«Зоны Джексона», или Как лечить то, что постоянно изменяется
В 1953 году хирург Дуглас М. Джексон опубликовал работу, в которой описал ожог как три концентрические зоны: коагуляции, стаза и гиперемии.
Это классическая модель, описывающая, что ожоговая рана неоднородна по глубине и жизнеспособности тканей. Джексон объяснил, как ожоговая рана устроена, как она существует и почему она «дозревает» со временем.
Здесь уже произошла необратимая денатурация белков и некроз. Микроциркуляции нет, ткань потеряна. По сути это то, что мы видим как сформированный струп или глубокий дефект.
Самая клинически важная для прогноза и лечения. Клетки еще живы, но перфузия снижена, выражены ишемия, микротромбоз, отек. Эта зона может «спастись» при адекватной инфузии, контроле давления, температуре, щадящем уходе за раной. А может уйти в некроз при гипоперфузии, инфекции, чрезмерном давлении повязок. Именно отсюда берется феномен углубления ожога через 24-72 часа.
Это периферия раны. Вазодилатация, воспалительный ответ, но структурного разрушения минимум. Обычно полностью обратима, если не добавляется вторичная травма. Та самая часть, которую мы гарантированно спасаем путем поливания холодной водой. Если очень упростить: коагуляция это уже «прошлое», стаз это «зона борьбы», гиперемия это «шанс на восстановление».
К чему я вспомнил про зоны Джексона?
В ожоговой хирургии прекрасно работает принцип «мы лечим процесс, а не фотографию».
Самый коварный ожог может выглядеть при первом осмотре замечательно. Пациент приходит своими ногами. Я вижу умеренную гиперемию, местами бледные участки, небольшую отслойку эпидермиса. Болевой синдром вполне терпимый, особенно после анальгетика (на СМП могут и наркотиком обезболить, тут и до эйфории недалеко). Визуально создается ощущение поверхностного поражения.
А через 24–48 часов зона стаза уходит в некроз, демаркация становится отчетливее, и становится понятно, что глубина изначально была недооценена.
(Чаще всего подобное случается именно дома - пациент изначально не готов верно оценить полученную травму. Ожог считается простой бытовой проблемой, которая веками решалась за счет народных средств, да и просто на уровне: «Потерпеть надо пару дней, а там легче станет». С большой вероятностью - не станет, поверьте).
Ожоговая рана это динамический процесс с микроциркуляторными нарушениями, вторичной ишемией и прогрессированием повреждения тканей. Оценка «по первому взгляду» почти всегда приблизительна, мы многим пациентам и их родственникам говорим о том, что в течение ближайших 2-3 дней диагноз будет уточнен по глубине и площади.
В ожоговой хирургии мы работаем не только с моментом травмы, но и с эволюцией раневого процесса. Можно возразить, что любая рана это процесс (будь то резаная рана, случившаяся час назад или пролежень, существующий 2 месяца). Но у ожоговой травмы есть несколько вещей, которые делают этот процесс совсем особенным (надеюсь, я сейчас не сильно тяну одеяло на себя, пытаясь показать комбустиологию чем-то из ряда вон выходящим).
В чем же заключаются эти особенности?
1. Вот тут самое время вспомнить про зоны Джексона и обратимость повреждения.
Ткань либо жива, либо нет (впору вспомнить о Шредингере и его коте). В ожоге есть зона стаза, где все держится на микроциркуляции. От того, как хирург ведет рану первые сутки, реально зависит, станет ли эта ткань некрозом, что делает тактику гораздо более «динамической», чем при классической травматической ране.
2. Системный ответ непропорционален локальной картине
Небольшая по площади, но глубокая травма может запускать выраженную воспалительную реакцию. А при неглубоких, но зато больших по площади ожогах мы имеем полноценную ожоговую болезнь: токсемия, гиповолемия, медиаторы воспаления. В абдоминальной хирургии или чистой травматологии такая системность встречается гораздо реже.
3. Микроциркуляция решает больше, чем скальпель хирурга.
В первые часы важнее инфузия, контроль перфузии, борьба с ишемией зоны стаза, чем сама хирургия (я тут вкратце описывают принципы лечения ожогового шока). В других разделах хирургии оперативный этап часто идет первым, там операция и лечение, и последний способ диагностики. В ожоговой хирургии оперативный этап нередко отложен на срок от 1 до 5 дней (если только это не декомпрессия, на которую дается в среднем 2 часа в зависимости от срока, прошедшего с момента травмы).
При ожогах площадь легко переоценивают как главный параметр, но клинические решения часто определяет именно глубина дермального повреждения и ее эволюция (а так же наличие практически невидимого, но очень ощутимого термоингаляционного компонента в случае ожогов пламенем). Это добавляет неопределенности, которой меньше, например, в резаных ранах.
Ожоговая рана изначально стерильна, но быстро становится колонизированной.
Многочисленные работы показывают - стерильность ожоговой раны исчисляется несколькими часами, потом начинается активное заселение бактериями, в течение первых 1-2 суток происходит рост грамположительной флоры, которая пережила термическое воздействие в волосяных фолликулах и потовых железах, 2-7 сутки - это присоединение грамотрицательной флоры из кишечника, дыхательных путей и, как это не прискорбно, из госпитальной среды ( момент в наше время абсолютно неизбежный). Иммунный ответ пациента меняется, барьер кожи исчезает, и инфекция тут не «осложнение», а почти ожидаемый этап, который нужно предугадывать. То есть - здесь колонизация не исключение, а ожидаемая часть биологии ожога. Вопрос не в том, «будут ли бактерии», а в том, когда они перейдут от колонизации к инвазии.
Как говорят, некоторые хирурги, спустя неделю у пациента в ранах вся экологическая история ожогового отделения.
Гиперметаболическая фаза при больших ожогах это отдельная история. Пациент буквально «сгорает изнутри», и хирург и реаниматолог должны думать еще и как нутрициологи. Энтеральное и парентеральное питание таких пациентов - вопрос очень сложный, требует отдельной большой лекции, на которую я сейчас не готов (и вообще, реаниматологам эта тема ближе).
7. Отсроченные последствия как часть лечения
В травматологии, абдоминальной или торакальной хирургии врачи понимают, что своими операциями они закрывают вопрос — удаляют аппендикс, устанавливают сустав. В ожогах рубцевание, контрактуры, реконструктивные этапы заранее запрограммированы и встроены в тактику лечения. Будущее рубца планируется (условно, конечно же, но тем не менее) уже в момент первичной оценки.
Если попытаться сформулировать коротко: ожоговая хирургия уникальна тем, что граница между терапией, реанимацией и хирургией размыта сильнее, чем где бы то ни было. Врач постоянно балансирует между наблюдением, ожиданием и активным вмешательством (некоторые хирурги неофициально называют такую тактику "активно-выжидательной"), потому что сама ткань еще некоторое время «решает», кем она станет через сутки. (И почти 70 лет назад это сформулировал, напомню, хирург Дуглас Джексон в своей работе “The diagnosis of the depth of burning.” British Journal of Surgery, 1953 г.)
Плюсы и минусы концепции Джексона
Главное попадание Джексона - не в три зоны-кружка, а в сам принцип: ожог не фиксирован в момент травмы, он «живой». Концепция burn wound conversion (прогрессирования ожоговой раны) полностью выросла из зоны стаза. Современные исследования с лазерной допплеровской флоуметрией подтверждают его наблюдения: дальнейшую судьбу тканей решает перфузия, а не только температура агента или время контакта с ним. Когда говорят «устранить стаз», все понимают, о чем речь, даже если на уровне биохимии процесс выглядит гораздо сложнее и запутаннее.
Конечно же, в реальной жизни границы ожоговых областей почти никогда не выглядят как три кольца. Современная визуализация показывает «мозаичную» картину. В одной и той же области островки жизнеспособной дермы соседствуют рядом с некрозом.
Еще один существенный минус концепции Джексона — она не учитывает системный статус пациента. Только эти самые кружочки разного цвета. А ведь понятно, что гипотермия, вазопрессоры, гипергликемия, вентиляция, даже болевой стресс могут влиять на судьбу тканей (в худшую сторону).
И Джексон не мог объяснить, почему порой его стаз, который он лечил, по его мнению, идеально, все равно уходил в некроз. Но он и не мог этого знать на том уровне науки, что существовал при его жизни. В конце 40-х — начале 50-х годов 20 века это все было скрыто туманом будущих исследований.
Вывод будет несколько необычным.
Сила схемы Джексона в том, что она простая настолько, что помогает думать, но не настолько точная, чтобы ограничивать мышление. Она уже превратилась в некую клиническую метафору, потому что наука сильно шагнула вперед — но сам принцип постоянного изменения ожоговой раны и прилежащих к ней тканей до сих пор помогает ожоговым хирургам и реаниматологам планировать лечение.