От теории к практике
Логическая структура Функциональной аналитической терапии для исследований, обучения и работы с клиентами
Кристал Викс, Джонатан Картер, Джордан Воноу, Сара Ландес, Андрю Буш
Перевод подготовил Даниил Грачев
Введение
Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП) предлагает поведенческий анализ психотерапевтических отношений, применяя базовые принципы поведения к психотерапии, проводимой в амбулаторных условиях. В частности, ФАП предполагает, что контингентное реагирование терапевта на целевое поведение клиента во время консультации (то есть in vivo), является мощным механизмом изменения, в особенности —положительное подкрепление эффективного поведения клиента. При этом большая часть предыдущих публикаций о ФАП была в основном теоретической, и предлагала общие описания техник, но не объясняла их с точностью, необходимой для воспроизведения и обучения.
В данной статье авторы подробно описывают логическую структуру взаимодействий между клиентом и терапевтом, которая может направлять исследования, обучение и распространение ФАП. Такое скрупулёзное поведенческое описание событий предложенного логического взаимодействия способствует использованию методологии микропроцессов в исследованиях. Далее обсуждаются возможные гипотезы для изучения. В статье также предоставлены прямые рекомендации и предписания по применению ФАП в целях обучения.
Ключевые слова Функциональная аналитическая психотерапия, реагирование in vivo, подкрепление, механизм изменений, обучение психотерапии.
Функциональная аналитическая психотерапия (ФАП; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009) — это межличностная психотерапия, основанная на базовом поведенческом принципе подкрепления. Проще говоря, когда за поведением следует подкрепление, оно усиливается (т.е. увеличивается его частота и интенсивность). И наоборот, когда поведение больше не подкрепляется, оно ослабевает (уменьшается частота и интенсивность) — это принцип угасания [1]. Большое количество исследований подтверждает эти базовые поведенческие принципы, и учёные досконально изучили все тонкости того, как время и сила контингентного подкрепления влияют на поведение (Catania, 1998). Прямое применение этих результатов к амбулаторной психотерапии предполагает, что контингентная реакция терапевта на целевое поведение клиента в процессе сессии, особенно положительное подкрепление эффективного поведения клиента, может стать мощным механизмом изменения (Follette, Naugle, & Callaghan, 1996; Kohlenberg & Tsai, 1991).
Предыдущие работы по ФАП, однако, не привели к эмпирическим исследованиям, необходимым для оценки его эффективности (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma, & Guerrero, 2004), поскольку большинство работ по ФАП были теоретическими обсуждениями основных принципов и процессов ФАП (Bolling, Parker, Kanter, Kohlenberg, & Tsai, 1999; Follette et al., 1996; Kohlenberg, Kanter, & Bolling, 2004; Kohlenberg, & Tsai, 1987, 1991, 1994, 1995; Kohlenberg, Tsai, & Dougher, 1993; Kohlenberg, Yeater, & Kohlenberg, 1998; Rodriguez-Naranjo, 1998; Tsai, Kohlenberg, & Kanter, in press; Vandenberghe & Sousa, 2005), описания случаев (Baruch, Kanter, Busch, & Juskiewicz, 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Carrascoso, 2003; Ferro, Valero, & Vives, 2006; Kanter et al., 2006; Kohlenberg & Tsai, 1994; Kohlenberg & Vandenberghe, 2007; Lopez, 2003; Manos et al., 2009; Wagner, 2005), или же теоретическое обсуждение ФАП как дополнения к другой терапевтической модальности. (Baruch et al., 2009; Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, & Gifford, 2004; Gaynor & Lawrence, 2002; Holmes, Dykstra, & Williams, 2003; Hopko & Hopko, 1999; Kanter et al., 2009; Kanter, Manos, Busch, & Rusch, 2008; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002; Kohlenberg & Tsai, 1994, 1998; Manos et al., 2009; Rabin, Tsai, & Kohlenberg, 1996; Tsai & Kohlenberg, in press; Vandenberghe, 2007, 2008, 2009; Vandenberghe, Ferro, & Furtado da Cruz, 2003; Wagner, 2005) Среди таких дополнений только когнитивная терапия с элементами ФАП (КТ; Kohlenberg et al., 2002) была подвергнута эмпирическому исследованию, в котором нерандомизированный дизайн показал некоторые преимущества сочетания ФАП с КТ перед стандартной КТ в снижении у клиентов уровня депрессии и повышении удовлетворённости отношениями.
Также есть небольшое количество исследований по ФАП, в котором изучались кодирования процессов поочередных психотерапевтических взаимодействий в этом методе, что предоставило некоторые предварительные доказательства того, что контингентное подкрепление целевого поведения во время сеанса увеличивает частоту этого поведения как во время консультаций, так и вне их. (Busch, Callaghan, Kanter, Baruch, & Weeks, 2010; Busch et al., 2009; Callaghan et al., 2003; Kanter et al., 2006).
При попытках исследований ФАП возникает немало сложностей (Follette & Bonow, 2009). Одна из них вызвана функциональной и идиографической природой ФАП, затрудняющей описание его техник таким образом, чтобы их можно было мануализировать и воспроизводить в работе. Из-за этого описания ФАП, как правило, сосредотачиваются на довольно общих обсуждениях пяти функциональных правил ФАП, не предоставляя при этом терапевтам конкретных инструкций не тему того, как их реализовывать (Kanter, Manos, et al., 2008; Kohlenberg & Tsai, 1987, 1991, 1994; Kohlenberg, Tsai, Parker, Bolling, & Kanter, 1999).
В этом плане более недавний текст по ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg, et al., 2009, книга “A Guide to Functional Analytic Psychotherapy”) является шагом вперёд, поскольку предоставляет множество клинических примеров и логическое взаимодействие ФАП (стр. 155-157), которое описывает конкретную последовательность действий терапевта, воплощающую пять правил ФАП и предполагаемый механизм изменений.
В последнее время в исследованиях наблюдается тенденция сосредотачиваться непосредственно на механизмах изменений и том, как они работают в разных терапевтических программах, а не на методах этих программ (Follette, 1995; Rosen & Davison, 2003). В соответствии с этой тенденцией, цель данной статьи — представить логическое взаимодействие в рамках ФАП с достаточной детализацией, чтобы направить поведение терапевта и сделать возможным эмпирическое изучение механизма изменений в ФАП. Представление таких деталей может быть воспринято некоторыми поведенческими аналитиками как отход от фундаментальных поведенческо-аналитических принципов ФАП, и это может привести к тому, что ФАП будет основываться на предписаниях правил, а не принципов. Однако авторы считают, что чрезмерная опора на принципы без учета их влияния на возможность применение могла затормозить исследования ФАП до настоящего времени. В конечном счете, это эмпирический вопрос, и мы надеемся, что предоставляя топографические инструкции, которых не хватало в литературе по ФАП, эта статья приведет к исследованиям, которые помогут разрешить этот спор. Мы надеемся вернуться к этой статье через несколько лет, чтобы уже на основании данных определить, был ли такой альтернативный подход успешным.
Данная статья предполагает наличие некоторых знаний о ФАП в его традиционном описании и твердого понимания принципов поведенческих изменений, и включает лишь краткий обзор основных положений ФАП. Мы предполагаем, что она станет полезным инструментом как для клиницистов, так и для исследователей, особенно выступая в качестве материала в обучении новых терапевтов ФАП и предоставляя структуру для дальнейших процессуальных исследований механизма изменений ФАП.
Пять правил ФАП
В ФАП целевые поведения, на которые реагирует терапевт, называются клинически релевантные поведения (КРП), и поведения бывают проблемными (КРП1) или такими, которые представляют из себя улучшения по отношению к проблемному поведению (КРП2). ФАП предлагает несколько терапевтических правил, следование которым повышает вероятность проявления КРП на сессии, ослабления КРП1 и вызова и усиления КРП2, а также способствовет переносу этих изменений на отношения за пределами терапии (Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). Логическое взаимодействие, представленное здесь, описывает конкретную последовательность действий терапевта, которые иллюстрируют пять правил ФАП и, как следствие, предполагаемый механизм изменений. Мы вкратце опишем каждое из правил, а затем предложим пример беседы с клиентом, который иллюстрирует, как эти правила могут быть последовательно использованы в ходе терапевтической сессии.
Правило 1. Замечать КРП.
Предполагается, что терапевтические отношения и другие события терапии (например, домашние задания, опоздание на сессию) будут естественным образом вызывать КРП. Поэтому фундаментальным условием для проведения ФАП-терапии является точное определение КРП в тот момент, когда оно происходит. Правило 1, преимущественно определяет скрытое поведение со стороны терапевта, а именно наблюдение. Одна из наблюдаемых техник для реализации правила 1, выделенная в логической структуре для ФАП-взаимодействия ниже, заключается в предоставлении параллелей “извне вовнутрь”. В таком типе взаимодействия терапевт обычно указывает на схожесть между событиями из повседневной жизни и событиями, которые происходят в ходе терапевтической сессии.
Параллели “из вне вовнутрь” — это утверждения или вопросы, которые предполагают сходства между событиями из повседневной жизни, о которых клиент говорил терапевту ранее, и взаимодействиями “in vivo”, происходящие с терапевтом в настоящий момент. Ответы клиента на эти параллели могут предоставить терапевту дополнительную информацию для концептуализации случая и оценки внешнего поведения клиента, а также для выявления КРП.
Правило 1 требует четкой концептуализации случая и стратегии функциональной оценки. И то и другое более подробно описывается в работе Кантер, Уикс и др. (2008), поэтому мы не будем углубляться в эту тему в данной статье. Техники, повышения осведомленности терапевта и его чувствительности к КРП приведены в работе Цай, Кохленберг, Кантер и Вальц (2009, стр. 62-70).
Правило 2: Провоцируйте КРП
Если Правило 1 связано с тем, чтобы замечать КРП, которые естественным образом вызываются терапевтическими отношениями, то Правило 2 связано с более стратегическими действиями для целенаправленного провоцирования КРП во время сессии. Эти стратегии включают в себя организацию терапии таким образом, чтобы она провоцировала КРП, за счёт того, что уже на ранних этапах терапии делается акцента на интенсивности и важности терапевтических отношений, а также за счёт стратегического использования техник из различных терапевтических подходов, а также конкретные побуждения клиента к проявлению КРП2 в моменте.
Эта последняя стратегия, состоящая в использовании конкретных побуждений к вовлечения в КРП, является важной в контексте логики ФАП-взаимодействия, и будет более подробно будет обсуждаться ниже. Как правило, проявления клиентом эмоций рассматриваются как маркеры КРП или их скорого появления, поэтому техники, связанные с правилом 2, часто сфокусированы на эмоциях (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009, стр. 70-83).
Правило 3: Естественное подкрепление КРП2
Первоначальный текст ФАП сосредоточивался на реагировании на КРП2 и не затрагивал вопросы о том, как реагировать на КРП1. Широкое толкование правила 3, как в работе Tsai, Kohlenberg, Kanter и Waltz (2009), определяет правило 3 как контингентное реагирование на любое КРП, которое происходит в сессии, и таким образом это ключевое правило, определяющее механизм действия ФАП.
По сути, когда происходит КРП, будь то наблюдаемое в естественном взаимодействии (правило 1) или вызванное стратегическим действием терапевта (правило 2), задача терапевта состоит в том, чтобы определить поведение как КРП1 или КРП2 и реагировать соответствующе — так, чтобы уменьшать КРП1 и увеличивать КРП2 (правило 3).
Поскольку FAP является конструктивным подходом (Goldiamond, 1974), основным приоритетом является вызывание и формирование КРП2, создание новых репертуаров просоциального межличностного поведения, а не сосредоточение на уменьшении проблемного поведения или психиатрических симптомов.
Поскольку акцент в ФАП делается именно на естественном подкреплении, правило 3 требует, чтобы ФАП-терапевты поддерживали развитие искренних и близких отношений с клиентами (конечно, соблюдая соответствующие профессиональные границы в отношении близости) и чтобы в этом их ответы на КРП клиентов направлялись и их естественными реакциями на клиента в моменте, и их понимание концептуализацией случая клиента. Мы ещё вернёмся к этому правилу ниже.
Правило 4: Наблюдать за потенциально подкрепляющими эффектами поведением терапевта на КРП клиента
Согласно функциональному взгляду, подкрепление является любым событием, которое ведёт к усилению повелдения. Это противоположно топографическому описанию, при котором подкрепление определяется как какой-то конкретный вид события. Таким образом, единственный способ знать наверняка, что ответ клиента сыграл роль подкрепления для клиента — это наблюдать за поведением клиента на протяжении времени. Если поведение клиента стало происходить чаще, тогда мы можем говорить о том, что конкретные ответы терапевта были подкрепляющими. Таким образом, чтобы знать, удалось ли ему эффективно выполнить Правило 3, ФАП-терапевту нужно прибегнуть к Правилу 4, которое предлагает нам наблюдать за изменениями в поведении клиента на протяжении времени, чтобы оценивать эффективность попыток подкреплений.
Как и Правило 1, Правило 4 реализуется преимущественно посредством скрытого поведения терапевта, поэтому для целей проведения исследований и супервизий может быть полезно указать наблюдаемые признаки того, что терапевт реализует правило 4. Кроме того, в случае некоторых КРП, у клиента может не быть возможности реагировать в ходе сессии. В таких случаях наблюдение за повышением частоты КРП в ходе сессии может быть не самым точным способом оценки эффективности подкрепления. В таких случаях в дополнении за наблюдением за изменением частоты КРП с ходом времени, для терапевтов может также быть полезно напрямую просить клиентов сообщать о том, как поведение терапевта влияет на клиента. Положительную обратную связь можно использовать как опосредованный признак того, что подкрепление имело место.
Таким образом, Правило 4 предполагает внимательное наблюдении за частотой целевого поведения клиента на временном промежутке, и в задавании клиентам вопросов о том, каково для них было получить со стороны терапевта те или иные последствия после соответствующего взаимодействия.
Такая обратная связь может быть особенно информативной для терапевта на ранних этапах формирования терапевтических отношений. Она может выступать в качестве способа оценки клинического подкрепления, помогая понять, какие ответы терапевта лучше подходят клиенту. Однако всегда следует помнить, что предоставляемая информация является лишь самоотчетом, и нельзя пренебрегать непрерывным наблюдением за эффективностью подкреплений в формировании нового подкрепления. Вопросы, задающиеся клиенту непосредственно после поведения терапевта о том, какое это поведение имело воздействие, обсуждаются ниже в логической структуре ФАП-взаимодействий.
Правило 5: Предоставлять функциональные интерпретации и внедрять стратегии генерализации
В первая публикации о ФАП (Kohlenberg & Tsai, 1991) Правило 5 было представлено, чтобы указать на значимость следующего принципа: когда терапевтическая беседа в ФАП не направлена на обсуждение КРП, её всё равно следует стараться сделать настолько функциональной, насколько возможно, за счёт определения антецедентов и последствий целевого поведения клиента. Такой тип беседы, теоретически, должен поддерживать генерализацию научения, происходящего на сессии. Утверждения о функциональных отношениях должны можно рассматривать как “правила” (Hayes, 1989), которые в идеале должны охватывать все три компонента контингенции (антецеденты, реакцию, последствие), и ФАП-терапевты стремятся к тому, чтобы описать релевантные понтингенции, которые управляют улучшенным поведением клиента, настолько подробно, насколько это возможно.
Это не означает, что терапевты отправляют клиентов в мир с набором жёстких поведенческих «предписаний», например выполняли поведение А тогда и только тогда, возникает ситуация Б. Вместо этого логическое взаимодействие в ФАП предполагает использование Правила 5 для обучения клиентов распознаванию и интерпретации значимых контекстуальных антецедентов-стимулов вокруг них; учиться реагировать соответствующим образом, с намерением; и затем самостоятельно оценивать эффективность своих ответов, наблюдая за последствиями, которые предоставляет окружающая среда.
Со временем такие попытки генерализации могут привести к тому, что клиенты смогут самостоятельно оценивать, достигли ли они своих межличностных целей, а также как корректировать своё поведение в моменте при взаимодействии с другими людьми в повседневной жизни. Правила, применимые к поведению во время сессии, предпочтительнее тех, которые соответствуют событиям вне сессии; ещё лучше правила, связывающие контролирующие переменные, возникающие в сессии, с теми, которые происходят за её пределами (параллели «изнутри-снаружи»). Такие параллели включены в логическое взаимодействие ФАП.
В последнее время Правило 5 было несколько расширено для признания дополнительных стратегий обобщения, рекомендуемых в ФАП (Tsai, Kohlenberg, Kanter, & Waltz, 2009). В первую очередь, поскольку ФАП по своей сути является поведенческим подходом, то есть предполагает изменения в поведении, клиентам предписываются домашние задания в виде выполнения конкретных действий вне сессии. С точки зрения ФАП, лучшие домашние задания — это те, которые исходят из успешного взаимодействия на сессии, в ходе которого произошло КРП2 и оно было позитивно подкреплено терапевтом. Например, представьте что между клиентом и терапевтом происходит интенсивное взаимодействие, в ходе которого клиент впервые отстаивает свои нужды, а терапевт реагирует надлежащим образом, поддерживая просьбу клиента. После этого терапевт может вербально проиллюстрировать клиенту те контингенции, которые произошли между ними, и затем предложить клиенту попробовать это поведение дома с его и близким человеком при аналогичных контекстуальных условиях.
Пять правил в контексте
Для полноценного понимания пяти правил и их реализации в логическом взаимодействии ФАП важно учитывать несколько других базовых аспектов взаимодействия в ФАП. Эти аспекты связаны с типом терапевтических отношений, в которых они применяются, определением терапевтических целей и функциональным процессом подкрепления.
Терапевтические отношения
Применение пяти правил и логической структуры взаимодействий, обсуждаемых ниже, происходит в контексте уже сформированных терапевтических отношений и уже начатой терапевтической работы. Тема установления ФАП-отношений выходит за рамки данной статьи, но мы уделим ей несколько слов (для более полного анализа см. Follette et al., 1996; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Kohlenberg и др., 2009, с. 71-74, 146-153).
Во-первых, поскольку в ФАП взаимодействие может быть довольно интенсивным для клиента, важно, чтобы отношения между клиентом и терапевтом были достаточно прочными, а также чтобы клиент дал информированное согласие на участие в работе, сосредоточенной на отношениях и положительно отреагировал на объяснение того, как работает ФАП. Также терапевт и клиент должны на основе целей клиента в терапии прийти к общему пониманию того, какое поведение данного клиента составляет КРП, и терапевт должен работать над созданием контекста безопасности и доверия в отношениях (насколько это возможно, поскольку безопасность и доверие могут вызывать у клиента трудности — что должно быть концептуализировано как КРП).
Определение целей лечения
ФАП может применяться как самостоятельная интервенция или как дополнение к другим методам. При использовании ФАП в качестве дополнения к другим методам, цели лечения определяются этим методом. При использовании же в качестве самостоятельной интервенции, цели лечения (КРП и соответствующие им цели вне сессии) определяются индивидуально и коллаборативно — либо через неформальное обсуждение и интервьюирование, либо с использованием разработанных в ФАП инструментов оценки. Kanter, Tsai, and Kohlenberg (в печати) предоставляют рекомендации по определению целей лечения для различных клинических групп населения, включая подростков, сексуальные меньшинства, другие этнические и культурные меньшинства, лиц, совершивших преступления на сексуальной почве, лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, пары и женщин.
Для наших целей мы исходим из того, что терапевт и клиент совместно определили КРП, и терапевт выработал и продолжает дополнять концептуализацию КРП, которая направляет его или её действия в применении ФАП. Как правило, если речь не идёт о работате с какой-либо специфической группой населения, цели лечения ФАП часто фокусируются на улучшении и укреплении близких отношений, а КРП включают вопросы уязвимости, эмоционального выражения и доверия в близких отношениях. Возможно, прототипичным КРП1 в ФАП является избегание близости (во всём многообразии его проявлениях), а связанным с ним КРП2 является приближение к ситуациям близости.
Подкрепление
Для того, чтобы осуществлять контингентное реагирование на КРП в ФАП, важно понимать, как определяется и используется подкрепление. Во-первых, ключевым фактором в эффективности подкреплении, продемонстрированным десятилетиями исследований как на животных, так и на людях, является то, что чем ближе во времени и пространстве подкрепляющий стимул к поведению, которое он призван подкрепить, тем эффективнее он будет в дальнейшем изменении поведения. Таким образом, возникновение КРП в ФАП представляет собой золотую и мимолетную возможность, и время имеет решающее значение при реагировании. Когда ФАП-терапевт замечает КРП на сессии, временами ему или ей следует отложить в сторону содержание сессии, о котором до этого шла речь, и тут же инициировать in-vivo взаимодействие, предоставив последствия для КРП. Этот шаг в сторону процесса ФАП служит точкой входа в ФАП-взаимодействие.
Несмотря на десятки лет исследований, в которых принципы подкрепления досконально изучались в лабораториях, мало внимания уделяется подходу, основанному на подкреплении, на котором стоит ФАП. Одной из возможных причин этого является путаница в отношении природы подкрепления в ФАП. Клиническим специалистам может быть трудно увидеть связь между подкреплениями, используемыми в фундаментальных исследованиях, такими как пищевые гранулы или вода, или подкреплениями, применяемыми в прикладной практике, такими как сладости, игровые привилегии или системы жетонов, и их работой с взрослыми амбулаторными клиентами (Ferster, 1967, 1972a, 1972b). Многие специалисты, не относящие себя к бихевиористам, ошибочно полагают, что эти произвольные или искусственно введённые подкрепления являются единственными типами последствий, используемыми в поведенческом анализе.
Однако в ФАП предпочтение отдаётся естественным последствиям (Ferster, 1967). Примеры естественных подкреплений включают просоциальное поведение, которое естественным образом связано с улучшением социальных отношений и вниманием, выражение заботы и участия одним человеком в отношениях, которое естественным образом приводит к взаимным выражениям со стороны другого человека, а также уместные, напористые просьбы одного человека, которые естественным образом приводят к тому, что запрошенное выполняется другим.
Фактически, произвольные или искусственно введённые последствия могут не обладать подкрепляющим эффектом в терапевтических отношениях, тогда как естественные подкрепления, будучи последствиями, потенциально доступными как в терапии, так и в повседневной жизни клиента, скорее всего, будут переходить из терапии в повседневную жизнь посредством генерализации.
Логическая структура взаимодействий в ФАП
Логическая структура взаимодействий в ФАП предполагает, что терапевт и клиент вовлечены в текущую терапевтическую работу, которая может принимать различные формы, и что терапевтические цели и КРП были определены в контексте этой работы.
Когда начинается логическое взаимодействие, беседа сосредоточена на терапевтических целях, относящихся к повседневной жизни клиента. Ключевая особенность такого взаимодействия заключается в том, что все пять правил ФАП реализуются последовательно и полностью (см. Таблицу 1 для краткого обзора взаимодействия).
Фактически, можно представить эти пять правил в виде единой последовательности. Это не просто удобная организационная схема для обучения, а действительно тот порядок, в котором правила были задуманы и в котором эффективные взаимодействия в ФАП обычно разворачиваются. Они представляют собой естественное развитие процесса:
- Правило 1: идентификация функциональных сходств между поведением в повседневной жизни и поведением во время сессии;
- Правило 2: последующая генерализация поведения из повседневной жизни в терапевтические отношения;
- Правило 3: терапевтическое применение последствий к проявлениям проблемного поведения для формирования улучшений в ходе сессии;
- Правило 4: оценка терапевтом того, как взаимодействие повлияло на клиента в данный момент;
- Правило 5: генерализация улучшенного поведения из сессии обратно в повседневную жизнь.
Все описанное взаимодействие может происходить в виде короткого обмена репликами, а может постепенно разворачиваться в течение всей сессии, перемешиваясь с разъяснениями и нерелевантные обсуждениями. Кроме того, за сессию может происходить по несколько циклов взаимодействия. Например, часто циклы взаимодействия происходят вокруг Правила 3, при этом включая как проблемное, так и улучшенное поведение клиента.
В проблемном цикле клиент может раз за разом вовлекаться в КРП1 (чаще всего — избегание), а терапевт многократно контингентно реагирует на это, зачастую предотвращая повторное проявление КРП1 и подталкивая клиента к альтернативному поведению.
В цикле с улучшениями за КРП2 следует позитивная подкрепляющая реакция терапевта, затем КРП2 повторяется и снова подкрепляется терапевтом. Таким образом, КРП2 может быстро укрепляться в ходе сессии, а терапевтическое взаимодействие становится всё более позитивным и продуктивным.
Кромен того, полный цикл взаимодействия не обязательно должен происходить в рамках одной сессии. Однако, учитывая акцент ФАП на немедленное подкрепление, логично, чтобы Правила 2 и 3 следовали друг за другом без задержек. Тем не менее, в ФАП считается полезным, чтобы между Правилами 3 и 4 был некоторый зазор — об этом мы ещё напишем дальше.
Данный подход к представлению логической структуры взаимодействий в ФАП намеренно упрощает обширную теоретическую и эмпирическую литературу, лежащую в основе ФАП, объединяя её в единое целое, которое проще понять и усвоить. Нам придётся упростить некоторые важные аспекты ФАП. Например, предполагается, что читатель уже обладает определёнными знаниями о ФАП, потому что в этой статье мы довольно мало будем касаться основополагающих идей подхода.
Кроме того, акцент будет сделан на конкретных примерах, демонстрирующих реализацию пяти правил, а не на детальном теоретическом изложении функциональных принципов, лежащих в их основе.
Поэтому нам важно предостеречь вас от чрезмерного полагания на топографию представленных примеров при определении правил: они предназначены исключительно для иллюстрации, а не для их строгого определения — приведённые ниже примеры служат лишь в качестве иллюстрации правил.
Правило 1: терапевт отслеживает КРП
Терапевт отслеживает влияние поведения клиента на себя. Этот репертуар замечания является ключевым для выявления потенциальных примеров КРП, которые входят в совместную концептуализацию случая. Терапевту также необходимо уметь строить предположения о том, как возможные КРП могут влиять на других людей в повседневной жизни клиента. Наблюдать за КРП — не всегда означает осуществлять скрытое поведение со стороны терапевта, это также может быть подразумевать явные действия, такие как работа во время сессии (см. ниже) или расширение/уточнение концептуализации кейса после сессии.
Терапевт проводит параллель «извне вовнутрь»
Как уже упоминалось ранее, параллель «извне вовнутрь» — это ситуация, в которой терапевт указывает на сходство между событиями, происходящими в повседневной жизни клиента, и взаимодействиями, которые в данный момент разворачиваются в ходе терапевтической сессии. Осознование этих взаимодействий может служить явной формой непрерывной оценки случая.
Такое взаимодействие может начинаться с обсуждения повседневной жизни, после чего терапевт использует параллель «извне вовнутрь», чтобы сопоставить события из жизни клиента с происходящими в ходе сессии, тем самым переводя их в формат in vivo. По сути, каждый раз, когда терапевт замечает или предполагает возможное КРП (Правило 1), он или она может попробовать провести параллель «извне вовнутрь», сравнивая поведение клиента за пределами сессии с его поведением в ходе сессии. Это может выглядеть, например, выглядеть вот так:
A. Похоже, что сейчас вам немного некомфортно. Вам сейчас чувствуете себя так, будто вам нужно защищаться и со мной тоже?
B. Сейчас вы так оживлены и смеётесь, играете с волосами, теребите обувь. Это то же самое кокетливое поведение, из-за которого, по вашим словам, у вас возникают проблемы с теми парнями, которые вами интересуются?
C. Мы говорили о том, что когда разговор с вашей женой доходит до определённого уровня, вам хочется просто замкнуться и избежать всей этой темы. Мне интересно, бывают ли у нас разговоры, когда вы чувствуете то же самое? Бывает ли такое, что это случается и здесь тоже? Это то, что происходит прямо сейчас?
D. Вы говорили мне, что вам иногда сложно выразить свои эмоции словами. Кажется, что это происходит и сейчас, пока мы говорим. Как вы думаете, это так?
Чтобы взаимодействие могло продолжаться, клиент должен подтвердить точность параллели «извне вовнутрь» или, по крайней мере, не выражать решительного несогласия. Ответы клиента могут включать следующее:
А. Не очень, но в какой-то степени — да.
B. Даа… Это как будто само по себе происходит. Дело не в том, что я действительно хочу с вами флиртовать, это просто то, что я делаю, когда нервничаю.
C. Я не знаю… Я не совсем уверен(а). Возможно.
D. Верно. Я просто не знаю, что чувствую.
Некоторые другие примеры, которые могут возникнуть на более поздних этапах терапевтических отношений, можно назвать параллелями «изнутри вовнутрь». В таких случаях терапевт сравнивает текущее поведение клиента во время сессии с его предыдущими взаимодействиями в рамках сессии.
Правило 2: Терапевт вызывает КРП
После того как клиент подтверждает точность параллели или, по крайней мере, проявляет готовность продолжать, терапевт пытается напрямую вызвать КРП (Правило 2). Продолжая приведённые выше примеры, такие попытки вызова могут включать следующее:
A. Скажи, ты мог бы, вместо того чтобы защищаться, вот прямо сейчас немного открыться и позволить нам выстроить более искренние отношения? Как думаешь, что ты можешь сказать или сделать прямо сейчас, чтобы мы могли быть более настоящими друг с другом?
B. Можете ли вы расслабиться в нашем взаимодействии и отпустить кокетливость? За этой кокетливостью скрывается ваша тревога. Можем ли мы впустить эту тревогу в наши отношения напрямую?
C. Давайте попробуем обсудить тему, которую вы обычно избегаете, но понимаете, что для нас важно её затронуть. Есть ли что-то важное для вас, что вы не не озвучиваете в нашей работе?
D. Хорошо. Давайте попробуем разобраться вместе. Если бы вы были персонажем в сериале, как бы зрители догадались, что вы сейчас чувствуете?
В этом взаимодействии Правила 1 и 2 во многом схожи, поскольку с функциональной точки зрения ключевым моментом является возникновение КРП (следующий шаг), а поведение терапевта направлено как на его идентификацию, так и на его вызов. Для Правила 2 в ФАП не всегда требуется целенаправленное усилие со стороны терапевта, так как КРП могут возникать естественным образом.
Правило 3: Терапевт реагирует на КРП
В логическом взаимодействии клиент обычно сначала проявляет КРП1, на что терапевт реагирует и побуждает его к КРП2. Затем терапевт контингентно реагирует на КРП2. В идеале, со временем КРП1 будут возникать всё реже, а сессии будут преимущественно состоять из КРП2, которые со временем будут даваться клиенту всё лучше.
В ФАП, особенно на ранних этапах терапии, распространённым явлением является вовлечение клиента в КРП1 в ответ на попытки терапевта вызвать новое поведение. ФАП-терапевт никогда преднамеренно не стремится вызвать КРП1, так как его целью всегда является КРП2, но он готов к тому, что КРП1 может возникнуть. Продолжая приведённые выше примеры, КРП1 со стороны клиента могут включать следующее:
A. Я не могу придумать, что сказать или сделать.
B. Вы шутите? [смеётся] С чего бы мне это делать?
C. Ну, есть кое-что, но я бы правда не хотел(а) об этом говорить. Я не вижу, как это может мне помочь.
D. [Пауза] Я стараюсь, но мне кажется, что я не смогу это сделать.
Терапевт контингентно реагирует на КРП1
Хотя возможны разные варианты реагирования, логический ответ ФАП-терапевта на КРП1 — это обратить на него внимание, блокировать его и побудить альтернативное поведение (КРП2). На этом этапе взаимодействия крайне важно учитывать характер отношений с клиентом и реагировать с эмпатией и заботой. Хотя реагирование на КРП1 предполагает наказание, оно не обязательно должно звучать наказующе, чтобы повлиять на поведение желаемым образом.
Некоторые пары клиент-терапевт могут чувствовать себя достаточно комфортно, взаимодействую с сарказмом и подколами, в то время как другие — нет. Главное — осознавать, что соответствует личному стилю терапевта и что будет наиболее эффективно для конкретного клиента. Когда терапевт и клиент достигли согласия относительно концептуализацию случая и определили, какие поведения являются целевыми в работе, простое мягкое и эмпатичное указание клиенту на то, что произошло КРП1, уже может выполнять функцию наказания.
Продолжая приведённые выше примеры, возможные ответы терапевта могут включать следующее:
A. Быстро же у тебя возник ответ, да? Я вот просто подумал о том, что это соответствует вашей цели в терапии — сделать ваши отношения более значимыми. Я знаю, это немного страшно, но интересно, можете ли вы подумать минутку о том, что вы могли бы сделать прямо сейчас, чтобы это произошло. Что вы можете сделать по-другому?
B. Я вижу, что вы всё ещё смеётесь. Так трудно быть настоящим, правда? Отпустить защиту хотя бы на минуту. Я бы очень хотел пройти через это с вами.
C. Я тоже не знаю, могу ли быть полезным, но мне бы очень хотелось услышать, что вы скажете. Это сложно, я понимаю, не торопитесь.
D. Давайте попробуем немного упростить. Что, по вашему мнению, лучше описывает то, что вы чувствуете: грусть или страх?
В ФАП в ходе сессии часто встречаются циклы, в которых клиент раз за разом продолжает проявлять избегание, а терапевт — раз за разом блокирует такое поведение и побуждать к альтернативному. ФАП-терапевтам нужно проявлять достаточно упорства и настойчивости в своем стремлении вызвать КРП2, не отклоняясь от этого намерения на отвлечения и избегание со стороны клиента.
Например, в примере B обратите внимание, как терапевт выбрал проигнорировать вопрос клиента (“Зачем мне это делать?”), сосредоточив внимание напрямую на КРП1 и продолжая побуждать к КРП2. По сути, между поведениями клиента и терапевта происходит своего рода “битва на угасание”, в которой поведение терапевта по выявлению КРП2 рискует угаснуть из-за отсутствия подкрепления со стороны клиента, а КРП1 клиента также имеет потенциал к угасанию из-за отсутствия подкрепления со стороны терапевта. И в таких “битвах” ФАП-терапевты должны оказаться более “устойчивыми к угасанию”, чем их клиенты — но только если существует высокая вероятность того, что клиент проявит КРП2 до конца взаимодействия. Если это не так, сессия может приобрести негативный, наказующий оттенок, и терапевтические отношения могут пострадать (для примера на основе данных см. “Dan” в Kanter et al., 2006).
Оно может выглядеть, например, таким образом:
A. [После минуты молчания] Я понимаю, о чём ты говоришь, и хочу помочь, но я правда не знаю, что делать. Я чувствую себя очень глупо.
B. Да, это действительно трудно [начинает плакать].
C. Ладно. На самом деле это ничего такого, не так уж и важно, но я снова начал(а) больше курить марихуану, и мне стыдно за это.
D. Думаю, это хуже, чем грусть. Как будто на мне куча грязи. Думаю, “отчаяние” — это хорошее слово для описания того, что я чувствую.
В каждом из этих примеров терапевт распознал КРП2 как часть комплексного ответа. В примере A клиент, похоже, искал реакцию КРП2, затем искренне, а не защищаясь, сказал: “Я правда не знаю, что делать”, а затем, несколько случайно, добавил: “Я чувствую себя так глупо”, что по сути и было желаемым ответом, поскольку это было движение к уязвимости и искренности в отношениях с терапевтом.
В примере B слёзы были естественной альтернативой смеху. Хотя эмоциональное выражение может выполнять множество функций, слёзы часто являются индикатором того, что человек “снимает свою защиту” — или других важных улучшений. Это не означает, что ФАП-терапевты пытаются вызвать эмоциональную дисрегуляцию клиента в ходе сессий. Скорее, это означает, что осознавание терапевтом специфических эмоциональных выражений клиента имеет большое значение в ФАП-терапии.
В примере C клиент преуменьшает важность того, чем делится — но тем не менее делает это. Позже в терапии, когда самораскрытие клиентом на тему стыда или других трудных тем станет более частым, преуменьшение важности таких раскрытий может быть воспринята как КРП1, но в данном примере, когда раньше клиент не делал таких откровений, даже это минимизированное раскрытие является достаточным улучшением, и приоритетом становится подкрепление этого улучшения, а не реагирование на КРП1.
Терапевт контингентно реагирует на КРП2
Здесь мы уточняем, как терапевтам следует реагировать на КРП2, однако, учитывая центральное значение этого шага в гипотезируемом механизме изменений ФАП, необходимо учесть несколько оговорок.
Во-первых, Цай, Кохленберг, Кантер и Уолтц (2009) подчёркивают важность подготовки терапевтов для установления терапевтических отношений, создающих контекст, который повышает вероятность того, что терапевт естественным образом отреагирует положительно на улучшения клиента. Мы считаем такую подготовку важной, но описание её выходит за рамки данной статьи.
Во-вторых, Фолетте и Бонов (2009) предостерегают от того, чтобы терапевт пытался следовать примеру, а не действовать естественно.
Хотя приведение конкретных примеры того, как следует реагировать, кажется очень привлекательной идеей, мы с осторожностью относимся к предоставлению множества примеров, где разные топографии ответа могут выполнять одну и ту же функцию. Тогда терапевту предстоит определить, что из этого наиболее естественно для неё. В то же время этот ответ подразумевает, что невозможно точно знать, что делать, пока терапевт не попробует что-то и не наблюдает результат… Нет чёткого способа указать, как терапевт должен вызывать или контингентно реагировать на конкретное действие клиента. (с. 144)
Таким образом, хотя мы и приводим несколько конкретных примеров реакции на КРП2, а также примеры поведения для всех вышеупомянутых правил, мы призываем читателей не следовать им дословно, а использовать их как вдохновение для разработки индивидуализированных, естественных реакций, соответствующих личному репертуару, сильным и слабым сторонам терапевта, а также в рамках тщательной концептуализации клиента. Кроме того, мы рекомендуем продолжать развитие терапевта в соответствии с работой Цай и соавторов (2008).
Несколько тем, связанных с реакцией на КРП2 в ФАП, кажутся повторяющимися. Во-первых, реакции терапевта на КРП2 будут, как правило, усиливать его естественную, положительную эмоциональную реакцию на поведение клиента. Часто терапевты испытывают тонкие частные эмоциональные реакции на поведение клиента, и в таком случае терапевт может выразить то, что в противном случае осталось бы незамеченным большинством клиентов. Предполагается, что создание положительных эмоциональных реакций у других людей является подкрепляющим для клиента; таким образом, терапевт делает свою реакцию явно видимой для клиента, чтобы гарантировать, что клиент вступит в контакт с подкрепляющей контингенцией.
Во-вторых, когда проблемы клиента связаны с пассивностью и недостатком ассертивности, КРП2 включает любые попытки клиента попросить терапевта о чём-либо, или настоять на чём-то. Ответ терапевта в этом случае заключается в том, чтобы предоставить клиенту то, о чём он или она просит.
В некоторых случаях это может быть просто — например, когда клиент просит изменить время встречи, добавить что-то в повестку сессии или открыть окно. В других случаях ответ будет более сложным для терапевта. Например, КРП2 клиента может включать запрос, который потребует от терапевта отклониться от протокола лечения поведенческой активации (BA) или когнитивной терапии (CT) или выполнить действие, которое столкнёт терапевта с его личными границами (например, позвонить врачу клиента по поводу рецепта или принять телефонный звонок от клиента во время отпуска). Это пример ситуации, когда естественный искренний ответ терапевта может быть отказом, и он иллюстрирует важность осознания функции поведения клиента и концептуализации случая клиента в дополнении к следованию естественным стремлениям терапевта. Как терапевты реагируют в каждой из этих ситуаций, конечно, зависит от конкретного терапевта. ФАП поощряет гибкость терапевта в ответах, чтобы максимально увеличить вероятность того, что КРП2 будет подкреплено естественным образом.
Продолжая приведённые выше примеры, конкретные подкрепляющие ответы терапевта могут выглядеть следующим образом:
A. Когда ты говоришь, что чувствуешь себя глупо, я хочу, чтобы ты знал, что я понимаю, что даже это тебе довольно трудно, и что от того, что ты говоришь это, я чувствую себя ближе к тебе. Мы все иногда чувствуем себя глупыми, в том числе и я, и то, что ты поделился этим со мной, делает тебя для меня ещё более настоящим человеком и напоминает, что мы все сталкиваемся со сложностями.
B. [Даёт клиенту поплакать некоторое время]. Ох, я действительно сейчас вижу вашу боль так, что это помогает мне яснее понять, насколько это важно для вас.
C. Курение марихуаны? Давайте обязательно поговорим об этом. Что вам нужно от меня, чтобы помочь справиться с этим чувством стыда? Лично я не вижу в этом ничего постыдного; для меня вопрос в том, мешает ли марихуана вашей жизни и как я могу быть вам полезен в этой ситуации.
D. Похоже, у вас всё же есть способ это описать. Это действительно помогло мне лучше понять, как вы себя в этом чувствуете. Я видел, что вас что-то беспокоит, но не знал, как это интерпретировать.
Правило 4: Терапевт наблюдает влияние своего поведения на КРП
Как уже упоминалось, наблюдения терапевта при реализации Правила 4 во многом могут оставаться скрытыми в ходе сессии и заключаться в том, что терапевт замечает увеличение количества КРП2 в ответ на Правило 3. По сути, Правило 4 предполагает наблюдение за механизмом действия ФАП в реальном времени. Это означает, что постсессионные заметки должны отражать эти наблюдения. Если Правило 3 было успешным, это должно привести к увеличению КРП2, и в той мере, в какой это происходит, можно сделать вывод, что взаимодействие в целом было успешным и механизм ФАП сработал.
На практике могут возникать циклы, в которых КРП2 быстро усиливается в ходе взаимодействия, и такие циклы могут продолжаться некоторое время. В этот период обе стороны могут почувствовать углубление близости в отношениях. Эти последовательности представляют собой реальные моменты, когда механизм ФАП применяется и происходит формирование нового поведения.
В идеале такие циклы должны завершаться естественным образом, оставляя достаточно времени в сессии для их последующей обработки с помощью оставшихся шагов, но сам процесс взаимодействия важнее его анализа.
Примеры немедленных КРП2 могут выглядеть так:
A. Боже, как же трудно просто признать, что я чувствую себя глупо. Я знаю, что опускать защиту и доверяться людям важно и всё такое, но для меня это невероятно сложно.
B. Когда вы говорите: «Я действительно чувствую вашу боль», это с одной стороны меня успокаивает, но в то же время я ловлю себя на желании снова закрыться. Мне так странно, как легко я могу переключаться.
C. Не думаю, что это мешает моей жизни, я делаю это не так уж часто. Но я знаю, что курю, чтобы избежать реальности и отключиться, когда не хочу разбираться с ней или с ещё чем-либо.
D. Я и сам не знал. Но теперь, когда я это сказал, мне кажется, что «отчаяние» — действительно правильное слово. Меня немного накрывало, пока мы говорили.
Хотя на следующем этапе логического взаимодействия терапевт напрямую спрашивает о влиянии своего ответа, скрытое наблюдение за реакцией клиента как сразу после ответа терапевта, так и в долгосрочной перспективе является более важным. Например, если терапевт замечает и осознанно участвует в цикле, в котором последовательно возникает несколько КРП2, это означает, что произошло Правило 4, поскольку терапевт наблюдает увеличение частоты КРП2 после попытки подкрепления.
Терапевт спрашивает о влиянии своего ответа на клиента
Также может быть полезно, чтобы терапевт усиливал это наблюдение с помощью явной обратной связи от клиента. Например, в примере B выше клиент дал не запрашиваемую обратную связь как часть ответа КРП2, сказав: “это меня успокаивает”, что терапевт воспримет как положительный сигнал.
В контексте логического взаимодействия вопрос терапевта к клиенту о взаимодействии является единственным непосредственным и наблюдаемым индикатором того, что терапевт обращает внимание на Правило 4, так как другие способы следования Правилу 4 скрыты. Поэтому этот момент включён в обсуждение, несмотря на эти оговорки.
Что касается хода сессии, то Правило 4 пытается получить явную обратную связь только после того, как циклы “КРП2-Правило 3” достигли своего естественного завершения; в противном случае терапевт может непреднамеренно преждевременно прервать цикл подкрепления.
Один из формальных способов того, как терапевт может спросить о Правиле 4 — это задать вопрос: “Как вы думаете, мой ответ на вас сейчас делает более или менее вероятным то, что вы снова отреагируете так же?” В реальности этот вопрос обычно формулируется менее формально, например:
A. Ты сказал, что чувствуешь себя глупо. Мне интересно, то, как я реагирую — мне удаётся сделать так, чтобы тебе было легче делиться этим или, наоборот, я это усложняю?
B. Каково вам плакать передо мной прямо сейчас? Расскажите мне больше о том, что вы имеете в виду, говоря “это меня успокаивает”.
C. Каково было рассказать мне о своём курении марихуаны? Чувствовали ли вы, что моя реакция была полезной?
C. Каково это — подобрать имя для того, что вы чувствовали? Стало ли для вас более тяжело осознать, что вы испытывали отчаяние?
Клиент указывает, что ответ терапевта был подкрепляющим
В случаях, когда мы напрямую запрашиваем эксплицитную обратная связь, важно, чтобы терапевт осознавал, что положительная реакция клиента на взаимодействие не является ни необходимым, ни достаточным индикатором того, что подкрепление произошло. Однако это полезная информация для терапевта, которая способствует постоянной оценке процессов подкрепления.
Примеры положительных откликов могут выглядеть так:
A. Нет, скорее легче.
B. Ну, я чувствую облегчение, как будто быть настоящим так трудно, но в то же время так трудно всегда притворяться и переживать о том, как меня видят другие, пытаясь произвести впечатление, что не делать этого хотя бы на минуту, как-то… не знаю… я устал.
C. На самом деле, это было легче, чем я думал. Не знаю, почему я думал, что это будет такая большая проблема.
D. Нет. На самом деле, я рад, что мы поговорили об этом. Бывает так много раз, когда я не знаю, что чувствую. Приятно иметь слово для этого. От этого эти чувства становятся не такими пугающими.
Правило 5: Предоставление функциональных интерпретаций и внедрение стратегий генерализации
Проведение параллелей «изнутри-наружу» и назначение домашнего задание на основе взаимодействия.
Правило 5 заключается в том, что терапевт резюмирует предыдущее взаимодействие, в идеале — в поведенческих терминах (антецедент, реакция, последствия), и предлагает связанное домашнее задание. Цель состоит в том, чтобы сделать контингентность как можно более заметной для клиента и побудить его попробовать новое поведение в своей естественной среде. Выражаясь простыми поведенческими терминами, это стратегия генерализации.
Правило 5 не является обязательным в ФАП, потому что улучшенное поведение, как правило, естественным образом генерализуется обратно в среду клиента так же, как и проблемное поведение генерализировалось из этой среды в терапию.
A: Могу я подытожить, что, как мне кажется, сейчас происходило? Ты начал с того, что чувствуешь себя немного некомфортно, немного закрывался, и я как будто подтолкнул тебя в сторону того, чтобы открыться и быть более настоящим. Ты не мог придумать, как это сделать, и сказал мне, что чувствуешь себя глупым — что, на самом деле, было проявлением большей искренности, согласен? Мы поговорили об этом несколько минут, и оказалось, если я правильно вас понимаю, что то, что ты мне об этом сказал, на самом деле сделало отношения между нами легче, как-то приблизило нас, и тебе стало легче оставаться с этим чувством. По сути, признание того, что ты чувствовал себя глупо, на самом деле сделало всё для вас попроще — разве это не интересно? Есть ли другие люди в вашей жизни, с кем вы думаете, это тоже могло бы так хорошо сработать?
B: Мне кажется, это так круто — вы так изменились по сравнению с началом сессии… вы начали с флирта, а потом просто… отбросили его, и вся эта боль вышла. Меня это просто потрясло, и теперь вы чувствуете облегчение, безопасность, усталость и стали ближе ко мне. И мой вопрос к вам: можете ли вы делать то же самое с другими людьми — быть настоящей с ними тоже? Можем ли мы поговорить несколько минут о том, как вы могли бы это применять в своей жизни на этой неделе?
C: Мне кажется, тут возникает важный вопрос: когда вы чувствуете себя так же с вашей женой, можете ли вы также перестать избегать и просто рассказать ей, что с вами происходит? Вы так хорошо справились сегодня с тем, чтобы преодолеть эту реакцию избегания со мной! Можете ли вы начать пробовать это и с ней?
D: Я могу представить, почему. То, что произошло прямо сейчас, похоже, часто случается как со мной, так и с другими, например, с вашим мужем. Вам трудно описать, что вы чувствуете, и поэтому и вам, и всем остальным трудно понять, что делать, и вы застреваете. Мне кажется, здорово, что нам удалось справиться с тем, что вам поначалу было трудно описать то, что вы чувствуете. Как думаете, вы могли бы попробовать сделать что-то похожее на то, что мы делали сегодня, с вашим мужем, когда в следующий раз вы почувствуете, что застряли?
Клиент сообщает о готовности выполнить домашнее задание вне сессии
Как и в Правиле 4, которое предоставило косвенный индикатор того, что КРП2 было подкреплено, клиент может предоставить косвенный индикатор того, что улучшенное поведение будет проявляться вне сессии и будет генерализовано.
A: Ну, я действительно хочу попробовать.
B: На этих выходных я планирую снова выйти с друзьями, и, ну, не то чтобы я хотела плакать перед кем-либо, но думаю, что могу попытаться быть немного менее такой, как всегда, когда нужно быть в центре внимания и всё время выступать. Это действительно утомляет со временем.
C: Знаете, я уверен, что с ней тоже будет легче. Я так застреваю во всем, но она ясно дала мне понять, что действительно хочет поговорить… Я знаю, знаю, мне нужно это сделать.
D: Да. Я действительно хочу, чтобы у нас всё наладилось. Думаю, ему бы очень понравилось, если бы я старалась больше показывать ему, что я чувствую.
Эти косвенные индикаторы должны коррелировать с основным результатом, который нас интересует — улучшением поведения вне сессии после логического взаимодействия.
Практическое применение
Как было указано выше, представленная логическая структура для взаимодействий в ФАП преследует две основные цели. Первая — успешное распространение принципов ФАП, особенно в рамках обучающих программ. Вторая — продвижение исследований в области ФАП. Существует несколько вопросов, которые важно учитывать при попытке использовать логическую структуру для этих целей.
Потенциальные преимущества логической структуры для усилий по распространению и обучению должны быть очевидны: она предоставляет краткое изложение принципов ФАП с примерами, которые легко доступны для понимания терапевтами. Хотя авторы данной статьи уверены во вкладе, который логическая структура может и будет вносить, полезность логической структуры для этой цели в конечном итоге является эмпирическим вопросом. Некоторые сторонники ФАП могут посчитать, что для правильного внедрения этой структуры новыми терапевтами необходимо полноценное обучение всем аспектам ФАП, включая концептуализацию случая по ФАП, развитие интенсивных терапевтических отношений, которые характерны для ФАП, улучшение осведомленности и чувствительности к КРП, когда они возникают в ходе сессии, и обучение методам реагирования на эти КРП по мере их появления.
Нужно ли иметь полностью разработанную концептуализацию случая в ФАП, или достаточно учитывать параллели «изнутри наружу» в дополнение к стандартной формулировке, используемой с эмпирически поддерживаемым методом, который терапевт уже использует? Необходимо ли развитие уникальных и интенсивных терапевтических отношений в ФАП, или можно полагаться на обычный раппорт, развивающийся через общие терапевтические факторы, и сосредоточиться больше на событиях в ходе сессии в рамках уже установленного контакта? Нужно ли дополнительное обучение для терапевтов, чтобы повысить осведомленность и чувствительность к КРП, или достаточно просто предложить терапевтов уделять больше внимания возможности возникновения КРП? Наконец, нужно ли давать терапевтам конкретные инструкции, практику и обучение методам реагирования в реальном времени на улучшения поведения клиента, или стандартныех попыток предоставления социального подкрепления в ответ на поведение, зависящее от реакции, вполне достаточны? На данный момент мы не знаем, необходимо ли это всё и сразу, или ничего из этого, или только некоторые элементы, и эти вопросы на данный момент в основном концептуальные, что, на самом деле, может быть частью проблемы в становлении ФАП как развивающегося метода терапии.
Описывая логику взаимодействия в ФАП, эта статья делает возможным первый шаг к установлению того, что является необходимым и достаточным для применения ФАП. Возможно, этой структуры будет достаточно, чтобы терапевты смогли получить общие представления о ФАП, и дополнить уже существующие у них представления, почерпнутые из изучения других работ по ФАП, но при этом избежать ригидного применения реализации, вместо этого полагаться на понимание функциональности — что, как нам кажется, может позволить технике ФАП распространяться быстрее. Тем специалистам, кто полагается на эту структуру, таким образом, предстоит нести ответственность за определение того, предоставляет ли она обучающимся достаточные знания и способность гибко осуществлять ФАП. Один из возможных способов тестирования полезности логической структуры — разработать оценки для обучения ФАП.
Эти оценки могут принимать различные формы. Самая простая форма — письменные или устные тесты, проверяющие знания индивида о ФАП и его теоретических основах. Хотя такие тесты могут быть полезными, они не полностью оценят способность человека использовать ФАП. Более подходящие оценки будут сосредоточены на реальном поведении терапевта в терапевтических контекстах. Например, обучающимся можно предложить ответить на видеозапись поведения гипотетического или реального клиента после того, как им будет предоставлена соответствующая контекстуальная информация (например, клинический эпизод, описывающий клиента, включая его или её терапевтические цели и прогресс в терапии на данный момент; Follette, Darrow, & Bonow, 2007; Follette et al., 2006).
Обучающийся должен будет объяснить обоснование своего ответа, используя принципы ФАП. Такой тип упражнения позволит оценить как беглость владения принципами ФАП, так и способность функционально применять их в моменте естественным образом.
Можно также представить более масштабные оценки реального выполнения ФАП. Например, обучающийся (или любой другой специалист, который проходит подготовку в ФАП) может записывать свои сессии с конкретным клиентом на видео. Затем опытные ФАП-терапевты могут просматривать и кодировать эти сессии, чтобы определить уровень соответствия обучающегося ФАП (то есть степень, в которой он пытается контингентно реагировать на КРП) и его компетентность (то есть успешность формирования у клиента более функционального межличностного репертуара).
Для этого может быть использована Шкала оценки функционально-аналитической психотерапии (FAPRS; Callaghan & Follette, 2008; Callaghan, Ruckstuhl, & Busch, 2005) — это система кодирования, которая, как было показано, является как надёжной, так и валидной (Busch et al., 2009; Callaghan, Follette, Ruckstuhl, & Linnerooth, 2008), и она хорошо подходит для для таких целей.
FAPRS фокусируется на кодировании топографических «реплик» вербального поведения клиента и терапевта. То есть реплика клиента начинается в момент, когда он или она начинает говорить, и заканчивается, когда терапевт начинает реагировать (что, в свою очередь, открывает следующую реплику терапевта).
Наиболее важный вклад FAPRS в оценку соответствия терапевта ФАП и его компетентности заключается в том, что она предоставляет последовательные данные о процессах взаимодействия клиент–терапевт, которые конкретно выявляют частоту КРП клиента и то, насколько уместно терапевт на них реагирует.
Это позволяет проводить статистические тесты (например, последовательный анализ лагов; Bakeman, Gottman, & Mordechai, 1997), которые определяют, насколько корректно терапевты реагируют на КРП2 (то есть степень соответствия и компетентности в терапии), а также измеряют общие изменения поведения в ходе сессии (например, соотношение КРП2 к КРП1).
В идеале работа клиентов с ФАП-терапевтами, которые следуют методологии и обладают необходимой компетентностью, также должна приводить к положительным изменениям в поведении вне сессий. То есть, как и в любой другой терапии, в конечном итоге оценка усилий по распространению и обучению ФАП в конечном итоге должна основываться на успешных терапевтических результатах.
Эти вопросы, очевидно, напрямую связаны с исследованиями ФАП.
ФАП очень понятно и досканально описывает механизм, благодаря которому в нём происходят изменения у клиентов. Кратко говоря, контингентные реакции терапевта на КРП клиента в контексте сильных терапевтических отношений ведут к развитию более эффективного межличностного репертуара клиента. Этот репертуар генерализуется во внешние среды, позволяя клиенту более эффективно взаимодействовать с другими людьми и, в конечном итоге, приводя к снижению психологических страданий клиента и увеличению качества его жизни.
Логическое взаимодействие ФАП добавляет к этому определению точности, описывая его (a) в поведенческих терминах, (b) как происходящее в ходе терапевтической сессии и (c) на уровне взаимодействий клиент–терапевт, шаг за шагом. Таким образом, могут быть сформулированы конкретные гипотезы о природе взаимодействия шаг за шагом в успешных случаях ФАП, которые могут как тестировать механизм ФАП, так и направлять клиническую практику.
Далее мы излагаем восемь гипотез, выведенных на основе этого взаимодействия. Эти исследовательские гипотезы в основном сосредоточены на механизме, лежащем в самом сердце ФАП — контингентных реакциях терапевта на КРП. Следовательно, они должны быть подтверждены, чтобы поддержать любые заявления о том, как работает механизм действия ФАП.
КРП1 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на снижение их частоты (называемой TCRB1), а КРП2 должны сопровождаться реакцией терапевта по Правилу 3, направленной на увеличение их частоты (TCRB2). Это прямое исследование того, происходит ли контингентная реакция терапевта во время сессий ФАП. Если соответствующие TCRB не следуют за КРП, значит, терапевт не реагирует контингентно на клиента и не предоставляет достаточно сильные последствия для изменения поведения.
На данный момент неизвестно, какой уровень контингентных реакций необходим для значимых изменений поведения во время сессии. Как уже упоминалось, система кодирования FAPRS позволяет документировать реакции терапевта в ходе обмена репликами на сессии. Таким образом, анализируя лаги в этих последовательных данных, можно вычислить частоту контингентных реакций. Например, Busch et al. (2009) сообщили, что в ходе успешного вмешательства ФАП 67% из всех КРП1 и 69% из КРП2 в хотя бы одном из следующих трёх шагов терапевта сопровождались эффективной реакцией, направленной на формирование поведения.
Эту гипотезу можно проверить с помощью визуальной проверки графического представления кодов сессий по времени или статистических тестов последовательного анализа лагов.
КРП2 должны следовать за ТКРП2. Это проверка эффективности попыток терапевта сформировать поведение клиента через контингентные реакции. Если КРП2 не следуют за ТКРП2, можно заключить, что функциональный процесс подкрепления не произошёл. Эту гипотезу можно протестировать аналогично гипотезе 1 (то есть визуальная проверка данных и статистические тесты).
КРП1, если они вообще возникают, должны возникать на более ранних этапах взаимодействия терапевта с клиентом, а частота КРП2 должна увеличиваться с течением времени в ходе взаимодействия.
Если это происходит, это можно считать указанием на то, что терапевт успешно способствует формированию поведения клиента. Если частота КРП2 (особенно по отношению к частоте КРП1) не увеличивается с течением времени, значит, терапевт не подкрепляет КРП2.
Эту гипотезу можно протестировать внутри отдельных сессий, строя графики сессий в последовательности и визуально изуая данные. Также её можно протестировать, сравнивая между собой несколько сессий, статистически сравнив частоту конкретных КРП в разные периоды терапии (например, в более ранней и поздней сессиях).
После сессий, в которых были подтверждены гипотезы 1, 2 и 3, в поведении клиента вне терапии должны наступать улучшения. Это проверка генерализации позитивных изменений поведения, произошедших в сессии. Если поведение клиента вне сессии не меняется, значит, его более адаптивный межличностный репертуар не генерализуется в его повседневной среде. Инструменты для измерения поведения вне сессии (например, анкеты для самооценки, дневники) могут быть использованы для отслеживания прогресса клиента, и данные, полученные с их помощью, могут быть использованы для проверки этой гипотезы (с использованием тестов, подходящих для типа собранных данных).
Краткий обзор этих гипотез показывает, что они весьма ограничены по своему охвату. Фолетте и Бонов (2009) приводят подробное обсуждение трудностей проведения исследований ФАП и, делая это, объясняют, почему это может быть так. В то же время они также выделяют многие вопросы, связанные с исследованиями ФАП, которые должны быть решены и исследованы. Хотя многие из этих вопросов выходят за рамки этой статьи (например, определение оптимальной частоты контингентных реакций), ряд из них весьма актуален. Например, Фолетте и Бонов призывают исследователей выявить и протестировать стратегии эффективной генерализации изменений, достигнутых в ходе сессии. Они также подчеркивают внутреннюю сложность мануализации ФАП для исследовательских целей. Это одни из тех вопросов, в решении которых мы надеемся продвинуться, описывая в этой статье логическую структуру для взаимодействий ФАП и пяти правил, на которых она основана.
Если посмотреть на приведенные выше гипотезы через призму пяти правил ФАП, мы увидим, что они все фокусируются на Правиле 3 (контингентные реакции на КРП) и Правиле 4 (наблюдение за эффектами реакции терапевта). Хотя Правило 3 предполагается как основной механизм изменений в ФАП, можно легко утверждать, что механизм ФАП может выходить за рамки простого формирования последовательных приближений к желаемому поведению через прямые контингентные реакции.
Когда терапевты взаимодействуют с вербальными клиентами (типичными пользователями ФАП и других психотерапевтических методов), у них есть более эффективные способы взаимодействия с ними. Терапевты могут влиять на поведение клиента, предоставляя функциональные “правила” (Hayes, 1989), которые направляют поведение. Например, терапевт может дать клиенту прямую обратную связь о том, как его или её поведение может измениться, чтобы стать более эффективным (например, “Когда вы повышаете голос, это заставляет вас звучать так, как будто вам всё равно, что я думаю”). Точно так же терапевт может назначить конкретные домашние задания для клиента, чтобы поддержать генерализацию изменений, достигнутых в ходе сессии.
Что ещё более важно, терапевт может помочь клиенту выявить функциональные связи между его или её поведением и событиями в окружающей среде (как описано в Правиле 5). Подчёркивание параллелей помогает клиенту заметить функциональные классы поведения, которое он или она реализует, и, таким образом, учит клиента анализировать своё поведение во время взаимодействий с другими, чтобы оно могло быть скорректировано в моменте.
Фокусирование внимания на трёх правилах ФАП (Правилах 1, 2 и 5), которые ранее не получали достаточного внимания, позволит исследователям более полно изучить все процессы ФАП. Хотя эти процессы не считаются обязательными для ФАП (то есть они выходят за рамки контингентных реакций), они, безусловно, могут быть использованы для поощрения и закрепления улучшений клиента.
Например, усилия, направленные на прямое содействие генерализации (Правило 5), приведут к увеличению частоты улучшений поведения клиента вне сессии. Ниже приведены примеры гипотез, которые могут быть проверены в будущих исследованиях. Поскольку все эти гипотезы могут непосредственно информировать клиническую практику, целью их тестирования будет выявление способов, с помощью которых ФАП можно использовать более эффективно и результативно.
Проведение параллелей «изнутри наружу» или «извне вовнутрь» (Правило 1) должно приводить к проявлению КРП (то есть увеличивать вероятность возникновения КРП; Правило 2). Проверка этой гипотезы поможет определить полезность проведения параллелей, пока терапевт наблюдает за появлением КРП. Если проведение параллелей естественным образом вызывает реакцию, то эту практику следует рассматривать как полезную.
Когда клиенты в ответ на попытки терапевта узнать о влиянии попыток подкрепления ( Правило 4); сообщают, что ТКРП2 является наказанием , это должно предсказывать снижение частоты КРП. Проверка этой гипотезы исследует потенциальные преимущества получения обратной связи от клиента.
Если отрицательная обратная связь клиента действительно может предсказать, что реакция терапевта будет функционировать как наказание (то есть служить предсказателем изменений в поведении), доступ к такой обратной связи позволит терапевту скорректировать любые непреднамеренные процессы наказания. Подобным образом положительная обратная связь клиента может быть предсказателем подкрепляющего эффекта реакции терапевта.
Назначение терапевтом домашнего задания (Правило 5) должно предсказывать положительные результаты клиента вне сессии, при условии, что клиент выполнит заданное домашнее задание. Проверка этой гипотезы исследует, насколько полезно для клиентов выполнять домашние задания — особенно те, которые основаны на успешных взаимодействиях ФАП в ходе сессии. Если выполнение домашних заданий способствует генерализации, то назначение домашнего задания должно стать регулярной практикой ФАП. Более того, выполнение домашних заданий может быть критически важным для проверки предположения, что повседневная среда клиента поддерживает изменения поведения, достигнутые в ходе сессии.
Гипотеза 8. Проведение параллелей (Правила 1 и 5) должно предсказывать улучшение клиента вне сессии. Проверка этой гипотезы определит необходимость проведения параллелей. Конкретные подгипотезы могут исследовать относительную полезность различных типов параллелей (например, «извне вовнутрь» vs. «изнутри наружу»). Это поможет направить использование проведения параллелей терапевтом.
В целом, эти гипотезы можно анализировать с использованием методов, аналогичных тем, что обсуждались выше в гипотезах 1–4 (например, визуальный анализ данных, статистические тесты, такие как последовательный анализ отставаний). В большинстве случаев такие тесты потребуют небольших модификаций системы FAPRS, чтобы включить коды для специфических действий терапевта и клиента (например, предоставление клиентом отрицательной обратной связи терапевту).
Внимательные читатели заметят, что эти гипотезы (и конкретные коды, необходимые для их проверки) были выведены из примеров, представленных в рамках логического взаимодействия ФАП. Если бы пять правил ФАП были описаны в более общем виде с точки зрения поведенческих принципов, их было бы невозможно проверить таким способом. Например, неясно, как можно оценить, занимается ли терапевт деятельностью, которая обычно является скрытой (например, отслеживанием появления КРП или оценкой функционального воздействия своих реакций). Это демонстрирует полезность конкретных примеров, приведённых в данной статье. Помимо содействия распространению и обучению ФАП, они предлагают примеры того, как топографически могут проявляться поведения, которые можно измерять для более детального изучения процессов ФАП.
Это подводит нас к заключительному предостережению. Как уже упоминалось, ФАП — это сложный, функциональный и идиографический подход к психотерапии. Из-за этого у специалистов, интересующихся ФАП, часто возникали трудности с его распространением и исследованием. Мы надеемся, что эта статья предлагает одно из возможных решений этой проблемы.
В частности, в ней используются топографические описания и правила для иллюстрации функциональных процессов, составляющих ФАП, с фокусом на аспекте, который можно исследовать в рамках одной работы (логическое взаимодействие), временно оставляя в стороне концептуальные вопросы.
Хотя такой топографический подход имеет множество преимуществ, он также несёт в себе определённую опасность. Такое описание ФАП может привести к чрезмерной привязанности к топографическим инструкциям на тему того, как его проводить (например, к идее, что ФАП-терапевт всегда должен проводить параллели или всегда должен оценивать влияние своих реакций). Однако эти вопросы по своей сути концептуальны и, поскольку они преимущественно эмпирического характера, нецелесообразно решать их заранее. Однако это, повторимся, вызывает пока что лишь теоретическое беспокойство, и поскольку они носят преимущественно эмпирический характер, решать их заранее нецелесообразно.
Используя логическую структуру взаимодействия, можно не только тестировать описанные выше гипотезы, но и исследовать дополнительные эффекты других техник ФАП.
Эта статья стремилась предотвратить чрезмерную зависимость от топографически определённых правил, регулярно подчёркивая важность функциональных принципов, лежащих в основе конкретных примеров. Тем, кто интересуется ФАП, стоит учитывать это напоминание по мере дальнейшего изучения и продвижения терапии.
Заявление об отсутствии конфликта интересов
Авторы заявляют об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации данной статьи.
Авторы не получали финансовой поддержки для проведения исследования, написания и/или публикации данной статьи.
- Радикальный бихевиоризм также выделяет функциональный процесс наказания. Наказания более прямо ослабляют поведение. Бихевиористы, включая Скиннера (1953), последовательно предупреждали о возможных негативных эффектах наказания. В соответствии с этой позицией функционально-аналитическая психотерапия в целом сосредоточена на использовании положительного подкрепления для формирования поведения клиента.
- Обратите внимание, что конкретные примеры (A, B, C, D), используемые в данной статье, последовательно представляют четырёх уникальных клиентов (A, B, C и D), каждый со своей концептуализацией случая. Читателям, заинтересованным в расширенном примере логического взаимодействия в функционально-аналитической психотерапии, рекомендуется читать примеры для одного клиента (например, A), игнорируя остальной текст.
- Последние две гипотезы (7 и 8), вероятно, потребуют более сложных методологических подходов. Обсуждение возможных методов выходит за рамки данной статьи и здесь не представлено.
Список литературы
Bakeman, R., Gottman, J. M., & Mordechai, J. (1997). Observing interactions: An
introduction to lag sequential analysis (2nd ed.). New York, NY: Cambridge University Press.
Baruch, D. E., Kanter, J. W., Busch, A. B., & Juskiewicz, K. (2009). Enhancing the therapy relationship in acceptance and commitment therapy for psychotic symptoms. Clinical Case Studies, 8, 241-257.
Bolling, M., Parker, C., Kanter, J., Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1999). The client- therapist interaction: The core of a behavioral approach. European Psychotherapie, 1, 21-29.
Busch, A. M., Callaghan, G. M., Kanter, J. W., Baruch, D. E., & Weeks, C. E. (2010). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A replication and extension. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 11-19. doi:10.1007/s10879-009-9122-8
Busch,A.M.,Kanter,J.W.,Callaghan,G.M.,Baruch,D.E.,Weeks,C.E.,&Berlin,K.S. (2009). A micro-process analysis of functional analytic psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280-290.
Callaghan, G. M., & Follette, W. C. (2008). Coding manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS). Behavior Analyst Today, 9, 57-97.
Callaghan, G. M., Follette, W. C., Ruckstuhl, L. E., & Linnerooth, P. J. N. (2008). The Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale: A behavioral psychotherapy coding system. Behavior Analyst Today, 9, 98-116.
Callaghan, G. M., Gregg, J. A., Marx, B., Kohlenberg, B. S., & Gifford, E. (2004).
FACT: The utility of an integration of functional analytic psychotherapy and
acceptance and commitment therapy to alleviate human suffering. Psychotherapy:
Theory, Research, Practice, Training, 41, 195-207.
Callaghan, G. M., Ruckstuhl, L. E., & Busch, A. M. (2005). Manual for the Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (Unpublished manual). San José State University, San Jose, CA.
Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using functional analytic psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321-339.
Carrascoso, F. J. (2003). Jealousy: A case of application of functional analytic psychotherapy. Psychology in Spain, 7, 88-98.
Catania, A. C. (1998). Learning. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall.
Ferro, R., Valero, L., & Vives, M. C. (2006). Application of functional analytic psychotherapy: Clinical analysis of a patient with depressive disorder. Behavior Analyst Today, 7, 1-18.
Ferster, C. B. (1967). Arbitrary and natural reinforcement. Psychological Record, 17, 341-347.
Ferster, C. B. (1972a). Clinical reinforcement. Seminars in Psychiatry, 4, 101-111.
Ferster, C. B. (1972b). An experimental analysis of clinical phenomena. Psychological Record, 22, 1-16.
Follette, W. C. (1995). Correcting methodological weaknesses in the knowledge base used to derive practice standards. Scientific standards of psychological practice: Issues and recommendations. Reno, NV: Context Press.
Follette, W. C., & Bonow, J. T. (2009). The challenge of understanding process in clinical behavior analysis: The case of functional analytic psychotherapy. Behavior Analyst, 32, 135-148.
Follette, W. C., Bonow, J. T., Darrow, S. M., Oser, M., Waltz, T. J., & Drossel, C. (2006, July). Exercises in responding to clinically relevant behavior: It ain’t as easy as it looks. Workshop presentation conducted at the 2006 FAP Summit. Seattle, WA.
Follette, W. C., Darrow, S. M., & Bonow, J. T. (2007, June). Putting the funk back
into functional analysis: Integrating case conceptualization and therapeutic decisions. Workshop presentation conducted at the. 2007 FAP Summit. Milwaukee, WI.
Follette, W. C., Naugle, A. E., & Callaghan, G. M. (1996). A radical behavioral understanding of the therapeutic relationship in effecting change. Behavior Therapy, 27, 623-641.
Gaynor, S. T., & Lawrence, P. (2002). Complementing CBT for depressed adolescents with learning through in vivo experience (LIVE): Conceptual analysis, treatment description, and feasibility study. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 79-101.
Goldiamond, I. (1974). Toward a constructional approach to social problems: Ethical and constitutional issues raised by applied behavior analysis. Behaviorism, 2, 1-84. Hayes, S. C. (Ed.). (1989). Rule-governed behavior: Cognition, contingencies, and instructional control. Reno, NV: Context Press.
Hayes, S., Masuda, A., Bissett, R., Luoma, J., & Guerrero, L. (2004). DBT, FAR
and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies Behavior Therapy, 35, 35-54.
Holmes, E. P., Dykstra, T. A., & Williams, P. (2003). Functional analytic rehabilitation: A contextual behavioral approach to chronic distress. Behavior Analyst Today, 4, 34-46.
Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (1999). What can functional analytic psychotherapy contribute to empirically-validated treatments? Clinical Psychology & Psychotherapy, 6, 349-356.
Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463-467.
Kanter, J. W., Manos, R. C., Busch, A. M., & Rusch, L. C. (2008). Making behavioral activation more behavioral. Behavior Modification, 32, 780-803.
Kanter, J. W., Rusch, L. C., Landes, S. L., Holman, G. I., Whiteside, U., & Sedivy, S. K. (2009). The use and nature of present-focused interventions in cognitive and behavioral therapies for depression. Psychotherapy: Research, Theory, Practice, Training, 46, 220-232.
Kanter, J. W., Schildcrout, J. S., & Kohlenberg, R. J. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15, 366-373.
Kanter, J. W., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (Eds.). (in press). The practice of functional analytic psychotherapy. New York, NY: Springer.
Kanter, J. W., Weeks, C. E., Bonow, J. T., Landes, S. J., Callaghan, G. M., & Follette, W. C. (2008). Assessment and case conceptualization. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 37-59). New York, NY: Springer.
Kohlenberg, B. S., Yeater, E. A., & Kohlenberg, R. J. (1998). Functional analytic psychotherapy, the therapeutic alliance, and brief psychotherapy. In J. Safran & C. Muran (Eds.), The therapeutic alliance in brief psychotherapy (pp. 63-93). Washington, DC: American Psychological Association.
Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., & Bolling, M. (2004). Functional analytic psychotherapy, cognitive therapy, and acceptance. In S. C. Hayes, V. M. Follette, & M. M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 96-119). New York, NY: Guilford.
Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Bolling, M. Y., Parker, C. R., & Tsai, M. (2002). Enhancing Cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213-229.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1987). Functional analytic psychotherapy. In N. S. Jacobson (Ed.), Psychotherapists in clinical practice: Cognitive and behavioral perspectives (pp. 388-443). New York, NY: Guilford.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: A guide for creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1994). Improving cognitive therapy for depression with functional analytic psychotherapy: Theory and case study. Behavior Analyst, 17, 305-319.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1995). Functional analytic psychotherapy: A behavioral approach to intensive treatment. In W. O’Donohue & L. Krasner (Eds.), Theories of behavior therapy: Exploring behavior change (pp. 637-658). Washington, DC: American Psychological Association.
Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1998). Healing interpersonal trauma with the intimacy of the therapeutic relationship. In V. M. Follette & J. I. Ruzek (Eds.), Cognitive-behavioral therapies for trauma (pp. 305-320). New York, NY: Guilford.
Kohlenberg, R. J., Tsai, M., & Dougher, M. J. (1993). The dimensions of clinical behavior analysis. Behavior Analyst, 16, 271-282.
Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Parker, C., Bolling, M., & Kanter, J. (1999). Focusing on the client-therapist interaction. Functional analytic psychotherapy: A behavioral approach. European Psychotherapie, 1, 21-29.
Kohlenberg, R. J., & Vandenberghe, L. (2007). Treatment resistant OCD, inflated responsibility, and the therapeutic relationship: Two case examples. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 80, 455-465.
Lopez, F. J. (2003). Jealousy: A case of application of functional analytic psychotherapy. Psychology in Spain, 7, 88-98.
Manos, R. C., Kanter, J. W., Rusch, L. C., Turner, L. B., Roberts, N. A., & Busch, A. M. (2009). Integrating functional analytic psychotherapy and behavioral activation for the treatment of relationship distress. Clinical Case Studies, 8, 122-138.
Rabin, C., Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (1996). Targeting sex-role and power issues with a functional analytic approach: Gender patterns in behavioral marital therapy. Journal of Feminist Family Therapy, 8, 1-24.
Rodriguez-Naranjo, C. (1998). Therapeutical principles and clinical possibilities of “functional analytic psychotherapy. Psicothema, 10(1), 85-96.
Rosen, G. M., & Davison, G. C. (2003). Psychology should list empirically supported principles (ESPs) and not credential trademarked therapies or other treatment packages. Behavior Modification, 27, 300-312.
Skinner, B. (1953). Science and human behavior. Oxford, UK: Macmillan.
Tsai, M., Callaghan, G. M., Kohlenberg, R. J., Follette, W. C., & Darrow, S. M. (2008). Supervision and therapist self-development. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 167-198). New York, NY: Springer.
Tsai, M., & Kohlenberg, R. J. (in press). Using the therapist-client relationship: A behavioral treatment for complex PTSD. In A. Boos (Ed.), Die beiden Seiten der Bewältigung: Psychotherapeutische und juristische Aspekte schwerer Traumatisierungen.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., & Kanter, J. (2010). A functional analytic psychotherapy approach to the therapeutic alliance. In C. Muran & J. Barber (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based approach to practice and training. New York, NY: Guilford.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., Kohlenberg, B., Follette, W. C., & Callaghan, G. M. (Eds.). (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism. New York, NY: Springer.
Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J. W., & Waltz, J. (2009). Therapeutic technique: The five rules. In M. Tsai, R. J. Kohlenberg, J. W. Kanter, B. Kohlenberg, W. C. Follette, & G. M. Callaghan (Eds.), A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love, and behaviorism (pp. 61-102). New York, NY: Springer.
Vandenberghe, L. (2007). Functional analytic psychotherapy and the treatment of obsessive compulsive disorder. Counseling Psychology Quarterly, 20, 105-114.
Vandenberghe, L. (2008). Culture-sensitive functional analytic psychotherapy. Behavior Analyst, 31, 23-37.
Vandenberghe, L. (2009). A functional analytic approach to group therapy. Behavior Analyst Today, 10, 71-82.
Vandenberghe, L., Ferro, C. B. L., & Furtado da Cruz, A. C. (2003). FAP-enhanced group therapy for chronic pain. Behavior Analyst Today, 4, 369-375.
Vandenberghe, L., & Sousa, A. C. A. (2005). The Dodo-bird debate, empirically supported relationships and functional analytic psychotherapy. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 1, 323-328.
Wagner, A. W. (2005). A behavioral approach to the case of Ms. S. Journal of Psychotherapy Integration, 15, 101-114.
Об авторах
Кристал Е. Уикс, MS, является докторантом в программе клинической психологии Университета Висконсин-Милуоки. Её научные интересы включают функционально-аналитическую психотерапию, исследование процессов психотерапии и функциональную оценку в амбулаторной психотерапии.
Джонатан В. Кантер, PhD, является доцентом психологии в Университете Висконсин-Милуоки. Он руководит Специализированной клиникой лечения депрессии и проводит исследования в области депрессии, функционально-аналитической психотерапии и поведенческой активации, с акцентом на недостаточно обслуживаемые группы населения.
Джордан Т. Боноу, MA, является докторантом в программе клинической психологии Университета Невады, Рено. Его интересы в основном сосредоточены на клиническом поведенческом анализе (CBA) и поведенческих аналитических подходах к процессам принятия решений и улучшению этих процессов.
Сара Дж. Лендес, PhD, является специалистом по исследованиям в области здоровья в Дивизионе распространения и обучения Национального центра по PTSD при системе здравоохранения VA Palo Alto и преподавателем в Университете Вашингтона. Её научные интересы включают поведенческое лечение расстройств личности и распространение и внедрение эмпирически поддерживаемых методов лечения, с особым акцентом на оценку лучших практик обучения терапевтов.
Эндрю М. Буш, PhD, является помощником профессора (исследования) в Центрах поведенческой и профилактической медицины при Медицинской школе Альперта Брауновского университета и больнице Мириам. Его научные интересы включают «третий волновой» подход в поведенческой терапии и использование поведенческой активации для лечения депрессии и изменения поведения в медицинских популяциях.