Классификация психических расстройств в МКБ-11 (Часть 1)
В дополнение к новым психическим и поведенческим расстройствам в МКБ-11, описанным в предыдущей части, мы публикуем изменения, внесенные в каждую из основных групп расстройств главы МКБ-11 о психических, поведенческих расстройствах и нарушениях развития нервной системы. Эти изменения были сделаны на основе анализа имеющихся научных данных рабочими группами и экспертами-консультантами.
Февральский выпуск World Psychiatry Journal, где были описаны основные изменения в МКБ-11, был переведён силами Совета молодых учёных Российского общества психиатров.
В данной части приводятся изменения в следующих группах: нарушения развития нервной системы; шизофрения и другие первично психотические расстройства; расстройства настроения; расстройства, вызванные тревогой и страхом обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства, а также асстройства, непосредственно связанные со стрессом.
Перечень диагностических категорий главы психических, поведенческих и нарушений развития нервной системы в МКБ-11:
- Нарушения развития нервной системы
- Шизофрения и другие первично психотические расстройства
- Кататония
- Расстройства настроения
- Расстройства, вызванные тревогой и страхом
- Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства
- Расстройства, непосредственно связанные со стрессом
- Диссоциативные расстройства
- Расстройства пищевого поведения и кормления
- Расстройства, связанные с системой выделения
- Расстройства, связанные с телесным самоощущением и телесным дискомфортом
- Расстройства, связанные с употреблением веществ и зависимым поведением
- Расстройства импульсного контроля
- Расстройства вызывающего и диссоциального поведения
- Расстройства личности
- Расстройства влечений
- Имитируемые расстройства
- Нейрокогнитивные расстройства
- Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом
- Психологические и поведенческие факторы, влияющие на расстройства или болезни, классифицированные в других рубриках
- Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с расстройствами или заболеваниями из других рубрик
Нарушения развития нервной системы
Нарушения развития нервной системы – это такие нарушения, которые связаны со значительными затруднениями в приобретении и использовании определенных интеллектуальных, двигательных, языковых и социальных функций и начинающиеся в период развития.
Группа нарушений развития нервной системы МКБ-11 включает в себя такие группы МКБ-10, как умственная отсталость, нарушения психологического развития, а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).
Основные изменения в МКБ-11 включают переименование умственной отсталости в МКБ-10, которая была устаревшим и стигматизирующим термином, неадекватно охватывающим диапазон форм и этиологий, связанных с этим состоянием, в расстройства интеллектуального развития. Расстройства интеллектуального развития продолжают определяться, основываясь на значительных ограничениях в интеллектуальном функционировании и адаптивности поведения, в идеале определяются с помощью стандартизированных, соответственно нормируемых и индивидуально подбираемых метрик. Учитывая, что в различных регионах мира традиционно использовались свои стандарты измерений или обученный персонал, а также из-за важности определения тяжести состояния для планирования лечения, МКБ-11 CDDG предоставляет полный набор таблиц с поведенческими индикаторами.
Отделены таблицы интеллектуального функционирования и адаптивного поведения.
Функциональные области разделены на 3 составляющие:
- концептуальные, социальные, практические;
- выделены три возрастные группы (раннее детство, детство/юность и зрелость) и четыре уровня тяжести (легкий, средний, тяжелый, глубокий).
Поведенческие индикаторы описывают те навыки и способности, которые обычно наблюдаются в рамках каждой из этих категорий.
Таким образом, ожидается, что повысится уровень достоверности характеристик степени тяжести и улучшится качество данных в системе общественного здравоохранения в отношении бремени расстройств интеллектуального развития.
Расстройство аутистического спектра в МКБ-11 включает в себя как детский аутизм, так и синдром Аспергера из МКБ-10 в рамках одной категории, характеризующейся дефицитом социальной коммуникации и ограниченными, повторяющимися и негибкими моделями поведения, интересов или деятельностей. Руководства по расстройству аутистического спектра были существенно обновлены, чтобы отражать текущие литературные данные, в том числе проявления расстройства на протяжении всей жизни. Оценочные критерии продуманы так, чтобы представлять степени нарушения интеллектуального функционирования и навыков владения языком и охватывали все проявления расстройства аутистического спектра по большему количеству дименсий.
СДВГ пришел на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и был перемещен в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Этот шаг также был направлен на то, чтобы развести ранее близкий СДВГ и разрушительное поведение и диссоциальные расстройства, по той причине, что при СДВГ разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер. СДВГ в МКБ-11 можно будет охарактеризовать как преимущественно невнимательного, преимущественно гиперактивно-импульсивного или смешанный тип и описать на протяжении всей жизни.
Наконец, хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их высокой коморбидности (например, с СДВГ) и типичным началом в раннем периоде развития.
Шизофрения и другие первично психотические расстройства
В МКБ-11 группа шизофрении и других первично психотических расстройств заменила группу шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств из МКБ-10.
Термин «первичный» указывает на то, что психотические процессы являются основным признаком, в отличие от психотических симптомов, которые могут возникать как аспект других форм психопатологии (например, расстройств настроения).
В МКБ-11 симптомы шизофрении практически не изменились по сравнению с МКБ-10, хотя важность симптомов первого ранга Шнайдера была уменьшена. Наиболее значимым изменением является устранение всех подтипов шизофрении (параноидного, гебефренического, кататонического и пр.) из-за отсутствия у них прогностической достоверности или пользы в выборе лечения. Взамен подтипов были введены дименсии.
К ним относятся:
- позитивные симптомы (бред, галлюцинации, дезорганизованное мышление и поведение, явления психического автоматизма);
- негативные симптомы (притупленный или уплощенный аффект, алалия или обеднение речи, абулия, ангедония);
- симптомы депрессивного настроения;
- симптомы маниакального настроения;
- психомоторные симптомы (психомоторное возбуждение, психомоторная заторможенность, кататонические симптомы);
- когнитивные симптомы (в частности, дефицит скорости обработки информации, внимания/концентрации, ориентации, суждения, абстракции, словесного или визуального обучения и рабочей памяти).
Эти же шкалы симптомов могут применяться к другим расстройствам в группе (шизоаффективное расстройство, острое и транзиторное психотическое расстройство, бредовое расстройство).
Для диагностики шизоаффективного расстройства в МКБ-11 по-прежнему необходимо, чтобы критерии шизофрении и эпизод расстройства настроения присутствовали одновременно. Этот диагноз предназначен для квалификации текущего эпизода болезненного состояния и не рассматривается как устойчивый длительное время.
В МКБ-11 острое и транзиторное психотическое расстройство характеризуется внезапным началом позитивных психотических симптомов, которые быстро сменяются по своему виду и интенсивности в течение короткого периода времени и сохраняется не более трех месяцев.
Это соответствует только «полиморфной» форме острого психотического расстройства в МКБ-10, которая является наиболее распространенной формой, и не указывает на шизофрению.
Неполиморфные подтипы острого психотического расстройства (МКБ-10) были исключены и вместо этого будут классифицированы в МКБ-11 как «другие первичные психотические расстройства». Как и в МКБ-10, шизотипическое расстройство классифицируется в этой группе и не считается расстройством личности.
Расстройства настроения
В отличие от МКБ-10, в МКБ-11 эпизоды расцениваются не как самостоятельные состояния, а в качестве основания для постановки диагноза, который наилучшим образом соответствует клинической картине. Расстройства настроения подразделяются на депрессивные расстройства (которые включают единичные депрессивные расстройства, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимическое расстройство и смешанное депрессивное и тревожное расстройство) и биполярные расстройства (которые включают биполярное расстройство I типа, биполярное расстройство типа II и циклотимия). В МКБ-11 биполярное расстройство разделено на расстройства I и II типа. Отдельная группа подгруппы МКБ-10 расстройств настроения, состоящая из стойких расстройств настроения (дистимия и циклотимия), была удалена.
Диагностические указания для депрессивного эпизода являются одним из немногих мест в МКБ-11, где требуется минимальное количество симптомов. Это связано с многолетними исследованиями и клинической традицией такой концептуализации депрессии. Требуется минимум пять из десяти симптомов, а не четыре из девяти возможных симптомов, указанных в МКБ-10, что повышает согласованность с DSM-5. CDDG МКБ-11 для помощи клиницистам осмыслить и вспомнить весь спектр депрессивной симптоматики организует депрессивные симптомы в три кластера – аффективный, когнитивный и нейровегетативный. Усталость входит в состав нейровегетативного кластера симптомов, но больше не считается самостоятельным симптомом начального уровня; точнее, для диагностики необходимо ежедневно сниженное настроение или снижение интереса к деятельности на протяжении не менее двух последних недель. Безнадежность была добавлена в качестве дополнительного когнитивного симптома из-за убедительных доказательств его прогностической ценности при диагностике депрессивных расстройств. CDDG МКБ-11 дает четкие указания по дифференциации культурно-нормативных реакций горя и симптомов, которые требуют рассмотрения при диагностике депрессивного эпизода в контексте тяжелой утраты.
Для диагностики маниакальных эпизодов МКБ-11 требует наличия симптомов первого уровня (повышенная активность, субъективное ощущение прилива энергии) в дополнение к эйфории, раздражительности или несдержанности. Это было сделано чтобы предотвратить ложноположительные случаи диагностики, которые соответствуют нормативным колебаниям настроения. В МКБ-11 гипоманиакальные эпизоды определяются как ослабленная форма маниакального эпизода без значительной утраты функциональности. Описание смешанных эпизодов в МКБ-11 совпадает с МКБ-10, т.к. есть подтверждения обоснованности такого подхода. Руководство содержит указания на типичные разнополярные симптомы, когда преобладают маниакальные или депрессивные симптомы. Наличие смешанного эпизода указывает на диагноз биполярного расстройства, тип I.
МКБ-11 предоставляет различные инструменты для квалификации текущего эпизода расстройства настроения или ремиссии (частичной или полной). Депрессивные, маниакальные и смешанные эпизоды могут быть как с, так и без психотических симптомов. Текущие депрессивные эпизоды в контексте депрессивных или биполярных расстройств можно дополнительно охарактеризовать тяжестью (легкой, средней или тяжелой); меланхолические признаки соответствуют соматическим проявлениям из МКБ-10, а персистирующий эпизод (затяжной эпизод) должен длиться более двух лет. Все эпизоды настроения в контексте депрессивных или биполярных расстройств могут быть дополнены использованием симптомов тревоги, наличием панических атак и наличием сезонности. Также есть возможность квалифицировать биполярное расстройство с быстрой сменой циклов.
МКБ-11 включает в себя категорию смешанных депрессивных и тревожных расстройств из-за их важности в условиях первичной медицинской помощи. Учитывая наличие доказательств общей симптоматики с расстройствами настроения, этот диагноз в МКБ-11 был перенесен из категории тревожных расстройств МКБ-10 в депрессивные расстройства.
Расстройства, вызванные тревогой и страхом
МКБ-11 объединяет в этой новой группе расстройства с тревогой или страхом как основным клиническим признаком. В соответствии с подходом МКБ-11, нацеленным на весь жизненный период, это группа включает в себя тревожное расстройство, связанное с разлукой, и селективный мутизм, которые в МКБ-10 располагались в группе детских расстройств. В МКБ-11 разграничение между фобическими тревожными расстройствами и другими тревожными расстройствами, существовавшее в МКБ-10, было устранено в пользу более клинически полезного метода характеристики каждого тревожного и связанного со страхом расстройства в соответствии с его направленностью восприятия, то есть описанием стимула, который вызывает тревогу, чрезмерную физиологическую реакцию или дезадаптивное поведение.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) характеризуется общим опасением или беспокойством, которое не ограничивается каким-либо конкретным стимулом. В МКБ-11 ГТР имеет более тщательно продуманный набор диагностических критериев, отражающих достижения в понимании его уникальной феноменологии. В частности, беспокойство добавлено к общему восприятию как базовый симптом расстройства.
В отличие от МКБ-10, CDDG МКБ-11 указывает, что ГТР может сочетаться с депрессивными расстройствами, пока симптомы присутствуют независимо от эпизодов настроения. Аналогично, другие иерархические правила исключения, которые были в МКБ-10 (ГТР не может быть диагностировано вместе с тревожно-фобическим расстройством или обсессивно-компульсивным расстройством), также исключены из-за лучшего разграничения феноменологии расстройства в МКБ-11 и свидетельства того, что эти правила могли мешать обнаружению и лечению состояний, требующих отдельного специфического клинического внимания.
Агорафобия в МКБ-11 определяется как выраженный и чрезмерный страх или тревога, которые возникают в ожидании или непосредственно в ситуации, когда помощь затруднена или недоступна. Отличие от МКБ-10 заключается в том, что ранее это понятие описывалось более узко, как страх перед открытыми пространствами и связанными с ними ситуациями, такими как скопление людей, и могут быть затруднения с тем, чтобы быстро покинуть это место; теперь же за основу взято опасение за негативные последствия, которые могут привести к негативным последствиям или выставить в неприглядном свете.
Паническое расстройство определено в МКБ-11 повторяющимися неожиданными паническими атаками, которые не ограничиваются конкретными стимулами или ситуациями. МКБ-11 CDDG указывает на то, что панические атаки, которые возникают только в ответ на специфическое воздействие или в ожидании вызывающего страх стимула (например, публичное выступление при социальном тревожном расстройстве), не требуют дополнительного диагноза панического расстройства.
Скорее в таких случаях к диагнозу тревожного расстройства может быть добавлен классификатор «с паническими атаками». Классификатор «с паническими атаками» может также быть применен к другим расстройствам, где тревога может быть выраженным, но не определяющим симптомом, например, у некоторых пациентов с депрессивным эпизодом.
Социальное тревожное расстройство в МКБ-11 основывается на страхе негативной оценки со стороны окружающих и заменяет собой диагноз МКБ-10 «социальная фобия». В МКБ-11 CDDG отдельно описывается сепарационное тревожное расстройство у взрослых, которое чаще возникает в связи с романтическим партнером или ребенком.
Обсессивно-компульсивное и связанные с ним расстройства (OCRD)
Введение в МКБ-11 группы OCRD обозначает значительные отличия от МКБ-10. Причиной создания группы OCRD, отличной от группы тревожно-фобических расстройств, несмотря на феноменологическое совпадение, послужила клиническая польза от объединения таких симптомов, как повторяющиеся нежелательные мысли и связанное с ними повторяющееся поведение, в качестве основного клинического признака. Диагностическая согласованность этой группировки основана на появившихся доказательствах общих валидаторов среди включенных расстройств, полученных при нейровизуализационных, генетических и нейрохимических исследованиях.
МКБ-11 OCRD включает обсессивно-компульсивное расстройство, дисморфию, обонятельное расстройство, ипохондрию (навязчивый страх болезни) и патологическое накопительство. Эквивалентные расстройства в МКБ-10 располагались в различных группах. В OCRD также включена подгруппа расстройств повторяющегося поведения, сфокусированного на теле, которые включают в себя трихотилломанию (расстройство вырывания волос) и экскориационное расстройство (сдавливание/щипание кожи), оба из которых имеют общую особенность повторяющихся поведенческих паттернов без когнитивного аспекта других OCRD. Синдром Туретта, в МКБ-11 – заболевание нервной системы, однако одновременно внесено в группу OCRD из-за его частого сочетания с обсессивно-компульсивным расстройством.
МКБ-11 сохраняет основные черты обсессивно-компульсивного расстройства из МКБ-10 (постоянные навязчивые идеи и/или действия), но с некоторыми важными изменениями. МКБ-11 расширяет понятие навязчивых идей за пределы навязчивых мыслей и включает нежелательные образы и побуждения/импульсы. Более того, концепция принуждения расширяется, включая, в том числе, скрытое (например, повторный подсчет), а также явное повторяющееся поведение.
Хотя тревога является наиболее распространенным аффективным переживанием, связанным с навязчивыми идеями, МКБ-11 прямо упоминает о других явлениях, о которых сообщают пациенты, таких как отвращение, стыд, чувство «незавершенности» или беспокойства, если вещи не выглядят или не ощущаются «правильно». Подтипы ОКР, существовавшие в МКБ-10, были удалены, потому как большинство пациентов сообщали как об обсессиях, так и компульсиях, а также по причине отсутствия влияния на прогноз лечения. Существовавшая в МКБ-10 невозможность одновременной диагностики ОКР и депрессивного расстройства была отменена в МКБ-11, т.к. это отражает высокую частоту одновременного проявления обоих расстройств, которым требуется различное лечение.
Ипохондрия (навязчивый страх болезни) из-за общей феноменологии и паттернов общего происхождения расположена в OCRD, а не среди группы тревожных и связанных со страхом расстройств, даже несмотря на то, что забота о здоровье часто связана с тревогой и страхом. Тем не менее, ипохондрия (навязчивый страх болезни) также перечисляется в группе тревожных и связанных со страхом расстройств, что свидетельствует о некотором феноменологическом совпадении. Дисморфическое расстройство, обонятельное расстройство и хоардинг – новые категории, которые в МКБ-11 были включены в группу OCRD.
Когнитивный компонент в OCRDs (убеждения) может быть выражен с такой интенсивностью или постоянством, что они кажутся бредовыми. Когда эти фиксированные убеждения полностью согласуются с феноменологией OCRD и отсутствуют другие психотические симптомы, должен использоваться классификатор «со слабым или отсутствующим инсайтом» и не следует ставить диагноз бредового расстройства. Такой подход выработан для того, чтобы помочь предотвратить лечение психоза у людей с OCRD, когда они в этом не нуждаются.
Расстройства, непосредственно связанные со стрессом
Группа нарушений, непосредственно связанных со стрессом в МКБ-11, заменяет группу МКБ-10 «Реакции на тяжелый стресс и расстройства адаптации», чтобы подчеркнуть, что стресс является обязательным но не достаточным компонентом в этиологии данных расстройств, а также чтобы отличать включенные в эту группу расстройства от различных других психических расстройств, которые возникают как реакция на стрессоры (например, депрессивные расстройства).
В соответствии с подходом МКБ-11 рассматривать расстройства в «длиннике» жизни, такие диагнозы МКБ-10, как реактивное расстройство привязанности и расторможенное расстройство привязанности детского возраста, включены в данную группу, т.к. эти нарушения расстройства непосредственно связаны со стрессом от привязанности. МКБ-11 включает в себя несколько важных концептуальных обновлений МКБ-10 – введение диагноза комплексного ПТСР и затяжного расстройства горя, которые не имеют аналогов в МКБ-10.
ПТСР определяется тремя признаками, которые должны присутствовать во всех случаях и должны вызывать значительное ухудшение. К ним относятся: повторное переживание травмирующего события в настоящем (флешбэки), преднамеренное избегание напоминаний, которые могут вызвать повторное переживание и постоянное чувство повышенной угрозы в настоящем. Ожидается, что включение требования о повторном непосредственном переживании когнитивных, аффективных или физиологических аспектов травмы, а не просто воспоминаний этого события позволит решить проблему низкого диагностического порога ПТСР, существовавшего в МКБ-10.
Расстройство адаптации в МКБ-11 устанавливается, если в основе лежит «зацикленность» на негативном событии в жизни или его последствиях, в то время как в МКБ-10 расстройство диагностировалось, если симптомы, возникающие в ответ на жизненный стрессор, не соответствовали определенным требованиям другого расстройства.
Наконец, в МКБ-11 острая реакция на стресс больше не рассматривается как психическое расстройство, а понимается как нормальная реакция на экстремальный стрессор. И теперь она классифицируется в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или связанные со здравоохранением» и не дублируется в группе расстройств, непосредственно связанных со стрессом. Это сделано для облегчения дифференциальной диагностики.