переводили: Смолонский Арсений Сергеевич, Снежко Кирилл Владимирович

Перевод статьи “Prediction of fluid responsiveness in ventilated patients”.

авторы: Mathieu Jozwiak, Xavier Monnet, and Jean-Louis Teboul

оригинальный текст статьи доступен по ссылке: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6186547/

Баланс жидкости очень важная часть реанимации, так как отклонение в сторону избытка или недостатка ухудшит результаты проводимого лечения. Но не все пациенты одинаково отвечают на проводимую инфузионную терапию. В данной статье вы узнаете как предсказать реакцию пациента на инфузию, а считать и отслеживать баланс жидкости вам поможет наше приложение DigitMed.

контакты для связи:

Instagram: digit_med

Почта: [email protected]

Telegram: @DigitMed

Теория

с какого черта

Инфузионная терапияяяяяяя — это терапия первой линии у пациентов с острыми нарушениями гемодинамики. Главной целью инфузионной терапии является повышение сердечного выброса и доставки кислорода к тканям. Тем не менее, решение об инфузионной терапии должно быть тщательно обдумано, так как около половины критических пациентов не реагируют на инфузионную терапию, а негативные эффекты перегрузки жидкостью хорошо известны. Так, за исключением начальных фаз гиповолемического и септического шока, когда гиповолемия постоянна и в большинстве случаев отвечает на инфузионную терапию, важно тестировать ответ на инфузии перед проведением инфузионной терапии у критических пациентов. При этом статические маркеры преднагрузки не могут надежно предсказывать ответ на инфузионную терапию, хотя они использовались десятилетиями. Для решения этой проблемы в последние года были разработаны динамические пробы. Все пробы состоят из регистрации изменений сердечного выброса в ответ на временные изменения преднагрузки, которые они вызывают. Большинство этих проб основано на сердечно-легочном взаимодействии. Респираторные вариации пульсового давления или ударного объема были описаны сразу за ресспираторными вариациями диаметра нижней полой вены или диаметра внутренней югулярной вены. Тем не менее все эти пробы достоверны только в определенных условиях, ограничивающих их использование во многих клинических ситуациях. такие Другие тесты, как пассивный подъем ноги или задержка дыхания в конце выдоха (EEO), работают с внутренним объемом крови. Чтобы достоверно предсказать ответ на инфузионную терапию, врачи должны применять различные динамические пробы, выбор которых зависит от ограничений и техники мониторинга сердечного выброса, которая используется в конкретный момент. В этом обзоре мы суммируем последние исследования в предсказании ответа на инфузионную терапию у пациентов на ИВЛ.

Введение

За исключением редких случаев, таких как кардиогенный шок, гиповолемия присутствует у пациентов с острой недостаточностью кровообращения, поэтому введение жидкости следует проводить в ранней фазе реанимации при шоковых состояниях, особенно септическом шоке. В связи с этим некоторые эксперты рекомендуют вводить фиксированный объем кристаллоидов (30 мл/кг в течение первых 3 часов), до постановки диагноза септического шока[1], хотя другие настаивают на более индивидуальной стратегии инфузионной терапии[2,3]. Основной целью введения жидкости является коррекция гиповолемии и, таким образом, увеличение венозного возврата, сердечной преднагрузки и, в конечном счете, сердечного выброса и доставки кислорода к тканям. Тем не менее, если первоначальное восстановление объема недостаточно для полной коррекции тканевой гипоксии, продолжение введения жидкости часто ставит терапевтическую дилемму. С одной стороны, от полного разрешения гиповолемии можно ожидать улучшения гемодинамики. С другой стороны, не все пациенты на этой стадии реагируют на введение жидкости[4], и в настоящее время широко признано, что перегрузка жидкостью приводит к отеку тканей, отдаления пациента от перехода с ИВЛ на спонтанное дыхание и является независимым предиктором смертности у пациентов в критическом состоянии[5], в частности у пациентов с сепсисом[6–8] и у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС)[9]. Таким образом, на данном этапе для врачей крайне важно иметь возможность надежно прогнозировать реакцию на инфузионную терапию[3]. Для этой цели уже много лет используется несколько тестов[10]. Исторически использовались статические маркеры сердечной преднагрузки, такие как центральное венозное давление (ЦВД) или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА). Совсем недавно были разработаны новые динамические тесты. Большинство из них основано на сердечно-легочном взаимодействии во время ИВЛ. В этом обзоре мы обобщим, какие тесты могут быть полезны для прогнозирования реакции на инфузионную терапию у пациентов, находящихся на ИВЛ, и во-вторых, как концепция реакции на инфузионную терапию может быть интегрирована у постели больного.

Статические маркеры сердечной преднагрузки

ЦВД и ДЗЛА являются наиболее часто используемыми маркерами преднагрузки на правый и левый желудочки соответственно. В настоящее время общепризнанно, что оба показателя не могут надежно предсказать ответ на инфузию[10,11]. Эта низкая достоверность в основном связана с тем, что одно и то же значение ЦВД или ДЗЛА может соответствовать состоянию реакции на преднагрузку или состоянию нечувствительности на преднагрузку, в зависимости от наклона кривой Франка-Старлинга, которая варьируется у разных пациентов в зависимости от систолической сердечной функции. Эта низкая надежность ЦВД и ДЗЛА в прогнозировании реакции на инфузионную терапию также может быть объяснена тем фактом, что значения этих показателей также зависят от передачи плеврального давления на структуры сердца, что является сбивающим с толку фактором. Таким образом, при одинаковых значениях ЦВД или ДЗЛА введение жидкости может привести к большому или малому увеличению ударного объема и сердечного выброса. Несмотря на низкую надежность прогнозирования реакции на инфузионную терапию, ЦВД по-прежнему относительно широко используется для этой цели, как это было предложено в исследовании FENICE[12]. Другие статические маркеры сердечной преднагрузки, такие как общий конечно-диастолический объем, полученный с помощью транспульмональной термодилюции, левая конечно-диастолическая площадь или объем, измеренный с помощью эхокардиографии, или скорость кровотока в аорте, измеренное с помощью эзофагеальной допплерографии, имеют те же ограничения[10,11].

Совсем недавно также была исследована надежность измерения диаметра нижней полой вены в конце выдоха, статической переменной, которая может быть хорошей оценкой трансмурального давления в правом предсердии и, следовательно, сердечной преднагрузки[13]. Диаметр нижней полой вены в конце выдоха не был получен у 22% пациентов, в то время как эхокардиографическое исследование проводилось опытными операторами и могло предсказать реакцию или ее отсутствие на инфузию только у 29% пациентов на ИВЛ со специфичностью 80%. Надежность была еще ниже у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением (> 12 мм рт. ст.). Тем не менее, значение диаметра нижней полой вены в конце выдоха, которое было очень низким (≤8 мм) или очень высоким (≥28 мм), могло предсказать реакцию на инфузию и резистентность к жидкости, соответственно, со специфичностью 95%[13].

таблица 1

Доступные тесты для прогнозирования реакции на инфузионную терапию у пациентов на ИВЛ

Респираторные вариации пульсового давления и ударного объема[14] — пороговое значение 12% — ограничения: спонтанная дыхательная активность, вентиляция с малым дыхательным объемом, низкая растяжимость легких, сердечные аритмии
Респираторные вариации диаметра нижней полой вены[15] — пороговое значение 12% — ограничения: Спонтанная дыхательная активность, вентиляция с малым дыхательным объемом, низкая растяжимость легких, внутрибрюшная гипертензия, плохая эхогенность
Респираторные вариации диаметра верхней полой вены[16] — пороговое значение 36% — ограничения: Спонтанная дыхательная активность, вентиляция с малым дыхательным объемом, низкая растяжимость легких, противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии
Респираторные вариации диаметра внутренней яремной вены[17] — пороговое значение 18% — ограничения: Спонтанная дыхательная активность, вентиляция с малым дыхательным объемом, низкая растяжимость легких, тромбоз яремной вены
Тест на задержку в конце выдоха[18] — пороговое значение 5% — ограничения: Слишком выраженная спонтанная дыхательная активность, препятствующая 15-секундной экспираторной задержки
Тест задержки в конце выдоха + в конце вдоха[19] — пороговое значение 13% — ограничения: Слишком выраженная спонтанная дыхательная активность, препятствующая 15-секундной задержки дыхания, плохая эхогенность
Пассивный подъем ноги[20] — пороговое значение 10% — ограничения: Внутрибрюшная гипертензия, компрессионный трикотаж, черепно-мозговая травма
Мини-жидкость[21,22] — пороговое значение 6% — ограничения: Требуется очень точная техника для измерения сердечного выброса

Физиология взаимодействия сердца и легких

Большинство динамических тестов, разработанных для прогнозирования ответа на инфузию у пациентов, находящихся на ИВЛ, основаны на взаимодействии сердца и легких. Физиологическая основа заключена в циклических изменениях условий нагрузки на правый и левый желудочки, вызванных искусственной вентиляцией легких с положительным давлением. Вкратце, идея заключается в том, что чем больше ударный объем изменяется во время цикла ИВЛ, тем больше вероятность того, что сердце пациента будет реагировать на изменения преднагрузки[23].

Дыхательные вариации пульсового давления и ударного объема

Пульсовое давление (разница систолического и диастолического артериального давления) является заменителем ударного объема. В связи с этим Michard и соавт. впервые продемонстрировали, что вариации пульсового давления при дыхании (PPV) могут надежно предсказывать реакцию на инфузионную терапию у пациентов с септическим шоком, находящихся на ИВЛ, с пороговым значением 13%[14]. Впоследствии это было широко подтверждено[24,25]. В недавнем мета-анализе PPV может предсказать реакцию на введение жидкости с чувствительностью 88%, специфичностью 95% и пороговым значением 12%[25]. Тем не менее, некоторые хорошо известные ограничения препятствуют использованию PPV и могут вызывать ложноположительные или ложноотрицательные результаты[26]. PPV ненадежна в случаях нарушения герметичности грудной клетки, спонтанного дыхания, вентиляции с низким дыхательным объемом, высокочастотной вентиляции, сердечных аритмиях, внутрибрюшной гипертензии и в случае низкой податливости легких[26,27]. Эти ограничения способствуют расширению зоны неопределенности PPV (серая зона), где значения от 9% до 13% могут быть связаны как с реакцией на инфузию, так и с ее отсутствием[28]. Однако следует подчеркнуть, что вентиляция с низким дыхательным объемом не должна исключать использование PPV. Myatra et al. недавно предложили новый тест на реакцию жидкости, названный «изменение дыхательного объема» (“the tidal volume challenge”)[29]. Они продемонстрировали, что увеличение абсолютного значения PPV ≥3,5%, вызванное преходящим увеличением дыхательного объема с 6 до 8 мл/кг в течение 1 минуты, может надежно предсказать увеличение сердечного выброса в ответ на болюсное введение жидкости, выполняемое во время дыхательного цикла при объеме 6 мл/кг, тогда как значение PPV, полученное при дыхательном объеме 6 мл/кг, было ненадежным для этой цели[29]. Аналогичные результаты были получены для изменения ударного объема (SVV), полученного с помощью монитора сердечного выброса с контурным анализом (пороговое значение: 2,5%)[29]. Таким образом, изменение дыхательного объема может преодолеть ограничения PPV как прогностического показателя жидкостной реакции при вентиляции с низким дыхательным объемом[30]. Применение временного увеличения дыхательного объема (с 8 до 12 мл/кг) недавно было предложено для пациентов, находящихся на ИВЛ с нормальным дыхательным объемом, но со значениями PPV в пределах серой зоны[31]. Тем не менее, применение PPV в настоящее время уменьшилось у пациентов в критическом состоянии, в основном из-за сохранения спонтанного дыхания из-за использования меньшего количества седативных средств. В связи с этим Preau et al. показали, что PPV можно использовать без каких-либо противопоказаний только в 17% случаев[32]. Следует отметить, что исследование считало, что низкий дыхательный объем был одним из этих противопоказаний до того, как изменение дыхательного объема было описано.

Респираторные изменения диаметра полой вены

Сообщалось, что респираторные вариации диаметра нижней полой вены надежно предсказывают реакцию на инфузионную терапию у пациентов, находящихся на ИВЛ[15,38,39], хотя более поздние исследования показали расходящиеся результаты в смешанных популяциях хирургических и терапевтических пациентов в состоянии шока[40,41]. Причины этих расхождений не выяснены, но нельзя исключать роль повышенного абдоминального давления в одном из этих исследований[41]. Zhang et al. в метаанализе, объединяющем восемь исследований с участием 235 пациентов, сообщалось, что объединенная чувствительность и специфичность составляли 76% и 86% соответственно со средней площадью под кривой 0,84[42].

Диаметр нижней полой вены необходимо измерять с помощью трансторакальной эхокардиографии в подреберной продольной проекции сосуда по длинной оси в М-режиме, приблизительно на 2 см от места впадения в правое предсердие и обычно выше по течению от впадения в печеночной вены[43,44]. Важно отметить, что, поскольку он основан на взаимодействии сердца и легких, респираторные вариации диаметра нижней полой вены страдают от большинства ограничений PPV и SVV. В связи с этим были предложены десять ситуаций, в которых дыхательные вариации нижней полой вены не могут точно предсказать реакцию на инфузию[45]. В частности, пациенты должны быть полностью адаптированы к ИВЛ, а наличие внутрибрюшной гипертензии также может вызывать некоторые ложноположительные или ложно отрицательные результаты. В отличие от PPV или SVV, респираторные вариации диаметра нижней полой вены могут быть использованы у пациентов с сердечными аритмиями.

В исследовании, включавшем 66 пациентов с септическим шоком, Vieillard-Baron et al. сообщили, что респираторные вариации диаметра верхней полой вены, называемые «коллапсом» верхней полой вены, надежно предсказывают реакцию на инфузионную терапию у пациентов, находящихся на ИВЛ[16]. Для измерения диаметра верхней полой вены требуется чреспищеводная эхокардиография. Однако после публикации этого экспериментального исследования были получены противоречивые результаты[40,41]. В частности, недавнее многоцентровое и проспективное исследование, включающее 540 пациентов с различными типами шока, находящихся на ИВЛ, показало, что респираторные вариации диаметра верхней полой вены обладают наибольшей специфичностью для выявления преднагрузочной зависимости[41].

Респираторные изменения диаметра внутренней яремной вены

Растяжимость внутренней яремной вены также была предложена для прогнозирования реакции на инфузии у пациентов с сепсисом на искусственной вентиляции легких[17], а также после операции на сердце[46], с пороговым значением, варьирующимся от 13%[46] до 18%[17]. Было показано, что надежность растяжимости внутренней яремной вены для прогнозирования реакции на инфузию аналогична PPV[17] и растяжимости нижней полой вены[46]. Интересно, что сочетание растяжимости внутренней яремной вены и PPV заметно повысило надежность этих прогностических показателей[17]. Поскольку растяжимость внутренней яремной вены также основана на взаимодействии сердца и легких, этот индекс должен иметь те же основные ограничения, что и PPV.

В отличие от измерения диаметра нижней полой вены[41], измерение диаметра внутренней яремной вены по короткой оси, по-видимому, легко получить в М-режиме с ультразвуковым датчиком, расположенным перпендикулярно коже на уровне перстневидного хряща[17,46].

Тест с задержкой дыхания в конце выдоха (End-expiratory occlusion test)

У пациентов на ИВЛ каждый вдох увеличивает внутригрудное давление и препятствует венозному возврату. Таким образом, прерывание ИВЛ в конце выдоха (т. е. непосредственно перед следующим вдохом) на несколько секунд должно предотвратить циклическое снижение венозного возврата и сердечной преднагрузки, которые транзиторно возрастают. Это «изменение преднагрузки» приводит к значительному увеличению сердечного выброса, если сердце пациента реагирует на преднагрузку. В связи с этим ранее было показано, что увеличение сердечного выброса ≥5% во время 15-секундной задержки в конце выдоха может быть использовано для надежного прогнозирования инфузионной реакции у пациентов в критическом состоянии, включая пациентов с сердечными аритмиями и спонтанным дыханием[18, 27,33,47]. Прогностическая точность теста не изменяется у пациентов с острым респираторным синдромом при уровне положительного давления в конце выдоха от 5 до 15 см водного столба[47]. Таким образом, основным ограничением теста задержкой в конце выдоха является слишком выраженная спонтанная дыхательная активность, препятствующая 15-секундной экспираторной задержке. Следует отметить, что из-за низкого порогового значения сердечный выброс необходимо измерять очень точным методом. В связи с этим во всех предыдущих исследованиях[18, 27, 33, 47] реакцию на задержку в конце выдоха оценивали с использованием сердечного выброса, полученного на основе контурного анализа пульса, что чаще всего требует инвазивного гемодинамического мониторинга. Точность этого метода достаточно приемлема для обнаружения изменений сердечного выброса на 5%[48].

Интересно, что наша группа[19] и другие[49] недавно продемонстрировали, что тест задержкой в конце выдоха можно использовать даже у пациентов без инвазивного гемодинамического мониторинга с использованием эхокардиографии для измерения сердечного выброса. Увеличение ≥5%[19] или ≥9%[49] интеграла скорость-время выводного тракта левого желудочка, индуцированное 15- или 12-секундной задержкой выдоха, может надежно предсказать инфузионную реакцию. Тем не менее, пороговое значение 5% было очень близко к погрешности наблюдателя для измерения интеграла скорость-время[19, 21, 50, 51]. Точно так же пороговое значение 9% было ниже наименьшего значительного изменения, обнаруженного Georges and colleagues для измерения интеграла скорость-время[49]. Другими словами, прогноз инфузионной реакции по изменениям интеграла скорость-время во время задержки в конце выдоха может быть ограничен точностью эхокардиографии. Тем не менее, мы обнаружили, что снижение интеграла скорость-время ≥8% во время задержки в конце вдоха также позволяет прогнозировать реакцию на инфузии[19]. При рассмотрении дополнительных эффектов абсолютных значений задержки в конце вдоха и в конце выдоха относительно интеграла скорость-время прогностическая точность предсказания реакции на инфузии была аналогична точности только для задержки в конце выдоха[19]. Однако диагностический порог увеличился до 13%[19], что более совместимо с точностью эхокардиографии[19, 21, 50, 51].

Пассивный подъем ног

Пассивный подъем ног можно рассматривать как «изменение внутренней преднагрузки»[10]. Boulain et al. показали, что этот постуральный маневр приводит к увеличению преднагрузки как правого, так и левого желудочка[52]. Интересно, что изменения ударного объема, вызванные пассивным поднятием ног и введением жидкости, тесно коррелировали, что свидетельствует о том, что пассивное поднятие ног может имитировать гемодинамические эффекты введения около 300 мл жидкости[52]. После этого было продемонстрировано, что реакцию на инфузию можно надежно оценить с помощью пассивного поднятия ног[20]. Действительно, пассивное поднятие ног увеличивает среднее системное давление наполнения, в то время как сопротивление венозному возврату остается неизменным[53]. Точнее у пациентов, чувствительных к жидкости, пассивное поднятие ног увеличивает венозный возврат и в конечном счете сердечный выброс за счет увеличения среднего системного давления наполнения в большей степени, чем ЦВД. И наоборот, у пациентов, не реагирующих на инфузию, пассивное поднятие ноги не увеличивает венозный возврат, поскольку среднее системное давление наполнения и ЦВД увеличиваются в одинаковой степени, что приводит к неизменному градиенту давления для венозного возврата[53]. Два последних метаанализа, объединяющие соответственно 21 исследование с участием 991 пациента[54] и 23 исследования с участием 1013 пациентов[55], выявили совокупную чувствительность ≥85% и совокупную специфичность >90%, площадь под кривой рабочей характеристики приемника 0,95[54,55] и пороговое значение индуцированного пассивным подъемом ноги увеличения сердечного выброса, которое предсказывало инфузионную реакцию 10%[54]. Таким образом, пассивное поднятие ноги в настоящее время рекомендуется для оценки реакции на инфузионную терапию в последнем консенсусе по циркуляторному шоку и мониторингу гемодинамики[56], а также в самых последних рекомендациях Кампании по выживанию при сепсисе[1].

Важно отметить, что использование пассивного подъема ног для надежной оценки реакции на жидкость должно соответствовать строгим правилам[57]. Во-первых, тест должен начинаться из полулежачего, а не лежачего положения, чтобы повысить чувствительность постурального маневра[58]. Во-вторых, влияние пассивного подъема ноги необходимо оценивать при непрерывном измерении сердечного выброса с помощью метода, достаточно чувствительного для отслеживания краткосрочных и транзиторных изменений сердечного выброса. Для этой цели можно использовать несколько инвазивных или неинвазивных методов измерения сердечного выброса. Было показано, что сердечный выброс, полученный по кардиологическому монитору, а также сердечный выброс, измеренный с помощью эзофагеальной допплерографии, трансторакальной эхокардиографии или биореактивности, имели сходную диагностическую эффективность[55]. Некоторые маркеры сердечного выброса, такие как изменения пиковой скорости сонных[59] и бедренных[60] артерий, изменения содержания углекислого газа в конце выдоха[61–63] и изменения чрескожного парциального давления кислорода[64] имеют значение для надежной оценки эффектов теста с пассивным поднятием ноги. Важно иметь в виду, что оценка эффектов пассивного подъема ноги не может быть надежно оценена по изменениям артериального и пульсового давления из-за снижения чувствительности[54,55]. Наконец, во время пассивного подъема ноги необходимо соблюдать некоторые меры предосторожности, чтобы избежать некоторых искажающих факторов, приводящих к адренергической стимуляции, что может привести к ошибочной интерпретации[57].

В отличие от большинства других динамических тестов, пассивное поднятие ноги можно использовать почти у всех пациентов, включая пациентов с частичным или полным спонтанным дыханием[54, 55, 60], мерцательной аритмией[65] или низкой растяжимостью легких[27] до тех пор, пока последствия пассивного подъема ноги оцениваются прямым измерением сердечного выброса. Тем не менее, необходимо учитывать некоторые ограничения и противопоказания. Во-первых, сообщалось о некоторых ложноотрицательных результатах у пациентов с внутрибрюшным давлением ≥16 мм рт. ст.[66, 67]. Во-вторых, скудные данные свидетельствуют о том, что использование компрессионного трикотажа может повлиять на эффект пассивного поднятия ноги[68]. Наконец, очевидно, что пассивное поднятие ноги противопоказано пациентам с черепно-мозговой травмой и риском развития внутричерепной гипертензии[69].

Нагрузка жидкостью (Объемный тест)

Техника теста заключается во внутривенном болюсном введении кристаллоидов или коллоидов в течение короткого промежутка времени и в точной оценке реакции сердечно-сосудистой системы на этот болюс[70,71]. Объемная проба позволяет оценить реакцию на введение жидкости, но не прогнозировать ее. Weil и Henning первоначально предложили оценивать влияние инфузионной нагрузки на изменения ЦВД или ДЗЛА в течение короткого периода времени[70]. Тем не менее, как обсуждалось ранее, давление наполнения сердца не всегда точно отражает преднагрузку сердца, что не позволяет использовать его для надежной оценки эффектов введения жидкости[71]. Таким же образом, эффекты нагрузки жидкостью не могут быть надежно оценены только по изменениям артериального давления, вызванным инфузией[72,73]. Действительно, мониторинг изменений сердечного выброса, вызванного инфузией, по изменению артериального давления, может привести к 22% ложноотрицательных результатов[72]. Таким образом, чтобы предотвратить любую вводящую в заблуждение интерпретацию, следует измерять сердечный выброс, и в настоящее время рекомендуется измерять ударный объем, а не анализировать изменения ЦВД или ДЗЛА[1]. Можно также использовать неинвазивный заменитель сердечного выброса, такой как углекислый газ в конце выдоха[74]. В связи с этим было показано, что максимальное влияние на сердечный выброс наблюдалось примерно через одну минуту после окончания инфузии[75].

Исследование FENICE, многоцентровое исследование, проведенное среди 311 центров в 46 странах мира, показало очень большую вариабельность инфузионной нагрузки[12]. Эта изменчивость касалась показаний к инфузионной терапии, объема и скорости инфузии, а также маркеров, используемых для оценки эффектов инфузионной терапии[12]. Вкратце, артериальная гипотензия была основным показанием к инфузии. Средний объем инфузии составил 500 мл, а средняя скорость инфузии — 24 минуты. Интересно, что реакцию на введение жидкости в основном оценивали по изменениям артериального давления, вызванным объемной нагрузкой[12]. Несмотря на эту изменчивость, доля ответивших на введение жидкости не зависела от типа раствора, но уменьшалась, когда время инфузии составляло ≥30 минут[76]. Это также зависело от количества вводимой жидкости[77]. Наконец, показатели безопасности инфузии не использовались в 72% случаев введения жидкости, а в половине случаев отрицательного результата инфузии вводился дополнительный болюс[12]. Эта неверная интерпретация проблемы может в конечном итоге привести к перегрузке жидкостью.

В качестве альтернативы была предложена мини-нагрузка жидкостью, состоящая во введении небольшого объема в интраоперационных условиях[22], а также у пациентов отделения интенсивной терапии[21,78]. Эти исследования показали, что изменения интегрального показателя скорость-время, измеренные с помощью трансторакальной эхокардиографии[21], либо сердечный выброс, полученный с помощью контурного анализа пульса[22], либо изменения вариации ударного объема[78], вызванные инфузией только 100 мл физиологического раствора, надежно предсказывают реакцию на инфузию. Однако, поскольку такой небольшой объем жидкости может вызвать лишь небольшие гемодинамические изменения, для измерения сердечного выброса требуется очень точное измерение.

Как использовать концепцию инфузионной реакции у постели больного?

Интерес к тестированию реакции на инфузии у постели больного имеет двойное значение. С одной стороны, тестирование реакции на введение жидкости может помочь врачам узнать, когда начинать, когда продолжать, а также когда прекращать введение жидкости, особенно у пациентов, у которых исчезли признаки недостаточности кровообращения[10]. С другой стороны, проверка реакции на инфузии может помочь врачам справиться с удалением жидкости (рис. 1).

Рис. 1 — Алгоритм использования концепции инфузионной реакции у постели больного. PPV, вариации пульсового давления при дыхании; SVV, дыхательные колебания ударного объема.

Чувствительность к жидкости для регуляции инфузий

Необходимо помнить о некоторых важных моментах. Во-первых важно подчеркнуть, что реакция на преднагрузку является физиологическим состоянием. Другими словами положительный прогностический тест на чувствительность к инфузии не обязательно должен приводить к назначению инфузионной терапии. Действительно, как обсуждалось ранее, основной целью введения жидкости является увеличение сердечного выброса и, в конечном счете, доставки кислорода. Таким образом, вопрос о введении жидкости имеет смысл только у пациентов с реакцией на преднагрузку и признаками тканевой гипоксии[79].

Во-вторых, даже если рекомендуется прогнозировать реакцию на инфузию у пациентов с острой недостаточностью кровообращения[56], в некоторых случаях тестирование ответа на инфузионную терапию не является необходимым и даже может быть вредным из-за задержки инфузии. В частности, в начальной фазе гиповолемического или септического шока гиповолемия постоянна, и большинство пациентов должны реагировать на начальную инфузионную терапию[80]. В связи с этим мы недавно предложили более индивидуальный подход к введению жидкости у пациентов с септическим шоком[3]. В течение первого часа реанимации жидкости следует срочно вливать без использования каких-либо предикторов реакции на инфузию. Скорость около 10 мл/кг в течение первого часа (например, от 30 до 60 минут) реанимации должна быть разумной. Более высокую скорость следует рассматривать в случаях очевидных потерь жидкости, очевидных признаков гиповолемии или инфекций абдоминального происхождения, а более низкую скорость следует рассматривать при появлении признаков отека легких во время инфузии или в случае тяжелого повреждения легких[3].

В-третьих, в настоящее время хорошо известно, что положительный баланс жидкости связан с плохим исходом у пациентов в критическом состоянии: чем выше баланс жидкости, тем хуже исход[5–9]. По этой причине после первоначальной инфузионной терапии, когда признаки шока сохраняются, решение о дальнейшей инфузии жидкости должно приниматься после индивидуальной оценки соотношения пользы и риска. При этом используются динамические переменные реакции на инфузионную терапию для прогнозирования ожидаемой пользы и для предотвращения вредного воздействия перегрузки жидкостью у пациентов, не реагирующих на инфузионную терапию, которые составляют почти половину пациентов в критическом состоянии[4]. Если риск оценивается как больший, чем польза, особенно у пациентов с ОРДС, следует рассмотреть другие методы лечения, такие как начало вазопрессорной поддержки, даже в случае реакции на изменение преднагрузки. У таких пациентов метод транспульмональной термодилюции может быть интересен для управления инфузионной терапией, поскольку он позволяет измерять внесосудистую жидкость в легких и индекс проницаемости легочных сосудов[81]. Оба являются независимыми предикторами смерти и указывают на риск введения жидкости у пациентов с ОРДС[9,81] и могут использоваться в качестве параметров безопасности инфузии.

Реакция на инфузии для удаления жидкости

Хорошо известно, что перегрузка жидкостью может привести к невозможности отключения от искусственной вентиляции легких и что удаление жидкости может сократить продолжительность процесса отключения[82]. Таким образом, на поздней стадии лечения шока тестирование реакции на инфузии может помочь реаниматологам в управлении удалением жидкости у находящихся на ИВЛ пациентов с перегрузкой жидкостью. В связи с этим наличие невосприимчивости к инфузии, оцениваемое по пассивному поднятию ноги перед началом ультрафильтрации во время заместительной почечной терапии, может надежно предсказывать хорошую гемодинамическую толерантность пациентов к удалению жидкости[83].

Заключение

Поскольку перегрузка жидкостью оказывает вредное воздействие на пациентов в критическом состоянии, крайне важно прогнозировать реакцию на инфузии. Статические маркеры сердечной преднагрузки не являются надежными предикторами жидкостной реакции. Динамические тесты лучше подходят для этой цели, чем статические маркеры сердечной преднагрузки. Большинство динамических тестов основаны на взаимодействии сердца и легких и имеют общие ограничения. Тест с пассивным подъемом ног надежен и может использоваться во многих ситуациях, возникающих в отделении интенсивной терапии. Тем не менее следует иметь в виду, что решение о введении жидкости должно основываться не только на наличии реакции на введение жидкости, но и на наличии признаков тканевой гипоксии, а также на индивидуальной оценке соотношения польза/риск введения жидкости.