Прощаясь с клиентами хорошо: взгляд Функционально аналитической терапии

Перевод статьи 2016 года Saying good goodbyes to your clients: A functional analytic psychotherapy (FAP) perspective.

Авторы:

• Мэвис Цай, Университет Вашингтона
• Джонатан Кантер, Университет Вашингтона
• Тор Густафссон, Первичная медицинская помощь Helsa Vårdutveckling, Норрчёпинг, Швеция
• Роберт Дж. Коленберг, Университет Вашингтона
• Мэри Пламмер Лаудон

Ключевые слова: функционально-аналитическая терапия, завершение, терапевтические отношения, самораскрытие терапевтов

Значимые, взаимные и осознанные прощания редки в отношениях, наполняющих нашу повседневную жизнь. Часто люди разрывают непреднамеренно дрейфуют в разные стороны, не попрощавшись. Иногда они расходятся с невысказанной обидой или недопониманиями, оставляя отношения незавершенными. За исключением случаев подготовки к неизбежной смерти, завершение отношений редко осознаётся людьми как отдельная возможность поделиться чем-то глубоко уязвимым, обменяться сердечными отзывами и признать важность полученных даров и уроков.

Функционально-аналитическая психотерапия (ФАП), современная контекстуальная поведенческая модель терапии, основанная на эмпирически обоснованных принципах (Kohlenberg & Tsai, 1991), подчеркивает значимость создания терапевтических отношений, отражающих параллель повседневным отношениям клиента, посредством чего терапевтическая связь может стать средством роста и трансформации в его повседневной жизни. Для многих клиентов ФАП процесс завершения терапии становится финальным, запоминающимся моментом в интенсивных, заботливых и вызывающих отклик терапевтических отношениях, которые с самого своего начала тронули сердца как терапевта, так и клиента (Tsai et al., 2009). ФАП-терапевты стремятся к тому, чтобы завершение работы с клиентами ощущалось значимым, и видят в завершении возможность помочь клиентам научиться хорошо завершать отношения, в надежде на то, что этот опыт позволит им с клиентами и видят в процессе завершения возможность помочь клиентам хорошо завершить отношения, в надежде, что этот опыт поможет им укрепить способность уязвимо выражать трудные чувства в целом и аутентично завершать отношения частности.

Теоретическая основа и механизм изменения

Как и в других реляционных подходах, базовая предпосылка в ФАП заключается в том, что терапевтические отношения являются основным целительным фактором терапии. ФАП часто используется для усиления эффекта других терапевтических подходов за счет увеличения эмоциональной интенсивности, повышения внимания к межличностным аспектам терапии и качеству терапевтического альянса (Tsai, Kohlenberg, & Kanter, 2010). Помимо этого, ФАП применяется и как самостоятельный подход, направленный на индивидуально определенные переменные, часто в контексте целей клиента, связанных с улучшением близких отношений и социальной связи. В ФАП эти межличностные цели рассматриваются как имеющие кросс-диагностическую значимость (Wetterneck & Hart, 2012), а работа над ними может оказать положительное влияние как на психическое, так и на физическое здоровье (Cacioppo & Patrick, 2008; Holt-Lunstad, Smith, & Layton, 2010).

Поскольку ФАП является поведенческим методом, можно сказать что уникальный вклад этой терапии в поле реляционных подходов проистекает из применения поведенческих концепций, предлагающих новые и более точные интервенции на основе пяти правил ФАП. Эти правила не являются жёсткими предписаниями, а скорее представляют собой руководящие принципы, которые определяют поведение терапевта, направленное на максимизацию терапевтических возможностей, которые в противном случае могли бы остаться не замеченными, и которые обычно ведут к клиническому улучшению.

Кратко, эти правила включают в себя:

1. осознавание клинически значимого поведения (КРП) клиентов — проблемного поведения (КРП1) и целевого поведения (КРП2), происходящего в рамках клиент-терапевт взаимоотношений, и соответствующего поведению во внешних отношениях,
2. провокацию, или вызывание КРП,
3. естественное подкрепление КРП2,
4. отслеживание воздействия интервенций и
5. использование поведенческих интерпретаций и назначение домашнего задания для помощи клиентам в генерализации целевых поведений в их повседневной жизни.

(Kanter, Tsai, & Kohlenberg, 2010; Kohlenberg & Tsai, 1991; Tsai, Callaghan, & Kohlenberg, 2013; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman, & Plummer Loudon, 2012; Tsai, Yard, & Kohlenberg, 2014).

В сердце ФАП лежит предполагаемый механизм клинических изменений — контингентная и эффективная реакция терапевта на проблемное поведение клиента и поведенческие улучшения, которые происходят здесь и сейчас в ходе сессии. Другими словами, вместо того чтобы просто обсуждать проблемы клиента из повседневной жизни, возникающие вне сессии, ФАП сосредотачивается на том, как эти проблемы (КРП1) проявляются в отношениях с терапевтом, и на том, как клиенты могут проявлять с терапевтом более эффективное целевое поведение (КРП2). Затем терапевт работает над содействием генерализации этих улучшений, происходящих на сессиях, в повседневную жизнь клиента. Хотя ФАП основывается на философии функционального контекстуализма, наша цель в данной статье — предложить структуру, позволяющую терапевтам, независимо от их теоретической ориентации, извлекать больше пользы из процесса завершения терапии.

В ФАП, соответствии с природой этого метода, КРП1 и КРП2 определяются функционально. То, что представляет из себя для одного клиента КРП1, с учётом его истории и концептуализации случая, может быть КРП2 для другого. Например, просьба завершить терапию в одном случае может быть КРП1 (например, воспроизведение паттерна избегания контакта болезненными темами), а в другом случае — КРП2 (например, это может быть актом ассертивного выражения своих потребностей для клиента, который обычно подчиняется желаниям других). ФАП исходит из предположения, что паттерны внутри- и межличностного функционирования клиентов, которые которые приводят их к проблемам в повседневной жизни, вероятно, будут так или иначе проявяться в терапевтических отношениях.

В контексте завершению отношений мы можем ожидать, что у некоторых клиентов будут наблюдаться склонности избегать неизбежности факта окончания отношений до последних моментов контакта, уклоняться от прямого обсуждения о общем понимании предстоящего завершения и его влиянии, считать и вести себя так, как будто их уход мало что значит для терапевта, избегать конфликтов и просто исчезать, если они недовольны, или постепенно уменьшать частоту встреч до такой степени, что намеренная финальная сессия так и не состоится.

Эта статья фокусируется на том, как повысить вероятность хорошего завершения терапии с помощью применения принципов и техник ФАП. Во-первых, мы поделимся мнением о том, что полезно уже в самом начале терапии договариваться с клиентами о том, чтобы завершать отношения вдумчиво и осознанно. Затем мы опишем шаги, которые по нашему опыту полезны в создании значимых и целительных процессов завершения терапии с клиентами. Хотя в ФАП-терапии интенсивность и содержание процесса завершения зависит от целей клиента и причин завершения, в этой статье мы описываем достаточно интенсивную, эмоционально вызывающую процедуру завершения. Описанная практика применяется не ко всем клиентам ФАП, но она отражает, как завершение ФАП может быть уникальным, трудным как для терапевтов, так и для клиентов, и потенциально мощным опытом. Мы обсуждаем, как для некоторых клиентов процесс завершения может вызвать КРП1, связанные с неаутентичностью и избеганием уязвимости, и тем самым может предоставить уникальную и мощную возможность поработать над КРП2, включающими полное открытие опыту утраты как части жизни, а также уязвимое и аутентичное выражение заботы и благодарности, в последний раз.

Начало разговора о завершении

В ФАП внимание терапевтическим отношениям уделяется с самого начала. Объяснение логики терапии может выглядеть следующим образом:

Наша связь предоставляет возможность исследовать, каким образом вы действуете себя в отношениях, и поэкспериментировать с различными способами строить отношений. Мы вместе будем рассматривать, как ваши взаимодействия со мной отражают ваши взаимодействия с другими людьми в вашей жизни, как проблемы, которые могут возникнуть со мной, могут быть аналогичны тем, что возникают с другими, и, также то, как позитивные паттерны поведения, которые вы развиваете со мной, могут переходить в ваши отношения с другими людьми.

В этом ключе начальные вопросы включают не только типичную оценку целей лечения, присущую ранним сеансам терапии, но также и такие вопросы, как:

Как вы обычно начинаете отношения (например, вы сразу сразу бросаетесь в них с головой, или пытаетесь произвести хорошее впечатление, или строите надежды, а потом быстро разочаровываетесь или становитесь критичными?) и какие есть сходства и различия между вашим обычным стилем начала отношений и тем, как вы начинаете эти отношения со мной?

Это обсуждение в начале отношений — хорошее время для того, чтобы затронуть тему их завершения. Вот типичный пример взаимодействия, которое может произойти на первой ФАП-консультации:

Т: Вы говорили, что ваша основная цель — научиться глубже взаимодействовать с другими людьми, но при этом вы склонны ставить крест на отношениях, если ваши потребности не удовлетворяются, не обсуждая это. Какова вероятность, что это произойдет со мной?

К: Это возможно.

Т: Я надеюсь, вы дадите нам возможность завершить это хорошо. Доверие важно в любых отношениях, и для его построения требуется честное общение и соблюдение договоренностей. Я буду регулярно сверяться задавая вам вопросы между сессиями (см. Tsai и др., 2009, Приложение D) и в сессиях о том, как вы реагируете на терапию и на меня, и о том, что вам сложно выразить. Я буду создавать для вас безопасное пространство, где вы сможете честно выражать свои мысли. Постараетесь ли вы со своей стороны включаться в работу полностью?

К: Да, я постараюсь.

Т: Поскольку завершения и потери — это часть жизни, наши терапевтические отношения предоставляют нам уникальную возможность завершить важные отношения осознанно: обсудив влияние, которое мы оказали друг на друга. Готовы ли вы договориться со мной о том, что мы уделим по крайней мере две консультации тому, чтобы пройти через завершение нашей работы так, чтобы это отдавало дань уважения тому, что эта работа для нас значила, чтобы это давало нам ощущение завершённости?

К: Это звучит довольно тревожно, но — да, я в деле.

Основные шаги в проработке завершения терапии

Как и в любом хорошем процессе завершения, важно обсудить с клиентами их достижения, то, чему они научились, что они уносят с собой от нашей совместной работы и какие навыки они хотят продолжать использовать для предотвращения рецидива и поддержания результатов. В этом разделе, однако, мы хотели бы подчеркнуть более специфический для ФАП подход к завершению, который: (а) фокусируется на реакции клиента на окончание терапевтических отношений, исследуя и связывая с этим потери, пережитые им в жизни, и связанные с этим КРП, и (б) подчеркивает, что терапевт должен быть смелым и уязвимым в вызове и подкреплении КРП2 клиента, связанных с уязвимостью и подлинным самовыражением, в последний раз.

Утрата терапевтических отношений в контексте предыдущего опыта утрат и релевантных КРП

Завершение вызывет у клиентов различные КРП, в зависимости от их предыдущего опыта утрат. Например, клиент, потерявший мать в раннем возрасте, может начать цепляться и испытывать трудности с прощанием, тогда как тот, кто был ранен ненадежными партнерами, может замкнуться и избегать значимых слов на прощание. При обращении к предыдущему опыту утрат и связанными с ним КРП, клиенту могут быть заданы такие вопросы:

• Поскольку завершение терапии часто вызывает чувства и воспоминания о предыдущих переходах и утратах, есть ли что-то из вашего прошлого, что приходит вам на ум, пока мы готовимся к прощанию?
• Какие из потерь, которые вы пережили в жизни — с самых ранних воспоминаний до настоящего момента — были самыми значимыми для вас ? Что вас огорчило, что разбило вам сердце, что оставило пустоту в вашей жизни?
• Как вы обычно справляетесь с потерями, завершениями и горем? Есть ли у вас особенные трудности с этим?
• Какие мысли и чувства у вас возникают по поводу завершения наших терапевтических отношений?

Эта заключительная фаза терапии может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от того, насколько обширны предыдущие переживания утрат клиента и насколько они связаны с основными проблемами, на которые была направлена терапия.

Вызов и подкрепление КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств

при обсуждении с клиентами тем, связанных с завершением, ФАП-терапевты стараются сосредотачиваться на типичном процессе ФАП, направленном на формирование КРП2, связанных с уязвимостью и подлинным выражением чувств. Завершение терапии предоставляет мощную финальную возможность поработать над терапевтическими целями, в особенности если оно имеет ту или иную связь с содержанием работы и концептуализацией поведения клиента.

Часть работы над подкреплением КРП2 у клиентов заключается в том, чтобы вызвать и сформировать целевые поведения — в данном случае, посредством уязвимого и искреннего обмена переживаниями во время прощания. При прощании со своими клиентами терапевтам предлагается рассмотреть следующие вопросы:

• Как ваш клиент повлиял на вас или тронул вас так, что это осталось в памяти?
• Есть ли что-то, о чём вы сожалеете?
• Как работа с этим клиентом способствовала вашему росту?
• Давала ли вам ваша совместная работа ощущение вдохновения или мотивации?Исцеляла ли что-то внутри вас? Обновила ли ваш энтузиазм к работе или отношениям?
• Какие у этого клиента, на ваш взгляд, есть уникальные и особенные качества? Что вы всегда будете помнить об этом клиенте? По чему вы будете скучать?
• Что вы хотите, чтобы ваш клиент запомнил о вас и вашей терапии?
• Каковы ваши надежды на будущее клиента?

Мы призываем терапевтов рассмотреть возможность написать письмо, отвечающее на эти вопросы в письменной форме, как финальный подарок и напоминание о значимых взаимодействиях, которые они имели с клиентом. Цель таких писем — стать для клиента ценным описанием и напоминанием о его росте, сильных сторонах и личном влиянии на терапевта. Как правило, терапевт зачитывает письмо вслух на предпоследней сессии с клиентом, давая ему возможность воспринять его, обсудить его на последней сессии и написать ответное письмо.

Вот пример процесса завершения ФАП-терапии, который отражает опыт и работу авторов. Клиент «Томас» — собирательный образ нескольких клиентов с депрессией. Диалог между терапевтом и клиентом основан на нашем клиническом опыте, а материал был деидентифицирован для сохранения конфиденциальности.

Т: В целях нашей работы важно попрощаться так, словно мы больше никогда не увидимся, чтобы ты смог пережить настоящее завершение. Реальность такова, что любой может уйти в любой момент, и мы никогда не знаем, будет ли встреча последней. Поэтому я хочу, чтобы мы вели себя так, будто эти две последние сессии действительно будут последними, чтобы мы могли попрощаться полностью, эмоционально, и не оставить ничего не сказанным. Когда мы это сделаем, тогда мы сможем обсудить, какая форма контакта будет для тебя полезна в будущем. Как тебе это?

К: Я не знаю. Я никогда этого не делал. Как это мне поможет?

Т: Большинство людей избегает того, чтобы быть настоящими, когда прощаются. Они стараются не встречаться с болью утраты и радостью перехода к новой главе жизни. Ты так сильно вырос в нашей работе, что я знаю: ты сможешь разделить со мной опыт того, чтобы быть искренним относительно значения прощания. Это последняя возможность попрактиковаться в глубоком соприкосновении со своими чувствами, выразить их мне и принять то, что я хочу сказать тебе. И ты знаешь, насколько эта способность улучшила твои отношения и продолжит это делать.

К: Ты прав. Хорошо, я постараюсь.

T: Я написал тебе это письмо и хочу прочитать его вслух. Можно я прочитаю его тебе сейчас?

К: Давай.

Т: Я благодарен тебе за один из лучших подарков, которые мне когда-либо дарил клиент, — твое обещание не совершать самоубийство. Этот подарок очень многое значит для меня, потому что я не раз был свидетелем того, какое опустошение испытывают мои коллеги, когда их клиенты совершают суицид. Ты научил меня доверять своим инстинктам и доверять тебе, когда ты говорил, что госпитализация в период суицидальности стала бы для тебя последней каплей. Хотя ты так много раз был к этому близок, я знаю, что это было актом любви с твоей стороны по отношению ко мне — что ты этого не сделал. Я всегда буду благодарен тебе за то, что ты выбрал жизнь.

Ты — один из самых щедрых людей, которых мне посчастливилось знать, со ВСЕМИ твоими ресурсами: любовью, временем, деньгами, заботой, вещами, которые ты даешь каждому нуждающемуся, будь то близкие родственники или бездомные на улице, спящие на холоде. Твоя щедрость невероятно вдохновляла меня и сделала меня лучше в том, как я отдаю другим. Благодаря тебе я регулярно приношу вещи в миссию Союза Евангелия для бездомных, и каждый раз, когда я это делаю, я буду вспоминать о тебе. Я никогда тебя не забуду — ты всегда будешь занимать особое место в моем сердце. Я люблю тебя так глубоко, как только терапевт может любить клиента.

**К:**Я не знаю, что сказать (плачет).

Т: Меня трогают твои эмоции. Кажется, ты действительно понимаешь, как важен для меня, да?

К: Да, я не могу поверить, что ты потратил время, чтобы написать это письмо. Я всегда буду его ценить.

Т: Я потратил время, чтобы написать его, потому что хочу почтить память о наших отношениях, попрощавшись сильным и значимым образом.

К: Я не очень умею писать письма, но я постараюсь ответить письменно на вопросы, которые ты дал мне на следующую неделю.

Как упоминается в приведенном выше диалоге, клиентов, для которых этот процесс подходит, просят подготовиться к финальной сессии, ответив на список вопросов (см. ниже), направленных на расширение их репертуара относительно потерь и завершений, а также для повышения вероятности значимого завершения. Им предлагается написать ответное письмо терапевту, если они этого хотят, или, по крайней мере, быть готовыми ответить на вопросы на сессии.

Ключевые аспекты процесса в ходе финальной сессии

Вот вопросы, на которые клиентам предлагается ответить на финальной сессии, устно или письменно, если они захотят.

• Что вам сложно выразить мне в момент прощания?
• Что вы цените во мне и нашей терапии?
• Есть ли у вас сожаления по поводу нашей терапии или что бы вы хотели, чтобы прошло иначе?
• Что вам больше всего запомнилось в наших взаимодействиях? Что вы всегда будете помнить?
• Можете ли вы использовать этот опыт отношений со мной, чтобы понять, каким хотите быть в других отношениях?
• Если было бы хорошей идеей относиться к каждому моменту в отношениях так, будто он последний, каким вы хотите быть в этом последнем моменте со мной? Что вы можете взять из этого в другие ваши отношения?

Некоторые клиенты приходят на финальную сессию, написав письмо терапевту для своего терапевта. Часто это письмо демонстрирует трансформацию, которую клиент прошел в процессе терапии. ФАП подчеркивает, что то, как терапевт реагирует на КРП2, выраженные в письме на прощание или разговоре, имеет решающее значение, поскольку улучшения клиента будут укрепляться лишь в той мере, в какой они подкрепляются. По этой причине ФАП-терапевты стараются максимально усилить подкрепляющее значение, открыто принимая чувства клиента и искренне раскрывая влияние, которое оказал обмен. Это может привести к сильным эмоциям, которые ощущаются и выражаются с обеих сторон, и наполнить комнату слезами на глазах и, иногда, искренним смехом.

Ниже приводится ещё один диалог между составным клиентом «Томасом» и первым автором на их последней сессии, включая части письма, которое Томас написал своему терапевту:

К: Вот, что я написал: «Самое важное, что я узнал на этой терапии, — это то, что кто-то может действительно заботиться обо мне. Для меня были важны твоя забота и внимание ко мне, и я научился тому, что могу менять свои действия, несмотря на то, насколько я упрям. Благодаря твоей огромной помощи и тому, какое место ты заняла в моей жизни, я понял, что причиню вред тебе и другим людям, которым я дорог, если покончу с собой. Я понял, что существуют и другие решения, такие как сосредоточение на том, как я могу помочь тем, кому повезло меньше, чем мне. Твоя любовь ко мне была терапевтической любовью, которая помогла мне возродить страсть к моей жене. Я люблю тебя, и мне больно прощаться с тобой».

Т: Для меня многое значит, что ты нашел время написать это письмо и рассказать в нем, насколько важной была моя забота в твоем выборе жить. Понимаешь ли ты, как это письмо показывает, насколько ты вырос?

К: Да, я бы никогда не смог так ясно выразить свои чувства.

Т: Я тоже так думаю. Для меня это по-настоящему удивительно. Я вижу в этом, что ты и испытываешь боль — боль от расставания со мной — но при этом обращаешься к своему великодушию в этот момент боли, вместо того чтобы выбирать менее функциональные варианты, такие как суицид. В твоей боли ты помогаешь мне почувствовать себя более связанным с тобой, выражая это так красиво и показывая, как я повлияла на тебя. Именно это я надеюсь, ты сможешь перенести из нашей работы в свои отношения с женой.

К: Да, мне все еще трудно быть настолько уязвимым с женой, но мы стали гораздо ближе, и я знаю, что должен продолжать пытаться… Мне сейчас не нужно видеться с тобой, но что, если это изменится в будущем? Каковы твои правила касательно поддержания связи?

T: Ты всегда можешь связаться со мной, если захочешь продолжить терапию в будущем. Если в твоей жизни произойдет что-то важное, мне будет приятно получить от тебя письмо с новостями об этом. Я обещаю, что отвечу. Ты знаешь, что наша связь остается для меня важной, даже если мы не видимся, и я надеюсь, что ты будешь помнить все, чему научился в наших отношениях.

В итоге процесс завершения терапии, описанный в приведенном примере, стал завершением интенсивного терапевтического опыта для Томаса. Личностный, взаимно эмоциональный и обоюдно уязвимый характер взаимодействия напоминал многие другие моменты в опыте Томаса в рамках ФАП-терапии, где терапевт полностью и стратегически вовлекала себя в отношения для содействия его росту (вызывая и укрепляя его КРП2). Хотя мы не считаем такой уровень аутентичности и эмоциональной интенсивности необходимым для всех клиентом, для Томаса это было оправдано в контексте ценностей и целей, которым он посвятил свою жизнь в ходе этого терапевтического опыта. Для Томаса завершение терапии стало уникальной возможностью для эмоциональной близости в форме интенсивного обмена — давания и принимания, расширяя его репертуар для глубокого взаимодействия с важными людьми на всех этапах отношений — сквозь их начало, построение, поддержание и завершение.

Свидетельства в пользу эффективности

Хотя процесс завершения ФАП не был отдельно исследован, исследования, использующие полный протокол ФАП и процедуры завершения, согласующиеся с вышеупомянутыми, включают следующие: (а) небольшое рандомизированное клиническое исследование в контексте студенческого консультирования показало значительное снижение депрессии и тревожности и существенное увеличение социальной связи в ФАП по сравнению с контролем «листа ожидания» (Maitland Petts, Knott, Briggs, Moore, & Gaynor, 2016); (b) чередующийся дизайн исследования, сравнивающий ФАП с поддерживающим слушанием, продемонстрировал статистически более сильный терапевтический альянс на сессиях ФАП (Maitland & Gaynor, 2016); (c) небольшое открытое исследование показало положительное влияние ФАП на отказ от курения и снижение депрессии (Holman et al., 2012); и (d) групповое исследование продемонстрировало эффективность когнитивной терапии с ФАП для депрессии по сравнению с чистой когнитивной терапией (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, & Tsai, 2002).

Дополнительные исследования процессов ФАП, включая однопредметные дизайны и микропроцессные исследования, поддержали механизм действия ФАП — эффективное контингентное реагирование терапевтов на проблемы клиентов (КРП1) и улучшенные поведения (КРП2) по мере их проявления на сессии (Busch et al., 2009; Callaghan, Summers, & Weidman, 2003; Lizarazo, Munoz-Martinez, Santos, & Kanter, 2015; Kanter et al., 2006; Kanter, Schildcrout, & Kohlenberg, 2005; Landes, Kanter, Weeks, & Busch, 2013). Однако эти исследования не рассматривали конкретно преимущества реагирования на КРП, возникающие в процессе завершения терапии, обсуждавшиеся в данной статье.

В широком смысле фаза завершения считается существенной в психодинамических и интерперсональных подходах, где этот процесс может рассматриваться как корректирующий эмоциональный опыт (Craige, 2002; Joyce, Piper, Ogrodniczuk, & Klein, 2007). Когнитивно-поведенческая литература, напротив, в основном озабочена «преждевременным» завершением (Goldfried, 2002) и меньшее внимание уделяет процессу завершения. Хотя ФАП в целом рассматривается как поведенческий или контекстуально-поведенческий подход (Hayes, Barnes-Holmes, & Wilson, 2012), он явно относится к числу подходов, которые уделяют внимание завершению как возможности для роста, который может обобщаться на повседневную жизнь.

Хотя некоторые могут испытывать трудности с идеей о написании терапевтами писем клиентам в рамках процесса завершения, существуют исследования, поддерживающие эту практику (O’Keefe & Berk, 2009). Например, SmithBattle, Leander, Westhus, Freed, и McLaughlin (2010) сообщили, что терапевтическое письмо улучшило построение взаимоотношений и навыки общения у студентов-медиков с их пациентами. Эти письма содержали резюме достижений пациента и, в соответствии с нашими рекомендациями по содержанию финального письма, включали то, чему студенты-медики научились у своих пациентов. Эти пациенты выразили признательность за взаимный характер их отношений с медицинским персоналом. Аналогично, Керр и Райл (2006) рекомендовали использование «прощальных» писем в когнитивно-аналитической терапии, подходе, интегрирующем когнитивную поведенческую терапию и психодинамические подходы, как средство облегчения процесса завершения, и предложили включать в письмо то, чему терапевты научились для себя из этого опыта. Также мы хотим оговориться, что наше предложение писать письма при завершении терапии не является директивой, которую следует использовать во всех случаях. В соответствии с нашим функционально-аналитическим подходом использование такого письма будет уместным, когда оно согласуется с повседневными целями клиента, связанными с межличностной близостью.

Объем самораскрытия терапевта, необходимый при написании письма о завершении ФАП и, в более общем смысле, при содействии глубокому и эмоциональному завершению, может быть спорным в зависимости от теоретической ориентации терапевта. Существует сильная параллель между взглядом ФАП на терапевтические возможности, представляемые возникновением клинически значимых поведений клиента на сессии, и психодинамической концепцией «реальных отношений», обсуждаемой Шахтером и Кэхеле (2013). Хотя ранние психоаналитические подходы не поощряли раскрытие терапевтом информации о себе, более поздние гуманистические и психодинамические подходы поддерживали такое раскрытие. Этот изменение произошло из-за представления о том, что раскрытие со стороны терапевта моделирует открытость, силу и уязвимость, что может способствовать положительным результатам (Farber, 2006). Кроме того, исследования показали, что стратегическое самораскрытие терапевта может улучшить терапевтические отношения (Tsai, Plummer, Kanter, Newring, & Kohlenberg, 2010), нормализовать опыт клиентов, смоделировать адаптивное и способствующее близости поведение (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003; Vandenberghe, Coppede, & Kohlenberg, 2006), продемонстрировать искренность и положительное отношение к клиентам (Robitschek & McCarthy, 1991), а также уравнять баланс власти в терапевтических отношениях (Mahalik, VanOrmer, & Simi, 2000).

Заключение

Хотя терапевты часто сосредотачиваются на том, чтобы завершить терапию с клиентами на хорошей ноте, без сожалений о сказанном и убедившись, что всё важное было высказано, мы считаем, что по-настоящему значимо то, что происходит на протяжении всех отношений. Создание глубоких, искренних и открытых отношений на протяжении всей терапии способствует запоминающемуся завершению. И как сказал поэт Ральф Уолдо Эмерсон (н. д.), завершения всегда ведут к новым начинаниям: Наша жизнь — это обучение истине, что вокруг каждого круга можно нарисовать новый; в природе нет конца, каждый конец — это начало… Когда клиенты заканчивают терапию с нами, мы надеемся, что навыки, которые они развили в уязвимом эмоциональном выражении, станут началом для углубления их текущих отношений и развития новых, более значимых межличностных связей. Мы надеемся, что ФАП предоставляет концептуально ясную структуру, которая выходит за теоретические рамки и вдохновит учёных-практиков изучать влияние взаимной уязвимости терапевта и клиента в процессе завершения психотерапии.

Ссылки на литературу

Busch, A. M., Kanter, J. W., Callaghan, G. M., Baruch, D. E., Weeks, C. E., & Berlin, K. S. (2009). A micro-process analysis of Functional Analytic Psychotherapy’s mechanism of change. Behavior Therapy, 40, 280–290. http://dx.doi.org/10.1016/j.beth.2008.07.003

Cacioppo, J. T., & Patrick, B. (2008). Loneliness: Human nature and the need for social connection. New York, NY: Norton.

Callaghan, G. M., Summers, C. J., & Weidman, M. (2003). The treatment of histrionic and narcissistic personality disorder behaviors: A single-subject demonstration of clinical effectiveness using Functional Analytic Psychotherapy. Journal of Contemporary Psychotherapy, 33, 321–339. http://dx.doi.org/10.1023/B:JOCP.0000004502.55597.81

Craige, H. (2002). Mourning analysis: The post-termination phase. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50, 507–550. http://dx.doi.org/10.1177/00030651020500021001

Emerson, R. W. (n.d.). Wisdom quotes. Retrieved June 22, 2016, from http://www.wisdomquotes.com/quote/ralph-waldo-emerson-19.html

Farber, B. A. (2006). Self-disclosure in psychotherapy. New York, NY: Guilford Press.

Goldfried, M. R. (2002). A cognitive-behavioral perspective on termination. Journal of Psychotherapy Integration, 12, 364–372. http://dx.doi.org/10.1037/1053-0479.12.3.364

Goldfried, M. R., Burckell, L. A., & Eubanks-Carter, C. (2003). Therapist self-disclosure in cognitive-behavior therapy. Journal of Clinical Psychology, 59, 555–568. http://dx.doi.org/10.1002/jclp.10159

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Wilson, K. G. (2012). Contextual behavioral science: Creating a science more adequate to the challenge of the human condition. Journal of Contextual Behavioral Science, 1, 1–16. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2012.09.004

Holman, G., Kohlenberg, R. J., Tsai, M., Haworth, K., Jacobson, E., & Liu, S. (2012). Functional analytic psychotherapy is a framework for implementing evidence-based practices: The example of integrated smoking cessation and depression treatment. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 7, 58–62. http://dx.doi.org/10.1037/h0100938

Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. PLoS Medicine, 7, e1000316. http://dx.doi.org/10.1371/journal.pmed.1000316

Joyce, A. S., Piper, W. E., Ogrodniczuk, J. S., & Klein, R. H. (2007). Orientation of therapy and termination in psychotherapy: A psychodynamic model of processes and outcomes (pp. 81–96). Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/11545-004

Kanter, J. W., Landes, S. J., Busch, A. M., Rusch, L. C., Brown, K. R., Baruch, D. E., & Holman, G. I. (2006). The effect of contingent reinforcement on target variables in outpatient psychotherapy for depression: A successful and unsuccessful case using functional analytic psychotherapy. Journal of Applied Behavior Analysis, 39, 463–467. http://dx.doi.org/10.1901/jaba.2006.21-06

Kanter, J., Schildcrout, J., & Kohlenberg, R. (2005). In vivo processes in cognitive therapy for depression: Frequency and benefits. Psychotherapy Research, 15, 366–373. http://dx.doi.org/10.1080/10503300500226316

Kanter, J., Tsai, M., & Kohlenberg, R. (Eds.). (2010). The practice of functional analytic psychotherapy. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-1-4419-5830-3

Kerr, I. B., & Ryle, A. (2006). Cognitive analytic therapy. An introduction to the psychotherapies. S. Bloch (pp. 268–286). New York, NY: Oxford University Press.

Kohlenberg, R., Kanter, J., Bolling, M., Parker, C., & Tsai, M. (2002). Enhancing cognitive therapy for depression with Functional Analytic Psychotherapy: Treatment guidelines and empirical findings. Cognitive and Behavioral Practice, 9, 213–229. http://dx.doi.org/10.1016/S1077-7229(02)80051-7

Kohlenberg, R., & Tsai, M. (1991). Functional analytic psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships. New York, NY: Plenum Press. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-70855-3

Landes, S. J., Kanter, J. W., Weeks, C. E., & Busch, A. M. (2013). The impact of the active components of Functional Analytic Psychotherapy on idiographic target behaviors. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 49–57. http://dx.doi.org/10.1016/j.jcbs.2013.03.004

Lizarazo, N. E., Muñoz-Martínez, A. M., Santos, M. M., & Kanter, J. W. (2015). A within subjects evaluation of the effects of functional analytic psychotherapy on in-session and out-of-session client behavior. The Psychological Record, 65, 463–474. http://dx.doi.org/10.1007/s40732-015-0122-7

Mahalik, J. R., van Ormer, E. A., & Simi, N. L. (2000). Ethical issues in using self-disclosure in feminist therapy. In M. M. Brabeck (Ed.), Practicing feminist ethics in psychology. Washington, DC: American Psychological Association. http://dx.doi.org/10.1037/10343-009

Maitland, D. W. M., & Gaynor, S. T. (2016). Functional analytic psychotherapy compared to supportive listening: An alternating treatments design examining distinctiveness, session evaluations, and interpersonal functioning. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 52.

Maitland, D. W. M., Petts, R., Knott, L., Briggs, C. A., Moore, J., & Gaynor, S. T. (2016). A randomized controlled trial of functional analytic psychotherapy versus watchful waiting: Enhancing social connectedness and reducing anxiety and avoidance. Behavior Analysis: Research and Practice, 16, 103–122.

O’Keefe, P., & Berk, M. (2009). Writing letters to patients. Acta Neuropsychiatrica, 21, 314–316. http://dx.doi.org/10.1111/j.1601-5215.2009.00427.x

Robitschek, C. G., & McCarthy, P. (1991). Prevalence of counselor self-reference in the therapeutic dyad. Journal of Counseling and Development, 69, 218–221. http://dx.doi.org/10.1002/j.1556-6676.1991.tb01490.x

Schachter, J., & Kächele, H. (2013). An alternative conception of termination and follow-up. Psychoanalytic Review, 100, 423–452. http://dx.doi.org/10.1521/prev.2013.100.3.423

SmithBattle, L., Leander, S., Westhus, N., Freed, P. E., & McLaughlin, D. E. (2010). Writing therapeutic letters in undergraduate nursing education: Promoting relational skill development. Qualitative Health Research, 20, 707–716. http://dx.doi.org/10.1177/1049732309354095

Tsai, M., Callaghan, G. M., & Kohlenberg, R. J. (2013). The use of awareness, courage, therapeutic love, and behavioral interpretation in Functional Analytic Psychotherapy. Psychotherapy, 50, 366–370. http://dx.doi.org/10.1037/a0031942

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., & Kanter, J. (2010). A functional analytic psychotherapy approach to therapeutic alliance. In C. Muran & J. Barber (Eds.), The therapeutic alliance: An evidence-based approach to practice and training. New York, NY: Guilford Press.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Holman, G., & Plummer Loudon, M. (2012). Functional analytic therapy: Distinctive features. London: Routledge.

Tsai, M., Kohlenberg, R. J., Kanter, J., Kohlenberg, B., Follette, W., & Callaghan, G. (Eds.). (2009). A guide to functional analytic psychotherapy: Awareness, courage, love and behaviorism in the therapeutic relationship. New York, NY: Springer. http://dx.doi.org/10.1007/978-0-387-09787-9

Tsai, M., Plummer, M., Kanter, J., Newring, R., & Kohlenberg, R. J. (2010). Therapist grief and functional analytic psychotherapy: Strategic self-disclosure of personal loss. Journal of Contemporary Psychotherapy, 40, 1–10. http://dx.doi.org/10.1007/s10879-009-9116-6

Tsai, M., Yard, S., & Kohlenberg, R. J. (2014). Functional analytic psychotherapy: A behavioral relational approach to treatment. Psychotherapy, 51, 364–371. http://dx.doi.org/10.1037/a0036506

Vandenberghe, L., Coppede, A. M., & Kohlenberg, R. J. (2006). Client curiosity about the therapist’s private life: Hindrance or therapeutic aid? Behavior Therapist, 29, 41–46.

Wetterneck, C., & Hart, J. (2012). Intimacy is a transdiagnostic problem for cognitive behavior therapy: Functional analytic psychotherapy is a solution. International Journal of Behavioral and Consultation Therapy, 7, 167–176. http://dx.doi.org/10.1037/h0100956