"Селф и осознанность"

Перевод главы из книги A Guide to Functional Analytic Psychotherapy.

Обсуждение под постом: https://t.me/effect_size/379

Заявление Декарта породило бесчисленное количество философских тезисов, книг и научных работа. В данном контексте [книги про функционально-аналитической терапии] нас интересует психологический уровень анализа, и, если быть более конкретным, функциональный анализ. С функциональной точки зрения на основе заявления Декарта можно сделать несколько предположений. Во-первых, похоже, что он знал, кем он был, и что его опыт “Я” — того, кто думал — был стабильным. Декарт едва ли стал обращаться за терапией с целью “понять, кто я такой” или с жалобами, что он чувствует себя как хамелеон, который меняет свою личность в зависимости от обстоятельств, в которых он себя обнаруживает.

Заявление Декарта также подразумевает, что он способен к само-наблюдению и осознаёт свой приватный опыт мышления как активность или процесс, различный с содержанием самих мыслей. Это означает, что он способен сделать шаг в сторону от и наблюдать за своим опытом. Этот акт безоценочного осознания процесса мышления подпадает под определение майндфулнес, стратегию работы с психологическими проблемами с растущей популярностью (Linehan, 1993; Hayes, Follette, & Linehan, 2004), и играет важную роль в большом проценте ФАП-кейсов.

Цель этой главы — предоставить поведенческое описание концепций селф и майндфулнес, объяснить, как недостаток ощущения себя [lack of sense of self] может препятствовать осознанности, и предоставить рекомендации по модификации терапевтических интервенций, которые направлены на селф и майндфулнес в ФАП.

Поведенческий взгляд на Self

Давайте начнём с простого упражнения из двух частей. Выполните первую часть прямо сейчас — посмотрите на свою руку в течении пяти секунд. Теперь выполните шаг 2 — снова посмотрите на свою руку ещё несколько секунд, но на этот раз, глядя на неё, постарайтесь осознавать, что вы смотрите на неё. Если это упражнение сработало, то каждый из двух шагов включал в себя две формы осознанности. Во время первого шага вы просто смотрели на свою руку — замечая саму руку. Вы могли заметить те или иные особенности и задаться вопросом, что же мы хотели, чтобы вы увидели. К такой осознанности, подразумевающей простую способность выделять, способны все живые существа, обладающие и не обладающие речью. Второй шаг, однако, включает в себя дополнительный вид осознанности. Вы не только видели свою руку, но вы также видели, что вы видели свою руку. Другими словами, вы осознавали вот это “вы” как “что-то”, или “кого-то”, кто смотрел, замечал и уделял внимание. Опыт вот этого “вы”, которое наблюдает, обычно называется людьми и социальными учёными “self”. Дейкман (Deikman, 1999) определяет self как “я” с непрерывной осознанностью, не меняющающейся и не обладающей собственными характеристиками, нечто центральное, что свидетельствует всем событиям, внешним и внутренним.

Переживание Self

В этой главе термины “сознание”, “само-осознавание” и “само-наблюдение” используются как взаимозамещающие и отсылают ко второму типу осознанности, описанному в приведённом выше упражнении. Скиннер утверждал, что “...человек становится по-другому сознательным, когда вербальное сообщество создаёт контингенции [условия, при которых определённое поведение приводит к определённым последствиям - прим. пер.], в которых он не только видит объект, но и “видит”, что видит его. В этом смысле сознание является социальным продуктом” (Skinner, 1974, p. 220).

Таким образом Скиннер делает акцент на том, что чтобы научиться видеть, что мы видим, требуется конкретная социальная история. До тех пор, пока эта история является нормативной в нашей культуре, мы можем ожидать сходств в описании “нормального” или “идеального” селф. Однако такое self развивается не у всех. Несмотря на сходства, ощущение self является продуктом научения, и потому зависит от превратностей истории научения. И потому опыт переживания self будет значимо разниться от одного человека к другому. Мы концептуализируем континуум опыта, располагая на одном конце идеальный опыт континуальности и последовательности и последовательности в self, “чего-то центрального”, соответствующего определениям и опыту Декарта и Дейкмана. На другой стороне континуума — пустое и нестабильное ощущение self, соответствующее опыту клиентов, которые сообщают о том, что не знают, кто они, или сообщают о множественном self.

Наш поведенческий взгляд таков: опыт self состоит из “чего-то центрального”, которое испытывается, и процесса осознавания или ощущения этого “чего-то центрального”. Таким образом, функциональный анализ переживания self фокусируется на дискриминативном стимуле (Sd), который человек осознаёт и идентифицирует как это “что-то центральное”. Такой фокус на селф как на объекте соответствует тому, как об этом говорят клиенты и конвенциональная селф-психология. Наша задача, таким образом, состоит в том, чтобы идентифицировать испытываемую вещь, которая является этим Self. Этот анализ происходит под влиянием идей Скиннера о self (1954, 1957) и функционального анализа вербального поведения называния стимулов (таких, как мяч, машина), известный как тактинг ((Skinner, 1957; Barnes-Holmes, Barnes-Holmes, & Cullinan, 2000). Этот подход дополняется анализом современного инноватора, поведенческого аналитика Стивена Хэйза и его коллег. (Heyes & Gregg, 2000; Hayes & Wilson, 1993).

Хотя мы фокусируемся на self как на переживаемом или воспринимаемом объекте, мы не наделяем его качествами агентности (которыми, например, в психоанализе обладают Ид, Эго и Суперэго), чтобы впоследствии объяснять через них проблемы с self. Вместо этого мы пытаемся понять self с функциональной точки зрения, подробно описывая природу межличностных сред, которые влияют на то, как self развивается, и на условия, при выполнении которых формируются “нормальный” и проблемный опыт переживания self.

Пользуясь обыденным языком, представьте, что мы пытаемся понять, каково это — когда человеку испытывает жару. Мы могли бы поместить человека в комнату с контролируемой температурой, менять её, записывать температуру тела, и обнаружить температуру, необходимую для того, чтобы человек сообщил о том, что ему жарко. Это сообщение было бы тактом, ответом, контролируемым специфическим дискриминируемым стимулом переживания высокой температуры. Наше понимание, однако, дополнилось бы, если бы мы знали больше о предыдущем опыте (истории) с жарким и холодным окружением. Если он вырос в пустыне, для сообщения им о том, что ему жарко, может потребоваться значимое повышение температуры в помещении — более значимое, чем для человека, выросшего на Аляске. Чем больше нам известно об исторических и контекстуальных переменных, которые приводят к сообщению о том, что человек говорит, что ему жарко, тем больше мы можем сказать, что “понимаем” его опыт. Такой подход к пониманию опыта человек близко связан с пониманием стимулов (то есть вещи), которые вызывают вербальное сообщение, и мы можем предполагать, что те же факторы, что вляют на приватный опыт, также влияют на вербальное сообщение об этом опыте.

Наш подход к пониманию переживания опыта self является аналогичным опыту переживания опыта жары, описанному выше. Так же, как мы бы объяснили, что нам жарко, идентифицировав стимул и историю ответа “жара”, мы объясняем опыт self, описывая стимул и историю, которая соотносится со словами, используемы для идентификации self. Эти слова включают в себя “я”, “меня”, “ребёнок”, или имя собственное ребёнка, например “Дэйви” или “Дотти”, если оно используется для того, чтобы говорить о себе, или слово “ты”, которое маленькие дети зачастую по ошибке используют, чтобы обозначать себя. Мы утверждаем, что все эти термины относятся к одному и тому же классу эквивалентности [выполняю одну и ту же функцию — прим. пер.]. С целью иллюстрации в дальнейшем обсуждение будет использоваться общее “я”, чтобы представлять этот класс. Таким образом, анализ “Я” может рассматриваться как анализ других вербальных ответов, связанных с self. Понимание именно самого “я”, по всей видимости, предоставляет доступ к широкому спектру переживаний self.

Развитие переживания Я

Учась говорить, дети, по сути, учатся осуществлять тактинк, или, другими словами, произносить звуки или слова, которые пробуждаются конкретными дискриминирующими стимулами (Sd). Этот процесс начинается с выучивания значений отдельных высказываний (в ФАП — “функциональных юнитов”). Для примера представьте ребёнка, который выучивает слово “яблоко”. Родитель показывает своему ребёнку яблоко и затем подталкивает его к произнесению слова “яблоко”. Для родителя, как для наблюдателя, является очевидным объект, который обозначается термином “яблоко” и на который предполагается что ребёнок обратит внимание. Но ребёнок, ещё не умеющий говорить, изначально оказывается в довольно непонятной ситуации. Перед ним бесчисленное множество дискриминативных стимулов, которые по ошибке могут оказаться связаны со словом “яблоко”. Для ребёнка эта ситуация — это мешанина из стимулов, в которой куча нерелевантных внешних стимулов присутствует единовременно с тем, как родитель просит его сказать “яблоко”. И как будто этого мало, в этом же моменте для ребёнка также доступно множество приватных стимулов, таких как телесные ощущения, связанные с нервной и гормональной активностью. И тем не менее ребёнку удаётся научиться из всей этой мешанины публично наблюдаемых стимулов вычленять яблоко в качестве стимула, который вызывает произнесение слова “яблоко”. Конечно, чтобы это произошло, родители (“вербальное сообщество ребёнка”) должно быть последовательным и использовать контингентное подкрепление, чтобы сделать так, чтобы “яблоко” применялось когда яблоко присутствует, и не воспринималось как уместный ответ на другие стимулы (на маму, папу, телесные реакции или другие объекты в окружающей среде). Ребёнок научается говорить “яблоко”, потому яблоко было единственным стимулом, который устойчиво присутствовал каждый раз, когда произнесение слова “яблоко” подкреплялось. Исследователи вербального поведения предполагают, что на этой стадии развития ребёнок выучивает поведение двунаправленного вербального соотношения [bidirectional verbal relating], например слово “яблоко” приравнивается к яблоку как объекту, и наоборот (Lipkens, Hayes, & Hayes, 1993).

Лингвисты и психологи, занимающиеся проблемами развития, называют период жизни от примерно шести месяцев до двух лет периодом “речи одного слова” (Cooley, 1908; Dore, 1985; Fraiberg, 1977; Peters, 1983). На этой стадии развития ребёнок пользуется даже фразами из нескольких слов, такими как “мама иди сюда” и “сок кончился” как единичные функциональные юниты, и не различает в них отдельные слова. Для примера, представьте ситуацию, в которой после того, как ребёнок выучил слово “яблоко”, родитель пытается обучить ребёнка фразе “я вижу яблоко”. В этой ситуации родитель пытается обучить ребёнка повторять свой приватный опыт “видения яблока”. Если родителю это удастся, то фраза “я вижу яблоко” сможет быть использована для сообщений и о физических, и о воображаемых яблоках, и таким образом ребёнок получает способность описывать и осознавать свою приватную активность видения яблока, даже если вокруг нет стимула в виде яблока. Для того, чтобы фраза ребёнка “я вижу яблоко” отражала эту тонкость, родитель должен выполнить непростое условие по обучению ребёнка нахождению этого высказывания под контролем приватной активности видения яблока, видя яблоко, и затем говорить “я вижу яблоко”. Эта задача сложна тем, что родитель не может быть уверен, испытывает ли ребёнок на самом деле релевантный приватный опыт видения. Поэтому родители полагаются на публичные стимулы, включая очевидное ориентирование ребёнка на яблоко — поворот головы, указание на него, расширение глаз и пристальный взгляд в сторону яблока. Публичные стимулы будут в некоторой степени меняться в зависимости от положения яблока, ребёнка, освещения и так далее. В случае успеха, тем не менее, приватные стимулы, ассоциируемые с приватным видением, получают контроль над высказыванием “я вижу яблоко”, посколько это и есть тот стимул, который последовательно присутствует, когда высказывание “я вижу яблоко” подкреплялось.

И хотя мы позволили себе некоторую поэтическую вольность в приведенном выше описании, допустив, что родитель намеренно пытается обучить ребёнка разнице между публичным стимулом “яблоко” и приватным стимулом видения яблока, скорее всего во взаимодействии детей со своими родителями такой концептуализации они не делают. При этом, однако, тот факт, что большинство из нас может сказать, когда мы видим воображаемое яблоко или переживаем приватный визуальный опыт, говорит о том, что у нас в прошлом произошло такое научение. И хотя кто-то может не согласиться с нашим взглядом на этот вопрос, мы не считаем, что люди рождаются со способностью видеть или сообщать о приватных изображениях. Напротив, мы считаем, что мы обладаем этой способностью благодаря тому, что этому нас обучили родители или другие взрослые. Такая же сложность присутствует, когда мы или наши дети обучаются тактировать или идентифицировать приватные события — такие, как чувство голода, грусть, радость или злость.

Кохленберг и Тсай (1991) разработали подробный поведенческий взгляд на три этапа развития языка, приводящие к тому, что такт “я” становится независимым функциональным юнитом. Эти три этапа показаны на схеме 5.1

Как показано на схеме, в ходе первого этапа ребёнок научается более крупным независимым юнитам, которые являются основой для более абстрактных юнитов среднего размера второго этапа. Затем на третьем этапе из юнитов среднего размера второго этапа возникает “я”. В качестве примера на иллюстрации различия в становлении “я” отображены тем, что фразы черным шрифтом отражают степень выраженности приватного контроля, который может быть у человека. То есть фраза “я хочу сок” происходит, когда ребёнок действительно “хочет сок” и испытывает приватные аспекты “хотения сока”. И напротив, фраза “я хочу мороженое” спровоцирована матерью, которой на самом деле принадлежит желание поесть мороженого в этот момент. В совокупного результате на второй стадии “я хочу” лишь отчасти находится под контролем приватной стимуляции, поскольку в некоторой степени находится под контролем представления ребёнка о том, чего хочет мать.

Опыт “я”, возникающий на третьей стадии, можно рассматривать как “перспективу” или “локус” по Хэйзу (1984). Эта перспектива — единственный стимул, который остаётся неизменным во всех утверждениях “я хочу” и “я вижу”, в то время как активность (хотение, видение) и объект (то, что видят или хотят) меняется. Хэйз, Барнс-Холмс и Роше (2001) утверждают, что для того, чтобы переживание селф полноценно сформировалось в качестве перспективы, требуется дополнительное вербальное поведение. В частности, ребёнок обучается различать “я” от “ты”, “здесь” от “там” и “сейчас от тогда”. Селф как перспектива появляется из этого более сложного отношенческого вербального поведения. Например, иногда ребёнок может быть в двух метрах от родителя, а иногда в пятнадцати, но он всегда будет “здесь” и никогда не “там”. Приватный стимул, который всегда “Я, здесь, сейчас” и который включает включает в себя некоторые телесные ощущения, с большой вероятностью будет брать контроль. Таким образом, ответ “я” как юнит со временем попадает под стимульный контроль перспективы (локуса), из которого уже проистекают другие поведения.

Важно понимать, что локус, из которого проистекают поведения — это не тело, хотя он способен наблюдать то, что происходит в теле. На это различие указывают такие высказывания, как “я поранил палец” или “у меня болит живот”. То есть “я” наблюдает тело, но не может быть телом. Однако, поскольку перспектива, из которой эти наблюдения происходят, находится у нас за глазами, “я” переживается нами как находящееся в теле. Активности, находящиеся под приватным контролем — те активности, которые приписывают “я” — переживаются нами как исходящие изнутри. То, что опыт опыт селф континуален во времени (то есть на вашей вечеринке в честь 10-летия он такой же, как у вас сейчас сейчас, даже несмотря на то, что ваше тело абсолютно другое), усиливает историю научения, которая различает чувство селф как нечто отличное от тела, но проистекающее из тела (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). В идеале человек приходит к переживанию селф как чего-то относительно неизменного, центрального и непрерывного, и у него появляется чувство внутренней жизни.

Наша теория о том, что селф развивается в результате овладения языком (как и о том, что значение “я” выводится из значения более крупных фраз, в которых включено “я”), не является новой. В 1908 году Кули собирал данные о том, как дети научались использовать “я”, развивая способность к речи. И хотя он не формулировал это в поведенческих терминах, его теория невероятна схожа с нашей. Кули пришел к выводу о том, что в возрасте 26 месяцев такие фразы с “я” как “я не знаю”, “я хочу” и “приходи ко мне” заучиваются как “целиковые” [wholes] (p. 355) — в нашей терминологии, крупные функциональные единицы. Кули пишет, что “Из них она, вероятно, получает “Я” путем вычитания, то есть остаток предложения меняется, но местоимения остаётся неизменно связанным с выражением воли, с отношением самости” (с. 355). В нашей терминологии, “Я” является маленькой функциональной единицей.

Хотя идеальное развитие ведёт к высокой степени контроля приватных стимулов (тех, что происходят в пределах кожи человека) над “я”, более проблематичный сценарий предполагает противоположное — развитие низкого уровня контроля приватных стимулов над “я”. В такой ситуации несколько “я что-то” со второй стадии подпали под публичный контроль (как показано на схеме 5.1). Обычно это происходит из-за того, что родитель или дрогой значимый взрослый непреднамеренно научат ребёнка получать сигнал к “я”-утверждениям под публичным контролем — от людей или ситуаций снаружи себя — а не от приватных событий и ответов, к которым имеет доступ только сам ребёнок.

Рассмотрим для примера девочку по имени Тэмми, которую мама взяла с собой в продуктовый магазин. Тэмми говорит, “я хочу шоколадку”. На это её мама, торопясь поскорее закончить с покупками, отвечает “Нет, не хочешь”. Это утверждение препятствует тому, чтобы приватный опыт “хотения” получил контроль над её ответом “я хочу”. Если это повторяется регулярно в широком спектре обстоятельств, “я хочу” в значительной степени будет попадать под публичный контроль. Например, впоследствии присутствие любого значимого человека, который торопится торопится или выглядит тревожным, может оказывать значительное влияние на “я хочу”-поведение Тэмми. Публичные дискриминативные стимулы станут контролировать, хочет ли она чего-то или нет, и опыт хотения, который в идеале должен контролировать сообщение Тэмми о том, что она чего-то хочет, со временем совсем перестанет контролировать поведение Тэмми. Этот процесс происходит неосознаваемо для Тэмми.

Если будут происходить подобные обесценивания других “я Х” высказываний Тэмми, её проблемы с переживанием чувства Селф могут стать более значимыми. Например, представьте, что на утверждение “я сегодня плохо себя чувствую” встречается ответом “чепуха, с тобой всё в порядке”. Или утверждение “Я хочу кушать” — ответом “Нет, не хочешь, ещё не время обедать!” Подобного рода обмены репликами пронизывают историю людей, который в последствии говорят, что их действия не исходят изнутри, или что они не делают того, что может показаться, что они делают. Если это звучит надуманно, подумайте о том, сколько раз вы были свидетелями таких диалогов: “Хочешь сегодня куда-то сходим?” - “Не знаю, а ты?”, или “Будешь десерт?” - “Не знаю, а ты будешь?”

И хотя приведённые выше высказывания относительно не-патологичны, они иллюстрируют самореферентные поведения, о которых человек говорит (тактирует) как находящиеся под публичным контролем. Проблемы с селф представляют из себя континуум, в зависимости от степени приватного контроля над функциональной единицей “я”. Помните, что в этой ситуации никто не подавляет вербальное сообщение о чувствах или потребностях. В этой главе мы пытаемся идентифицировать лежащие в истории развития антецеденты — осознавшие своих чувств (приватных стимулов) и потребностей (факторы подкрепления), и того, как человек учится замечать их. Также мы просим обратить внимание на то, что это обсуждение не сводится к лицам, которым недостаёт ассертивности — такие люди могут знать, чего хотят, но не склонны высказывать свои пожелания. В отличии от этой ситуации, люди, чьи “я” находятся под публичным контролем на самом деле не знают, чего хотят, что могут делать, что чувствую и так далее — до тех пор, пока не узнают, чего хочет или что разрешает значимый другой. В идеальных обстоятельствах “я” проистекает изнутри, и поэтому в случаях как тот, что описан выше, если больше часть того, что человек называет “я”, находится под контролем других и может быть ими модифицировано, люди часто говорят о внутренней пустоте на том месте, где должно быть селф.

Кантер, Паркер и Кохленберг (2001) разработали опросник для измерения того, насколько селф находится под приватным или публичным контролем (the Experience of Self Scale, или EOSS). Её использовали с двумя выборками — со студентами и со людьми, которым был поставлен диагноз пограничного расстройства личности (ПРЛ). Участники с ПРЛ отметили значительно более высокий уровень публичного контроля над ощущением себя, кроме того, шкала EOSS показала значительную корреляцию с опричниками самооценки и диссоциации — высокий публичный контроль оказался предикативным по отношению к низкой самооценке и высокой степени диссоциации. Эти данные представляют из себя предварительные эмпирические подтверждения для изложенной выше теории.

Кроме этого, общирное количество литературы поддерживает базовые предпосылки поведенческого взгляда на селф, начиная с классических исследований влияния социального воздействия на базовые процессы восприятия Аша (Asch, 1951). Эти ранние исследования показали, что другие люди могут оказывать сильное воздействие на то, как человек сообщает о переживаемых опытах. Кроме того, ранние исследования локуса контроля (Rotten, 1966) показали, что все люди отличаются по степени того, насколько они ощущают своё поведение как контролируемое внутренне (собой) и внешне (другими людьми). Эти социальные теории, однако, не объясняют, как отличается история развития этих людей. Например, почему в экспериментах Аша одни люди оказались подвержены публичному воздействию, а другие нет? Какие переменные в их развитии играют роль в этом различии? Наша теория предлагает объяснение того, как может развиваться этот поведенческий паттерн. Разумеется, процессы, происходящие в реальной жизни, значительно сложнее и нелинейнее, чем в предложенной структуре. Мы осознаём, что предложенная теория является лишь наброском для сложного континуума феноменов (подробнее этот процесс описывается в Kohlenberg and Tsai, 1991, 1995).

Резюмируя, можно сказать, что развитие переживания селф происходит как бы в партнёрстве с развитием языка. В идеальных условиях, ощущение себя становится внутренней, стабильной перспективой под контролем приватных стимулов. Но если поведение человека систематически отмечается наказывающей или обесценивающей средой, то человек как будто чувствует, что его поведение как будто не исходит изнутри. И в какой-то мере это действительно так, если учитывать, что оно всегда или почти всегда определяется тем, что происходит снаружи, из-за того, что поведение человека находится под публичным контролем. Такая история обесценивания, ведущего к публичному контролю над селф — значимый фактор в развитии расстройств селф в нашей культуре.

Майндфулнесс

Мы бы хотели начать рассуждение о том, что означает осознавание в терапевтическом сеттинге, с клинического примера в цитате Гермера (2005) в книге “Осознанность в психотерапии” Germer, Siegel and Fulton’s (2005).

Одна вещь, в которой люди точно уверены, начиная психотерапию — это то, что они хотят чувствовать себя лучше. У них часто есть некоторе идеи о том, как добиться этих целей, хотя терапия не всегда разворачивается в том направлении, в котором они ожидают. Например, молодая женщина с паническим расстройством, назовём её Лин, может позвонить терапевту в надежде избавиться от эмоциональных страданий, связанных с её состоянием. Лин может надеяться на освобождение от своей тревоги, но с ходом терапии она обнаруживает свободу в своей тревоги. Но как это происходит? Прочные терапевтические отношения предают Лин достаточно смелости и безопасности, чтобы более детально исследовать свою панику. Через самонаблюдение Лин начинает осознавать ощущения тревоги в своём теле и мысли, ассоциированные с ними. Она учится справляться с паникой, проговаривая себя через неё. Когда Лин чувствует готовность, она напрямую проживает ощущения тревоги, которые запускают паническую атаку, и проверяет себя в торговом центре или в самолёте. Для этого процесса необходимо, чтобы Лин сначала повернулась лицом к своей тревоге. В каком-то смысле Лин попалась на сострадательную приманку, и после этого произошла подмена.

Некоторых читателей может удивить, что Гермер не упоминает такие терапевтические интервенции, как неподвижное сидение и фокусирование на мысли, мантре или дыхании. Такие техники часто называют медитацией, и они считаются прототипом интервенций осознанности. Но на самом деле, похоже, что Лин получила что-то в духе традиционного КПТ (Когнитивной поведенческой терапии) от паники. Вот несколько обобщений из случая Лин, которые релевантны при обсуждении осознанности:

1. пациенты могут обращаться за терапией с желанием “избавиться” от негативных чувств и мыслей;
2. процесс терапии, тем не менее, подразумевает помощь клиенту во входе в контакт и соприсутствие с избиваемыми негативными мыслями и чувствами;
3. терапевтические отношения предоставляют безопасную среду и помогают клиенту набраться смелости, необходимой для того, чтобы добровольно входить в контакт с ситуациями, которые вызывают эти избиваемые мысли и чувства; и
4. “оставаться присутствующим” в ситуации, вызывающей трудные переживания и мысли, может происходить под видом выполнения ровно противоположного — терапия презентует клиенту как средство избавления от негативных мыслей и чувств. Терапевт может осознавать или не осознавать это противоречие, и поэтому может непреднамеренно участвовать в так называемой “приманке и подмене”*
   

Мы считаем, что различные техники приводят к повышению осознанности, способности оставаться в настоящем и повышают результаты терапии. Кроме того, мы считаем, что с этим наблюдением также связана и согласуется идея, что направленные на развитие осознанности интервенции часто происходят естественно в ходе всех типов психотерапии, как преднамеренно, так и нет.

Поведенческий взгляд на осознанность

Наш поведенческий взгляд на осознанность направлен на то, чтобы помочь терапевтам решать, когда и как такие интервенции могут быть полезны. Мы также предложим несколько направленных на повышение у клиента осознанности техник, многие из которых легко совмещать с современную КПТ, как и в другие терапевтические модальности. Пример кейс, приведённый ниже, иллюстрирует, как можно модифицировать КПТ-интервенцию, чтобы усилить естественным образом происходящие моменты осознанности, происходящие в большинстве терапий. И хотя мы избегаем определения осознанности как конкретной интервенции, ниже будет приведена конкретная медитативная практика, основанная на релаксационном ответе Герберта Бенсона (Benson, 1975), а также размышления о том, как она может быть использована в согласии с духом ФАП.

В контексте ФАП осознанность считается поведением. “Бытие осознанным” рассматривается как вид само-осознавания, также играющий роль в развитии селф. Следуя подходу функционального анализа, мы воздерживаемся от топографического описания осознанности и вместо этого исследуем её эффекты и последствия, фокусируясь на тех эффектах, которые релевантны для терапевтического процесса. Мы отдаём себе отчёт в том, что определяя осознанность в терминах терапевтического эффекта, мы исключаем многие широко признаваемые представления и топографические описания, в особенности в таких контекстах, как духовная практика и саморазвитие. Чтобы избежать путаницы, далее мы будем обозначать интересующий нас феномен “терапевтической осознанностью”. Держа в уме эти ограничения, мы начнём с обзора того, как другие определяют осознанность, и затем попытаемся вычленить подразумеваемые в этих определениях функции и эффекты от практики.

Алан Марлатт, один из первых когнитивных бихевиористов обративший внимание на терапевтический потенциал осознанности, (Marlatt & Marques, 1977), исследовал и описывал её клиническое применение. Недавно Виткивитс и Марлатт (2005) определили осознанность как метакогнитивное состояние неосуждающего осознавания, сфокусированное на непосредственном опыте происходящих из момента в момент мыслей, чувств и физических ощущений. В этой концептуализации внимание фокусирвется на дыхании как на платформе для осознанности, и если человек отвлекается, он возвращает своё внимание к дыханию, как только понимает, что осознанность сменилась другими когнитивными событиями.

Джанет Суррей в своём определении осознанности (2005) делает акцент на интерперсональной природе осознанности в отношенческой психотерапии.

Связь, будь то со своим опытом или с другими, никогда не бывает статичной. Это процесс последовательных моментов поворачивания к, отворачивания от, и возвращения. Практика осознанности культивирует осознанность этого момента, в основе которого лежит намерение вновь и вновь возвращаться к соединённости. В практике осознанности объект нашего изучения — наша соединённость со всем, что появляется в поле осознавания. (с. 94)

Затем она описывает процесс с позиции терапевта и подмечает его терапевтические эффекты:

… терапевт из момента в момент остаётся внимательным к его или её собственным ощущениям, чувствам, мыслям и воспоминаниям… Через отношения терапевт предлагает пациенту возможность оставаться эмоционально присутствующим с терапевтом, оставаться с трудными чувствами, пусть и всего лишь “на ещё один момент” — таким образом повышая способность пациента к осознаванию себя-в-соединённости. Эмпатическая сонастроенность терапевта помогает обрисовать правду о настоящем моменте без затопления или стяжения пациента, с принятием. (с. 94-95)

И Марата, и Сюррей описывают майндфулнесс как вид осознанности, обладающий двумя характеристиками: (1) неосуждающий и (2) фокусирующийся на “здесь и сейчас”. Эти элементы находят отражение практически во всех определениях осознанности (Germer, 2005). Мы хотим начать с более подробного раскрытия того, что подразумевается под неосуждением.

Не-осуждение.

Удерживая в фокусе этого анализа релевантность клиническому опыту, “осуждение” в этом контексте определяется как такт оценки, который находится под контролем аверсивного стимула. Например, такт “плохо” подразумевает, что человек вошел в контакт с аверсивным дискриминативным стимулом Sd (например, критикой, направленной на человека). Таким аверсивным стимулом может быть мысль, чувство, действие другого человека, или другие события, происходящие в реальном мире. Ассоциирующийся с этим репертуар ответов, вызываемый аверсивными стимулами, включает избегание, попытку сбежать, напасть, или действия, направленные на контроль или избавление от аверсивных стимулов. Такие такты и ответы часто являются функциональными; подумайте, например, об аверсивным стимуле в виде машины, которая мчится по улице к месту, где вы стоите. Здесь мы, однако, ограничимся анализом ситуаций, которые представляют проблему для клиента. В данном контексте поддержание осознанности и терапевтического не-осуждения полезно тем, что включает в себя отсутствие избрания или других попыток контролировать аверсивный стимул, что также известно как принятие.

Этот подход соответствует с позицией по отношению принятия Хэйза и коллег (1993) в Терапии принятия и ответственности, хотя эти авторы делают акцент на экспериментальном избегании (избегали аверсивных стимулов, которые являются мыслями, чувствами и другими видами приватного опыта). С их точки зрения, принятие включает в себя вхождение в контакт с автоматическими или прямыми стимулирующими функциями опыта без попыток снизить или повлиять на эти функции и без действий на основе их выводимых или вербальных функций (Hayes, 1994). Поведенческий анализ Хэйза и его коллег (Hayes et al. 2001) предоставляет элегантное, эмпирически подтверждённое и понятное объяснение того, как вербальные акты (например, “плохо”) могут становиться функционально аверсивными сами по себе — посредством стимульной эквивалентности и смежных процессов — и вызывать избегание. Их анализ также предоставляет модель, описывающую то, насколько такты могут обладать другими функциями, делающими вклад в клинические проблемы. Поэтому ФАП терапевтам предлагается изучать теорию и интервенции АКТ.

Фокус на здесь и сейчас.

Фокус на здесь и сейчас — второй элемент определения осознанности. Некоторые исследования говорят о том, что фокус на здесь и сейчас (также обозначаемый фразой “быть в настоящем моменте”) имеет функцию, смежные с принятием (Brown & Rayn, 2003). Популярный автор книг об осознанности, Толле (2004), описывает это, говоря, что уделяя “полное внимание тому, что происходит в настоящем моменте… подразумевает что вы уже полностью принимаете то, что есть, потому что невозможно уделять полное внимание тому, что есть здесь и сейчас, и одновременно отвергать это”. Таким образом, хотя не-осуждение и фокусирование на здесь и сейчас могут подразумевать разные топографии в разных определениях осознанности, их основная терапевтическая функция определяется как снижение проблематичных избегающих репертуаров.

Терапевтическая осознанность

Мы определяем терапевтическую осознанность с функциональной точки зрения, как тип само-осознавания, которые помогает клиентам оставаться осознанным в присутствии аверсивных стимулов (таких, как негативные мысли, чувства или события), которые обычно вызывают репертуары избегания. В свою очередь, это позволяет новому, более адаптивному поведению, появиться и получить подкрепление. Использование функционального определения может помочь снизить количество путаницы, которое возникает в литературе по осознанности из-за невозможности отличить специфические техники от психологического процесса (Hayes and Wilson(2003)).

Один из подходов, который мог бы иметь своей целью помочь клиентам оставаться в состоянии присутствия, можно сразу же признать непригодным, а именно — попытки блокировать бегство или другие принудительные методы блокирования избегания.

Даже если не учитывать вопросы этики и негативного влияния на терапевтический альянс, применение таких интервенций было бы практически невозможно, поскольку избегание всё равно может происходить на уровне приватного, и не поддаётся внешнему контролю. Вместо этого мы фокусируемая на техниках, которые могут меняться стимульные функции аверсивных стимулов, которые обычно вызывают избегание. Давайте для примера представим клиента по имени Милли, который боится заражения и потому избегает прикосновения к дверным ручкам. Дверная ручка служит аверсивным дискриминативным стимулом Sd, который вызывает негативную оценивающий такт и репертуар избегания, таким образом лишая её возможности испытать угасания тревоги и появления нового продуктивного поведения. Давайте представим, что Милли попросили перестать “пытаться избавиться от мыслей” и вместо этого предлагают наблюдать (то есть “сделать шаг назад и увидеть”) её собственное мышление как процесс, а не как содержание.

Наблюдение за мышлением как за процесс — это функция возникновения “я думаю” как функциональной единицы (стадия 2), то есть клиент осуществляет тактинг приватной активности “думания” как независимой единицы — безотносительно содержания мысли. То же самое относится к другим видам поведения “я Х” со второй стадии, таким как “я вижу” и “я чувствую”. То есть мы могли бы попросить Милли заметить (осознавать) другие события, когда она находится в присутствии дверной ручки. Она может моментально перенаправить своё внимание и начать осознавать поток своего дыхания, тиканье часов, вкус чеснока у неё на языке, и другие телесные ощущения. Нахождение в состоянии осознавания трансформирует изначальную аверсивную Sd (выражаясь терминами Теории реляционный фреймов, ТРФ, произошел перенос дискриминативных функций (Hayes et al., 2001)), снижая аверсивные качества и вызванное избегание и таким образом предоставляя возможность для продуктивного поведения.

Клиническое приложение для проблем с Self

В широком смысле, клиенты, испытывающие проблемы с селф, часто начинают терапию, демонстрируют ряд характерных поведений, таких как проявление настороженности, чрезмерной бдительности и сконцентрированности на мнении терапевтов о себе. Он не могут с уверенностью описывать чувства, убеждения, желания, что им нравится и что не нравится. Все эти поведения с большой вероятностью будут КРП1, и будут свидетельствовать о недостатке контроля над опытом селф со стороны приватных стимулов. В случае успеха терапии, поведение клиентов на сессиях будет становиться более уверенным и доверительным, и включать в себя такие КРП2, как свободное описание мыслей, чувств, пожеланий и убеждений.

Поведения, описанные в предыдущем абзаце, можно считать одним из основных мишеней терапевтического вмешательства. Основной источник трудностей в жизнях таких клиентов — недостаток приватного контроля, и поэтому работа с терапевтом, который демонстрирует принятие, отзывчивость, и который поощряет естественное выражение чувств может предоставить контингенции для усиления приватного контроля. Такая терапевтическая среда является антидотом для предшествовавшей обесценивавшей среды, которая не справилась с тем чтобы подкреплять контроль приватными стимулами. В дополнении, из поведенческой модели ФАП следует конкретные предложения для терапии.

Подкрепляйте говорение в отсутствии конкретных внешних сигналов

Для клиентов с проблемами с селф широкий спектр поведений находится под сильным контролем стимулов со стороны других людей. Такие клиенты внешне кажутся очень бдительными и внутренне сфокусированными на терапевте, выискивая нюансы в выражении лица и замечая малейшие колебания в тоне голоса. И хотя часто поначалу это может быть непонятно, практически всё что эти клиенты говорят о себе и всё о чём они думают и чувствуют может находиться под значимым влиянием терапевта как дискриминативного стимула Sd. Описанная ниже процедура терапии направлена на то, чтобы снижать степень влияния этого контроля посредством подталкивания клиента к и подкреплению разговора в отсутствии специфических внешних сигналов. Другими словами, терапия состоит из усиления КРП2 клинически релевантного поведения в виде приватно контролируемых “я Х”-утверждений, что впоследствии окажет влияние на становление приватно контроля над “я”.

Один из способов, которыми терапевты могут помогать клиентам устанавливать приватный контроль — молча и осознанно сидеть. То есть проявлять присутствие, слушать без осуждения, нежели структурировать каждый момент сессии вопросами. Мы также можем использовать вариацию психоаналитического задания со свободными ассоциациями, чтобы повысить вероятность КРП2 в форме “я Х”-ответов под приватным контролем. Использование этой стратегии на ранних этапах терапии является проблематичным, поскольку может вызвать сильное КРП1 в виде избегания у клиента. Нам неоднократно доводилось слышать жалобы клиентов на то, что их предыдущие курсы терапии были безуспешными из-за пассивности терапевтов.

Кроме того, если терапевт проявляет строгую приверженность молчанию, он может таким образом упустить возможность подкрепить КРП2 в случае, если они произойдут. Например, клиент может сказать “терпеть этого не могу”. Это является “я Х”-ответом, к которому терапевту стоит относиться серьёзно, таким образом подкрепляя приватный контроль над “я Х” утверждения. ФАП терапевты часто используют стратегии из других терапий, если те направлены на работу с функциями проблемных поведений в жизни клиента. Однако очень важно, чтобы терапевт осознавал, что топография стратегии (например, молчание терапевта) является менее важной, чем её функция, в данном случае провоцирование “я Х” утверждений.

На ранних этапах терапии терапевтам полезно осознанно фокусироваться на настоящем моменте, чтобы они могли отвечать на КРП2 клиентов гибко и адаптивно. Позже в терапии, когда клиенту уже лучше удаётся осуществлять приватный контроль над репертуаром “я Х” высказываний, со стороны терапевта может быть полезно проявлять больше пассивности. Мы проиллюстрируем это примером с клиентом по имени Терри.

На протяжении первых месяцев терапии с Робертом Кохленбергом, Терри в первую очередь фокусировали на своём медицинском лечении и на медикаментах, которые принимал от своего психосоматического симптома. Когда Роберт стал задавать более общие вопросы о настроении или об эмоциональном состоянии, Терри становился сдержанным и тревожным. На ранних этапах терапии терапевт предлагал ответ, основанный на конкретных публичных стимулах. Например, когда у Терри возникал такой же серьёзны медицинский симптом, от которого когда-то умер его родственник, терапевт предположил, что Терри чувствовал страх (таким образом, Роберт предоставил публичный стимул, сказав “страх”). Это схоже с тем, что родители делают, когда учат детей осуществлять тактинг эмоций. Однако на протяжении последующих нескольких месяцев Роберт постепенно снижал степень конкретности своих предложений. Вместо того, чтобы и дальше называть чувство, он предлагал Терри перечень эмоций, из которых тот мог выбрать (напр., боль, страх, злость, разочарование, раздражение или фрустрация). Другими словами, терапевт всё ещё побуждал к ответу, основанному на публичных стимулах, но постепенно эти стимулы становились менее конкретными. Терри давалось понять, что он не будет наказан за ответ, поскольку изначально ему давали “согласованный” ответ, а затем — перечень одобренных ответов. Идея состоит в постепенном снижения структуры для того, чтобы позволить приватным стимулам усилить контроль.

Адаптация терапевтических задач под уровень приватного контроля ответов у клиента

Неструктурированные свободные ассоциации.

Также, как общая стратегии терапевта могут различаться по степени активности и пассивности, это упражнение на свободные ассоциации, адаптированное из традиционного психоанализа, может быть представлено с большей или меньшей степенью структурированности. В наиболее неструктурированной форме, инструкции к свободным ассоциациям выглядят следующим образом.

Рассказывайте мне обо всём, что приходит вам на ум — обо всех мыслях, чувствах, образах. Очень важно, чтобы вы ничего не подвергали цензуре. Рассказывайте о том, что появляется, даже если думаете, что это неважно, незначимо, бессмысленно, стыдно или ещё как-то.

Клиента просят продолжать, не давая ему обратной связи, или могут даже попросить так, чтобы терапевт находился вне поля зрения. Интересно, что в каком-то смысле это схоже с некоторыми упражнениями на осознанность, с той разницей. Что вместо того, чтобы позволять мыслям, чувствам и образам появляться и пропадать, не цензурируя их, клиента просят вслух осуществлять их тактинг. Для людей, которым не хватает приватного контроля над опытом “я” такие техники в духе “рассказывайте мне обо всём” могут быть подготовительными для последующего использования практик осознанности.

Это задание требует от клиента говорения с минимальным количеством стимулов, что делает для него или неё возможным сказать “я чувствую Х” или “я вижу такой-то образ” при обстоятельствах, в которых большее значение имеют именно приватные стимулы. Клиенты со значимыми проблемами с селф могут испытывать тревогу и неспособность выполнить это задание из-за отсутствия публичных стимулов. Схожий феномен можно наблюдать, когда терапевты используют техники релаксации и обнаруживают, что у их клиентов неструктурированные задачи вызывают интенсивную тревогу. При использовании метода свободных ассоциаций терапевтов ФАП-терапевты могут адаптировать его классический неструктурированных под уровень приватного контроля клиента.

Структурированные свободные ассоциации

Мы также можем использовать более структурированный задачи, которые приводят к постепенному повышению приватного контроля — такие, как, например, завершением клиентом фраз или ассоциации со словами. Другая более структурированная вариация практики свободных ассоциаций — упражнение “кинотеатр у вас в голове”, в рамках которого клиентов просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Их просят закрыть глаза и представить, что они сидят в кинотеатре. Сначала клиента просят увидеть пустой экран перед своим мысленным взором. Затем начинается кино, в котором первая сцена — это клиент и терапевт, сидящие в этот момент в офисе. Затем мы просим представить клиента, что кино идёт как бы в обратную сторону — в нём клиент идёт задом наперёд из офиса, садится в свою машину. Скорость перемотки всё ускоряется, и картинка становится смазанной. Клиента просят наблюдать за ней, а потом в случайный момент — остановить и описать, что он видит в кадре в этот момент. Крайне важно в этом процессе подкреплять любые ответы в духе “я Х”, поскольку они скорее всего будут хотя бы в малой степени находиться под приватным контролем. Широкий репертуар таких образных упражнений используется в гештальт-терапии, в психосинтезе и в гипнотерапии, и их можно адаптировать для ФАП.

Другой адаптацией практики свободных ассоциаций с более высокой степенью структурированности является использование компьютера и словесного процессора. Клиента просят печатать всё, что приходит к нему или к ней в голову, ничего не центрируя. Большое преимущество этого метода состоит в том, что он отлично подходит для процесса. Сначала клиенту предлагается, прежде чем показывать результат терапевту, частично или полностью удалять написанное. Чтобы подкреплять говорение (печатание) в отсутствии публичных стимулов, терапевт, не критикуя, просматривает написанное в ходе сессии. С ходом времени клиенту предлагается удалять всё меньше, настолько мало, насколько будет получаться.

Резюмируя, для адаптации техник воображения или свободных ассоциаций может быть использовано четыре типа модификаций. Во-первых, они должны представляться клиенту как задача, в которой ценен именно процесс (например, воображение и описывание воображаемого в настоящем, в присутствии терапевта). В идеале, клиенту стоит обыденным языком объяснить, что в задании важна именно его способность вызывать КРП2 под приватным контролем. Во-вторых, задача должна быть выбрана или модифицирована таким образом, чтобы степень приватного контроля соответствовала репертуару клиента. Например, упражнение “кинотеатр” может начинать без готового образа или быть ограниченным по времени. В-третьих, следует подкреплять клиента при озвучивании “я х”-высказываний. В-четвёртых, важно чтобы терапевты держали в уме, что эти упражнения могут вызывать не только КРП, связанные с проблемами с селф, но и другие, и что они также будут предоставлять терапевтические возможности. Желающие ознакомиться с описанием примера кейса с использованием образов и свободных ассоциаций могут прочитать работу Кохленберга и Тсай (1991, сс. 161-164).

Подкрепляйте как можно больше “я Х”-высказываний клиента

Когда клиент переживает проблемы с селф, особенно важно относиться с уважением к различным идеям и убеждениям. В данном контексте “уважение” определяется как усиление или подкрепление поведения клиента терапевтом, даже если тот разделяет иные убеждения. В особенности важно уделять внимание тем “я Х”-утверждениям клиента, которые отличаются от чувств и представлений терапевта, потому что именно они с большей вероятностью находятся под приватным контролем. В идеале терапевту следует подкреплять так много “я Х” утверждений, сколько получится.

Как было замечено ранее, если проблемы клиента связаны с недостатком приватного контроля над “я хочу”, очень важно подкрепить такой ответ, если он будет происходить в рамках работы. Один из важных факторов, указывающих на нахождение клиентского “я хочу” под приватным контролем (в противовес публичному контролю) является порыв терапевта отказать клиенту в просьбе. Например, однажды клиентка, чья проблема состояла в том, что она не знала, чего хотела, попросила Роберта Кохленберга использовать гипноз, чтобы выявить, чего она хочет. Первой его реакцией было отказать ей и объяснить ей, почему он не использует гипноз. Этот порыв отказать ей в просьбе сигнализировал о том, что её “хочу” могло находиться под приватным контролем и что её просьба была КРП2. Осознав, что это было тем, чего она действительно хотела, Роберт согласился её загипнотизировать.

В работе с клиентами, чьи проблемы с селф включают затруднения с ответами в области “я чувствую”, может возникать деликатный момент, если такой клиент говорит “я чувствую, что вам нет до меня дела”. Такие комментарии не являются редкостью и должны восприниматься как КРП2 (в случае, если это не завуалированная просьба о том, чтобы мы стали убеждать их в обратном). Наиболее подкрепляющим ответом была бы валидация ответа клиента через рассмотрение взаимодействий в терапии, которые могли привести к тому, что он или она почувствовали себя таким образом. Например, терапевт мог выглядеть отвлечённым или погруженным в посторонние мысли на сессии, или даже проявлять раздражение по отношению к клиенту. Разумеется, валидация тактинга клиента не отменяет важность того, чтобы клиент заверил клиента в том, что она или он важен для него. Ещё более сложная ситуация возникает, когда “я Х” высказывания клиентов носят контрпродуктивный, самоeничижительный, суицидальный характер или отражают намерение кого-то убить. Приведённые ниже рекомендации для работы с утверждениями такого типа применимы к клиентам с проблемами с селф, которые только начинают развивать приватный контроль над “я Х” утверждениями, а не для клиентов, которые хронически вовлекаются в деструктивные поведения.

1. Контрпродуктивные утверждения

Поведения клиентов, которые приводят к избеганию, часто выглядят для терапевтов контрпродуктивными. Например, Мэвис Тсай однажды супервизировала кейс, в котором клиент сказал, со слезами на глазах: “я не хочу говорить о смерти моей матери. Это просто ворошение прошлого, и мне от этого никак не станет лучше.” Уместным ответом терапевта было бы сделать акцент на том, что она не обязана говорить об этом (не-осуждающее принятие со стороны терапевта) и дальнейшее исследование ситуации (с целью оставаться в настоящем). Вот три варианта того, как это можно сделать:

• вы выглядите так, как будто готовы заплакать, как будто вам очень больно… Что вы сейчас чувствуете? Вы боитесь, что если продолжите говорить, то заплачете? Как ваши мама с папой реагировали, когда вы плакали как ребёнок?
• Что вы подразумеваете, когда говорите “ворошить прошлое”? Что происходило до этого в вашей жизни, когда вы говорили о смерти матери?
• Меня одолевают противоречивые чувства, потому что я правда хочу уважать ваши чувства на тему того, чтобы не говорить о смерти вашей мамы, и в то же время мне не хочется идти на поводу у вашего избегания чувства горя, потому что я думаю, что избегание горя связано в вашей жизни с избежание близких отношений в целом. Как вы думаете, что сейчас больше способствовало бы для вас росту: всё-таки подтолкнуть себя. Кому, чтобы говорить о маме и чувствовать связанные с ней чувства, или уважать ваше чувство нежелания говорить о ней, даже зная, что это то, чего я хочу? Как мы могли бы проявить уважение одновременно и к вашему желанию не говорить об этом сейчас, которое важно в развитии вашего ощущения себя, и одновременно к вашему желанию продвигаться в терапии, чувствуя свои чувства?

2. Самоуничижительные утверждения.

"Я потаскуха и шлюха. Я чувствую себя конченой мразью. Я боюсь, что стану шизофреничкой, потому что мама ей была". Эти утверждения принадлежат клиентке Мэвис. Первичной реакцией на это была попытка заверить клиентку в том, что все эти утверждения неверны, на что та лишь разозлилась и почувствовала себя обесцененной ответом Мэвис. Она признала, что эти заверения были важными, но не давали ей описывать чувства, с которыми она входила в контакт. Постепенна клиентка натренировала Мэвис одновременно и подбадривать её, и давать возможность исследовать свои чувства. Например “Ты точно не потаскуха, но расскажи мне больше о своих чувствах и мыслях о том, почему ты потаскуха, прежде чем я начну говорить, почему это не так… Исследования шизофрении показывают, что если она не развилась у тебя к этому возрасту, то очень маловероятно, что это ещё произойдёт. Но наверное очень трудно жить с таким страхом. Расскажи мне больше о том, каково это”.

3. Суицидальные заявления и заявления о намерении кого-то убить.

Хотя для большинства терапевтов суицидальные фантазии зачастую слишком аверсивны, чтобы хоть сколько-то в них вслушиваться, клиенты с проблемами с селф часто входят в контакт с такими чувствами, потому что их истории переполнены неудовлетворённостью потребностей. Важно подкреплять эти выражения, помогая клиентам рассказывать их истории, одновременно пытаясь понять, как клиенты пришли к тому, чтобы чувствовать себя таким образом. Кроме того, важно, чтобы терапевт не допускал этих вредоносных действий не просто запрещая их, а помогая клиенту отделить чувства от действий (то есть отделить думание о суициде, переживание суицидальности, и вовлечение в суицидальные поведение находятся в отношениях типа “поведение-поведение”, и одно не обязательно должно вести к другому), а также исследуя все последствия суицидального или гомицидального поведения. Если эти суицидальные или гомицидальные заявления являются угрозами, которые человек озвучивает потому что хочет больше внимания от терапевта, терапевту следует поговорить об этом с клиентом и обучить его, как просить напрямую о том, что ему нужно, не угрожая вредоносным поведением.

Клиническая значимость и ключевые техники для повышения осознанности

Само-наблюдение, или “осознавание того, что вы видите”

Пришло время направить нашу поведенческую оптику на понимание и использование осознанности. Ранее в этой главе было проведено различие между двумя видами осознания, и проиллюстрировано с помощью упражнения “видеть свою руку” и “осознавать, что видите свою руку”. Мы описываем “осознавать, что ты видишь” как осознание или самонаблюдение. Самонаблюдение события находится под контролем дискриминативного стимула, отличного от дискриминативного стимула самого события. Таким образом, если клиент испытывает тревогу, то аверсивный Sd, который вызывает тревогу (телесное состояние) — это не тот же Sd, который контролирует само-наблюдение тревоги. Как правило, тревога мотивирует проблематичное избегание и убегание от чего-либо, в то время как самонаблюдение тревоги в форме “замечания телесных ощущений как сенсорных феноменов” снижает её контроль над избеганием, и таким образом делает возможными более продуктивные ответы. Именно это изменение в контролирующем стимуле позволяет проявиться новому поведению и появиться открытости к опыту, что в литературе по осознанности это обозначается как “давать место”.

Точно так же мысль “я тупой”, автоматический ответ на аверсивный Sd, который может в ответ вызвать проблематичное избегание, отличается от контролирующего стимула (Sd), который появляется в следствии самонаблюдения за мышлением (“у меня есть мысль, что я тупой”). Во втором случае человек в большей степени находится в контакте со своим опытом, избегание снижено, и есть возможность для более эффективного поведения.

У разных людей способность к самонаблюдению отличается — также, как отличается опыт переживания селф, как мы писали ранее. И точно так же существует взаимосвязь между нахождением в состоянии осознанности (то есть осознаванием того, что вы видите, чувствуете и так далее) и наличием стабильного чувства селф. И то и другое усиливает приватный контроль над репертуарами “я вижу, я чувствую, я Х”.

Мы считаем, что в большинстве терапевтических взаимодействий терапевты усиливают способность к самоосознаванию. Например, широко распространённая терапевтическая практика задавания клиенту вопросов о том, что они чувствуют, является возможностью для самонаблюдения и для улучшения приватного контроля их “я Х”. В начале терапии ответ на вопрос “что вы сейчас чувствуете” может вызывать затруднения, что неудивительно. Но благодаря сонастроенности, чувствительности и состраданию, с которой терапевты подталкивают клиентов, те получают подкрепление — с одной стороны, входя в контакт с приватными чувствами, а с другой — осознавая, что они это делают (то есть осуществляют самонаблюдение или самоосознавание).

Точно так же запись мыслей, регулярно используемая в когнитивной терапии, предполагает что клиент называет и оценивает свои мысли, чувства и даже то, насколько он “верит” своим мыслям. Всё это требует само-наблюдения — осознавания человеком того, что у него есть мысли. Терапевты помогают клиентам научиться лучше записывать мысли, и тем самым подталкивают к и поощряют развитие способности к самонаблюдению, изначально — в присутствии терапевта. Таким образом, навык самонаблюдения с большей вероятностью генерализуется, начиная распространяться на соответствующие ситуации в жизни клиента.

Замечание (осознавание) телесных ощущений человеком в присутствии аверсивного Sd также в некоторой мере меняет Sd, таким образом помогая оставаться в настоящем. Перенос в повседневную жизнь этого замечания будет усиливаться, если подкреплять его в среде клиент-терапевт, имеющей потенциал к вызову КРП1 или 2 — например, если человека просят идти на риск или вырабатывать доверие. Обучение прогрессирующей мышечная релаксация или сканированию тела усиливает этот навык наблюдения и повышают вероятность его использования в ситуации, когда клиент сталкивается с аверсивными Sd. Подобным образом, когда клиента просят замечать и описывать качества внешних визуальных или тактильных стимулов, это приводит к изменению в контролирующей стиральной реакции (стимулах, на которые он направляет внимание). В результате такое изменение объекта внимания может помочь человеку оставаться в контакте с аверсивным Sd, который иначе бы вызывал избегание.

Упражнение “Осознанность | Релаксация | Принятие”

(Awareness/Relaxation/Acceptance Exercise (ARA))

Помимо использования возможностей, в которых клиент может поддерживать осознанность в ходе терапии, клиенту также могут быть предложены конкретные упражнения на развитие осознанности. Следующее упражнение основано на трёх источниках: релаксационный ответ Герберта Бенсона (Benson, 1975), упражнения на осознанность из АКТ, описанного в терапевтическом мануале Вудсток, Веттернека и Флесснера (2006), и на модели респондентного обуславливания для самостоятельно вызываемого, быстрого успокающего ответа. В соответствии с акцентом ФАП на межличностный аспект терапии, ARA изучается на сессии, где поддержка и подкрепление самонаблюдения усиливают вероятность переноса в повседневную жизнь. В дополнении, упражнение делает акцент на использовании навыков осознанности, релаксации и принятия в присутствии других людей, в особенности в межличностно напряженных ситуациях. В ходе обучения упражнению на сессии терапевтам следует внимательно наблюдать за негативными реакциями и регулярно спрашивать у клиентов об их реакциях. Нам также следует быть готовыми к тому, что это упражнение может вызвать КРП, и модифицировать упражнение с учётом отклика клиентов.

Дальше мы приводим объяснение для использования ARA. Это объяснение стоит перефразировать и подчёркивать те аспекты, которые наиболее релевантны для их клиентов.

1. Оно повышает вашу способность оставаться со своей осознанностью того, как опыт меняется из момента в момент.
2. Оно помогает научиться лучше замечать мысли, возникающие в процессе, и принимать этим мысли и чувства, чтобы нам не приходилось избегать или менять их.
3. Оно повышает нашу способность наблюдать наши переживания в теле и стимулы вокруг нас.
4. Оно становится начальной точкой для прерывания цепочки автоматических непродуктивных ответов и создаёт условия для более эффективного поведения, даже когда мы находимся в трудной ситуации, включающей в себя других людей.
5. Оно даёт нам импульс к тому, чтобы справиться в моменте со стрессом или сильными негативными чувствами, чтобы мы могли оставаться в ситуации, не обращаясь к избеганию
6. Согласно Бенсону (1975), оно снижает количество стресса/возбуждения, которое вы накапливаете на протяжении дня.

Вот пример того, как можно перефразировать это объяснение

Мы часто оказываемся поглощены шумом нашей собственной умственной активности и повседневной жизни, и как застреваем в них. Мы забываем обращать внимание на то, что происходит в настоящим моменте, забываем останавливаться и замечать, что мы делаем и какие совершаем выборы. Эта медитативная практика и создания обуславливания [если это уместно, можно объяснить принципы классического обуславливания] позволяют нам практиковать наблюдение этого шума умственной активности и дают нам инструмент, с помощью которого мы лучше осознаём свои выборы — даже когда мы находимся в присутствии других людей и взаимодействуем с ними (основано на работе Woods, Wetterneck, & Flessner, 2006 и адаптировано для ФАП).

Вот сами инструкции для упражнения ARA.

ШАГ ПЕРВЫЙ: сочетать дыхание (выдох) со словом-триггером или фразой Всегда начинайте практику с этого шага. Вы можете находиться в любой позиции — стоя, сидя, или даже в неудобной позиции. Вы можете быть одни или с другими людьми, как сейчас. Выберите слово или фразу которую, вы хотите использовать. Это может быть довольно нейтральное слово или то, которое имеет для вас личное значение. Например, “синее небо”, “лунный свет”, “каное”, “позволяю”, или первые несколько слов из знакомой вам молитвы. Вы будете использовать одни и те же слова или фразы на протяжении ваших дневных сессий.

Держа глаза открытыми, фокусируйте своё внимание на дыхании. Дышите естественно. После того, как заметите один-три вдоха, произнеси слово-триггер слово или фразу (например, “лунный свет”) про себя на выдохе.

ШАГ ВТОРОЙ: короткое скан тела/мышц (на этот шаг уходит примерно одна-две минуты) Сядьте в удобную позу. Закройте глаза, если хотите — это не критично. Проведите краткую инвентаризацию или мысленный скан мышечного напряжения в теле. Потратьте всего около десяти секунд на каждую из указанных ниже зон. Проверьте, есть ли напряжение. Если чувствуете напряжение, постарайтесь его отпустить. Если не можете, это нормально, просто переходите к следующей зоне.

Ступни, ноги и бёдра.
Ягодицы и тазовая область.
Живот, брюшная область и поясница.
Грудь и верхняя часть спины.
Плечи, руки, кисти.
Шея, затылок и макушка.
Челюсть (можно держать рот приоткрытым).
Глаза, брови и лоб.

ШАГ ТРИ: Осознанность / Принятие Дышите естественно, направьте внимание на дыхание. Следите за вдохом: как он проходит через нос, движется через лёгкие, проходит через живот — на вдохе и выдохе — и выходит обратно через нос. «Плывите» на волнах дыхания, не пытаясь его изменить; просто замечайте его таким, какое оно есть. Каждый раз на выдохе мысленно произносите выбранное слово или фразу (якорь). Примите непредвзятое, пассивное отношение или позицию «пусть это происходит». Не оценивайте, как у вас получается. Нет необходимости «заставлять это происходить», «делать правильно» или критиковать себя (ни за то, что вы не следуете инструкциям, ни за любые другие возникающие мысли).

Если вы заметили, что перестали выполнять практику, просто отметьте отвлечение и мягко вернитесь к дыханию или якорному слову. Когда отвлекающие мысли появляются, замечайте их и говорите себе: «Ну что ж, это всего лишь мои мысли», — и мягко возвращайтесь к практике. Эти мысли могут быть оценочными, самокритичными или критичными по отношению к другим, и, скорее всего, вы будете переходить от отвлечений к практике и обратно.

Позвольте себе полностью переживать настоящий момент. Будьте глубоко присутствующими с самим собой. Даже если появляются неприятные мысли или чувства, не отталкивайте их. Примите установку принятия и любопытства ко всем частям своего опыта: относитесь мягко к каждому переживанию, мысли и чувству, даже если они нежелательны или вызывают дискомфорт. Мягко оставайтесь в контакте с собой.

Продолжайте этот процесс от 10 до 20 минут. Можно иногда взглянуть на часы. Выполняйте эту практику осознанности/принятия два раза в день, предпочтительно утром и вечером.

Хотя Benson предлагает выполнять это упражнение по двадцать минут дважды в день, на практике любая практика лучше, чем её отсутствие. ARA, когда она проводится в рамках сессии, представляет собой межличностную ситуацию, способную вызывать клинически релевантное поведение. Например, значительная межличностная уязвимость и риск могут возникать, когда клиента просят закрыть глаза, переключить внимание на телесные ощущения и расслабиться в присутствии терапевта. Таким образом, если принятие межличностного риска и доверие другим являются повседневными трудностями, ARA может предоставлять терапевтические возможности для вызова и формирования КРП2. Соответственно, недостаточно развитые репертуары майндфулнес (например, слабое или отсутствующее реагирование типа «я замечаю») могут проявляться как КРП1 во время ARA.

Аналогично, ARA содержит компонент, напоминающий свободные ассоциации, поскольку клиенту предлагается позволять мыслям возникать, замечать их и позволять им входить в поле осознания и выходить из него. Это может быть особенно полезно для людей, чья межличностная уязвимость связана с недостаточным приватным контролем над репертуарами «Я x». Как обсуждалось ранее, эта задача может вызывать КРП, связанные с контактом с собственными приватными переживаниями, в отличие от опоры на подсказки терапевта. В этом случае терапевт может заметить, что ARA вызывает тревогу и избегание, и может реструктурировать процедуру по аналогии с предложениями по изменению инструкций в классической свободной ассоциации.

Ещё одно потенциальное преимущество ARA заключается в том, что клиент осваивает способ справляться с ситуациями, вызывающими очень сильные тревожные (телесные) реакции. Когда это происходит во время сессии, клиенту предлагается на короткое время переключить внимание на дыхание, а затем вернуться к контакту с терапевтом и вызывающим материалом. Кратковременная фокусировка на дыхании служит альтернативой полному избеганию и может способствовать проявлению более продуктивного поведения.

Аналогично, если естественно возникающие во время практики ARA в присутствии терапевта мысли связаны с аверсивными стимулами, вызывающими тревогу и избегание, процесс начинает напоминать десенсибилизацию. То есть такие мысли можно рассматривать как элементы иерархии [экспозиции], которые сочетаются с расслаблением.

В отличие от акцента на роли отношений клиент–терапевт, представленного выше, выраженно межличностная природа интервенций, основанных на майндфулнес, обсуждается редко (хотя в качестве исключения см. Surrey, 2005). Интересно, что Fischer (1999) отмечает: традиционные медитативные формы буддийской практики строятся на отношениях ученик–учитель и «не могут быть освоены по книгам и невозможны в одиночку». Далее он пишет: «Для меня магия отношений учитель–ученик заключается в доверии» (p. 2).

Пример случая: экспозиция с предотвращением реакции, ФАП и осознанность при ОКР

Эмпирически подтверждённым методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) является экспозиция с предотвращением реакции (ERP). Хотя ОКР обычно не рассматривается как межличностная проблема, Kohlenberg and Vandenberghe (2007) подчёркивают наличие межличностных аспектов у клиентов с ОКР и описывают использование отношений терапевт–клиент для формирования КРП, релевантных лечению ОКР.

Даже прямая реализация ERP требует прочного терапевтического альянса и клиента, способного достаточно доверять терапевту, чтобы включаться в ранее вызывавшие страх активности. По сути, терапевт, работающий с ERP, говорит клиенту: «Доверься мне — если ты будешь следовать моим рекомендациям, ты сможешь справиться с негативными эмоциями и мыслями, возникающими при сохранении присутствия».

Самоосознавание, самонаблюдение или осознанность, как обсуждается в этой главе, играют важную роль в способности оставаться в настоящем моменте — что и составляет суть ERP. Таким образом, один из способов понимать ОКР — это рассматривать его как недостаток необходимых репертуаров самонаблюдения у клиента. Поскольку в бихевиористском подходе самонаблюдение формируется в той мере, в какой оно поощрялось и формировалось другими, терапевты могут подкреплять такты, лежащие в основе стабильного «Я», а также вызывать и развивать самоосознавание.

В данном клиническом примере клиентка Джейн, 25 лет, была уволена с работы медицинского лабораторного техника из-за её тревоги загрязнения и чрезмерных проверок. Несмотря на длительную историю того, что другие люди уверяли её в иррациональности её страхов, она не доверяла этим заверениям в достаточной степени и не обладала доступным репертуаром самонаблюдения, который помог бы ей оставаться в контакте с происходящим в провоцирующих ситуациях.

Вместо этого, сталкиваясь с возможностью совершить ошибку (и быть разоблачённой другими) или заразиться микробами и случайно навредить другим, она демонстрировала проверяющее поведение и избегала контакта с «загрязнёнными» объектами.

Её терапия включала в себя развитие самонаблюдения (ядра осознанности) и формирование способности «доверять» другим (сначала её терапевту, Роберту Кохленбергу), что лежит в основе экспозиции с предотвращением реакции. Джейн согласилась, что для неё будет полезно двигаться к цели — уметь наблюдать свои мысли и чувства и сообщать о них Роберту.

Конкретные элементы терапии включали:

1. побуждение и поддержка к тому, чтобы «сделать шаг назад» в ходе сессии, замечать и описывать телесные ощущения, негативные чувства и мысли, чтобы ей было проще оставаться в контакте с вызывающими стимулы ситуациями;
2. использование ARA для формирования новой стратегии совладания, которую можно применять в межличностных ситуациях (например, на работе) для снижения высокого уровня тревоги и облегчения ERP;
3. использование ФАП для создания безопасной терапевтической среды, способствующей формированию доверия и смелости, необходимых для экспозиционной работы;
4. генерализацию доверия к терапевту, которое позволяло ей вовлекаться в ERP, на других людей в её жизни

Джейн было объяснено (Правило 5), что её избегание и другие ОКР-поведения подкрепляются немедленным снижением тревоги. Вклад в поддержание проблемы также вносила поддержка со стороны мужа и других людей, которая непреднамеренно подкрепляла избегающее поведение. Цель же состояла в том, чтобы Джейн научилась доверять заверениям Роберта и других людей о том, что она способна справляться со своими страхами, оставаться в контакте с провоцирующими ситуациями и, таким образом, быть способной проявлять более продуктивное поведение (например, работать по специальности).

Проблемы с доверием, которые сразу проявились и с которыми начали работать, включали её убеждение, что Роберт плохо думал о ней из-за того, что она не могла справляться с «обычными» жизненными задачами. Во время тренинга ARA она испытывала тревогу, когда её просили замечать телесные ощущения и расслабляться с закрытыми глазами, поскольку в этом случае она лишалась публичных стимулов, необходимых ей для ощущения «Я», а также беспокоилась, что Роберт смотрит на неё с жалостью или пренебрежением.

Контекст сессии, описанной ниже, был связан с тем, что Джейн обнаружила гигиеническую прокладку в коридоре своего кондоминиума. Хотя прокладка, по-видимому, была выстирана, она вызвала тревогу загрязнения и избегание этого коридора. Джейн попросила мужа избавиться от неё. Опираясь на силу терапевтических отношений с Робертом, она позже попросила мужа достать прокладку из мусорного контейнера и рискнула принести её на сессию (в зип-пакете, положеном дополнительно в пластиковый пакет), с пониманием того, что это: (1) будет использовано для экспозиции; и (2) даст возможность практиковать и развивать осознанность ради сохранения контакта с происходящим.

На сессии, предшествовавшей приведённому ниже отрывку, по настоянию Роберта Джейн открыла внешний пакет, смотрела на зип-пакет с прокладкой, коснулась внешней стороны пакета, но не открыла его.

Фрагмент транскрипта 1 из сессии 6

Терапевт: Хорошо, ты готова немного поработать с прокладкой? [Подразумевается: готова ли ты достаточно доверять мне, чтобы следовать моим предложениям — оставаться в контакте с происходящим, практиковать самонаблюдение и быть готовой испытывать неприятные мысли и чувства?]

Клиент: Да.

Т: Как насчёт того, чтобы достать зип-пакет из пластикового пакета и сказать мне, насколько далеко ты готова зайти? Затем попробуй следовать этому, «сделав шаг назад» и наблюдая за тем, как у тебя возникают мысли и чувства. [Джейн просят участвовать в структурировании экспозиции и дают возможность самонаблюдения при сохранении контакта с происходящим.]

К: Хорошо. (Она осторожно достаёт пакет и смотрит на прокладку внутри.)

Т: Ты смотришь на неё. [Попытка подчеркнуть позицию наблюдателя — увидеть, как она видит.]

К: Да. Я смотрю. Там какое-то пятно.

Т: Ты видишь пятно, верно? [Акцент на акте «видения», а не на том, есть ли пятно на самом деле.]

К: Да, я вижу, там волос. Я чувствую тревогу. [Улучшение — формулировка «я чувствую…», а не «мне тревожно».]

Т: Хорошо, это важно — ты замечаешь, что чувствуешь тревогу. [Акцент на наблюдении, а не на самом чувстве.]

Фрагмент 2

Т: Когда ты прикасаешься к пакету, замечаешь ли ты какие-то ощущения в руках? [«Замечать» — это самонаблюдение.]

К: Да, замечаю, у меня сразу потеют руки. Думаю, это усиливает ощущение грязи. Они липкие.

Т: То есть ты замечаешь потливость. Какие ещё ощущения ты сейчас замечаешь? [Поощрение самонаблюдения — смещение внимания на другие стимулы при сохранении контакта с ситуацией.]

К: Дыхание какое-то напряжённое, в груди есть сжатие.

Т: Где ты чувствуешь это сжатие? [Объективация ощущения, добавление контроля со стороны локализации — помогает оставаться в контакте с пакетом.]

К: (Кладёт руку на грудь.)

Т: Хорошо, вот это место. Ещё что-нибудь замечаешь?

К: Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Ммм, глаза как будто немного влажные, не то чтобы я собираюсь плакать, но чуть влажнее обычного.

Т: Хорошо, давай на мгновение остановимся: продолжай держать пакет и одновременно сделай несколько вдохов, повторяя про себя «на пляже» [слово-якорь клиента из практики ARA] на каждом выдохе. [У неё этот симптом глаз связан с высокой тревогой и мешает работе, поэтому терапевт осторожно использует ARA как копинг-стратегию; минус — это может временно усиливать избегание переживания.]

К: С открытыми глазами?

Т: Да, это можно делать прямо на месте. Это не уберёт тревогу или слёзы, но даст небольшое отвлечение. [Попытка подчеркнуть важность оставаться в контакте с переживанием, даже если цель релаксации — немного снизить интенсивность.]

К: Хорошо. (Делает два вдоха.)

Т: Теперь давай вернёмся к тому, что ты делаешь с пакетом. [Подчёркивается использование краткого смещения внимания ради продолжения экспозиции.]

К: Хорошо. Думаю, мне стоит хотя бы потрогать его и достать из зип-пакета.

Т: Ты проявляешь смелость, у тебя хорошо получается.

К: Мне кажется, на этом мы остановились на прошлой неделе. Я чувствую, что не хочу трогать внутреннюю часть пакета. Кажется, что там грязно (показывает на верхнюю внутреннюю часть пакета).

Т: Ты осознаёшь ощущение, как будто что-то есть на твоих пальцах? Где-то ещё?

К: Не знаю, кажется, я чувствую, что это на рукаве. Я не хочу это делать — можешь мне помочь? [КРП2: просьба о помощи для того, чтобы оставаться в контакте, а не избегать.]

Т: Важно продолжать то, что ты делаешь. Я чувствую, насколько это для тебя интенсивно и трудно. Я не могу остановить эти чувства, но я буду здесь с тобой [подчёркивается доверие и поддержка в отношениях терапевт–клиент], и ты справишься с этим. [Подкрепление просьбы о помощи без поддержки избегания.]

К: (Достаёт прокладку из пакета.) Ааа! Ладно, вот она.

Т: Ты заметила свою сильную негативную реакцию — даже несмотря на это, ты всё равно достала прокладку? Хорошо, тогда давай просто подержи её немного и посмотри на неё. Что ты видишь?

К: Она не совсем белая, и там есть маленькое пятнышко. Или, может, это маленький цветок, вышитый на хлопке. Да, теперь кажется, что она может быть твёрдой… и, конечно, я не хочу трогать её в этом месте.

Т: То есть у тебя возникает мысль, что она «твёрдая». Можешь немного отстраниться от себя и понаблюдать, как у тебя возникает эта мысль «твёрдая»? [Практика наблюдения за тем, как она наблюдает.]

К: Да, у меня начинает получаться лучше.

Т: Если бы ты прикоснулась к ней в этом месте, что бы произошло?

К: Это попало бы мне на пальцы, и тогда палец стал бы «загрязнённым», грязным (смеётся).

Т: Ты можешь даже с юмором относиться к своей негативной мысли. То есть ты осознаёшь, что это просто мысль, которая у тебя возникает.

К: (Показывает руки и прокладку, улыбается.) Видишь, что я делаю? Я старалась держать рукава подальше от неё, а теперь прикасаюсь ими к ней. [Признаёт межличностную поддержку, помогающую оставаться в контакте и наблюдать за собой.]

Т: То, что ты сейчас делаешь, выходит за рамки того, что большинство людей сделали бы, столкнувшись с необходимостью трогать использованную прокладку — даже если она была постирана. И вот ты — человек с ОКР, осознаёшь все эти мысли и чувства, и всё равно готова достаточно доверять мне, чтобы продолжать прикасаться к ней и держать её.

К: Вау, да. Но сейчас я начинаю тревожиться, и мне хочется выбежать отсюда.

Т: Ты замечаешь это чувство — желание выбежать, — но ты не убегаешь. Ты остаёшься здесь со мной и со своими чувствами (и с прокладкой).

К: Да.

Т: Я думаю, ты отлично справляешься, потому что не пытаешься избегать этих чувств, а учишься просто замечать их, отстраняться, наблюдать за ними и рассказывать мне о них. И, похоже, у тебя это получается.

К: Да. Думаю, я бы предпочла заниматься чем-то другим, но я справляюсь.

Т: Готова ли ты попробовать продолжать это делать — осознавать свои мысли, чувства, телесные ощущения и оставаться в контакте — и принять поддержку Билла (мужа)?

В своей оценке вышеописанной сессии (из её SBQ, формы промежуточной оценки сессии, см. Appendix D) Джейн отметила: «Я прикасалась прокладкой к своей одежде повсюду, я никогда не думала, что смогу это сделать». Она сообщила, что наиболее значимыми моментами недели были: принятие поддержки Билла и доверие его заверениям о том, что она не заразится; способность оставаться в настоящем моменте, прикасаясь к прокладке; а также то, что она не просила Билла помогать ей избегать провоцирующих ситуаций.

Заключение

Осознанность (mindfulness) включает в себя осознавание частной активности, лежащей в основе таких процессов, как видение, ощущение, мышление и слышание. Терапевтическая осознанность возникает тогда, когда это осознавание изменяет стимульный контроль над событиями, вызывающими дисфункциональное поведение, и создаёт возможности для формирования более продуктивных реакций. В ФАП (FAP) осознанность клиента развивается и формируется в контексте отношений терапевт–клиент. Осознанность терапевта также является важной Т2 (целевое поведение терапевта). Более того, ключевым принципом практики ФАП является осознавание — Правило 1. Как отмечает Кохленберг (2004): «Моя задача как ФАП-терапевта — оставаться в настоящем моменте, чтобы быть чувствительным к потребностям клиента и осознавать собственные реакции, чтобы усиливать КРП2 и не подкреплять КРП1».

Осознавание этих частных процессов (самоосознавание) возникает в том случае, если сами частные события приобрели дискриминативные свойства и, таким образом, начинают вызывать такты по отношению к ним. Из этого следует, что клиенты с недостаточным частным контролем «Я» будут испытывать трудности в формировании репертуара осознанности. В таких случаях терапия должна строиться поэтапно, с первоначальным акцентом на развитие частного контроля («Я x»).

Этот поведенчески-ориентированный межличностный взгляд на «Я» и осознанность был разработан в соответствии с акцентом ФАП на развитии и использовании отношений терапевт–клиент. Когда ощущение себя является стабильным, человеку легче находиться в настоящем моменте, что усиливает связь не только с самим собой, но и с другими.

Литература

Asch, S. E. (1951). Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgment. In H. Guetzkow (Ed.), *Groups, leadership, and men* (pp. 177–190). Pittsburgh: Carnegie.

Benson, H. (1975). *The relaxation response*. New York: Morrow.

Barnes-Holmes, D., Barnes-Holmes, Y., & Cullinan, V. (2000). Relational Frame Theory and Skinner’s Verbal Behavior: A possible synthesis. *The Behavior Analyst, 23*, 69–84.

Brown, K. W., & Ryan, R. M. (2003). The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. *Journal of Personality and Social Psychology, 84*(4), 822–848.

Cooley, C. H. (1908). A study of the early use of self-words by a child. *Psychological Review, 15*(6), 339–357.

Deikman, A. (1999). “I” = awareness. *Journal of Consciousness Studies, 3*, 350–356.

Dore, J. (1985). Holophrases revisited: Their “logical” development from dialog. In M. Barrett (Ed.), *Children’s single word speech* (pp. 59–83). New York: Wiley.

Fraiberg, S. (1977). *Insights from the blind. Comparative studies of blind and sighted infants*. New York: Basic Books.

Fischer, N. (1999). The teacher in the west. Retrieved April 15, 2007, from http://www.shambhalasun.com/index.php?option=com_content&task=view&id=1857&Itemid=244

Germer, C. K. (2005). Mindfulness: What is it? What does it matter? In C. K. Germer, R. D. Siegel, & P. R. Fulton (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 3–27). New York: Guilford Press.

Germer, C. K., Siegel, R. D., & Fulton, P. R. (2005). *Mindfulness and psychotherapy*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C. (1984). Making sense of spirituality. *Behaviorism, 12*(2), 99–110.

Hayes, S. C. (1994). Content, context, and the types of psychological acceptance. In S. C. Hayes, N. S. Jacobson, V. Follette, & M. J. Dougher (Eds.), *Acceptance and change: Content and context in psychotherapy* (pp. 13–32). Reno, NV: Context Press.

Hayes, S. C., Barnes-Holmes, D., & Roche, B. (Eds.). (2001). *Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition*. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.

Hayes, S. C., Follette, V. M., & Linehan, M. (2004). *The new behavior therapies: Expanding the cognitive behavioral tradition*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Gregg, J. (2000). Functional contextualism and the self. In C. Muran (Ed.), *Self-relations in the psychotherapy process* (pp. 291–307). Washington, DC: American Psychological Association.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (1999). *Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change*. New York: Guilford Press.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (1993). Some applied implications of a contemporary behavior-analytic account of verbal events. *Behavior Analyst, 16*, 283–301.

Hayes, S. C., & Wilson, K. G. (2003). Mindfulness: Method and process. *Clinical Psychology: Science and Practice, 10*(2), 161–165.

Kanter, J. W., Parker, C. R., & Kohlenberg, R. J. (2001). Finding the self: A behavioral measure and its clinical implications. *Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 38*(2), 198–211.

Kohlenberg, R. J. (2004). Using functional analytic psychotherapy when treating a client with anxiety and depression. In *World Grand Rounds, Annual Convention of the Association for Advancement of Behavior Therapy*, New Orleans, November 2004.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1991). *Functional Analytic Psychotherapy: Creating intense and curative therapeutic relationships*. New York: Plenum Press.

Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (1995). I speak, therefore I am. *The Behavior Therapist, 18*(6), 113–116.

Kohlenberg, R. J., & Vandenberghe, L. (2007). Treatment-resistant OCD, inflated responsibility, and the therapeutic relationship: Two case examples. *Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 80*, 455–465.

Linehan, M. M. (1993). *Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder*. New York: Guilford Press.

Lipkens, R., Hayes, S. C., & Hayes, L. J. (1993). Longitudinal study of the development of derived relations in an infant. *Journal of Experimental Child Psychology, 56*(2), 201–239.

Marlatt, G. A., & Marques, J. (1977). Meditation, self-control, and alcohol use. In R. B. Stuart (Ed.), *Behavioral self-management* (pp. 117–153). New York: Bruner/Mazel.

Parker, C. R., Bolling, M. Y., & Kohlenberg, R. J. (1998). Operant theory of personality. In D. Barone, M. Hersen, & V. B. Van Hasselt (Eds.), *Advanced personality* (pp. 155–171). New York: Plenum Press.

Peters, A. N. (1983). *The units of language acquisition*. London: Cambridge University Press.

Rotter, J. B. (1966). Generalized expectancies for internal versus external control of reinforcement. *Psychological Monographs: General & Applied, 80*(1), 1–28.

Skinner, B. F. (1953). *Science and human behavior*. New York: Macmillan.

Skinner, B. F. (1957). *Verbal behavior*. New York: Appleton-Century-Crofts.

Skinner, B. F. (1974). *About behaviorism*. New York: Knopf.

Surrey, J. L. (2005). Relational psychotherapy, relational mindfulness. In C. K. Germer, R. D. Siegel, P. R. Fulton, & E. Tolle (Eds.), *Mindfulness and psychotherapy* (pp. 91–112). New York: Guilford Press.

Tolle, E. (2004). *The power of now: A guide to spiritual enlightenment*. Vancouver, BC: Namaste Publishers.

Witkiewitz, K., & Marlatt, G. A. (2005). Mindfulness-based relapse prevention for alcohol use disorders. *Journal of Cognitive Psychotherapy, 19*, 221–228.

Woods, D. W., Wetterneck, C. T., & Flessner, C. A. (2006). A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. *Behaviour Research and Therapy, 44*(5), 639–656.