Триггеры, флешбэки и вечный страх: что делать при ПТСР?
Впервые этот текст я писала в 2022 году, в связи с активизацией военных действий, начавшихся в далеком 2014м. Спустя три года добавилось новой ценной информации, по крайней мере по лечению, ею и спешу поделиться.
Старый недобрый ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство).
Давайте разберем, что это такое, кто в группе риска и как помочь себе и близким, если вы подозреваете данное заболевание.
Кроме того, мы обсудим младшего брата ПТСР – КПТСР, диагноз, которого в современной классификации еще нет, но любой уважающий себя специалист по ментальному здоровью о нем уже знает.
Наверное, основной целью этого текста будет исключение гипердиагностики этих расстройств. Потому как через пару лет мы все утонем в ПТСР и КПТСР, как сейчас «тонем» в СДВГ…
ПТСР - древнейшее заболевание, впервые описанное еще в Античности. Как только не называли это состояние за долгие годы: «синдром ветра от пушечного ядра», «солдатское сердце», «травматический невроз», «военный невроз», «снарядный шок», «вьетнамский синдром», «железнодорожный невроз».
Поделюсь еще одним поэтичным названием: синдром взгляда на 2 тысячи ярдов (около 2 км) – отрешенный взгляд человека, который подвергся острому травматическому событию ( в источниках вы найдете информацию, что это симптом ПТСР, но это не правда, у человека с ПТСР такой взгляд может быть при флешбеке ( интрузии), но, не буду душнить, полюбуйтесь фото и насладитесь историей.
Данный феномен наиболее часто наблюдается у военнослужащих, подвергшихся воздействию боевой психической травмы, однако может возникать и при иных формах психологических потрясений.
Этот характерный взгляд является одним из диагностических признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Он отражает психологический механизм диссоциации, при котором индивид ментально дистанцируется от травмирующих обстоятельств или воспоминаний.
Термин вошёл в обиход после того, как журнал Life опубликовал репродукцию картины, созданной Томасом Ли — известным американским художником, военным корреспондентом и историком.
«Я видел людей с таким выражением лица. Оно было у меня самого. Ощущается скованность, и мышцы не слушаются, когда вы пытаетесь улыбнуться или проявить эмоцию, или заговорить»
Прибывший на вьетнамскую войну в 1965 году тогдашний капрал Джо Хоул (англ. Joe Houle) рассказывал, что не видел никаких эмоций в глазах бойцов своей новой команды, как будто жизнь была высосана из них. Когда он узнал, что «взглядом на тысячу ярдов» называется такое отрешённое выражение лица, Джо сказал:
«После первой потери товарища я почувствовал, что лучше быть отрешённым»
Главной причиной развития ПТСР является стрессовое, травматическое событие, при этом травматичность события тесно связана с ощущением собственной беспомощности из-за невозможности эффективно действовать в опасной ситуации.
Причиной развития ПТСР могут явиться:
🆘природные и техногенные катастрофы
🆘насилие, пыtки, секsуальное насилие
🆘медицинские вмешательства (операции и роды в том числе)
🆘пугающий опыт при употреблении ПАВ («бед-трип»)
Тяжелые болезни-сердечный приступ, инсульт и тд
🆘ПТСР может развиться и у свидетелей насилия, жестокости
🆘ПТСР может возникнуть у человека в связи с его профессиональной деятельностью (участие в спасательных операциях, работа с жертвами насилия, особенно когда жертвы- дети).
ПТСР не может сформироваться при просмотре устрашающих видео, это скорее почва для формирования «специфической фобии».
ПТСР не может сформироваться у женщины, если она застала мужа с любовницей или если она развелась.
В 2022 году я писала, что в развитии ПТСР нет гендерных различий, однако свежая и точная информация совсем другая – ПТСР формируется в ДВА раза чаще у женщин. Такова генетика, ничего личного.
Риск возникновения ПТСР зависит от тяжести травмы, контекста ситуации, психологической и биологической (в том числе генетической) предрасположенности человека. Подробности ниже.
У разных исследователей различаются цифры риска развития заболевания, считается, что в среднем ПТСР формируется у 4-8% лиц, попавших в одинаковые(!) стрессовые условия. То есть, большинство справляется успешно самостоятельно. Это хорошие новости.
Важным для того будет у человека ПТСР или нет, является период, следующий за травмирующим событием. Именно он может определять, сформируется ПТСР или нет. Поэтому, когда случается что-то нехорошее обязательно сразу работают психологические службы, телефоны доверия. Если они знают о том, что случилось с вами.
Еще один интересный факт, не смотря на непосредственную ассоциированность ПТСР с травмой и то, что чаще всего ПТСР возникает в первые три месяца от трагедии, не все так однозначно, в настоящее время есть достоверная информация о том, что ПТСР может начаться спустя ГОДЫ после травматического события.
Часто с этим сталкиваются психотерапевты, когда человек внезапно совершенно случайно вспоминает о травмах детства и начинается (кровавый кошмар) что-то с чем-то.
Часто период вспоминания приходится на какое-то другое тяжелое событие или перемену в жизни, например, уезд из родного города или смерть непосредственного мучителя (делюсь бесценным опытом работы).
Ранее считалось, что основной биологической причиной формирования ПТСР является нарушение механизма хранения информации, по тем или иным причинам она «застревает» в кратковременной памяти и не может «переработаться» и уйти в долговременную. Происходят нарушения в нормальной схеме обработки входящей информации, поэтому в дальнейшем все, что отдаленно напоминает травмирующее событие (триггер) будет вызывать защитную реакцию организма, практически без сознательного осмысления. Из-за особенностей сохранения информации о травме в структурах мозга травматические воспоминания (в отличие от обычных воспоминаний) появляются независимо от желания человека, часто в форме флешбэков или ночных кошмаров.
Сейчас есть дополнительная информация, которая возможно вам и не нужна, но….
1. Гиперактивацию миндалины и островковой доли в ответ на раздражители которые предполагают социальную угрозу (например, человеческие лица), а также на триггерные образы и сигналы, которые ассоциированы с личной травмой у пациентов с ПТСР. Повышенная активация миндалевидного тела в ответ на безвредные раздражители.
2. Чрезмерное вовлечение гиппокампа на общий негативный контент приводят к тому, что выученные реакции на угрозу могут быть чрезмерно обобщенными.
3. Недостаточное задействование передней поясной коры во время негативных эмоций приводит к недостаткам в обнаружении ошибок и конфликтами в решении "реальна ли угроза" и "стоит ли подавлять реакцию"
4. Нарушено участие медиальной префронтальной коры, которая также принимает участие в контроле возбуждения и торможения.
5. В совокупности это дает весомые доказательства дефицита использование областей мозга, ответственных за сложный акт разрешения и управление эмоциональными состояниями при ПТСР. Нарушается различие между угрозой и безопасностью.
И еще немного о том, какие факторы являются рисковыми:
1. Генетическая предрасположенность:
- уже поговорили про бедных женщин
- кроме того, семейная история психических расстройств увеличиваем риск развития ПТСР.
2. У людей с ПТСР наблюдаются структурные и функциональные изменения в мозге (вопрос, когда они начались, до или после). У таких пациентов есть изменения в размерах и активности таких структур, как гиппокамп и амигдала. Уменьшение объема гиппокампа связано с трудностями в обработке и интеграции воспоминаний, что может способствовать развитию ПТСР.
3. Пациенты с гиперактивной реакцией на стресс, включая повышенные уровни кортизола, могут быть более уязвимыми к развитию ПТСР.
4. Предшествующий опыт травмы не поможет, а наоборот
Люди, которые уже пережили травматические события в прошлом, имеют более высокий риск развития ПТСР после новых травм. Такая вот несправедливость. Однако есть данные о том, что отсутствие стрессов ТАКЖЕ плохо.
5. Личностные характеристики: люди с высоким уровнем тревожности, чувствительности рискуют больше других.
6. Выученные дисфункциональные способы справлять со стрессом ( как избегание сложностей или подавление эмоций) могут увеличить риск развития ПТСР.
7. Отсутствие социальной поддержки достоверно увеличивает риски развития ПТСР.
Поддержка со стороны семьи и друзей может помочь в восстановлении после травмы.
На мой взгляд одним из самых прекрасных способов исцелиться от травмы будет пойти в групповую психотерапию ПТСР и КПТСР.
8. Культурные нормы и ожидания могут влиять на то, как человек воспринимает и обрабатывает травму.
9. Экономические и социальные условия: бедность и низкий уровень безопасности увеличивает риск развития ПТСР.
Сексуальное насилие и травматические события в детстве ассоциированы с бОльшим риском развития ПТСР и КПТСР (в среднем в 2 раза выше, чем стихийные бедствия, автокатастрофы, военные действия).
11. Продолжительность и частота травмы: Длительные или повторяющиеся травматические события, такие как военные действия или домашнее насилие, могут привести к более серьезным последствиям и увеличивают риск КПТСР
Критерии установления диагноза ПТСР:
I -Человек непосредственно пережил угрожающую жизни ситуацию ( природная или антропогенная катастрофа, боевые действия, авария, пытки, сексуальное насилие, терроризм, нападения, острое опасное для жизни заболевание (сердечный приступ, инсульт)
• Человек был свидетелем угрозы, травмы или смерти других людей, произошедшей внезапным, неожиданным или насильственным образом
• Человек узнал о внезапной, неожиданной или насильственной смерти близкого человека
II Пациент описывает симптомы интрузии ( вторжения, повторных переживаний)
• Повторное переживание травматического события в настоящем, событие не просто вспоминается, но и переживается как происходящее снова здесь и сейчас
• Навязчивые воспоминания или образы, флешбэки, повторяющиеся сны или кошмары, связанны с травматическим событием
• Повторное переживание обычно сопровождается сильными или подавляющими эмоциями, такими как страх или ужас, и сильными физическими ощущениями ( потливость, сердцебиение и тд)
• Повторное переживание в настоящем может также включать чувства подавленности или погружения в те же самые сильные эмоции, которые были испытаны во время травматического события, без выраженного когнитивного аспекта, и может происходить в ответ на напоминания о событии.
Размышления о событии и воспоминания о чувствах, которые человек испытывал в то время ЭТО НЕ ТО.
Именно на этом моменте специалисты и пациенты совершают ошибку, гипердиагностируя ПТСР и дополнительно инвалидизируя человека.
III Пациент стремится избегать всего того, что ассоциируется у него с пережитым травматическим событием.
• Намеренно избегаем напоминаний, которые могут вызвать повторное переживание травматического события
• Это может принимать форму либо активного внутреннего избегания мыслей и воспоминаний, связанных с событием, либо внешнего избегания людей, разговоров, действий или ситуаций, напоминающих о событии
• В крайних случаях человек может сменить свое окружение (например, переехать в другой город или сменить работу), чтобы избежать напоминаний
• гипербдительность или усиленная реакция испуга на раздражители, такие как неожиданные шумы
• Испытывает постоянное чувство опасности, чувствуют, что они или другие рядом с ними находятся под непосредственной угрозой либо в определенных ситуациях, либо в целом.
• поведение пациенты «обеспечивает безопасность» (например, проверять эвакуационные выходы, не сидеть спиной к двери)
Данные симптомы возникли после травматического события ( и мы уже знаем,что не важно, после скольки лет), сохраняются больше месяца и вызывают значительные нарушения в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных областях функционирования.
Кроме того, могут наблюдаться такие симптомы, как:
-Нарушение когнитивных процессов и эмоционального состояния, которые не наблюдались или не были столь интенсивными до переживания травматического события. Например, невозможность вспомнить подробности травматического события; негативные убеждения в отношении себя, других, окружающего мира; постоянное осуждение себя или других; негативные эмоции (страх, стыд, гнев, вина); сниженный интерес к тому, что ранее нравилось; отчуждение, безучастность, ощущение себя «чужим», снижение способности испытывать положительные эмоции.
- а также: раздражительность, вспышки гнева или агрессивное поведение по отношению к людям или объектам; опасное/саморазрушительное поведение; нарушение концентрации внимания; нарушение сна.
• Деперсонализация - постоянные или повторяющиеся переживания чувства оторванности от своих психических процессов или тела, как будто человек является сторонним наблюдателем за ними (например, ощущение, будто он находится во сне; ощущение нереальности себя или тела или замедления времени)
• Дереализация - постоянные или повторяющиеся переживания нереальности окружающего мира (например, мир вокруг человека воспринимается как нереальный, похожий на сон, далекий или искаженный).
В 2022 году я писала о том, что при ПТСР более чем в 70% случаях возникают другие, сопутствующие психические заболевания. Чаще всего это депрессия, циклотимия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, зависимости (алкоголизм, наркомания), повышается суицидальный риск(!) и агрессивное поведение.
Теперь данные 2024 года:
В большинстве случаев ( более 90%) при наличии ПТСР или КПТСР может быть выявлено хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство:
- депрессия 40-60% ,
- тревожное расстройство 20-30%,
- пограничное расстройство личности 10-20%,
- синдром зависимости от ПАВ 30-40%,
- расстройства пищевого поведения 10-20%,
- шизофрения и другие психотические расстройства 2-10%,
- нарушения сна 80-90%
Кроме того, исследователи говорят нам о том, что ПТСР повышает риск СОМАТИЧЕСКИХ болезней, например апноэ сна (довольно опасная штука, если вы не знаете, – наблюдается у порядка 50% пациентов с ПТСР), риск сердечно-сосудистых заболеваний, аутоиммунных заболеваний, метаболического синдрома, синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, ускоряется процесс старения и повышается риск развития деменции. Вот тебе и психосоматика.
Я очень жду исследований о повышении риска развития онкозаболеваний ( по моим никому не интересным наблюдениям корреляция есть).
ЧТО ПО КПТСР?
КПТСР - это расстройство, которое может развиться после воздействия события или серии событий чрезвычайно угрожающего или ужасающего характера, чаще всего длительных или повторяющихся событий, от которых трудно или невозможно спастись (например, пытки, рабство, геноцид, длительное домашнее насилие, повторяющееся сексуальное или физическое насилие). Часто пациенты с КПТСР – жертвы событий своего детства.
Сложное ПТСР (КПТСР) характеризуется тяжелыми и постоянными:
1) проблемами в регуляции эмоций, аффекта. Например, вспышки агрессии, неспособность испытывать удовольствие, безрассудность, саморазрушительное поведение.
2) пациент имеет стойкие представления о себе как об униженном, раздавленном или никчемном, сопровождающиеся чувствами стыда, вины или провала
3) пациент испытывает значительные трудности в поддержании отношений и в ощущении близости с другими. Такие люди склонны вступать в случайные отношения, которые скорее всего не будут поддерживаться. Эти симптомы вызывают значительные нарушения в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах функционирования.
Таких пациентов довольна часто показывают в кино, я планирую вам сделать разбор нескольких. Одна из моих самых любимых героинь с КПТСР – героиня и любовь всей жизни Фореста Гампа. Пересмотрите, там все очень хорошо показано.
А что с лечением?
Хорошие новости. Почти у половины людей с ПТСР наблюдается полное редуцирование симптомов в течение 3 месяцев с момента возникновения заболевания и начала лечения.
Плохие новости. Только треть пациентов выздоравливает в течение одного года наблюдения, а у трети сохраняются симптомы спустя 10 лет после воздействия травмы.
Есть доказательства эффективности психотерапии и фармакотерапии, сочетание двух этих методов также обоснованно, особенно учитывая огромную коморбидность (сочетаемость) с другими расстройствами.
Фармакотерапия НЕ может заменить психотерапии.
В 2022 году я писала о том, что эффективны методики: КПТ ПТСР, обязательно включая экспозиционную терапию, ДПДГ (EMDR), однако, в настоящее время данные за EMDR противоречивы, живем во времена крушения психотерапевтических скреп. Поживем, увидим, прочитаем и намотаем на ус. На мой взгляд оба метода действенны, но каждому свое.
Что является фармакотерапией первой линии: СИОЗС, СИОЗСН. Второй линии: трициклики, ламотриджин, нейролептики (кветиапин, рисперидон, оланзапин) при необходимости. Дозировок не пишу, потому что знаю я вас.
В жизни каждого из нас были плохие события. Да что уж, откровенно говняные события, однако не каждое из них, чтобы не говорили «психологи из интернета» является травматичным.
Сейчас я дам вам критерии воспоминания обычного и воспоминания травматичного, делайте выводы сами.
- Менее эмоционально насыщено и гибко, может быть подвержено изменению
- Структурировано и последовательно. Включает детали о времени, месте и контексте события.
- Воспоминание не приносит значительного эмоционального и телесного дискомфорта
- Воспоминание включается в жизнь человека и может быть связано с другими событиями и воспоминаниями.
- Воспоминания воспроизводятся по запросу и могут быть легче контролируемыми. Но что-то может «всплывать», как было сказано выше, это НЕ ПТСР.
- Сопровождается сильными негативными эмоциями ( страх, вина, беспомощность, стыд)
- Часто имеет фрагментарный и хаотичный характер. Человек испытывает трудности с последовательным воспроизведением событий
- Мысли о травме подавляются и избегаются, что может вызвать навязчивые воспоминания
- Воспоминания могут быть изолированными и не интегрированными в общий контекст жизни человека.
- Переживаются здесь и сейчас
- Часто возникают в виде внезапных и непреднамеренных флешбэков, которые могут быть вызваны триггерами
И два слова для тех, кто работает с ПТСР И КПТСР.
Эти пациенты - одни из самых тяжелых для работы. Признаюсь , иногда в конце рабочего дня, когда были такие люди на приеме, я просто сижу молча полчаса и надеюсь, что мои дети будут спать, когда я приеду домой. В такие дни у меня нет сил больше разговаривать и выдерживать. Еду домой я тоже в тишине.
Были 2 сессии на которых я плакала вместе с клиентом ( главное не плакать сильнее😂).
Самое страшное, что может произойти с психотерапевтом это выгорание, нужно соблюдать определенные правила , чтоб сохранить себя и свой профессионализм. Правила эти хорошо известны всем нам. Не набирать больше 20 клиентов в неделю, брать адекватную оплату своего труда, регулярная личная терапия, супервизия, отдых, отпуск, общение с коллегами и обычными людьми. У каждого есть дополнительные фишечки, как не допускать выгорания.
И еще поделюсь своими личными наблюдениями. Если к вам не хотят люди с птср и кптср , или приходят разово - это норма, по мере вашего профессионального развития таких людей будет становиться все больше. Например, первые годы моей работы ко мне в принципе не приходили люди с травмами и я думала «а где они вообще?»
Потом у меня появилась старшая дочь и я очень резко осознала большое количество внутренних опор, много прогоревала своего ( рождение детей тот еще катализатор) и пациенты с травмами посыпались, как из рога изобилия. Люди с ПТСР, КПТСР интуитивно чувствуют, к кому идти, кто выдержит это все и сможет провести за руку через его личный ад.
Этому не научат на курсах, это не прочитаешь в книжках. Но, внутренняя устойчивость это точно то, что можно развить.
Черкните словцо в комментариях, писала до половины третьего ночи 😅😊
Вернуться в ТГ и черкнуть словцо 👉 https://t.me/+pbx4QAcnTM85MmUy