Детальное руководство по первой помощи и лечению ожогов 2 степени (на основе консенсуса 2024 года в журнале Burns&Trauma)

(переведено и адаптировано к российским реалиям мной)

Раздел 1: Первая доврачебная помощь при термических ожогах

Рекомендации и обоснование:
1. Немедленное удаление от источника тепла и одежды/аксессуаров: минимизировать продолжительность контакта с источником тепла, предотвратить распространение пламени. Метод "остановиться, упасть и перекатиться" для тушения пламени на теле. Одежда может удерживать тепло и усугублять повреждения, но прилипшую одежду следует оставить до приезда медиков. Важно обеспечить безопасность спасателей.
2. Охлаждение раны:
◦ Время начала и продолжительность: начинать охлаждение как можно скорее, не позднее 3 часов после травмы. Продолжительность – не менее 20 минут или до уменьшения боли. Охлаждение предотвращает прогрессирующий некроз в зоне стаза, уменьшает отек и воспаление, улучшает перфузию. Раннее и адекватное охлаждение снижает тяжесть ожога, потребность в пересадке кожи и время госпитализации. Необходимо поддерживать тепло остального тела во избежание гипотермии.
3. Способ и температура охлаждения:
◦ Рекомендуемый метод: Проточная вода (12-25°C). Она эффективно снижает температуру кожи и обезболивает. Лед не рекомендуется из-за риска ишемического некроза, обморожения и гипотермии. Маслянистые жидкости противопоказаны из-за изоляционных свойств. В отсутствие проточной воды можно использовать дистиллированную воду или физиологический раствор.
4. Альтернативные методы охлаждения при отсутствии проточной воды:
◦ Рекомендуемые альтернативы: Влажные полотенца, опрыскивание холодной водой, гидрогелевые повязки с охлаждающим эффектом. Эти методы могут обеспечить охлаждающий эффект и закрытие раны. Гидрогелевые повязки используются для экстренного догоспитального охлаждения.
5. Особенности охлаждения в зависимости от места ожога:
◦ Конечности: Орошение проточной водой.
◦ Голова, лицо, туловище, пах: чередовать холодные компрессы с влажными полотенцами. На голове и лице орошение водой может вызвать аспирацию или удушье. На туловище и в паху продолжительное охлаждение больших участков может привести к гипотермии и брадикардии/аритмии.
6. Меры предосторожности при охлаждении:
◦ Группы риска: Пациенты с обширными ожогами, младенцы и дети, пожилые и ослабленные люди, пациенты в шоке, в холодных условиях. Эти группы имеют повышенный риск гипотермии из-за нарушения терморегуляции и обширной потери тепла через рану. Охлаждение может усугубить шок.
7. Сохранение пузырей вне больницы:
◦ Рекомендация: сохранять кожу пузыря как можно более целой, так как пузыри являются естественным барьером, защищающим рану от бактериальной колонизации, обеспечивают обезболивание и создают влажную среду для заживления. Удаление пузыря вне больницы увеличивает риск инфекции и кровотечения.
8. Временные повязки после охлаждения:
◦ Рекомендация: использовать стерильные или чистые неадгезивные повязки, которые создают временный барьер, снижают риск инфекции и гипотермии, облегчают боль. Непрофессионалам не следует наносить кремы, масла, молоко или зубную пасту. Избегать красящих веществ.

Раздел 2: Первая доврачебная помощь при химических ожогах

Рекомендации и обоснование: 1. Немедленное удаление химикатов и промывание:
◦ Рекомендация: снять загрязненную одежду, удалить химикаты и как можно скорее промыть рану проточной водой в течение 30 минут – 2 часов. Главная задача – быстро удалить или разбавить химическое вещество, чтобы остановить его коррозионное воздействие. Промывание разбавляет и удаляет остатки.
◦ Особые случаи: * Щелочи: сначала смахнуть сухие отложения щеткой, затем промыть. * Концентрированные кислоты (соляная, серная): сначала удалить остатки мыльной или известковой водой, затем промыть. * Фенол: удалить губкой, смоченной 50% полиэтиленгликолем, затем промыть большим количеством воды.
◦ Меры предосторожности: не допускать распространения химикатов на незатронутые участки. Спасатели должны использовать средства индивидуальной защиты.
2. Нейтрализующие средства:
◦ Рекомендация: не использовать рутинно.
◦ Обоснование: Большинство нейтрализующих средств токсичны и выделяют большое количество тепла, усугубляя повреждения. Отсутствуют доказательства превосходства над промыванием водой. Подходят для профессиональных лабораторий с обученным персоналом.
3. Ожоги фтористоводородной кислотой:
◦ Рекомендация: после адекватного промывания водой (30 минут) применять топические, подкожные, артериальные или внутривенные препараты глюконата кальция в зависимости от концентрации.
◦ Обоснование: Фтористоводородная кислота вызывает глубокий некроз и системную гипокальциемию/гипомагниемию. Глюконат кальция нейтрализует фторид-ионы.

Раздел 3: Первая доврачебная помощь при электроожогах

Рекомендации и обоснование:
1. Безопасность спасателей и отключение от источника:
◦ Рекомендация: обеспечить безопасность спасателей и своевременно отключить пострадавшего от источника питания.
◦ Обоснование: Электрический ток может передаваться спасателям. При высоком напряжении – отключить питание до подхода помощи. При низком – отключить ток или использовать непроводящие предметы. Немедленно снять обгоревшую одежду и металлические предметы. Оценить сознание, дыхание и кровообращение; при необходимости начать СЛР.
2. Ожоги вольтовой дугой или вторичные ожоги пламенем:
◦ Рекомендация: оказывать первую помощь, как при термических ожогах, эти ожоги по механизму схожи с термическими, вызванными мгновенным высокотемпературным электрическим искрением или возгоранием одежды/среды.
3. Контактные электрические ожоги:
◦ Рекомендация: не охлаждать рану. Вместо этого прикрыть и защитить рану, срочно доставить пострадавшего в больницу. Контактные электрические ожоги часто поражают глубокие ткани (мышцы, кости), и поверхностные повреждения не позволяют оценить тяжесть. Охлаждение неэффективно и может быть вредным.

Раздел 4: Нехирургическое лечение ожоговых ран второй степени

Диагностика и оценка ожоговых ран второй степени: 1. Диагностика глубины: ◦ Основа: Местные клинические проявления (внешний вид, наполнение капилляров, чувствительность к прикосновению и уколу иглой - ожоги 2 степени сохраняют чувствительность, более глубокие ожоги - нет).
◦ Вспомогательные методы: Лазерная допплеровская визуализация (ЛДИ), инфракрасная термография.
2. Классификация глубоких ожогов второй степени: ◦ Классификация: Поверхностные ожоговые раны второй степени (по 4-степенной классификации ожоги II степени), глубокие ожоговые раны второй степени (по 4-степенной классификации ожоги IIIA степени), раны неопределенной глубины.
◦ Обоснование: существуют значительные различия в потенциале заживления и рубцевании внутри категории "глубокие ожоги второй степени". Классификация основана на уровне поражения дермы и времени заживления (>14-21 день – высокий риск рубцевания).
3. Оценка площади раны:
◦ Методы: "Девятибалльная шкала" (сегменты тела содержат по 9% от общей площади или кратны 9), "метод ладони" (площадь ладони взрослого человека соответствует 1% площади ожога), метод диаграмм Лунда-Браудера для детей (1944 год) (у детей в силу их пропорций правило девяток смещено).
◦ Вспомогательный инструмент: Компьютерная 3D-визуализация.
◦ Обоснование: "Девятибалльная шкала" и метод ладони широко используются из-за простоты и скорости. Диаграммы Лунда-Браудера более точны для детей.

Лечение раневых пузырей: 1. Удаление кожи с поврежденных/крупных/тонкостенных/сильно загрязненных пузырей:
◦ Рекомендация: удалять кожу с пузырей, которые сильно повреждены, не прилегают плотно к ране, имеют большой размер, тонкие стенки или сильно загрязнены.
◦ Обоснование: Поврежденные пузыри не выполняют защитной функции и могут стать источником инфекции. Различная толщина кожи в разных местах тела влияет на риск разрыва пузырей. После удаления пузыря рану следует закрыть надежной повязкой.
2. Удаление пузырей при низкотемпературных ожогах: ◦ Рекомендация: удалять пузыри при ожогах низким теплом.
◦ Обоснование: Низкотемпературные ожоги часто проявляются небольшими поверхностными повреждениями, но могут иметь глубокие поражения. Пузыри препятствуют точной оценке глубины ожога, задерживая адекватное лечение.

Очистка и дезинфекция раны: 1. Рекомендуемые средства: Малотоксичные и мягкие местные дезинфицирующие средства (раствор хлоргексидина ацетата, раствор хлорноватистой кислоты (в РФ производятся антисептики на ее основе в г. Дзержинске, но она больше применяется в косметологии)).
◦ Обоснование: после ожога барьерная функция кожи нарушена, дезинфицирующие средства легко проникают в дерму. Необходимы средства с широким антибактериальным спектром, низкой цитотоксичностью, бесцветные, прозрачные, мягкие и нераздражающие. Серебросодержащие препараты и йодсодержащие средства могут быть цитотоксичны, окрашивать рану и вызывать раздражение. Мыльный раствор или водопроводная вода подходят для ранней очистки острых загрязнений.

Покрытие и лечение ран: 1. Поверхностные ожоговые раны второй степени с неповрежденной кожей пузыря: ◦ Рекомендация: использовать марлевую повязку после очистки.
◦ Обоснование: Цель – поддержание влажной среды, предотвращение углубления и инфицирования. Марлевая повязка уменьшает адгезию и защищает пузырь.
2. Поверхностные ожоговые раны второй степени с удаленными пузырями: ◦ Рекомендация: пенные, гидроколлоидные повязки, марлевые повязки с антисептиками.
◦ Обоснование: Пенные и гидроколлоидные повязки хорошо впитывают экссудат. Традиционные марлевые повязки легко доступны, но могут прилипать к ране. Сульфадиазин серебра (ССД) не рекомендуется из-за цитотоксичности и замедления заживления.
3. Глубокие ожоговые раны второй степени: ◦ Ранняя стадия (24–48 ч): предпочтительно пенные и гидроколлоидные повязки. Во вторую очередь – марлевые мазевые повязки.
◦ Обоснование: Цель – улучшение микросреды раны, снижение воспаления, предотвращение углубления. Пенные и гидроколлоидные повязки способствуют аутолитическому очищению. Мази поддерживают влажность, но могут затруднять оценку и вызывать боль при смене. ССД имеет антибактериальные свойства, но цитотоксичен.
◦ После стабилизации глубины раны (48–72 ч): Ферментативное удаление инфицированных и некротизированных тканей (далее - дебридментация) при помощи (коллагеназа, химотрипсин), затем аутолитическая очистка (гидрогели, мази). Для больших ран – ферментативная в сочетании с хирургической.
◦ Обоснование: Удаление некротических тканей важно для заживления. Ферментативная очистка эффективна и сохраняет жизнеспособные ткани. Аутолитический дебридмент более медленный, используются влажные повязки.
4. Глубокие ожоговые раны второй степени у младенцев и детей (<3 лет): ◦ Рекомендация: приоритетно использовать мазь коллагеназы или другие ферменты для ферментативной дебридментации.
◦ Обоснование: у детей тонкая кожа, но высокая способность к самоэпителизации. Ферментативная дебридментация уменьшает время госпитализации, потребность в операции и дискомфорт.
5. Глубокие ожоговые раны второй степени на руках: ◦ Рекомендация: приоритетно использовать мазь коллагеназы или другие ферменты (химотрипсин) для энзимной дебридментации.
◦ Обоснование: Руки имеют сложную анатомию, глубокие ожоги приводят к деформациям. Ферментативная дебридментация эффективно удаляет некротические ткани, сохраняя нормальные.
6. Раны неопределенной глубины: ◦ Рекомендация: лечить как ранние неглубокие ожоги второй степени до определения глубины.
◦ Обоснование: Неопределенные раны требуют постоянной динамической оценки. Цель – поддерживать хорошую заживляющую микросреду, избегая чрезмерного хирургического вмешательства, пока глубина не будет точно определена.

Управление сменой повязок и факторы роста: 1. Динамическая оценка: ◦ Рекомендация: постоянно оценивать состояние раны (улучшение, инфекция, увеличение некроза, углубление).
◦ Обоснование: Ожоговые раны могут динамически углубляться. При признаках инфекции – усилить местное лечение, при необходимости – системная антибиотикотерапия или хирургия. При увеличении некроза – переоценить глубину.
2. Применение факторов роста: ◦ Рекомендация: Дополнительное использование факторов роста (FGF, EGF, rhGM-CSF) при лечении глубоких ожоговых ран второй степени.
◦ Обоснование: Факторы роста стимулируют регенерацию клеток, сокращают время заживления, улучшают гиперплазию рубцов. Рекомендуются для глубоких ожогов из-за более высокого риска рубцевания. В РФ этих факторов роста нет (в конце статьи по ним есть справка).

Раздел 5: Хирургическое лечение ожоговых ран второй степени

Показания к пересадке кожи: 1. Глубина ожога: ◦ Рекомендация: Пересадка кожи рекомендуется при глубоких ожоговых ранах второй степени.
◦ Обоснование: Раны, заживающие более 21 дня, часто приводят к пролиферативному рубцеванию и дисфункции. Пересадка кожи сокращает время заживления, снижает риск инфекции, улучшает косметический вид и функциональные результаты.
2. Возраст пациента: ◦ Рекомендация: Активная пересадка кожи не рекомендуется при глубоких ожоговых ранах второй степени у младенцев и детей младше 3 лет.
◦ Обоснование: у детей тонкая кожа, но высокая способность к самозаживлению, что снижает потребность в пересадке. У них также более высокий риск анестезии. Консервативное лечение часто эффективно для небольших и средних ожогов у детей.
3. Место ожога: ◦ Рекомендация: Активная пересадка кожи не рекомендуется при глубоких ожоговых ранах второй степени на участках с толстой кожей (спина, ладонь, подошва, голова).
◦ Обоснование: Эти участки имеют более толстую дерму и больший потенциал самозаживления. Консервативное лечение часто эффективно. Для лица при заживлении более 21 дня пересадка кожи улучшает рубцевание и косметический результат.

Глоссарий ключевых терминов

• Зона стаза (Zone of Stasis): область ожоговой раны, окружающая центральную некротическую зону, характеризующаяся уменьшенной перфузией. Ткани в этой зоне потенциально могут восстановиться при своевременном и эффективном вмешательстве, например, при раннем охлаждении.
• Гипотермия: патологическое состояние, при котором температура тела опускается ниже нормы. Является риском при обширном или длительном охлаждении ожоговых ран, особенно у уязвимых групп пациентов.
• Ишемический некроз: гибель тканей, вызванная недостаточным кровоснабжением (ишемией). Может возникнуть, например, при использовании льда для охлаждения ожогов из-за чрезмерного сужения сосудов.
• Коагуляционный некроз: тип гибели тканей, при котором денатурируются белки, образуя плотную, сухую массу (струп). Характерен для кислотных ожогов, может ограничивать дальнейшее проникновение химиката.
• Колликвационный некроз (разжижающий некроз): тип гибели тканей, при котором происходит разжижение тканей из-за ферментативного распада. Характерен для щелочных ожогов, которые обычно проникают глубже и вызывают более серьезные повреждения.
• Глюконат кальция: препарат, используемый для лечения ожогов фтористоводородной кислотой. Его применяют топически, подкожно, внутриартериально или внутривенно для нейтрализации фторид-ионов и предотвращения системной токсичности.
• Ожог вольтовой дугой: ожог, вызванный кратковременным воздействием высокотемпературной электрической искры через ионизированные газы, без прямого механического контакта с источником тока.
• Контактный электрический ожог: прямое повреждение тканей, вызванное прохождением электрического тока через тело. Часто поражает глубокие ткани (мышцы, кости) и может быть более серьезным, чем кажется по поверхностным повреждениям.
• "Девятибалльная шкала" (Rule of Nines): Быстрый метод оценки площади ожоговой раны у взрослых, при котором тело делится на области, составляющие примерно 9% или кратные 9% от общей площади поверхности тела.
• Метод ладони (Palm Method): Метод оценки площади ожога, при котором площадь проекции всей ладони пациента (с пятью пальцами вместе) принимается примерно равной 1% от общей площади поверхности тела.
• Диаграммы Лунда-Браудера (Lund-Browder Charts): Двумерный метод оценки распределения площади поверхности тела, используемый для точной оценки площади ожога, особенно у детей, учитывая возрастные изменения пропорций тела.
• Поверхностные ожоговые раны второй степени: Ожоги, поражающие эпидермис и поверхностный слой дермы, обычно заживающие в течение 14 дней без рубцов.
• Глубокие ожоговые раны второй степени: Ожоги, повреждающие средний слой дермы, с потенциалом к заживлению в течение 14–21 дня, но с некоторым риском рубцевания (к ним также относятся ожоги, достигающие глубокого слоя дермы, часто требующие более 3 недель для заживления и имеющие высокий риск образования гипертрофических рубцов, часто требуют пересадки кожи).
• Раны неопределенной глубины: Ожоговые раны, глубину которых невозможно точно определить на раннем этапе из-за их нетипичного внешнего вида или наличия плотных некротических тканей; требуют динамической оценки.
• Ферментативная дебридментация: Метод удаления некротических тканей с использованием ферментов (например, коллагеназы, химотрипсина), которые избирательно расщепляют мертвые ткани, сохраняя жизнеспособные.
• Аутолитическая дебридментация: Метод удаления некротических тканей, основанный на теории влажного заживления ран, при котором собственными ферментами организма размягчаются и удаляются инактивированные ткани под влажной повязкой.
• Сульфадиазин серебра (ССД): Антимикробный крем, используемый для профилактики и лечения инфекций ожоговых ран. В тексте отмечено, что он может быть цитотоксичен и замедлять заживление, поэтому не рекомендуется для поверхностных ожогов.
• Пересадка кожи (аутотрансплантация): Хирургическая процедура, при которой здоровая кожа (аутологичный трансплантат) берется с одной части тела пациента и пересаживается на ожоговую рану для ее закрытия и заживления.

Справка по факторам роста.

FGF (фактор роста фибробластов) и EGF (эпидермальный фактор роста) являются факторами роста, которые способствуют пролиферации и дифференцировке клеток, в то время как rhGM-CSF представляет собой рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, гематопоэтический фактор роста, который стимулирует выработку лейкоцитов, а также играет роль в содействии заживлению ран и ингибировании апоптоза. Все три используются в различных медицинских и исследовательских целях, особенно при заживлении ран при ожогах и в культуре клеток для стимулирования роста и дифференциации.
• EGF (эпидермальный фактор роста)
Функция: стимулирует деление клеток и участвует в росте и развитии различных тканей.
Применение: используется при заживлении ран для ускорения процесса заживления.
• FGF (фактор роста фибробластов)
Функция: способствует пролиферации и дифференцировке клеток, некоторые типы известны своей ролью в развитии тканей.
Применение: продемонстрировал эффективность в сокращении времени заживления и улучшении образования рубцов при ожоговых ранах.
• rhGM-CSF (рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор)
Функция: стимулирует выработку гранулоцитов и макрофагов, лейкоцитов, имеющих решающее значение для иммунного ответа. Он также играет роль в миграции клеток, ингибировании апоптоза (гибель клеток) и способствует заживлению ран.
Применение: применяется в форме геля для лечения ожоговых ран, показывает положительные результаты у младенцев и детей с ожогами. Также используется в других медицинских целях и исследованиях клеток для усиления иммунного ответа и выживания клеток).

Оригинал - здесь

Если вам было полезно это прочитать - можно и задонатить, я не обижусь.