Конспект статьи Callaghan, Summers, Weidman (2003).

The Treatment of Histrionic and Narcissistic Personality Disorder Behaviors: A Single-Subject Demonstration of Clinical Improvement Using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33(4): 321–339.

Зачем это исследование

С расстройствами личности (Ось II) труднее работать, чем с депрессией или ПТСР — эмпирических исследований по ним мало, единственное заметное исключение — диалектическая поведенческая терапия (DBT) для пограничного расстройства. Для нарциссического и гистрионного расстройств традиционно применяют психодинамические подходы: долгосрочные, ориентированные на процесс отношений, но без надёжных доказательств эффективности.

Прим. переводчика: гистрионное расстройство личности (HPD, кластер B по DSM) — паттерн чрезмерной эмоциональности и постоянной потребности быть в центре внимания. Проявляется как драматичное или провокативно-соблазняющее поведение, быстро меняющиеся и поверхностные эмоции, склонность к преувеличенному, театральному выражению чувств, дискомфорт в ситуациях, где внимание окружающих направлено не на него, и повышенная внушаемость. Часто пересекается по проявлениям с нарциссическим расстройством личности.

Это исследование — демонстрация случая одного клиента, который не дотягивал до полного диагноза ни нарциссического (НРЛ), ни гистрионного (ГРЛ) расстройства, но имел выраженные черты обоих — такое сочетание обозначается как расстройство личности без дальнейшего уточнения (PDNOS). Авторы прямо оговаривают: это не контролируемое исследование эффективности, а демонстрация метода — как терапевт может работать с клиентом, который не подходит под критерии ни одного стандартного эмпирически подтверждённого протокола, и как эмпирически показать, что улучшение действительно произошло.

Как устроена ФАП (напоминание)

ФАП строится на двух допущениях: то же самое, что мешает клиенту в отношениях снаружи, проявляется и в самой сессии с терапевтом, а терапевт имеет непосредственную возможность реагировать на эти проявления в момент их появления и лучше всех может помочь их изменить.

Поведение клиента в сессии — клинически релевантное поведение (Clinically Relevant Behavior, CRB; далее — КРП) — делят на три типа:

КРП1 — проблемное поведение в сессии, тот же паттерн, что мешает клиенту в жизни (например, если клиент дистанцируется от близких, он будет дистанцироваться и от терапевта — шутками, сменой темы, слезами).
КРП2 — улучшение в сессии, более эффективная альтернатива этому паттерну.
КРП3 — словесное описание клиентом того, что вызывает и поддерживает его проблемное или улучшенное поведение; это не «инсайт» в психодинамическом смысле, а именно точная формулировка функциональной связи.

То же самое, но вне сессии (со слов клиента, а не напрямую увиденное терапевтом), называют Outside Problems (O1) и Outside Improvements (O2). Терапевт не может подкреплять их напрямую в момент появления — только поддерживать словесно, когда клиент о них рассказывает.

Чтобы всё это можно было измерить, а не просто описать качественно, используется FAPRS (Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale) — система кодирования, где каждая реплика в сессии размечается одним из этих кодов, плюс отдельные коды для реакций терапевта: правильно ответил на КРП1/2/3 (TCRB1/2/3), пропустил реакцию (Missed, M1/M2/M3) или специально вызвал проблему клиента в сессию (Evoking a Clinically Relevant Behavior, ECRB; далее — ВКРП).

Как терапевт подкрепляет улучшение

Подкрепление в ФАП — не похвала и не техника, а естественная реакция живого человека. Схема из двух шагов: дать клиенту то, о чём он попросил, и назвать вслух, какой эффект его поведение произвело.

Например, клиент говорит, что ему неловко просить у терапевта поддержки, — и всё-таки просит. Терапевт поддерживает его, а потом вслух замечает, насколько легко откликнуться, когда просят прямо. Реакция должна быть примерно такой, какой была бы у людей за пределами терапии, иначе клиенту нечего переносить наружу.

Как это выглядит в репликах

Условный пример разметки по FAPRS:

За 50-минутную сессию набирается больше 150 таких смен реплик, и каждая получает свой код.

Терапевт и клиент

Терапевт — 29-летняя женщина, магистрантка последнего курса по клинической психологии, проходившая еженедельную индивидуальную супервизию у ведущего автора статьи, опытного ФАП-специалиста.

Клиент — 30-летний мужчина, обратился с жалобами на трудности в отношениях; на интейке сообщал, что ему очень грустно и тяжело, хотя по итогам оценки критериям аффективного расстройства не соответствовал. Полным критериям ни НРЛ, ни ГРЛ он тоже не соответствовал, но черты обоих были выражены достаточно, чтобы поставить PDNOS.

Гистрионные черты: дискомфорт в ситуациях без внимания к себе, провокативный стиль общения, быстро меняющиеся эмоции, из-за которых окружающим трудно понять, что он чувствует, преувеличенные или неточные описания собственных чувств.
Нарциссические черты: нереалистичные ожидания от других людей (что они автоматически подстроятся под его желания), недостаток эмпатии и высокомерное поведение.

Целью терапии клиент называл способность строить отношения и войти в устойчивые близкие отношения — он хотел стабильности, но не понимал, почему не может удерживать хорошие отношения, и не видел связи между собственным поведением и тем, что получает в ответ от других. На интейке он спрашивал: «Мне что, суждено прожить жизнь в одиночестве?»

Депрессию по Шкале депрессии Бека (BDI) измеряли скорее для протокола, чем как основной показатель: 8 баллов на входе (минимальный уровень), 4 — на выходе. Шкала оказалась нечувствительна к тому дистрессу, который клиент явно испытывал, поэтому основные данные о прогрессе — не по ней, а по кодированию поведения в сессии.

FIAT и концептуализация случая

Для оценки использовали FIAT (Functional Idiographic Assessment Template) — полуструктурированный протокол, который задаёт пять общих областей межличностного функционирования, где у клиента могут быть трудности, а внутри каждой области конкретные проявления определяются индивидуально под клиента.

Пять областей FIAT:

Трудности с распознаванием и заявлением своих потребностей и ценностей
Трудности с распознаванием обратной связи и своего влияния на других
Трудности с межличностным конфликтом
Трудности с самораскрытием, формированием и поддержанием просоциального репертуара
Трудности с распознаванием эмоционального опыта и реагированием на него

Внутри области перечисляются конкретные проявления — например, «не может точно описать свой эмоциональный опыт» относится к пятой области.

Для этого клиента выделили четыре области из пяти; межличностный конфликт проблемной областью для него не был:

Трудности с распознаванием и выражением эмоций (основная область) — неточное называние своих эмоций (например, говорил, что злится, когда на самом деле грустил, или смеялся, рассказывая о болезненных темах), суженный диапазон эмоциональных реакций с уклоном в крайности, усиление чувств напоказ ради эффекта на собеседника, быстро меняющееся сообщаемое настроение. Улучшением считалось точное называние своих эмоций и их ясное выражение — сначала терапевту, затем и другим людям.
Трудности с выражением потребностей и ценностей — вместо прямой просьбы клиент соглашался с чужим решением на словах, но потом пытался исподволь его изменить, часто саркастично, и ожидал, что окружающие сами догадаются о его желаниях без слов. Улучшением было прямое называние того, что он хочет, и прямая просьба об этом.
Трудности с распознаванием обратной связи и своего влияния на других — нечувствительность к тому, как он воздействует на собеседника, избыточные разговоры о себе, ощущение у слушателей, что их выключили из разговора; клиент часто считал, что уже знает, что скажет собеседник, и не интересовался тем, что тот говорит на самом деле. Улучшением было замечать своё влияние на других и реагировать иначе, если оно оказывалось нежелательным (не гиперконтроль, а именно способность заметить и выбрать).
Трудности с формированием и поддержанием просоциального репертуара — узкий набор заученных, отработанных реакций, из-за которых клиент выглядел поверхностным и незаинтересованным, даже когда это было не так, плюс склонность додумывать за других, что они думают, вместо того чтобы спросить. Улучшением были более спонтанные реакции и прямые вопросы к другим об их мыслях.

Как измеряли изменения

Из 23 сессий терапии закодировали четыре — 3, 9, 15 и 22 (первые две ушли на первичную консультацию и концептуализацию случая, дальше брали каждую шестую; 21-я заменена на 22-ю из-за брака видеозаписи). В каждой сессии кодировали 15-минутный отрезок, начиная с 10-й минуты, всего 197 реплик. Согласие между двумя кодировщиками (терапевт и автор статьи) — 86%, приемлемый уровень.

Дальше считали две вещи. Первая: как менялось соотношение проблемного и улучшенного поведения клиента от ранних сессий к поздним. Вторая: отвечала ли терапевт именно на конкретное поведение клиента — или просто вела себя доброжелательно вообще. Второе важнее первого, потому что заявленный в ФАП механизм изменения — это реакция терапевта в момент появления поведения, и без такой проверки утверждать, что работала именно ФАП, было бы нельзя.

Результаты

Почему счёт ведётся от 9-й сессии, а не от 3-й

От сессии 3 к сессии 9 проблемное поведение клиента в сессии выросло. Это не ухудшение: в третьей сессии терапевт почти не работала в логике ФАП — она пропускала проявления проблемного поведения и редко на них реагировала, так что и фиксировать было нечего. Рост КРП1 к девятой сессии авторы объясняют тем, что по ходу ФАП фокус на поведении в сессии усиливается. Именно поэтому изменение считали между сессиями 9 и 22: в третьей проблемного поведения было слишком мало для сравнения.

Отдельно авторы оговаривают в сноске, что клинически релевантное поведение вообще плохо подходит на роль исходного уровня — и по причине, которая касается не клиента, а терапевта: насколько рано такое поведение появится в сессии, зависит от того, насколько рано терапевт начнёт его вызывать. Умелый терапевт вызывает много подобного поведения рано, начинающий — позже.

Что изменилось

Проблемное поведение клиента в сессии значимо снизилось от сессии 9 к сессии 22, улучшения (КРП2 и КРП3 вместе) — значимо выросли.

Проблем и улучшений вне сессии клиент упоминал слишком мало для подсчётов, но тренд тот же: проблемные упоминания упали с 7% его реплик в сессии 3 до нуля в сессии 22, улучшения выросли с нуля до 13%.

Эффективные реакции терапевта (ответы на КРП1, КРП2, КРП3 и вывод проблемы в сессию) преобладали над неэффективными в сессиях 9, 15 и 22 — на фоне почти полного отсутствия ФАП в сессии 3.

Отвечала ли терапевт именно на поведение клиента

Да, и заметно чаще, чем это объяснялось бы случайностью. На проблемное поведение она реагировала надёжно, на улучшения — ещё надёжнее: эффективный ответ явно перевешивал пропуск.

Существенная деталь: сразу после проблемного поведения ответ и пропуск были примерно равновероятны, а вот через один-два хода она уже отвечала стабильно и не пропускала. Отсюда вывод авторов — ей, по-видимому, требовалось время, чтобы понять функцию поведения клиента и выбрать реакцию.

И ещё: типы поведения она не путала. Проблемное поведение почти никогда не получало ответ, предназначенный для улучшения, и наоборот.

Качественный исход

Клиент научился точно называть и выражать эмоции — сначала с терапевтом, потом с другими. Стал прямо формулировать и просить то, что ему нужно, и при этом замечать потребности собеседника. Стал чувствительнее к своему влиянию на людей и менять поведение, когда влияние оказывалось нежелательным. Начал спрашивать других об их мыслях вместо того, чтобы додумывать за них.

Отдельно авторы отмечают: драматизма в его поведении стало заметно меньше, разговор он сводил на себя редко, аверсивные реакции сократились почти до нуля — и находиться с ним в близком межличностном контакте стало намного приятнее и терапевту, и окружающим. Для ФАП это содержательный критерий исхода.

Ещё одно изменение, которое легко пропустить: клиент стал лучше различать, в каких отношениях он хочет быть и что он сам в эти отношения приносит. К концу терапии его поведение больше не соответствовало критериям PDNOS.

О чём это говорит

Данные согласуются с моделью ФАП именно на уровне механизма: терапевт реагировала на поведение клиента контингентно — то есть её реакция была прямым следствием конкретного поведения клиента, а не общей поддержкой. Это важно, потому что заявленный в теории механизм изменения — не инсайт и не интерпретация, а то, как терапевт отвечает на поведение в момент его появления.

Сами авторы формулируют осторожно: эти данные не доказывают, что механизм ФАП отвечает за клиническое изменение во всех случаях. Они показывают другое — что терапия действительно проводилась так, как описывает модель, и дают ограниченную поддержку тому, что эффективность ФАП связана с предполагаемым механизмом.

Клинически результат обнадёживает: с проблемами, для которых традиционно применялась долгосрочная психодинамическая терапия без надёжных доказательств эффективности, относительно короткий курс в 23 сессии дал измеримое улучшение.

Метод как способ измерять рост самого терапевта

Уточнение при переводе: связь с супервизией — расставленный акцент; авторы говорят об этом как о нехватке данных в поле, слов «супервизионный инструмент» у них нет.

Мысль, которая в статье проходит вскользь, но стоит отдельного внимания: тот же способ кодирования показывает изменения в поведении терапевта — по ходу случая и по ходу её обучения. Видно, как в третьей сессии ФАП почти не было, а к девятой терапевт начала отвечать на клинически значимое поведение и выводить его в сессию.

Авторы прямо отмечают, что таких данных в клинической психологии критически не хватает: об изменениях в работе терапевта по мере обучения почти ничего не известно. То есть FAPRS годится не только как исследовательский инструмент, но и как супервизионный.

Аргумент про идиографический уровень

Авторы считают, что идиографический анализ — то есть детальный разбор одного случая — наиболее подходящий уровень исследования для ФАП, а не вынужденный компромисс. Причина в том, что он позволяет рассматривать конкретные переменные конкретного клиента, а именно с ними ФАП и работает.

Проблема, которую ставит рост числа протоколов

С распространением эмпирически поддерживаемых методов остаётся неясным, что делать с людьми, которые не подходят ни под один диагностический критерий. Возможный путь — брать отдельные компоненты из разных протоколов под конкретные проблемы клиента, но тогда непонятно, как оценивать изменения: при разборке протоколов на части измерять становится нечем.

В этой работе оценка процесса привязана прямо к лечению конкретных целевых проблем. Такой подход позволяет браться за сложные, плохо поддающиеся спецификации дефициты и при этом иметь способ проверить, что происходит.

Ограничения

Это исследование одного случая, поэтому результаты нельзя напрямую переносить на других клиентов или терапевтов. Это не контролируемое исследование эффективности — остаются посторонние переменные, которые могли повлиять на результат помимо самой терапии. Шкала депрессии (BDI) не отражала реальный уровень дистресса клиента, а других стандартизированных измерений не проводили. Закодировали только 4 из 23 сессий, и только 15-минутные отрезки внутри них — то есть выводы опираются на выборку, а не на полный массив сессий.