клиентов со снижением симптомов менее чем на 25%. Рисунок 3 показывает процент неудач в группах КТ и FECT по каждому показателю исхода. У FECT было меньше неудач, чем у КТ, по всем показателям.

Ремиссия. Если определять ремиссию в конце лечения как HRSD ≤ 6, у пациентов FECT прирост частоты ремиссии составил 67%. Восемнадцать из 23 (78,3%) пациентов FECT достигли ремиссии по сравнению с 46,7% (8/15) клиентов КТ (χ² = 4,03, p = 0,049). Различия в частоте ремиссии, определённой как BDI ≤ 8, не были статистически значимыми между условиями. Не совсем ясно, почему надёжные различия в ремиссии были обнаружены только по критерию HRSD.

Анализ рецидивов. Поскольку у нас была только 3-месячная катамнестическая оценка, наш анализ рецидивов исходил из этого ограничения. Мы рассмотрели показатели устойчивой ремиссии (sustained remission, SR; Hollon, 2001) при 3-месячном катамнезе. Клиент находился в состоянии SR, если он был рандомизирован на лечение, не выбыл из исследования ни на каком этапе, не был клинически депрессивен в конце острого лечения (HRSD < 13) и оставался свободным от депрессии на протяжении всего катамнестического периода (не соответствовал критериям депрессии в течение 2 недель согласно интервью LIFE). Этот показатель является улучшением по сравнению с простыми показателями рецидива по двум причинам. Во-первых, он включает всех клиентов, рандомизированных на лечение, и таким образом является анализом по назначенному лечению (intent-to-treat), который более полный и мощный. Во-вторых, он учитывает как тех, кто не ответил на острое лечение, так и тех, у кого произошёл рецидив после ответа на лечение; таким образом он более полно охватывает диапазон возможных исходов лечения депрессии. Мы обнаружили, что 47,1% клиентов КТ и 74,1% клиентов FECT находились в состоянии SR при катамнезе (χ² = 1,29, p = 0,068). Этот показатель включает в себя простые показатели рецидива: у одного клиента КТ и одного клиента FECT произошёл рецидив.

Исходы межличностного функционирования

По SSQ значимых различий между условиями в числе выявленных клиентами источников социальной поддержки обнаружено не было, хотя результаты благоприятствовали FECT с малыми величинами эффекта после лечения (0,29) и при катамнезе (0,27). Однако были обнаружены значимые различия в удовлетворённости отношениями с большими величинами эффекта после лечения, F(1, 26) = 5,57, p = 0,03, ES = 0,91, и при катамнезе, F(1, 28) = 7,45, p = 0,01, ES = 0,99 (см. Таблицу 6). Клиенты КТ в среднем не улучшились по удовлетворённости отношениями после лечения (процент изменения = 0,00 ± 0,38) или при катамнезе (−0,03 ± 0,22), в то время как клиенты FECT улучшились на 47% после лечения и на 39% к моменту катамнеза. Различия в баллах процентного изменения между условиями были значимыми (после лечения: t[27] = 1,69, p = 0,050; катамнез: t[29] = 1,84, p = 0,038).

Таблица 6. Баллы субшкалы удовлетворённости отношениями SSQ по условиям, значения p и величины эффекта

Время КТ: N КТ: M ± SD FECT: N FECT: M ± SD p ES Начало 15 4,02 ± 1,48 23 4,04 ± 1,42 0,97 — Конец 11 4,08 ± 1,61 18 4,69 ± 0,92 0,01 0,91 Катамнез 13 4,05 ± 1,66 18 4,76 ± 1,24 0,01 0,99

Примечание. p = значение p для ANCOVA между условиями; ES = величина эффекта.

По шкале SAD значимых различий в социальном избегании между группами по ANCOVA после лечения или при катамнезе обнаружено не было, но в обеих временных точках были обнаружены умеренные величины эффекта в пользу FECT (после лечения d = 0,38; при катамнезе d = 0,36). Баллы процентного изменения указывали на ухудшение социальной тревоги в течение терапии в группе КТ, тогда как средний показатель FECT указывал на улучшение (КТ = −0,29 ± 1,08; FECT = 0,36 ± 0,43; t[27] = 2,27, p = 0,016). Похожие различия были обнаружены при катамнезе (КТ = 0,09 ± 0,63; FECT = 0,39 ± 0,43; t[29] = 1,59, p = 0,062).

Что касается еженедельной удовлетворённости отношениями, как показано на Рисунке 4(a), и клиенты КТ, и клиенты FECT последовательно сообщали, что их отношения улучшаются по мере продвижения терапии. Как показано на Рисунке 4(b), обе группы всё в большей степени приписывали это улучшение терапии, при этом FECT показывала большее улучшение, чем КТ, во всех временных точках, кроме трёх.

Межличностное функционирование и неудачи лечения. Мы также специально рассмотрели, как показали себя по этим показателям те, у кого лечение оказалось неудачным (изменение менее 25% по BDI). Поскольку FECT была сфокусирована на выработке навыков межличностного взаимодействия (в дополнение к использованию вмешательств КТ), было возможно, что улучшения в отношениях предшествовали изменениям в показателях депрессии. Такие пациенты могли бы быть классифицированы как неудачи по BDI, но отличаться от неудач в группе КТ тем, что усвоили новые навыки межличностного взаимодействия.

Наши данные подтвердили эту возможность. После лечения неудача FECT, по которой у нас были данные (одна неудача FECT и одна неудача КТ не вернули свои посттерапевтические оценки), не провалилась ни по SSQ, ни по SAD, тогда как неудачи КТ провалились. По SSQ баллы процентного изменения (до и после) у неудач КТ в среднем составили 0,08 (только у одного показатель был выше 0,00), тогда как у неудачи FECT балл процентного изменения составил 1,00. По SAD баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,44 (ни у одного значение не было выше 0,04), тогда как у неудачи FECT балл процентного изменения составил 0,40. То же было обнаружено при катамнезе (все семь неудач вернули свои катамнестические оценки). По SSQ баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,10, тогда как у неудач FECT — 0,29. По SAD баллы процентного изменения у неудач КТ в среднем составили −0,07, тогда как у неудач FECT — 0,29.

Неудачи FECT также последовательно сообщали, что их отношения становятся лучше по мере продвижения терапии (Рисунок 5a), и всё больше приписывали это улучшение терапии (Рисунок 5b). Неудачи КТ не сообщали об улучшении отношений последовательно и не приписывали происходившие улучшения терапии. Учитывая очень небольшое число неудач лечения, эти результаты являются лишь предположительными, и их следует интерпретировать с осторожностью.

Реакция на обоснование

Одно из двух основных усовершенствований КТ в FECT — это расширенное обоснование. В конце Сессии 1 терапевтам рекомендовали раздавать соответствующие брошюры («Как справляться с депрессией» Beck и Greenberg 1995 года для группы КТ, и «Как справляться с депрессией» вместе с брошюрой FECT для группы FECT) и обсуждать их с клиентом на Сессии 2. Наша гипотеза заключалась в том, что расширенное обоснование FECT улучшит соответствие между клиентом и терапией, и клиенты будут реагировать на расширенное обоснование более благоприятно, чем на стандартное обоснование КТ.

Наша Шкала реакции на обоснование (RTR) была модифицирована из неопубликованной Шкалы реакции на обоснование Addis и состоит из 7 пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале от −2 (сильно отрицательно) до +2 (сильно положительно). Два пункта этой шкалы позволяли проводить сравнения между условиями FECT и КТ: общая реакция на обоснование и реакция на когнитивную концептуализацию. Два исследовательских ассистента оценивали реакции клиентов на обоснования, оценивая ответы клиентов на Сессии 2 с помощью RTR. Сохранить слепоту относительно условия лечения было невозможно, поскольку обоснования указывали на условие. В этот анализ мы включили завершивших лечение (КТ = 15, FECT = 23) и выбывших, которые прошли Сессию 2 (КТ = 1, FECT = 3). В четырёх случаях (3 КТ, 1 FECT) обсуждения обоснования на Сессии 2 не проводилось, что оставило 13 клиентов КТ и 25 клиентов FECT. Что касается общей реакции на соответствующие обоснования, клиенты FECT продемонстрировали значительно более позитивную общую реакцию, чем клиенты КТ: КТ M = 0,15, SD = 0,80; FECT M = 0,88, SD = 0,73; t(36) = 2,83, p < 0,01. Также клиенты FECT продемонстрировали значительно более позитивную реакцию на концептуализацию КТ, когда она была представлена как часть расширенного обоснования, чем клиенты КТ, когда она была представлена изолированно: КТ M = 0,08, SD = 0,64; FECT M = 0,83, SD = 0,65; t(33) = 3,41, p < 0,01. (Ещё двое клиентов FECT не продемонстрировали никакой конкретной реакции на концептуализацию КТ и не были включены в этот анализ.)

Улучшения отношений от SCID до LIFE

Во время интервью SCID до лечения и интервью LIFE при катамнезе интервьюер делал заметки обо всех аспектах жизни клиентов. Чтобы создать дополнительный показатель изменений в межличностном функционировании от начала лечения до катамнеза, мы выделили заметки об отношениях клиентов, и два студента-старшекурсника, работавших исследовательскими ассистентами, оценили степень улучшения от SCID до LIFE. Оценщики не знали условия лечения и других исходов клиентов. Использовалась 7-балльная шкала со словесными якорями (от 1 = намного хуже, через 4 = без изменений в отношениях, до 7 = значительно улучшились). Чтобы оценить межэкспертную надёжность, каждый оценщик независимо оценил трёх клиентов, которых также независимо оценил другой оценщик; совпадение составило 100%.

Поскольку диапазон баллов был ограничен (ни один клиент не получил оценку 1, 2 или 7, и только один клиент получил оценку 3), оценки затем были категоризированы как «улучшение» (баллы 5 или 6) или «без изменений или без улучшения» (баллы 3 или 4). Результаты показывают, что отношения улучшались значительно чаще у клиентов FECT (85%, 17/20), чем у клиентов КТ (53%, 8/15), χ² = 4,21, p = 0,047.

Заявления клиентов об улучшении

Мы также оценивали заявления клиентов об улучшении во время 20-й сессии лечения. Наша гипотеза заключалась в том, что заявления клиентов об улучшении будут в пользу FECT и отразят усиленный фокус FECT на отношениях клиент–терапевт. Контент-анализ диалога Сессии 20 дал 27 исчерпывающих и взаимоисключающих категорий. Например, одной категорией было «осознание чувств», определённое как сообщение о том, что выражение или осознание своих чувств было полезным или помогло клиенту тем или иным образом. Две категории касались когнитивных изменений, например «когнитивные стратегии» — сообщение о том, что клиенту помогло использование когнитивной стратегии (такой как дневник мыслей или придумывание альтернативных способов взглянуть на ситуацию). Две категории касались конкретно отношений, например «отношение и поведение по отношению к другим» — сообщение о позитивном изменении в отношении или поведении клиента по отношению к другим людям. Для 19 из 27 категорий оценщиков также просили определить, приписывалось ли конкретное улучшение именно терапевту (например, «Вы показали мне...») или нет (например, «Я обнаружил...»). Двое студентов-исследователей, не знавших условия, оценивали записи. Двадцать пять процентов записей были оценены аспирантами, разработавшими эту методику, в качестве критериальных оценок для проверки надёжности оценщиков.

Результаты показали, что участники в группе FECT выявили больше улучшений в целом (среднее число выявленных категорий заявлений): КТ = 4,47, SD = 2,36; FECT = 8,04, SD = 3,27; t(36) = 3,66, p < 0,01. Более того, участники в группе FECT чаще приписывали улучшения терапевту: КТ M = 0,53, SD = 0,74; FECT M = 3,26, SD = 1,94; t(при неравных дисперсиях, 30) = 6,10, p < 0,01. Кроме того, между участниками FECT и КТ не было значимых различий в выявлении когнитивных стратегий как полезных, но участники FECT указывали больше улучшений в отношениях: КТ M = 0,73, SD = 0,70; FECT M = 1,17, SD = 0,78; t(36) = 1,77, p = 0,04.

Измерение приверженности протоколу и компетентности и результаты

Измерение приверженности протоколу — центральная особенность разработки лечения. Для FECT нужно было ответить на два основных вопроса. Во-первых, действительно ли наши терапевты проводили FECT? Во-вторых, действительно ли FECT отличается от стандартной КТ? Чтобы ответить на эти вопросы, мы разработали показатель приверженности протоколу — «Шкалу внутрисессионных стратегий терапевта» (Therapist In Session Strategies Scale, THISS). Метод и структура THISS были адаптированы из «Шкалы оценки психотерапии Совместного исследования» (версия 6) (CSPRS-6; Hollon et al., 1987)[^2] и «Вандербильтской шкалы терапевтической стратегии» (VTSS; Butler, Henry, & Strupp, 1992). 36 пунктов THISS были разделены на четыре содержательные субшкалы, выделенные теоретически: КТ, КТ in vivo, ФАП и интерперсональная терапия (IPT). Для субшкалы КТ in vivo пункты были изменены так, чтобы указывать на фокус на материале in vivo. Например, пункт 60 из CSPRS-6,

«Исследование базовых допущений: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента»,

был разделён на два отдельных пункта:

«Исследование допущений повседневной жизни: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента в повседневной жизни».

«Исследование базовых допущений in vivo: терапевт исследует с клиентом общее убеждение, лежащее в основе многих конкретных автоматических негативных мыслей клиента, возникающих на сессии».

Субшкала ФАП включала 6 пунктов, измеряющих общие вмешательства in vivo, специфичные для ФАП, такие как комментирование какого-либо аспекта поведения клиента in vivo, раскрытие терапевтом собственных мыслей или чувств о поведении клиента in vivo и предоставление расширенного обоснования лечения, допускающего дополнительные причины депрессии помимо когниций клиента. Субшкала ФАП была отделена от субшкалы КТ in vivo, поскольку ни один пункт субшкалы ФАП не измерял вмешательства когнитивной терапии.

Процедуры оценивания. Сессии 4, 8, 12 и 16 оценивались обученными студентами бакалавриата для 38 клиентов, завершивших исследование. Прежде чем оценщиков допускали к оценке данных, они должны были достичь критерия надёжности не менее 0,7 для трёх последовательных оценок по сравнению с оценщиками данных (рассчитано с помощью внутриклассового коэффициента корреляции для обобщения на других обученных оценщиков; ICC[2,k]) (Armstrong, 1981; Shrout & Fleiss, 1979). Надёжность оценщиков данных по сравнению с эталонными экспертными оценками оказалась высокой (средний ICC = 0,88, диапазон от 0,75 до 0,96). Внутренняя согласованность шкалы составила α = 0,64, со значениями субшкал 0,79, 0,74, 0,58 и 0,60 соответственно для ФАП, КТ in vivo, КТ и IPT.

Результаты. Были рассчитаны четыре смешанные межгрупповые/внутригрупповые ANOVA, где каждый балл субшкалы был зависимой переменной, условие — межгрупповым фактором, а сессия — внутригрупповым фактором. Только баллы субшкалы ФАП значимо различались между условиями, F(1, 36) = 19,15, p < 0,01, при этом значимо более высокие баллы были в условии FECT (M = 1,57, SD = 0,35), чем в условии КТ (M = 1,15, SD = 0,16).

Наши данные о приверженности протоколу также информативны в отношении вопросов обучения терапевтов. Рисунок 6 представляет баллы субшкал THISS для каждой волны исследования (баллы субшкалы IPT не показаны, поскольку различий обнаружено не было и никаких вопросов обучения к ней не относится). Как видно, баллы субшкалы КТ in vivo были низкими на протяжении всего исследования, хотя во время финальной волны терапевты смогли включить КТ in vivo в терапию. Баллы субшкалы ФАП показывают заметный рост при переходе на 5-й волне от КТ к FECT, остаются повышенными на протяжении всех волн FECT и показывают второй скачок во время финальной волны. Баллы субшкалы КТ показывают заметное падение при переходе на 5-й волне от КТ к FECT, поскольку терапевты фокусировались на внедрении незнакомых техник, но к волнам 9 и 10 баллы КТ восстанавливают свои прежние уровни.

Компетентность в КТ. Пятьдесят две записи (24 КТ и 28 FECT) были оценены на предмет компетентности в КТ доктором Китом Добсоном с помощью Шкалы когнитивной терапии (CTS). Для оценки были отобраны сессии 4 и 12, и у 30 из 38 клиентов была оценена как минимум одна сессия. Значимых различий в общих баллах CTS между терапевтами или между условиями обнаружено не было, как и значимого взаимодействия «терапевт × условие». Средний общий балл CTS составил 43,58, SD = 6,00, что считается адекватным и сопоставимым с другими исследованиями. Для сравнения, Shaw (1984) предложил пороговый балл компетентности 39, а средний общий балл CTS терапевтов КТ в TDCRP составил 41,28, SD = 4,24.

Резюме по приверженности протоколу и компетентности. Оценки THISS показали, что баллы субшкалы ФАП были повышены во время FECT. Интересно, что вмешательства КТ in vivo в целом встречались нечасто, хотя к 10-й волне происходили чаще во время FECT. Баллы субшкалы КТ были схожими в обоих условиях лечения. Эти данные показывают, что стандартная КТ, которую наши терапевты проводили на начальной фазе проекта, не имела фокуса на аспекте терапии in vivo. Далее, те же терапевты действительно использовали стратегии in vivo во время FECT. Кроме того, оценки компетентности показывают, что терапевты проводили компетентную КТ на протяжении всего исследования, что ожидалось, учитывая их совокупный опыт и обучение. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью. Хотя конкретные когнитивные терапевты в нашем исследовании не использовали стратегии in vivo во время КТ, другие когнитивные терапевты могли бы. Более того, учитывая наш план А–Б, существует множество других переменных, которые могли бы способствовать этим результатам. Например, поскольку клиентов КТ принимали первыми, возможно, что терапевты просто адаптировались к процедурам нашего исследования, и рост работы in vivo во время FECT просто отражает привыкание или эффект акклиматизации.

Связь между приверженностью протоколу и исходом

Чтобы оценить связь между баллами субшкал THISS и исходом, было оценено пять уравнений регрессии, каждое с баллами BDI после лечения в качестве зависимой переменной. Использовались двусторонние тесты значимости, поскольку конкретные предсказания для каждой субшкалы не делались. Сначала на первом шаге вводились баллы BDI до лечения, а на втором шаге одновременно вводились все четыре субшкалы THISS. Это уравнение показало, что баллы BDI до лечения объясняли 10% дисперсии, а субшкалы — ещё 14%. Затем были оценены четыре дополнительных уравнения, чтобы оценить уникальный вклад каждого балла субшкалы после учёта вклада баллов BDI до лечения и других баллов субшкал (Shaw et al., 1999). В каждом уравнении регрессии на первом шаге вводились баллы BDI до лечения, на втором — три из четырёх баллов субшкал THISS, а на последнем — оставшийся балл субшкалы THISS. Таблица 7 показывает результаты этих четырёх регрессионных уравнений: процент уникальной объяснённой дисперсии для каждой субшкалы при добавлении последней (изменение R²), F-тест, оценивающий, является ли уникальная дисперсия, объяснённая этой субшкалой, значимым изменением по сравнению с объяснённой другими субшкалами, и значение p для этого теста. Таблица 7 показывает, что субшкала «in vivo» уникально объясняла большую часть дисперсии, объяснённой субшкалами (изменение R² = 0,10), а другие субшкалы вносили незначительный вклад. Уникальный вклад субшкалы «in vivo» был значимым, F для изменения R² (1, 32) = 4,26, p = 0,047, и никакие другие субшкалы не вносили значимого вклада. (Обратите внимание, что этот результат статистически эквивалентен нахождению значимого β только для субшкалы «in vivo» в первом уравнении, когда все четыре субшкалы вводились одновременно.)

Таблица 7. Результаты регрессионных уравнений с субшкалами THISS как предикторами и баллами BDI и SAD после лечения как зависимыми переменными

Показатель и субшкала Изменение R² F для изменения R² Значение p BDI — — — In vivo 0,10 4,26 0,05 ФАП 0,00 0,14 0,71 КТ 0,01 0,47 0,50 IPT 0,00 0,00 0,99 SAD — — — In vivo 0,09 5,38 0,03 ФАП 0,02 1,28 0,27 КТ 0,00 0,10 0,76 IPT 0,03 2,00 0,17

Примечание. BDI = Шкала депрессии Бека; SAD = Шкала социального избегания и дистресса; изменение R² = процент уникальной дисперсии, объяснённой каждой субшкалой при добавлении последней; F для изменения R² = F-тест, оценивающий, является ли уникальная дисперсия, объяснённая этой субшкалой, значимым изменением по сравнению с объяснённой другими субшкалами.

Чтобы оценить связь между баллами субшкал THISS и межличностными исходами, был оценён аналогичный набор уравнений с использованием пре- и посттерапевтических баллов SAD вместо баллов BDI, с похожими результатами. Баллы SAD до лечения объясняли 50% дисперсии, а субшкалы — ещё 11%. Таблица 7 показывает, что субшкала «in vivo» уникально объясняла большую часть этой дополнительной дисперсии (изменение R² = 0,09), а другие субшкалы вносили незначительный вклад. Уникальный вклад субшкалы «in vivo» был значимым, F для изменения R² (1, 23) = 5,38, p = 0,03, и никакие другие субшкалы не вносили значимого вклада.

Резюме и заключение

Терапевты КТ, обученные FECT, усилили свой фокус на использовании отношений клиент–терапевт как возможности обучения in vivo. Работа in vivo была направлена в основном на близость, избегание и другие навыки межличностного взаимодействия. Хотя наши терапевты заметно усилили фокус на близости и избегании в отношениях клиент–терапевт при проведении FECT, они продемонстрировали относительно небольшое увеличение когнитивной терапии in vivo. Это было неожиданно, поскольку, как опытные когнитивные терапевты, они уже были достаточно компетентны в проведении вмешательств КТ, тогда как внимание к близости и межличностному избеганию в отношениях клиент–терапевт требовало других навыков. Также интересно, что даже низкие уровни КТ in vivo приводили к улучшенным исходам. Будущая работа будет сосредоточена на улучшении методов обучения терапевтов КТ in vivo. Работа Safran и Segal (1990) может быть полезна в этом отношении.

Помня о том, что это было неконтролируемое испытание и результаты следует считать предварительными, данные об исходе являются многообещающими. FECT достигла умеренных величин эффекта по сравнению с КТ по показателям исхода, традиционно используемым в исследованиях депрессии. FECT дала прирост эффективности, даже несмотря на то что КТ показала хорошие результаты в этом исследовании (60% клиентов КТ успешно ответили на лечение). Далее, самоотчётные заявления клиентов об улучшении показали, что клиенты FECT чувствовали, что улучшились больше, чем клиенты КТ, и конкретно приписывали это улучшение терапии.

FECT улучшила межличностное функционирование. По нашему показателю удовлетворённости межличностными отношениями клиенты КТ вообще не улучшились, тогда как клиенты FECT значимо улучшились. Далее, рассмотрение клиентов, классифицированных как неудачи согласно BDI, показало, что те, кто получал FECT, улучшились по показателям межличностного функционирования, тогда как неудачи КТ — нет. Одна из интерпретаций этого результата состоит в том, что пункты BDI могут не отражать улучшение клиента, который сталкивается со своим межличностным избеганием и идёт на риск, потому что это связано с повышением психологического дистресса. Однако столкновение с избеганием повышает вероятность достижения более близких и удовлетворяющих отношений, и возможно, что неудачи FECT со временем стали бы менее депрессивными. В согласии с этой интерпретацией, в целом улучшившееся межличностное функционирование клиентов FECT могло бы повысить их устойчивость к рецидиву. Планируется исследование с более длительным катамнезом, чтобы получить данные по этим вопросам.

Клиенты FECT также реагировали на своё обоснование более благоприятно, чем клиенты КТ. Это было предсказано, учитывая, что расширенное обоснование FECT было призвано улучшить соответствие терапии и клиента.

Будущие исследования обеспечат более строгую проверку эффективности FECT по сравнению с КТ по разнообразным показателям исхода. Текущие результаты многообещающи и дополняют растущий массив литературы о новых, основанных на поведенческой теории подходах к лечению (Nelson-Gray, Gaynor, & Korotitsch, 1997), таких как ФАП (R. J. Kohlenberg & Tsai, 1991), терапия принятия и ответственности (Hayes et al., 1999) и диалектическая поведенческая терапия (Linehan, 1993), — методах взрослой амбулаторной психотерапии. Эти методы лечения могут быть перспективны, поскольку они укоренены в поведенческих принципах, но, в отличие от более ранних поведенческих попыток во взрослой амбулаторной психотерапии, не отбрасывают когнитивные явления; они способствуют глубокому, интенсивному психотерапевтическому опыту и подлинным, целительным отношениям клиент–терапевт, которые часто ассоциируются с неповеденческими подходами.

Литература

(Приводится без перевода, в оригинальном библиографическом формате.)

Addis, M. E. (1995/1996). Reasons for depression and the process of change in cognitive therapy. (Doctoral Dissertation, University of Washington, 1995). Dissertation Abstracts International, 56, B7037.

Addis, M. E., & Carpenter, K. M. (2000). The treatment rationale in cognitive behavioral therapy: Psychological mechanisms and clinical guidelines. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 147-155.

Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (1996). Reasons for depression and the process and outcome of cognitive-behavioral psychotherapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 1417-1424.

Armstrong, G. D. (1981). The intraclass correlation as a measure of interrater reliability of subjective judgments. Nursing Research, 30, 314-315, 320A.

Beck, A. T. (1967). Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Harper & Row.

Beck, A. T., & Greenberg, R. L. (1995). Coping with depression. Bala Cynwyd, PA: The Beck Institute for Cognitive Therapy and Research.

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). The cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press.

Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. New York: Guilford Press.

Bolling, M. Y., Kohlenberg, R. J., & Parker, C. R. (2000). Behavior analysis and depression. In M. J. Dougher (Ed.), Clinical behavior analysis (pp. 127-152). Reno, NV: Context Press.

Bruckner-Gordon, F., Gangi, B. K., & Wallman, G. U. (1988). Making therapy work: Your guide to choosing, using, and ending therapy. New York: Harper & Row.

Butler, S. F., Henry, W. E., & Strupp, H. H. (1992). Measuring adherence and skill in time limited dynamic psychotherapy. Unpublished manuscript.

Callaghan, G. M., Naugle, A. E., & Follette, W. C. (1996). Useful construction of the client-therapist relationship. Psychotherapy, 33, 381-390.

Castonguay, L. G., Goldfried, M. R., Wiser, S., Raue, P. J., & Hayes, A. M. (1996). Predicting the effect of cognitive therapy for depression: A study of unique and common factors. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 497-504.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavior sciences. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.

Derogatis, L. R., Lipman, R. S., & Covey, L. (1973). The SCL-90: An outpatient psychiatric scale. Psychopharmacology Bulletin, 9, 13-28.

Dobson, K. S., Shaw, B. F., & Vallis, T. M. (1985). Reliability of a measure of the quality of cognitive therapy. British Journal of Clinical Psychology, 24, 295-300.

Elkin, I., Shea, T., Watkins, J. T., Imber, S. C., Sotsky, S. M., Collins, J. F., Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W. R., Fiester, S. J., Docherty, J., & Parloff, M. B. (1989). NIMH treatment of depression collaborative research program. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.

Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L., & Cohen, J. (1976). The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry, 33, 766-771.

Fennel, M. J. V., & Teasdale, J. D. (1987). Cognitive therapy for depression: Individual differences and the process of change. Cognitive Therapy and Research, 11, 253-271.

Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28, 857-870.

First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbon, M., & Williams, J. B. W. (1995). Structured clinical interview for DSM-IV Axis I disorders-Patient edition (SCID-I/P, Version 2.0). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department.

Follette, W. C., Naugle, A. E., & Callaghan, G. M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, 623-641.

Goldfried, M. R. (1985). In-vivo intervention or transference? In W. Dryden (Ed.), Therapists' dilemmas. London: Harper & Row.

Hamilton, M. (1967). Development of a rating scale for primary depressive illness. British Journal of Social and Clinical Psychology, 6, 276-296.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Press.

Hollon, S. D., Evans, M. D., Auerbach, A., DeRubeis, R. J., Elkin, I., Lowery, A., Tuason, V. B., Kriss, M., & Piasecki, J. (1987). Development of a system for rating therapies for depression: Differentiating cognitive therapy, interpersonal psychotherapy, and clinical management pharmacotherapy. Unpublished manuscript.

Hollon, S. D., & Kriss, M. R. (1984). Cognitive factors in clinical research and practice. Clinical Psychology Review, 4, 35-76.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K., Gortner, E., & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Judd, L. L., Akiskal, H. S., Maser, J. D., Zeller, P. J., Endicott, J., Coryell, W., Paulus, M. P., Kunovac, J. L., Leon, A. C., Mueller, T. I., Rice, J. A., & Keller, M. B. (1998). Major depressive disorder: A prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse. Journal of Affective Disorders, 50, 97-108.

Keller, M. B., Lavori, P. W., Friedman, B., Nielsen, E., Endicott, J., McDonald-Scott, P., & Andreasen, N. C. (1987). The longitudinal interval follow-up evaluation: A comprehensive method for assessing outcome in prospective longitudinal studies. Archives of General Psychiatry, 44, 540-548.

Kohlenberg, B. S., Yeater, E. A., & Kohlenberg, R. J. (1998). Functional analytic psychotherapy, the therapeutic alliance, and brief psychotherapy. In J. D. Safran & J. C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 63-93). Washington, DC: American Psychological Association.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York: Plenum.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Functional analytic psychotherapy: A radical behavioral approach to treatment and integration. Journal of Psychotherapy Integration, 4, 175-201.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1997). Functionally enhanced cognitive therapy. University of Washington: FECT Treatment Project.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2000). Radical behavioral help for Katrina. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 500-505.

Kohlenberg, R. J., Tsai, M., & Dougher, M. J. (1993). The dimensions of clinical behavior analysis. The Behavior Analyst, 16, 271-282.

Lewinsohn, P. M. (1974). A behavioral approach to depression. In R. J. Friedman & M. M. Katz (Eds.), The psychology of depression: Contemporary theory and research. Washington, DC: Winston-Wiley.

Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.

Martell, C. R., Addis, M. E., & Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton.

Nelson-Gray, R., Gaynor, S. T., & Korotitsch, W. J. (1997). Behavior therapy: Distinct but acculturated. Behavior Therapy, 28, 563-572.

Safran, J. D., & Segal, Z. V. (1990). Interpersonal process in cognitive therapy. New York: Basic Books.

Sarason, I. G., Levine, H. M., Basham, R. B., & Sarason, B. R. (1983). Assessing social support: The Social Support Questionnaire. Journal of Personality and Social Psychology, 44, 127-139.

Shaw, B. F. (1984). Specification of the training and evaluation of cognitive therapists for outcome studies. In J. B. W. Williams & R. L. Spitzer (Eds.), Psychotherapy research: Where are we and where should we go?: Proceedings of the 73rd annual meeting of the American Psychopathological Association, New York City, March 3-5, 1983. New York: Guilford Press.

Shaw, B. F., Elkin, I., Yamaguchi, J., Olmsted, M., Vallis, T. M., Dobson, K. S., Lowery, A., Sotsky, S. M., Watkins, J. T., & Imber, S. D. (1999). Therapist competence ratings in relation to clinical outcome in cognitive therapy of depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 837-846.

Shrout, P. E., & Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: Uses in assessing rater reliability. Psychological Bulletin, 86, 420-428.

Teasdale, J. D. (1985). Psychological treatments for depression: How do they work? Behavior Research and Therapy, 23, 157-165.

Vallis, T. M., Shaw, B. F., & Dobson, K. S. (1986). The Cognitive Therapy Scale: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 54, 381-385.

[^2]: Прим. переводчика. Совместное исследование — Совместная исследовательская программа NIMH по лечению депрессии (Treatment of Depression Collaborative Research Program, TDCRP), крупное многоцентровое исследование Национального института психического здоровья США, сравнивавшее когнитивную терапию, интерперсональную терапию и медикаментозное лечение депрессии. Шкала CSPRS создавалась для оценки приверженности протоколу в этом исследовании; ниже по тексту TDCRP упоминается как источник сравнительных баллов компетентности.