«Самые богатые страны мира сегодня являются самыми нетерпимыми к вакцинам. Сможем ли мы научиться доверять своим прививкам до следующей пандемии?»

Автор - Danielle Ofri, врач первичной помощи в больнице Бельвью и автор книги "Когда мы причиняем вред: врач противостоит врачебной ошибке"

Жарким июльским днём 2004 года антрополог Хайди Ларсон в Нигерии разговаривала с группой матерей. Работники здравоохранения добились успехов в вакцинации тысяч нигерийских детей от полиомиелита, но слухи о том, что в прививки подмешаны препараты для внутривенного вливания и лечения бесплодия, привели к бойкоту вакцин в нескольких северных штатах. Ларсон, работавшая в Глобальном альянсе ЮНИСЕФ по вакцинам и иммунизации. (теперь известном как GAVI), разговаривала с женщинами через переводчика.

"Помимо слухов о вакцинах, есть ли что-то ещё, что вас беспокоит?" - спросила она.

Её вопрос вызвал поток ответов. Женщины говорили, что их расстраивают агрессивные действия правительства в интересах одной вакцины, в то время как в их деревнях нет надёжной питьевой воды и электричества. Они удивлялись, почему никто не стучит в их двери, чтобы рассказать о диарейных заболеваниях, бедности или голоде. Их возмущало снисходительное отношение чиновников от здравоохранения к их проблемам с вакцинами; их все ещё преследовало клиническое испытание препарата от менингита, проведённое компанией Pfizer в 1996 году, в результате которого одиннадцать нигерийских детей погибли, а десятки стали инвалидами. На фоне американской "войны с террором" некоторые считали вполне правдоподобным, что западные страны пытаются стерилизовать мусульманских детей или заразить их вирусом гепатита В. Другие хотели вакцинировать своих детей, но мужья запрещали им это делать.

Ларсон обнаружила, что не существует единого объяснения их нерешительности в отношении вакцин. Напротив, их отношение к вакцине было отфильтровано через сложную смесь слухов, недоверия, истории и фактов на местах.

Хайди Ларсон, профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины, изучает слухи о вакцинах - как они возникают и почему одни процветают, а другие увядают. Эксперты в области общественного здравоохранения часто решают проблему нерешительности в отношении вакцин на информационной основе, развенчивая слухи и дезинформацию. Но в своей недавней книге "Как возникают слухи о вакцинах и почему они не исчезают", Ларсон выступает за более широкий взгляд на проблему. "Мы должны рассматривать слухи как экосистему, не похожую на микробиом", - пишет она. Борьба с ошибочными представлениями по отдельности похожа на уничтожение одного штамма микроорганизма: когда один микроб исчезнет, расцветёт другой. Вместо этого необходимо восстанавливать всю экосистему".

В 2010 году в Лондоне Ларсон основала проект "Уверенность в вакцине" (Vaccine Confidence Project) с целью воплотить эти идеи в жизнь. Его аналитики, получившие образование в области цифровых медиа, политологии, искусственного интеллекта, психологии, статистики, эпидемиологии и информатики, отслеживают новостные сайты и социальные сети на более чем ста языках, а затем с местными группами здравоохранения разрабатывают стратегию о том, как бороться со слухами, которые они находят. Ларсон описывает проект "Уверенность в вакцинах" как "исследование глобальной вакцинальной погоды с одновременным приближением к местным штормам". В этом году проект получил запросы о помощи от представителей органов здравоохранения примерно пятидесяти стран, включая, за несколько дней до нашего телефонного разговора, Судан, Сомали, Турцию и Иран. Её команда работает, надеясь быстро сдержать вспышки дезинформации, прежде чем они успеют распространиться.

Ларсон разработала инструмент для количественного определения нерешительности в отношении вакцин: Индекс уверенности в вакцинах (Vaccine Confidence Index) - набор проверенных вопросов, достаточно кратких, чтобы охватить огромные группы населения. В 2015 году она задала эти вопросы шестидесяти шести тысячам человек в шестидесяти семи странах - впервые в таком масштабе было проведено тщательное исследование отношения к вакцинам. Результаты исследования Ларсон застали врасплох многих экспертов в области общественного здравоохранения. Самые низкие уровни доверия к вакцинам были обнаружены в странах с самым высоким уровнем образования и лучшими системами здравоохранения; семь из десяти стран, наиболее нетерпимо относящихся к вакцинам, находились в Европейском Союзе. (Франция заняла первое место). Глобальные усилия в области здравоохранения, как правило, сосредоточены на более бедных странах, таких как Нигерия, но результаты исследования позволяют предположить, что способность вакцин остановить пандемию может быть слабой и в более богатых странах - тех самых, которые экспортируют опыт общественного здравоохранения в развивающиеся страны.

Ларсон провела пандемию коронавируса, отслеживая отношение к вакцинам из дома в Северном Лондоне, который она делит со своим мужем, бельгийским микробиологом Питером Пиотом, который помог обнаружить и сдержать Эболу. Ларсон и Пиот разделяют огромный опыт в области глобального здравоохранения; в марте 2020 года они заразились коронавирусом. У неё были лёгкие симптомы, но Пиот заболел серьёзно.

В ходе видеосвязи этой весной Ларсон сказала мне, что усилия по вакцинации против ковида "должны напомнить всем, что нельзя иметь научные достижения и грандиозные планы глобального здравоохранения", не принимая во внимание уверенность в вакцине. Через пять месяцев после начала вакцинации доля населения США, получившего хотя бы одну дозу вакцины, едва превысила пятьдесят процентов. После достижения пика в четыре с лишним миллиона доз в день в середине апреля, ежедневное количество доз стало снижаться и в июне составило менее миллиона в день. Коллективный иммунитет благодаря вакцинации кажется все более маловероятным. Но Ларсон уже думает о следующей пандемии. Будущие вспышки вполне могут оказаться более смертоносными и заразными, чем Ковид-19. Какой толк будет от наших высокотехнологичных вакцин, если их не будет принимать достаточное количество людей?

Ларсон родилась в 1957 году и выросла в Бостоне. Её отец был англиканским священником, а мать - профессором немецкого языка. Двери дома и церкви были не заперты и часто посещаемы. В детстве Ларсон проводила часы в подвальной фотолаборатории со своим отцом, который помимо работы священником преподавал кинематографию и коммуникации; в шестидесятых годах эти занятия сошлись в движении за гражданские права, которое он документировал на плёнку. На следующий день после убийства Мартина Лютера Кинга-младшего отец Ларсон отправился в Мемфис со своей камерой. Хайди, которой в то время было одиннадцать лет, помнит, как он предупредил её и её младшего брата, что он может оказаться в тюрьме, но ради благой цели. "Я выросла, понимая силу веры", - сказала она мне.

В Гарварде Ларсон начала учиться на специальности "биомедицинская инженерия", затем переключилась на социологию и фотографию. Для своей дипломной работы она фотографировала детей с синдромом Дауна, которые были переведены в государственные школы. После окончания университета она провела стипендиальный год в Израиле, изучая, как еврейские и арабские дети играют вместе, затем провела аналогичное исследование среди мусульманских и индуистских детей в Индии; позже, будучи аспиранткой антропологического факультета Калифорнийского университета в Беркли, она работала с пенджабской общиной в Англии, которая была преимущественно сикхской, но менялась под влиянием мусульманских иммигрантов из Пакистана. Другие исследователи предупреждали её, что будет трудно завоевать доверие людей в таких уязвимых общинах; её решение, вспоминает она, заключалось в том, чтобы просто "быть заинтересованной".

В течение шести лет Ларсон работала на Фиджи над тем, чтобы помочь странам южной части Тихого океана улучшить благосостояние детей. Очень важным оказалось умение общаться с людьми на их собственных условиях. Однажды она добилась аудиенции у короля Тонга, который предпочёл рассказать о своей программе похудения. (Ранее ему принадлежал рекорд Гиннесса как самому тяжёлому монарху в мире). Ларсон поговорила с ним о велосипедных прогулках и его пристрастии к кокосам; в итоге король подписал Конвенцию ООН о правах ребёнка.

Невозможно было не замечать, как вирус гепатита В проносится по Азии. Не было ни вакцины, ни эффективного лечения. Несмотря на то, что Ларсон отказалась от медицинской подготовки ещё в университете, антропология оказалась подходящей специальностью для этого кризиса. "Социальные, культурные и человеческие аспекты это всё, что у нас было", - говорит она. Она переехала в Женеву и поступила на работу во Всемирную организацию здравоохранения, где занималась изучением факторов, формирующих поведение в отношении инфекционных заболеваний. Следующие два года она колесила по всему миру, проводя семинары, встречаясь с правительственными чиновниками, сотрудничая с местными командами здравоохранения и наблюдая за сообществами, в которых все было правильно. Однако её мать умерла от рака яичников. Сама Ларсон перенесла множество заболеваний - лихорадку денге, гепатит Е, амебиаз, лямблиоз, эозинофильный менингит и церебральную малярию - и хотела переехать поближе к отцу. В 2002 году она вернулась в Нью-Йорк, чтобы работать в недавно созданном Альянсе GAVI ЮНИСЕФ.

Бойкот вакцин в Нигерии, начавшийся через два года работы Ларсон в GAVI, столкнул её лицом к лицу с тревожным аспектом глобального здравоохранения: даже самые напряженные достижения - те, которые потребовали годы кропотливых логистических, финансовых и дипломатических усилий - могут быть сведены на нет одним лишь слухом. Местный штамм полиомиелита из Нигерии распространился на двадцать стран, в том числе Йемен, Саудовскую Аравию и Индонезию. Пятнадцать сотен детей были парализованы; сдерживание вспышки обошлось в полмиллиарда долларов. Урок Ларсон заключался в том, что глобальные усилия по вакцинации никогда не увенчаются успехом без детального понимания слухов и строгого процесса создания доверия.

В 2016 году Ларсон помогла разработать учения по борьбе с пандемией, спонсируемые Центром безопасности здравоохранения Джона Хопкинса. Учения были основаны на идее вымышленной пандемии коронавируса в 2025 году. Предполагаемый вирус был занесён из Юго-Восточной Азии, но впервые был диагностирован в Миннесоте среди возвращающихся миссионеров; он стал известен как SPARS, или острый респираторный синдром Сент-Пола. Путешествия в праздничные дни ускорили его распространение, положив начало глобальной пандемии.

В ходе учений ответ на вымышленную пандемию был затруднён тем, что правительственные агентства предоставляли противоречивую информацию, национальные и местные лидеры посылали неоднозначные сообщения, а учёные пытались объяснить меняющиеся данные. Граждане, многие из которых и так не доверяют правительству и большой фармацевтике, были дезориентированы фрагментированным медиа-ландшафтом, провокаторами в социальных сетях и злонамеренными субъектами, для которых путаница сулила политическую или финансовую выгоду. "Я предсказываю, что следующая крупная вспышка ... не будет вызвана отсутствием профилактических технологий, - написала Ларсон в журнале Nature в следующем году. - Вместо этого эмоциональная зараза, передаваемая с помощью цифровых технологий, может подорвать доверие к вакцинам настолько, что сделает их недействительными".

По оценкам ВОЗ, вакцины ежегодно спасают 4-5 миллионов жизней. Ни одно другое вмешательство, кроме санитарии, не спасает жизни в таких масштабах. И всё же вакцины вызывают исключительно споры и сопротивление, которое не наблюдается в отношении других профилактических мер общественного здравоохранения, таких как маммография или колоноскопия. В своей книге Ларсон описывает массовую вакцинацию как "один из крупнейших в мире социальных экспериментов по коллективизму и сотрудничеству" в истории. Это нервирует людей из-за участия государства. "Людям не нравится, когда их считают", - сказала она. "Им интересно, что делает правительство, или ВОЗ, или Билл Гейтс со всеми этими цифрами". В течение 2020 года команда Ларсон с помощью компании ORB International опросила тринадцать тысяч четыреста двадцать шесть человек в тридцати двух странах о том, как их правительства относятся к пандемии и предстоящей вакцинации против ковида. Они обнаружили, что доверие к правительству было самым сильным предиктором готовности пройти вакцинацию.

Успешная вакцинация, объясняет Ларсон, требует, чтобы население доверяло учёным, которые создают вакцину, компаниям, которые её производят, медицинским работникам, которые её вводят, и правительствам, которые контролируют этот процесс. "Эта цепочка доверия является гораздо более важным рычагом принятия вакцины, чем любая информация", - пишет она. Эта цепочка становится ещё более хрупкой из-за "ощущения, что тебя лишили права голоса и не слышат".

В Нигерии бойкот против полиомиелита длился одиннадцать месяцев. Чтобы прекратить его, стране пришлось восстановить цепочку доверия. Общественные медицинские работники вместе с экспертами по глобальному здравоохранению, такими как Ларсон, ходили от двери к двери, от деревни к деревне, беседуя с жителями. Правительство Нигерии пригласило видных мусульманских лидеров войти в состав комитета по переоценке безопасности вакцины. Ларсон встречалась с правительственными чиновниками и выступала по государственному телевидению, отвечая на вопросы. Образцы вакцины были отправлены за границу для повторного анализа; они были отправлены, в частности, в Индонезию, страну, которая не была замечена в антимусульманских настроениях. Традиционные вожди и мусульманские лидеры из других африканских стран приезжали в Нигерию для проведения дискуссий за круглым столом. Тем временем в общинах, где не хватало питьевой воды, бурились скважины. Прививки от полиомиелита были объединены в мобильные "лагеря здоровья", которые помимо вакцин предоставляли в деревнях полный набор первичной медицинской помощи.

Вакцинация против полиомиелита в Нигерии остаётся сложной задачей. Террористическая нигерийская исламистская организация «Боко Харам» продолжает саботировать усилия; в 2013 году она убила девять вакцинаторов от полиомиелита. Тем не менее, в августе 2020 года, пока весь мир был занят борьбой с коронавирусом, Нигерия была объявлена свободной от дикого полиомиелита.

В науке доверие зависит от данных, а прогресс достигается постепенно и с большим трудом. Годы тщательных исследований мРНК-вакцин стали основой, казалось бы, мгновенного успеха первых ковидных вакцин. "Учёные, вероятно, думали: "Это будет так здорово! Люди обязательно захотят её купить!", - сказал мне химик Дерек Лоу, автор популярного блога о разработке лекарств In the Pipeline. Исследователи и эксперты в области здравоохранения гордились вакцинами; возможно, по словам Лоу, было неизбежно, что они будут ошеломлены тем, как много людей не найдут данные о безопасности и эффективности вакцин по своей сути убедительными. "Мы вложили столько труда в эти удивительные исследования, а потом мы ошеломлены, когда люди не хотят их принимать", - сказал он.

Как врач первичной медицинской помощи, я считаю, что мои дни насыщены обсуждением вакцин против ковида. Вскоре после разговора с Лоуи у меня состоялся разговор с моим пациентом. Это курильщик с избыточным весом из восточноевропейской страны, страдающий диабетом, эмфиземой и мало интересующийся вакциной Ковид. Я попытался вызвать в себе внутреннего Ларсона, расспрашивая о его проблемах и сопереживая, одновременно представляя, как его покрытые шрамами альвеолы трепещут на аппарате искусственной вентиляции лёгких. После дюжины раундов обсуждения наш переводчик, наконец, вступил в разговор. "Пациент хочет сообщить вам, что он никогда не будет принимать эту вакцину", - сказала она не без злобы. Трудно было не быть ошеломлённым.

Вскоре после этого другая пациентка сказала мне, что она не будет принимать вакцину: по её словам, она сделана из летучих мышей и содержит плаценту и кусочки крыс. Я мягко пояснил, что, хотя коронавирус перешёл от летучих мышей к человеку, сама вакцина не была сделана из летучих мышей, крыс или плаценты. Позже, когда я пересказал этот разговор Ларсон, я понял, что попал в ловушку развенчания. Ларсон сказала мне, что она вела бы разговор по-другому: "Я бы сказала: "Это восхитительно! Я никогда не слышала ничего подобного раньше". Она бы с энтузиазмом предложила моему пациенту рассказать подробнее". В книге она утверждает, что "прислушиваться к слухам и историям, которые за ними стоят", крайне важно для восстановления доверия.

По её словам, когда Ларсон участвует в работе комитетов по глобальному здравоохранению, она видит себя в том, чтобы "помочь донести то, что происходит в жизни, сознании и чувствах людей" до медицинского сообщества, которое "все больше отдаляется" от граждан, которых лечит. В эпоху социальных сетей многие люди стали ценить личный опыт и мнения, а не научные данные. Это "говорит о почти обратном ходе эпохи Просвещения", - пишет она в своей книге. "Триста лет назад наука отстаивалась как свобода от религиозных догм. Сегодня наука стала новой догмой". Она сокрушается по поводу наставительного стиля некоторых указов по общественному здравоохранению, которые сформулированы как "потому что так говорит наука". По её словам, для широкой общественности "речь идёт не только о науке, но и о ценностях". Эксперты в области здравоохранения часто говорят о необходимости улучшения понимания общественностью науки. "Дело не в этом", - сказала она мне. "Нам нужно, чтобы наука понимала общественность".

Ларсон сказала мне, что на неё произвела впечатление работа "Черной коалиции против ковида-19", группы специалистов в области здравоохранения, базирующейся в Вашингтоне, округ Колумбия, и направила меня на её веб-сайт. Сайт не читает посетителям лекций о личной ответственности и не заваливает их данными и ссылками на центры назначения вакцин. Вместо этого в центре внимания видеоролик под названием "Любовное письмо чернокожему сообществу", в котором показаны чернокожие медицинские работники и исследователи, участвующие в борьбе с коронавирусом. "Мы объединились в инициативе, чтобы поставить здоровье и безопасность нашего сообщества в центр национального разговора о ковид-19", - говорит диктор. В ролике признается, что медицинская система должна заслужить доверие чернокожих американцев; только после этого рассматриваются вопросы масок, социального дистанцирования и вакцинации. В меню сайта вкладка "Память" соседствует с вкладкой "Вакцины", ставя скорбь общества в один ряд с обучением вакцинации.

То, как мы справимся с вакцинацией и мерами общественного здравоохранения во время этой пандемии, создаст основу для следующей. "Мы не должны забывать, что сейчас мы творим историю будущего людей", - сказал Ларсон. "Будут ли люди помнить, что к ним относились уважительно и с участием?" Я спросила Ларсон, как бы она выстроила вакцинный ответ на следующую пандемию. "Убедитесь, что усилия по вакцинации включены в общие усилия по борьбе с пандемией, а не являются отдельной мерой, - сказала она. Руководитель вакцинальных усилий должен быть назначен в первый же день, ещё до начала исследований". Вакцины "всегда кажутся таким далёким будущим", - сказала она, - но планирование и коммуникации должны начаться немедленно. При администрации Трампа работа с общественностью по распространению вакцины против ковида началась только в середине декабря 2020 года, когда первые дозы уже были доставлены медицинским работникам. Более ранние информационно-пропагандистские мероприятия в сентябре - как часть более масштабной инициативы по "победе над отчаянием" в отношении Ковид-19 - потерпели крах на фоне обоснованных обвинений в том, что это были тонко завуалированные попытки поддержать кампанию по переизбранию Трампа.

По словам Ларсон, национальные лидеры должны с самого начала объяснять, что разработка вакцин — это "развивающаяся история", и помогать общественности привыкнуть к неизбежным научным сдвигам. В её команду по вакцинам вошли бы не только эксперты по вакцинам и общественному здравоохранению, но и люди, работающие в области глобального здравоохранения и дипломатии, чтобы предвидеть необходимость международной координации. По словам Ларсон, коммуникаторы, обладающие опытом разъяснения рисков и двусмысленности, будут незаменимыми членами команды, как и молодые люди, подкованные в области технологий, в отличие от аналитиков Проекта доверия к вакцине, которые смогут отслеживать слухи и дискуссии о вакцине в Интернете. Ларсон также созвала бы совет авторитетных общественных деятелей - она не решается назвать их "влиятельными лицами" - которые могли бы служить эмиссарами вакцин. Она представляет себе дюжину или около того известных людей из мира музыки, телевидения, спорта и религии, а также из недостаточно представленных сообществ. Они будут регулярно получать информацию от команды по реагированию на пандемию, а также иметь возможность задавать вопросы, возможно, по телевидению или в прямом эфире в социальных сетях. Этот подход будет также распространяться на предприятия, школы, агентства по оказанию услуг и некоммерческие организации. «Нам нужна сплочённость на высоком уровне», - сказал Ларсон.

Мысль о том, что успех нашего здравоохранения может зависеть от будущих аналогов Моргана Фримена, Рика Уоррена, Тейлор Свифт и ЛеБрона Джеймса, а также от случайных TikToker и стримеров видеоигр, может показаться тревожной. Для Ларсон это просто ещё одно звено в цепи доверия. Она добавила, что её гипотетическая группа реагирования на вакцинацию будет разрабатывать планы на случай непредвиденных обстоятельств, которые не будут "зависеть от руководства более высокого уровня". Государства должны быть более чётко подготовлены к реагированию на пандемию и стратегии вакцинации, если другой президент не сможет или не захочет руководить.

Не так давно в электронном письме Ларсон сообщила мне, что проект "Уверенность в вакцинах" будет расширять свою сферу деятельности и станет просто проектом "Уверенность". "Мы все чаще рассматриваем вакцины как окно в более широкий спектр переживаний и эмоций, - написала она. Для многих из наших самых важных общественных проблем - изменение климата, гражданский мир, национальная безопасность, демократия - доверие является единственной валютой, которая у нас есть". Расширенная цель проекта, объяснила Ларсон, будет заключаться в том, чтобы понять, как доверие создаётся, разрушается и, надеюсь, восстанавливается.

Мои беседы с Ларсон проходили во время развёртывания вакцинации в США, которая проходила в напряженной параллели с разрушительной второй вспышкой ковида-19 в стране. Развёртывание началось в декабре, когда медицинские работники делали селфи с вакциной. Предложение вакцины и право на её получение расширялось, и к июню - несмотря на драмы компаний AstraZeneca и Johnson & Johnson - почти все желающие были привиты.

Перспектива убедить остальных пациентов казалась мне пугающей. Даже черпая вдохновение из Хайди Ларсон, я иногда чувствовала себя неловко. Слушать псевдонаучные рассуждения и теории заговора может быть утомительно, это даже злит, учитывая все риски, на которые пошли мои коллеги в этом году. Я хочу слушать, но в глубине души я задаюсь вопросом, может быть, я на самом деле не слушаю? Возможно, я просто пытаюсь заставить пациента почувствовать себя услышанным, чтобы я могла продолжить работу по защите его здоровья. Эта снисходительность, пусть даже из лучших побуждений, разрушает цепь доверия.

Недавно один пациент сказал мне, что он категорически не будет принимать вакцину, потому что кто-то из его родных умер сразу после того, как получил её. Я начала, как обычно, подбадривать его, объясняя, что риски заболевания значительно превосходят риски вакцины. Затем я понял, что его история гораздо более убедительна, чем моя. Мы можем вернуться к фактам о вакцине позже. Я хотел услышать его историю. Мне было интересно.