Консенсус по диагностике и лечению некротизирующего фасциита у взрослых (издание 2025 г.)

Источник: Zhou, L., Li, H., Luo, G., on behalf of the CANF experts group. (2025). Consensus on the Diagnosis and Treatment of Adult Necrotizing Fasciitis (2025 Edition). Burns & Trauma, 13, tkaf031. https://doi.org/10.1093/burnst/tkaf031

1. Обзор некротизирующего фасциита (НФ)
Некротизирующий фасциит (НФ) — это редкое, но чрезвычайно агрессивное инфекционное заболевание мягких тканей, характеризующееся быстрым некрозом фасций и подкожных тканей. Он представляет серьезную угрозу для жизни пациента из-за быстрого прогрессирования до системной инфекции, сепсиса и полиорганной недостаточности.
• Определение и характеристики: НФ — это тяжелая гнойная инфекция мягких тканей, которая в первую очередь быстро распространяется по фасциальной плоскости и обычно поражает подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и глубокую фасцию, щадя при этом мышечный слой. Она характеризуется острым началом и быстрым прогрессированием, обычно сопровождающимся системными симптомами инфекции и интоксикации.
• Эпидемиология: Заболеваемость НФ варьируется от 0,3 до 15 случаев на 100 000 человек, а смертность достигает 25–35%. Отмечается рост глобальной заболеваемости НФ, что связывают со старением населения, ростом распространенности хронических заболеваний и широким использованием антибиотиков широкого спектра действия.
• Факторы риска: Множество факторов ассоциированы с НФ, включая сахарный диабет (СД), хронические заболевания печени и почек, аутоиммунные заболевания, длительное применение иммуносупрессивных препаратов, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекцию, недоедание, ожирение, употребление внутривенных наркотиков, крупные операции, травмы и ожоги.
• Патогены: НФ часто является результатом смешанных инфекций, вызванных как аэробными, так и анаэробными бактериями. Распространенные патогены включают грамположительные (например, Streptococcus pyogenes, S. aureus), грамотрицательные (например, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) и анаэробные бактерии (например, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis). Отмечен рост выявляемости лекарственно-устойчивых штаммов (например, метициллин-резистентный Staphylococcus aureus) и редких патогенов (например, Vibrio vulnificus).
• Патогенез: Патогенные бактерии высвобождают токсины и ферменты, нарушая структуру и функцию тканей, что приводит к острому и прогрессирующему некрозу. Воспалительные факторы и цитокины усугубляют повреждение тканей. Нарушение кровообращения и лимфооттока препятствует своевременному удалению некротических тканей. Рыхлая структура фасциальной ткани способствует скрытому распространению инфекции.

2. Диагностика некротизирующего фасциита
Ранняя диагностика критически важна для снижения смертности при НФ, однако затруднена из-за скрытого начала и нехватки отличительных ранних симптомов, что приводит к уровню ошибочной диагностики в 50–75%.
• Клинические проявления:
◦ Ранняя стадия: незначительная локализованная эритема и отек, прогрессирующие до эритематозных бляшек, отека, гипертермии и болезненности. Характерна сильная боль, непропорциональная степени видимых симптомов.
◦ Средняя стадия: трещины кожи, образование везикул и булл, а также некоторая степень некроза кожи.
◦ Поздняя стадия: геморрагические буллы, крепитация и некроз подкожной клетчатки. Экссудат зловонный и гнойный. Может появиться онемение из-за повреждения нервов.
◦ Системные симптомы: лихорадка, тахикардия, сепсис, электролитные нарушения и измененное психическое состояние, прогрессирующие до септического шока и полиорганной недостаточности. Быстрое расширение границ эритемы и уплотнения кожи, несмотря на антибиотики, является важным ранним предупреждающим знаком.
• Пальцевый тест: выполняется разрез до глубокой фасции. Положительный результат и высокая вероятность НФ, если наблюдаются: отсутствие кровотечения, зловонное отделяемое, плохая сократимость мышц, легкое тупое отделение подкожной клетчатки от фасциального слоя пальцем, и большое количество жидкой серозно-кровянистой жидкости (похожий на мясные помои гной).
• Диагностические шкалы:
◦ LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: оценивает C-реактивный белок, количество лейкоцитов, гемоглобин, натрий, креатинин, глюкозу. При показателе ≥6 имеет прогностическую ценность 92% для диагностики НФ. Однако "низкий балл не может полностью исключить возможность НФ".
◦ SIARI (Site other than the lower limb, Immunosuppression, Age, Renal impairment, and Inflammatory markers) score: учитывает локализацию инфекции (не нижняя конечность), иммуносупрессию, возраст, нарушение функции почек и воспалительные маркеры. Порог в 3 балла дает чувствительность 84% и специфичность 70%.
◦ LARINF (Laboratory and Anamnestic Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: объединяет лабораторные показатели (гемоглобин, прокальцитонин, C-реактивный белок) и сопутствующие заболевания (сердечная, печеночная или почечная недостаточность, иммуносупрессия, ожирение). Порог в 5 баллов дает чувствительность 84% и специфичность 75%.
• Визуализационные исследования:
◦ Рентген: часто неспецифичен, не рекомендуется как единственный диагностический инструмент.
◦ КТ: Предпочтительный метод для экстренной диагностики, выявляет изменения подкожной клетчатки, утолщение фасций и мелкие пузырьки воздуха.
◦ УЗИ: Быстрый и удобный метод, позволяющий визуализировать утолщение подкожной клетчатки, скопление газа, фасциальный выпот. Точность диагностики достигает 72,7% при скоплении жидкости глубиной более 2 мм.
◦ МРТ: Золотой стандарт для диагностики инфекций мягких тканей, с чувствительностью 90–100% и специфичностью 50–85%. Превосходит КТ в визуализации глубокого фасциального выпота.
• Хирургическое вмешательство и гистопатологическое исследование: золотой стандарт для диагностики НФ. Интраоперационные находки включают отек фасции, темно-серое обесцвечивание, обширный некроз и типичное отделение кожи, фасции и глубоких мышц. Биопсия фасциальной ткани с помощью срочной заморозки, окраска по Граму и культуральное исследование подтверждают диагноз.
• Микробиологическое исследование: Повторные культуральные исследования раневого экссудата, пораженных тканей или крови помогают уточнить типы возбудителей и их профили чувствительности к антибиотикам, что является основой для рационального использования антимикробных средств.

3. Общие принципы лечения некротизирующего фасциита
Ранняя диагностика и своевременное, адекватное лечение являются ключевыми для успешных результатов. Основные аспекты включают: раннюю диагностику в сочетании с тщательной санацией, антимикробную терапию широкого спектра действия, агрессивную инфузионную терапию, повторную оценку состояния пациента и комплексную нутритивную поддержку.
• Неотложное хирургическое вмешательство: при высоком риске НФ операция должна быть проведена без промедления. Одновременно необходимо обеспечить стабильность дыхания, кровообращения и общего гомеостаза.
• Оптимизация общего состояния: включает поддержание электролитного баланса, коррекцию гипоальбуминемии и анемии, стабилизацию уровня глюкозы у диабетиков, агрессивную инфузионную терапию при сепсисе, применение инотропных/вазопрессорных средств, а также различные меры интенсивной терапии (катетеризация, интубация).

4. Антимикробная терапия
• Эмпирическая терапия: при неустановленных патогенах рекомендуется раннее эмпирическое назначение достаточных и адекватных антимикробных препаратов широкого спектра действия. Терапия должна охватывать аэробные и анаэробные бактерии.
• Рекомендуемые эмпирические схемы: ◦ Клиндамицин + Меропенем + Ванкомицин ◦ Пиперациллин/Тазобактам + Ванкомицин + Клиндамицин ◦ Имипенем/Циластатин + Ванкомицин ◦ Цефтриаксон + Клиндамицин + Ванкомицин
• Коррекция терапии: Режим антимикробной терапии должен быть незамедлительно скорректирован на основании результатов бактериальной культуры, генетического тестирования и чувствительности к антимикробным препаратам.
• Длительность: Стандартизированной длительности антимикробной терапии нет. Начальное лечение должно поддерживаться минимум 48–72 часа; при тяжелом течении — до 2 недель. При септическом шоке или тяжелой органной дисфункции следует руководствоваться протоколом Sepsis-3.

5. Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство — самый критический компонент лечения НФ.
• Сроки санации: Ранняя и агрессивная хирургическая санация может эффективно остановить распространение инфекции. Задержка с хирургическим вмешательством более 24 часов после поступления в больницу является независимым фактором риска повышения смертности.
• Техника санации: разрезы начинаются в области явного некроза или в центре поражения, простираясь до здоровых тканей. Метиленовый синий может быть использован для маркировки некротических тканей. Рекомендуется многократное орошение раны раствором антимикробного средства (например, 0,025% гипохлорита натрия или перекиси водорода) с последующим тщательным промыванием физиологическим раствором.
• Оценка эффективности санации: множественные образцы тканей должны быть собраны для микробиологической и гистологической оценки. После эффективной санации клинические показатели инфекции (температура тела, лейкоциты, прокальцитонин) должны нормализоваться, а местные и общие симптомы — улучшиться. Визуализация может использоваться для мониторинга заживления.
• Терапия отрицательным давлением (NPWT): может использоваться для облегчения заживления ран после тщательной санации. Однако следует применять осторожно при подтвержденной анаэробной инфекции; в таких случаях рекомендуются антимикробные повязки.
• Антимикробные повязки: для послеоперационных ран с обильным экссудатом рекомендуются высокоабсорбирующие повязки, такие как серебросодержащие пенные, альгинатные или гидроколлоидные. Они помогают предотвратить мацерацию и способствуют дренированию.
• Ампутация: следует рассматривать с осторожностью. Основные показания: неконтролируемые и угрожающие жизни инфекции конечностей или когда функция конечности не подлежит восстановлению. Клинические предикторы ампутации включают СД, отек мягких тканей, некроз кожи, гангрену, уровень креатинина в сыворотке ≥ 140 мкмоль\л при поступлении. Ранняя антимикробная терапия и санация, а также контроль уровня глюкозы могут значительно снизить частоту ампутаций.
• Гангрена Фурнье (ГФ): критически важна оценка основной аноректальной патологии. При хирургической санации необходимо тщательно сохранять яички, если нет тяжелой инфекции или явного некроза. Необходимо избегать повреждения прямой кишки, анального канала и анального сфинктера. Строгий периоперационный контроль функции кишечника и мочевого пузыря имеет важное значение для предотвращения загрязнения раны. Орхиэктомия обычно не требуется из-за отдельного кровоснабжения яичек и мошонки, но может рассматриваться при тяжелой инфекции яичек или некрозе. Рекомендуется предоперационная установка мочевого катетера и стомы для отведения кала. Голодание и парентеральное питание могут быть показаны.
• Реконструкция раны: является основной терапевтической целью после контроля местной инфекции и подготовки раневого ложа. Методы включают прямое закрытие, кожную пластику или пересадку лоскута. Для сложных ран с обнаженной костью или сухожилиями, или с синусными трактами, реконструкция может быть улучшена с использованием:
◦ Костного цемента с антибиотиком: постепенно и непрерывно высвобождает антибиотики непосредственно в очаг инфекции, поддерживая высокие местные концентрации.
◦ Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP): содержит цитокины и факторы роста, модулирует воспаление и способствует заживлению тканей.

6. Вспомогательная терапия
• Дыхательная поддержка: для пациентов с нарушением сознания, дыхательной недостаточностью или НФ лица и шеи необходим тщательный мониторинг местного отека и дыхательного статуса. При необходимости - трахеостомия.
• Кортикостероиды и иммуноглобулины: Высокие дозы кортикостероидов не рекомендуются!! Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) может рассматриваться для иммунной поддерживающей терапии, но следует тщательно следить за потенциальным риском повреждения почек. ВВИГ может быть полезен при тяжелых инфекциях, вызванных Staphylococcus или Streptococcus.
• Обезболивание: после подтверждения этиологии рекомендуется многоуровневая стратегия обезболивания. Важен мониторинг боли для исключения прогрессирования заболевания. Рекомендуются НПВС; при сильной боли — многокомпонентная анальгезия.
• Профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ): Пациенты с НФ имеют высокий риск ТГВ. Рекомендуется стратифицированная стратегия профилактики ТГВ, включающая обучение, элевацию конечностей, активные и пассивные движения, оценку риска ТЭЛА в течение 24 часов после поступления, а также при необходимости — антикоагулянтную терапию, тромболизис или другие вмешательства.
• Гипербарическая оксигенация (ГБОТ): для пациентов с НФ, у которых стабильное системное состояние и которые могут быть безопасно транспортированы, рекомендуется гипербарическая оксигенация. ГБОТ увеличивает уровень кислорода в тканях, снижает высвобождение экзотоксинов, ингибирует рост анаэробных бактерий, улучшает микроциркуляцию и способствует регенерации тканей.
• Реабилитация и психологическая терапия: рекомендуется раннее начало и непрерывное осуществление индивидуализированной комплексной реабилитации и психологической терапии на протяжении всего процесса лечения.
• Нутритивная поддержка: раннее начало нутритивной поддержки является критическим фактором в улучшении выживаемости у пациентов с НФ, так как обширные раны приводят к значительной потере жидкости и белка. Пациенты с НФ имеют высокие метаболические потребности, могут требовать до двух раз больше базальных потребностей в энергии.

7. Вывод и будущие направления
Данный консенсус направлен на систематизацию клинического опыта и предоставление научно обоснованной и стандартизированной основы для принятия решений. Он в основном сосредоточен на хирургических стратегиях лечения НФ.
• Текущие вызовы: ранняя диагностика НФ остается сложной задачей, а управление затруднено из-за ограничений в распознавании заболевания, диагностических модальностях, терапевтических вмешательствах и протоколах ухода за пациентами.
• Стратегические императивы: предлагается повышение диагностической точности с помощью передовых диагностических методов, разработка новых антимикробных средств, нацеленных на возбудителей, пропаганда минимально инвазивной хирургической санации, использование биологических агентов для модуляции воспалительного ответа, внедрение комплексных протоколов реабилитации, участие в мультидисциплинарном совместном уходе и использование передовых технологий, таких как искусственный интеллект, для улучшения диагностики и прогноза. Эти меры, как ожидается, значительно повысят диагностическую точность и терапевтическую эффективность при НФ.