Ненависть к себе при ПРЛ
Почему работать с ненавистью к себе сложно, а стандартные методы часто не работают.
Перед вами конспект вебинара психиатра Блейз Агиерра о специфики ненависти к себе (далее — НКС) у людей с ПРЛ. Доктор Агиерра — ДБТ-терапевт, специализируется на работе с людьми с пограничным расстройством личности. Он написал нескольких книг про ПРЛ и другие ментальные проблемы, среди них — переведённая на русский язык "Рабочая тетрадь для выхода из круга навязчивых мыслей и эмоционального перенапряжения".
Этот конспект — для тех, кто плохо понимает по английски, или у кого мало времени. Всем остальным я советую не отказывать себе в удовольствии послушать вебинар доктора Агиерры. Она может быть полезна как помогающим специалистам, так и людям, живущими с ненавистью к себе, и не получающими пользы от стандартных методов терапии.
Это полезно всем, кто хоть раз задавался вопросом “ну почему нельзя просто быть добрее к себе”, или говорил “да он/а просто жалеет себя, чтобы пожалели другие”.
Мне так понравилось, что я записал и перевёл основные моменты почти всё. Надеюсь, вы разделите моё восхищение, получите удовольствие от этого текста и найдёте для себя что-то ценное.
Почему важно говорить о ненависти к себе у пациентов с ПРЛ
В ДБТ у нас хорошо получается работать с “экстернализированным поведением” — самоповреждением, потерей контроля при сильных эмоциях и так далее. Но при этом ещё есть внутренние состояния, такие как ненависть к себе (далее —НКС), у которых нет внешней манифестации. И мне трудно принять, что люди, которые зачастую столь талантливы, достойны, артистичны, умны, и сами по себе сострадательны, при всё при этом так плохо к себе относятся.
Вот пример того, как один из пациентов рассказывает о своём опыте НКС:
У меня сейчас очень сложный период. Когда мне настолько плохо, я ненавижу себя ещё сильнее, чем обычно. Мои дневники исписаны рассуждениями о том, как я себя ненавижу. Меня уносит в плохое состояние, и там, как по спирали, становится только хуже. Ну и, я прихожу к выводу, что не только никому до меня нет дела, но что это наверное из-за того, что я ужасный человек, что означает, что меня наверное все ненавидят, и что всем наверное было бы лучше, если бы я умер. Селф-харм приносит облегчение, и да, мне потом от него хуже, но ведь я и заслуживаю того, чтобы мне было хуже. Понимаю, что вы хотите конкретики, так что вот она: каждая негативная мелочь, или то, что я воспринимаю, как негативное, делает мне хуже. Например, если у моего друга плохое настроение → это моя вина, и это я его вызвал. Если что-то плохое происходит на работе → я плохо работаю, и мои коллеги меня ненавидят. Если моя мама не перезванивает мне после того, как я пишу ей → значит, мои брат и сестра важнее для неё, а для меня она слишком занята. Мне окей принимать, что у меня депрессия и тревога и что это болезни, но с ПРЛ так не получается. я думаю, что это из-за того, что другие обращаются со мной так, будто это моя вина, и из-за всех гадостей, которые люди говорят мне, когда я демонстрирую симптомы. Они говорят, что я слишком агрессивный, и слишком нуждающийся(щаяся), кто вообще будет любить такого(ую)?
Вот ещё одно самоописание, от другой пациентки:
Я завела разрушительную привычку поиска валидации и признания вовне. Я постоянно находилась в состоянии отчаянного поиска своей ценности, но я искала её в местах, где её было невозможно найти. На тот момент я испытывала много досады от своей неспособности прийти к любви к себе. Я фантазировала о дне, когда я смогла бы стать своим собственным приоритетом, когда я бы ни нуждалась, ни гналась за подтверждением своей ценности в людях, которые меня окружали. Моей целью было “самой поставлять себе кислород”, и не то чтобы любить себя — хотя бы нравиться себе. Мне хотелось, чтобы этот коллаж был чем-то большим, чем какая-то идеальная история, которую я расскажу, но не сказать, чтобы я в это верила. Я искала у тех людей, что были со мной рядом, одобрения — или неодобнения; так или иначе, я полагалась на их мнение. С некоторой помощью я создала автопортрет и назвала её пограничным монстром. Я видела свою болезнь и свой характер как нечто единое. ПРЛ — это мерзко. И если я верила, что равна своему расстройству, то ненависть к себе была неминуема.
Определение ненависти к себе
Одно из возможных определений НКС — это "опыт переживания неприязни к себе, ощущений неадекватности, вины, самообвинения и низкой самоценности." При этом НКС — это скорее черта, чем состояние. Это не что-то “приходящее”.
В этом контексте люди сравнивают себя с другими, замечают только негативное и игнорируют положительное, и часто испытывают мысли, что никогда не будут “достаточно хороши”. Этот опыт сопровождается заключением, что они должны осуществлять поведения, направленные на наказания себя за свои недостатки.
Тёрнелл и коллеги (2019) определяет НКС так: дисфункциональная и деструктивная оценка себя, характеризуемая атрибуцией нежелательных и дефективных качеств, и неспособность достичь стандартов и ценностей, что ведёт к чувствам неадекватности, некомпетентности и бесполезности.
Высокие уровни НКС сопровождаются низкой самооценкой, стыдом, самообвинением или виной, а также возбужденным состоянием ума, что приводит к переживанию устойчивого, иногда невыносимого, психологического и эмоционального страдания.
Как измеряется НКС?
Существует Шкала оценки НКС (Turnell, 2016). С её помощью удалось установить, что:
- чем больше НКС, тем больше суицидальная идеация,
- средняя/слабая НКС и суицидальная идеация частично модерируется уровнем “нарушенной принадлежности” – ощущению чебя частью сообщества.
Почему это важное явление?
У людей с ПРЛ высокий риск суицидальных мыслей и поведения, но эта взаимосвязь, хоть и является хорошо описанной и клинически значимой, на данный момент не очень хорошо понимается.
Исследования показывают, что суицидальные поведения часто служат цели ухода от аверсивного аффекта, и что люди с ПРЛ имеют сильную эмоциональную реактивность и более высокий уровень дискомфорта со своими эмоциями, чем люди без ПРЛ.
У людей с ПРЛ выше взаимосвязь между состояниями негативного аффекта (отвержение, отчаяние, вина, безнадёжность, одиночество, ярость, НКС, разочарование) и интенсивностью суицидальных мыслей, чем у людей без ПРЛ (Mou, 2018).
Что с терапией для НКС?
На удивление данных не очень много. Если в топовых научно-медицинских журналах в поиске вбить “borderline personality disorder” и “self-loathing, self-hatred, self-contempt, self-disdain or shame”, то вы не получите ничего — никаких исследований, которые изучали бы конкретно результаты терапии с НКС.
Другими словами, конструкт, который больше всего коррелирует с суицидальностью и самоповреждением, почти не исследуется!
Так, а может быть можно просто изучать стыд?
Блейза часто спрашивают, не слишком ли он заморачивается с тем, что отдельно выделяет НКС. Может, резоннее было бы говорить просто о стыде?
Да, стыд действительно важный прекурсор суицидального поведения и несуицидального самоповреждения у людей с ПРЛ.
Стыд — состояние, которое присуще ПРЛ больше, чем другим расстройствам. Некоторые исследователи даже концептуализируют ПРЛ как хронический ответ на стыд (chronic shame responce) — интенсивное ощущение, что человек никогда не будет достаточно хорош.
При этом стыд — это не то же самое, что НКС, это состояние, которое находится на другом уровне. Когда глобальное самоощущение стыда становится экстримальным, это может привести к НКС и затем к самонаказанию и суицидальным попыткам.
Как люди начинают себя ненавидеть?
Перефразирую Манделу, автор утверждает, что “никто не рождается с ненавистью к себе. Это то, чему люди научаются, и если человек может научиться себя ненавидеть, то его можно научить любить себя, поскольку любовь для человека естественнее, чем её противоположность.”
Когда ребёнок рождается, он абсолютно беспомощен и полностью зависит от значимых других. Единственная способность ребёнка — привлекать заботу таким образом, чтобы его кормили и заботились о нем, защищали и поддерживали жизнь.
В раннем детстве мы безусловно восхищаемся значимыми взрослыми. Но что происходит, если высокочувствительный ребёнок встречает не валидирующую заботу, а злость, или отчаяние, или истощение или борьбу? В таком случае ребёнок как бы вынужден “стараться сильнее” — это заложено в нём биологически. Он начинает прилагать больше усилий, чтобы “быть хорошим”, улыбаться, вызывать положительные эмоции, и выявлять необходимую заботу.
Но если не хватает и этого, ребёнок в коненом итоге приходит к выводу, что это происходит из-за того, какой он, из-за его личности.
Процесс развития НКС
НКС при ПРЛ развивается примерно по такой логике
- ребёнок систематически испытывает отвержение, причинение вреда или обесценивание
- взрослея, он приходят к выводу, что это из-за того, что он плохой человек,
- и что раз он плохой, то то что он делает тоже плохо
- он начинает испытывать стыда за свои действия, в том числе те, которые не может полностью контролировать,
- затем, когда с ним происходят плохие вещи, он воспринимает их как наказание за то, что он делает плохие вещи,
- раз он плохой, то его никто не будет любить
- раз никто не будет его любить, значит, его невозможно любить (unloveable)
- раз его невозможно любить, то он и сам не будет себя любить
Важно: нет единого источника НКС.
Все исследования указывают на значимое взаимодействие между факторами среды и высокочувствительным ребёнком. Часто бывает такое, что родители применяют один и тот же стиль родительствования ко всем своим детям, и для других детей “суровая любовь” “работает” — они вырастают без ненависти к себе и не демонстрируют симптомы пограничного РЛ.
Кроме того, часто считается, что НКС плотно связана с ощущением себя обузой для других людей, но на деле эти два переживания могут вполне существовать отдельно.
Что делать?
Есть несколько важных аспектов терапевтической работы с НКС, которые показались мне неочевидными.
Ответственность за НКС
Марша Линехан, основательница ДБТ, пишет: “Возможно, это и не вы наплодили свои проблемы, но в конечном счёте решать их именно вам”. По какой бы причине человек не испытывал к себе неприязнь, это именно его/её задача — преодолеть её.
Роль других людей — создать среду, в которой человек может устойчиво видеть свою ценность. Но избавить человека от ненависти к себе другие не могут.
Человек может говорить: "Я не выбирал этого, это не я сделал себя таким". И это так, но фокусирвание на обвинении других — верный способ оставаться в страданиях и лишать себя автономии. Пациент не может перестать ненавидеть себя за счёт ненависти к кому-то ещё — например, тех, кто причинил им вред.
Не спорьте
Выводы, к которым человек приходит о себе при НКС, кажутся нам несостоятельными и лишенными смысла. Люди игнорирую положительные аспекты своей личности, и это вызывает желание указать на них. Но!
Аргументы не работают, вообще. НКС — не когнитивная конструкция, это чувство. Люди слушают пациентов с НКС, и им хочется говорить вещи типа “ну смотри, тебя же любят… вот подтверждения! так что тебе стоит перестать себя ненавидеть”. Было бы замечательно, если бы это так работало, но это так не работает.
Ну вот скажем мы человеку: “пойди сверься с фактами. Спроси всех, любят они тебя или нет?” Это не меняет внутреннее убеждение. Изменения должны идти из маленьких опытов успеха. Нельзя никого “выговорить” из ненависти к себе. Подход “сверху вниз” просто не работает, нужно идти снизу вверх, то есть через маленькие единицы опыта, в котором человек чувствует себя любимым и ценным.
А как же самосострадание?
Так, мы же знаем, что у людей со значимыми показателями ненависти к себе выше риск суицидильных мыслей и поведения (STB) и несуицидцльного самоповреждения (NSSI)?
И знаем, что у тех, кто практикует самосострадание, меньше суицидальных мыслей и несуицидального самоповреждения. Может, можно было бы просто сделать так, чтобы люди с НКС практиковали самосострадание?
Проблема в том, что STB и NSSI — то, что в ДБТ называют "уход от аверсивного эмоционального дистресса". И когда человек находится в состоянии сильно дистресса, очень трудно находить самосострадание, потому что вас то и дело втягивает в петлю негативного мышления и ненависти к себе.
Проблемы со стандартными подходами
То, что хорошо работает для клиентов с меньшим уровнем НКС, для людей с высоким уровнем может не только не работать, но и ухудшать положение: пациенты воспринимают их как обесценивание.
Стандартные поведенческие подходы, фокусированные на изменениях
Это когда мы предлагаем клиентам поискать положительные стороны, качества, навыки и достижения, соединить их с положительным образом себя.
Клиенты с НКС часто воспринимают это как обесценивание. Попытки терапевта вдохновить клиента на изменения могут восприниматься как свидетельство того, что клиента невозможно принимать таким, какой есть, и является стимулом к дальнейшей ненависти к себе.
Стандартные поведенческие интервенции, сфокусированные на принятии
Клиенты с ПРЛ с высоким уровнем НКС часто воспринимают благонамеренные попытки предложить заботу о себе, принятие себя и самоуспокоение как поверхостные, слабые, неуместно легкомысленные, неэффективные или даже отталкивающие. Это ощущается как вопросы в духе "Почему бы тебе не принять ванну с бомбочкой, или попробовать быть добрее к себе", и приводит к ощущению "ты что, думаешь что как-то избавит меня от ненависти к себе?". Это не работает.
Всё сложно
Другие интервенции тоже часто наталкиваются на сложности.
Тренинг навыков: фокус на дефицитах навыков может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” этой плохости
Когнитивная модификация: фокус на “иррациональном” мышлении может укрепить представление о себе как о фундаментально плохом, предоставляя “доказательства” тому, что человек фундаментально плох
Экспозиция: пациенты не могут вовлекаться в терапию с экспозицией для снижения страданий, если они считают страдания заслуженными
Само-подкрепление: Пациенты не будут делать вещи, которые повышают качества жизни, поскольку не считают, что заслуживают такой жизни.
Осознаное принятие внутреннего опыта: практики осознанности могут спровоцировать повышение вызывающих дисстресс симптомов у пациентов, которые прежде много практиковали избегание опыта, или может запустить мысли о недостоинстве
Что делать
1. Делать НКС фокусом работы.
В ДБТ центральная часть — заполнение карточек поведенческих навыков, но удивительным образом на них не отображается ненависть к себе. НКС, даже если и присутсвует "фоном" большую часть времени, чаще всего имеет условия, от которых начинает “зашкаливать”, и мы можем находить такие триггеры (антецеденты). И нам важно понимать, что это за условия. особенно учитывая, что сама НКС — столь важный антецедент к суицидальному поведению.
Поведение закрепляется, когда подкрепляется, поэтому нам также важно нацеливаться на подкрепляющие факторы: если мы можем понимать, что подкрепляет НКС, мы можем начать искать подкрепления для альтернативных, более здоровых поведений, которые могут прерывать НКС. Без этого терапия НКС часто будет "буксовать".
Дзен-подход: “если бы я мог найти сострадание для своей ненависти к себе, я бы уже не ненавидел себя, я бы любил себя, и ничто во мне не нуждалось бы в изменении”.
2. Делать мишенью работы избегание
Часто у НКС есть некая глубинная природа, которую человек считает, что не может изменить. Мы можем думать о НКС как об избегании невыносимо болезненных эмоций, с которым пациент не знает, как справляться и обращаться. Такой подход может помочь пациентам начать сопереживать своему опыту и валидировать его.
Это может происходить в неосуждающем ключе. Таким образом, НКС может быть валидирована как нечто, что служило адаптивным способом выживания, и в то же время мы можем начать искать новые, более здоровые способы это делать в настоящем.
3. Всё-таки развивать самосострадание
Развитие СС, и даже сострадание к нежелательным и неприятным эмоциям — в том числе стыд и НКС — может прерывать порочные круги НКС, и стать начальной точкой для попыток получить доступ к той малой части себя, к которой человек может испытывать сострадание.
Когда пациентам удаётся получить доступ к части себя, к которой они могут иметь сострадание, терапевт может поддерживать и подкреплять развитие это аспекта клиента.
На ранних стадиях терапевты могут предлагать клиентам давать голос голосам самосострадания в своём присутствии.
Регулярное повторение поведения уплотняет миелиновые волокна у цепочек нейронов, которые отвечают за те или иные поведения — в том числе движения, мысли, эмоции.
Способность точно и аккуратно исполнять поведение становится возможной за счёт белого вещества в нашем мозгу, миелина, жировой ткани которая окутывает большую часть длины нервной клетки, как резина — электрический кабель.
Чем больше у нас миелина вокруг тех или иных "цепочек", тем сильнее и быстрее в них сигнал. Наращивание миелина — это как переход на широкополосный интернет. Чем больше мы повторяем то или иное поведение, тем больше он “миелинизируется” — в том числе НКС и самосострадание. Таким образом, и НКС, и СС могут быть усилены с помощью многократного повторения.
Фокусируйтесь на конкретных упражнениях (по самосостраданию), даже если они снавала выполняются совсем по чуть-чуть — всего минута.
Начинайте медленно и с малого, убеждаясь, что пациент выполняет упражнение правильно. Затем постепенно наращивайте количество повторений.
Доктор Агирре сравнивает это со своей подготовкой к марафону. В первый день он пробежал полмили и думал "никогда больше не буду таким заниматься". Но уже на следующий день пробежал милю. И так далее.
Частые повторения с регулярными перерывами — стандартная практика выдающихся мастеров, в том числе в области самосострадания.
Также полезно держать в уме, каково это будет — быть способным относиться к себе с добротой и любовью.
Исследовали ли пользу от медитации сострадания и любящей доброты при ПРЛ? Да, исследовали.
Есть небольшие исследования, которые показывают, что медитации СС и любящей доброты эффективнее помогают культивировать принятие и снижать самокритку, чем просто осознанность.
Однако эти исследования не исследовали НКС.
Есть ряд условий, в которых пациентам сложныее вырабатывать сострадательное отношение к себе. Их называют ингибиторами к самосостраданию.
- самокритика негативно ассоциируется со спасобностью создавать сострадательный образ (compassion focused imagery),
- то же самое — небезопасная привязанность,
- люди с низким уровнем СС могут ассоциировать сострадание с угрозой, или болезненно переживать то, что они него никогда не получали,
- ещё есть 6 общих ингибиторов к практике самосострадания:
Что ещё можно делать?
Фокусироваться на вещах, которые можно изменить. То есть просите клиента конкретезировать, что значит “я ненавижу себя”. Это очень абстрактное выражение, от которого лучше перейти к новым предпочитаемым поведениям:
- “Мне не следовало вчера засиживаться допоздна”,
- "Мне следовало подождать до утра, прежде чем я ответил на сообщение,
- “Я посмотрел слишком много серий своего сериала и не готовился к экзамену. Мне стоит перестать так делать”
- “Я сорвался на своём партнёре. Мне нужно быть более отрегулированным, когда я рассказываю о том, что меня беспокоит.”
- “Если я и дальше буду тратить деньги на всё, что хочу, у меня не будет денег, чтобы обзавестись своим жильём. Мне стоит начать откладывать деньги”
Такие выражения фокусируются на аспектах поведения, которые человек хочет изменить.
Заключение
НКС и сопутствующие проблемы — крайне болезненный опыт, особенно в таких состояниях, как ПРЛ.
НКС высоко коррелирует с суицидальныим мыслями и поведением