Классификация психических расстройств

Классификация расстройств психики представляет собой одну из наиболее сложных и спорных областей психиатрии. Невозможность во многих случаях использовать надежные объективные методы диагностики, недостаточные знания о причинах и механизмах развития психической патологии привели к значительным расхождениям между психиатрами разных стран (а также между несколькими школами в пределах одной страны) в подходах к систематике.

Вместе с тем социальное значение психиатрической науки, широкое развитие международных исследований требуют создания унифицированного подхода к диагностике.

Противоречие между стремлением к наиболее точному теоретическому осмыслению природы психических заболеваний и потребностью в практически удобных инструментах диагностики привело к развитию 2 основных направлений в построении классификаций — нозологического (этиопатогенетического, научно-клинического) и прагматического (статистического).

Развитие теоретических представлений о природе психических расстройств в XIX — начале XX в. было связано с появлением микробиологических методов исследования и описанием ряда заболеваний, в которых удалось наиболее четко проследить связь между причиной, клиническими проявлениями, течением и исходом болезни.

Важной особенностью нозологического подхода к построению классификации является особый интерес к динамике психических расстройств — скорости развития основных проявлений болезни, типичным вариантам течения, характеру исхода болезни. Таким образом, нозологический диагноз позволяет не только выработать правильную тактику этиопатогенетического лечения, но и определить прогноз заболевания.

Введение в практику психотропных лекарственных средств в середине XX в. привело к некоторому разочарованию в ценности нозологического диагноза.

Оказалось, что в большинстве случаев психофармакопрепараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы) оказывают действие независимо от предполагаемого нозологического диагноза. Это заставило психиатров обратить большее внимание на описание сиюминутных проявлений болезни, т.е. ведущего синдрома и основных симптомов. Кроме того, оказалось, что классификация психических расстройств, основанная на перечислении конкретных симптомов, более удобна при проведении статистических расчетов, поскольку в данном случае диагноз меньше зависит от клинического опыта и теоретических представлений конкретного врача. Это позволяет получить более унифицированную оценку психического состояния и успешно сопоставлять результаты исследований, проведенных психиатрами различных стран и школ.

Два указанных направления в диагностике не должны восприниматься как конкурирующие. Вероятно, наиболее полезным было бы одновременное использование нозологического и синдромологического подходов, удачно дополняющих друг друга.

В российской традиции в большинстве случаев диагноз включает 2 рода понятий:

1) название нозологической единицы, которое указывает на возможность этиотропной терапии, а кроме того, определяет вероятный прогноз патологии;

2) ведущий синдром в момент обследования, который является важнейшей характеристикой текущего состояния пациента, показывает тяжесть расстройств, этап течения болезни, а также определяет круг необходимых симптоматических средств лечения, позволяет врачу выработать оптимальную тактику ведения больного в данный момент.

Принципы построения нозологической классификации

Нозологический принцип (от греч. nosos — болезнь) заключается в разделении болезней на основании общности этиологии, патогенеза и единообразия клинической картины (характерных симптомов, типов течения и исхода).

Разделение психических заболеваний по этиологическому принципу вызывает значительные трудности в связи с недостатком научных сведений о причинах психических расстройств (см. главу 1), возможностью сочетания нескольких причинных факторов в возникновении психического расстройства, отсутствием непосредственной связи между причиной болезни и ее клиническими проявлениями.

С практической точки зрения удобным является разделение всех психических расстройств на вызванные внутренними причинами (эндогенные) и обусловленные внешним воздействием. Среди внешних причин выделяют факторы биологического характера, вызывающие собственно экзогенные расстройства, и психосоциальные факторы, являющиеся причиной психогенных заболеваний.

Обычно на эндогенное заболевание указывает спонтанный характер возникновения болезни, т.е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики.

Однако в некоторых случаях бывает трудно определить роль того или иного внешнего воздействия в развитии болезни, поскольку, помимо собственно причинных факторов, мы наблюдаем случайные, несущественные события или условно-патогенные, например триггерные, влияния. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является аутохтонное, т.е. не зависящее от изменений внешних условий, течение болезни. Течение эндогенных заболеваний обычно связано не столько с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними глобальными общебиологическими перестройками в работе мозга (тесно связанными с общими биологическими ритмами). В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя чаще всего психические болезни не представляют собой фатальной наследственной патологии, однако практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции (см. раздел 1.2.3).

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии обычно к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний практически не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг практически одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию, какой бы причиной она ни была вызвана.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

Таким образом, разделение болезней на экзогенные и психогенные в некоторой степени пересекается с выделением органических и функциональных психических расстройств.

Еще одним важным принципом построения нозологической классификации является пристальное внимание к динамике патологических проявлений. В соответствии с этим принципом не каждый патологический феномен можно признать собственно болезнью (процессом, нозологией).

Болезнями называют патологические процессы, обладающие отчетливой динамикой, т.е. имеющие начало, течение и исход.

На практике врач-психиатр нередко имеет дело со стабильными состояниями, не имеющими процессуальной природы. Так, психический дефект (см. раздел 13.3), возникший после перенесенной травмы, интоксикации, самоповешения, инсульта может в течение всей последующей жизни больного оставаться неизменным. Кроме того, к патологии относят ряд состояний, обусловленных патологическим развитием (см. раздел 13.2). В этом случае стойкая дезадаптация человека бывает обусловлена не возникшей болезнью, а длительным пребыванием в необычных, исключительных условиях, повлиявших на весь склад личности человека, нарушивших естественный процесс его развития. Примером патологического развития являются психопатии.

Важной характеристикой болезни является тип течения. Можно выделить острые (в виде единственного эпизода в жизни) и хронические (протекающие годами, склонные к повторным приступам, нередко неизлечимые) заболевания. Хронические заболевания могут протекать с постоянным нарастанием тяжести проявлений (прогредиентное течение) или с отчетливым ослаблением симптоматики (регредиентное течение). Довольно часто удается наблюдать наличие отчетливых периодов ремиссий и обострений (приступообразное течение), иногда, на протяжении болезни отмечаются приступы с противоположной симптоматикой (фазовое или циркулярное течение). В ряде случаев (например, при церебральном атеросклерозе) у больного невозможно добиться формирования ремиссии, хотя в общем состоянии наблюдаются значительные колебания, вызванные временными изменениями гемодинамики. В этом случае говорят о волнообразном (ундулирующем) течении болезни.

В некоторых классификациях довольно четко разделяются расстройства с мягкими проявлениями (неврозы) и грубые нарушения психики (психозы).

Примером нозологически ориентированной систематики психических расстройств является классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН [Снежневский А.В., 1983, Тиганов А.С., 1999].

Классификация

• Эндогенные психические заболевания
• Шизофрения
• Аффективные заболевания
• Аффективные психозы (в том числе МДП)
• Циклотимия
• Дистимия
• Шизоаффективные психозы
• Функциональные психозы позднего возраста (в том числе инволюционная депрессия и инволюционный параноид)
• Эндогенно-органические заболевания
• Эпилепсия
• Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга
• Деменции альцгеймеровского типа
• Болезнь Альцгеймера
• Сенильная деменция
• Системно-органические заболевания
• Болезнь Пика Хорея Гентингтона
• Болезнь Паркинсона
• Особые формы психозов позднего возраста
• Острые психозы
• Хронические галлюцинозы
• Сосудистые заболевания головного мозга
• Наследственные органические заболевания
• Экзогенно-органические заболевания
• Психические нарушения при травмах головного мозга
• Психические нарушения при опухолях головного мозга
• Инфекционно-органические заболевания мозга
• Экзогенные психические расстройства
• Алкоголизм
• Наркомании и токсикомании
• Симптоматические психозы
• Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях
• Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях
• Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами
• Психосоматические расстройства
• Психогенные заболевания
• Реактивные психозы
• Посттравматический стрессовый синдром
• Пограничные психические нарушения
• Невротические расстройства
• Тревожно-фобические состояния Неврастения
• Обсессивно-компульсивные нарушения
• Истерические нарушения невротического уровня
• Расстройства личности (психопатии)
• Патология психического развития
• Умственная отсталость
• Задержки психического развития
• Искажения психического развития