СДВГ: страшилки и наука

1. На самом деле это не так. Лекарства, применяемые для снижения симптомов СДВГ (никто не обещает полного излечения, это невозможно) показывают улучшения в академической успеваемости и в поведении - мета-анализ 200 исследований можно прочитать здесь. Оценить «успешность по жизни» научными методами представляется довольно сложной задачей, и закон «кто лучше учится, тот успешнее» представляется мне спорным, но и качественных исследований о том, что прием лекарств «снижает успешность» мне найти не удалось.

В данном исследовании сравниваются эффекты разных препаратов, применяющихся при СДВГ, и формулируется вывод об их общей эффективности для улучшения когнитивных функций как у детей, так и у взрослых, что позволяет экстраполировать данные по недоступным нам препаратам на более доступный атомоксетин.

Это же подтверждается публикацией в Lancet, где препараты от СДВГ показали снижение симптомов.

При этом мы знаем, что сам по себе СДВГ без терапии приводит к значительному повышению личных и социальных рисков – ментальные расстройства, риск зависимости, совершение преступлений, безработица.

Таким образом, можно сделать логичный вывод о том, что симптомы СДВГ приводят к ухудшению качества жизни, а снижение этих симптомов приведет к улучшению качества жизни. Проблема в том, что мы не можем проследить жизнь человека с СДВГ без лечения, а потом вернуться на машине времени, дать ему лекарства и посмотреть, что изменится.

Зато у нас есть уже немолодой (14 лет прошло) метаанализ по долгосрочным последствиям СДВГ с лечением и без. Судя по данным, любая терапия (медикаментозная, поведенческая или комбинированная) улучшала исход по сравнению с теми, кто остался вообще без вмешательства. То есть вывод о том, что терапия (в том числе и только медикаментозная) дает положительные долгосрочные результаты, а не отрицательные.

Допинг – это спортивный термин, обозначающий прием запрещенного препарата для улучшения результата. Допинг нужен для улучшения показателей до «сверхчеловеческих», лекарства нужны для того, чтобы дотянуть показатели до «примерно нормальных». Жизнь – не спорт, запрещенные препараты никто в здравом уме прописывать не будет. Аналогия некорректна и приводит к стигматизации.

«Правильное отношение» и «организация жизни» действительно очень помогает при СДВГ. А еще помогает при всех остальных мировых проблемах. Если бы у всех было правильное отношение и организация жизни, мы бы жили в утопии, но это невозможно.

По сути, психосоциальные интервенции действительно очень важны для терапии СДВГ. В долгосрочной перспективе это важнее приема лекарств. Но ситуации бывают разные – например, если у 9-летнего ребенка с СДВГ из взрослых только мама (которой еще и работать нужно), его уже сослали на семейное обучение из единственной школы в городе и он устраивает дома регулярный движ, то вряд ли правильно будет сказать маме «тут нужно правильное отношение и организация жизни».

Думаю, в идеальных условиях лекарства в большинстве своем не нужны. Но, во-первых, порой все-таки нужны, а во-вторых – реальные условия зачастую очень далеки от идеальных, поэтому всегда важно учитывать контекст ситуации и реальные возможности семьи.

2. То, что лекарства улучшают успеваемость, я уже отметил в предыдущем пункте. А вот про побочные эффекты действительно нужно поговорить. Такое перечисление побочных эффектов создает ощущение, что если я дам своему ребенку эту таблетку, то с ним случится все вышеперечисленное. Да и в целом, если прочитать инструкцию, то там будет написано много разных пугалок. Но любой врач прекрасно понимает, что инструкция – это юридический документ, который защищает фармкомпании от судебных исков на неприличное число нулей, поэтому ее надо уметь читать и понимать, почему именно там указаны такие побочные эффекты.

Нужно учитывать, что в медицине мы оперируем вероятностями (которые никогда не составляют ни 100%, ни 0%). Да, неожиданные побочные эффекты с крайне малой вероятностью могут возникнуть у любого человека – например, от аллергической реакции никто не застрахован, но этот риск обычно не мешает нам попробовать новое блюдо, или даже старое в новом месте, так же как вероятность падения кирпича на голову не мешает нам выходить из дома. Но у хорошо изученного лекарства (а все, о чем мы сегодня говорим, исследовалось десятилетиями и продолжает исследоваться постоянно) риски статистически можно подсчитать и к ним можно подготовиться.

И да, бывает странное – например, у какого-нибудь ондасетрона от тошноты в списке побочных эффектов указано «тошнота», а у ибупрофена от головной боли есть побочный эффект «головная боль». А еще у того же ибупрофена может вызывать депрессию, галлюцинации, менингит, токсическое поражение зрительного нерва, гепатит, панкреатит и токсический эпидермальный некролиз – инструкция доступна всем желающим. Значит ли это, что его ни в коем случае нельзя назначать ни взрослым, ни уж тем более детям? А то случится с ними все это одновременно.

Впрочем, опустим демагогические маневры. Если изучить исследования, то мы узнаем, что лекарства от СДВГ:

• Не приводят к злоупотреблению психоактивными веществами. Ни одно качественное исследование этого не подтверждает. Напротив, прием лекарств снижает такой риск примерно на 30% (1) (2). Разумеется, если речь идет о применении лекарств именно в качестве терапии, а не «съем семь пачек вот этих колес». В такой дозировке что угодно окажет негативное влияние, может и глицин вмажет.
• Не приводят к усилению агрессии. В уже не раз процитированном мной исследовании выявлено, что прием лекарств у людей с СДВГ снижает частоту агрессивного поведения. При этом раздражительность (а это не агрессия) действительно может усилиться (в среднем у 5% людей) и обычно либо незначительна, либо решается коррекцией дозировки (или отменой препарата). Ничего такого, что рисует мозг при слове «агрессия» лекарства не вызывают.
• Не увеличивают и не усиливают тики. У детей, принимавших лекарства от СДВГ, тики возникали с вероятностью 5%, а у тех, кто принимал плацебо – 6%. То есть эти лекарства не вызывают новые тики и не усугубляют уже имеющиеся. А гуанфацин, которые применяется при СДВГ, вообще рекомендуется для коррекции тиков, решая сразу две проблемы.
• Не вызывают и не усиливают депрессию. Как я уже указывал выше, риск развития депрессии выше при нелеченном СДВГ, и ниже при приеме терапии.

Тем не менее, в инструкции к атомоксетину действительно указано, что он может вызывать суицидальные мысли – это «подарок» от антидепрессантов, с которыми он схож по механизму действия, и в инструкции к которым это тоже отдельно указано. Однако, оценивать мысли – дело субъективное (тем более, что депрессия с суицидальными мыслями у людей с СДВГ в целом встречается чаще), и, если посмотреть на количество поступков, а именно завершенных суицидов – ни на фоне атомоксетина, ни на фоне других антидепрессантов не было зарегистрировано ни одного. Но убирать это предупреждение пока никто не торопится – боятся, мало ли что. Хотя именно внесение этого предостережения увеличило количество суицидов, потому что врачи перестали лекарства назначать, а пациенты перестали их пить. Хотели как лучше, а получилось как всегда.

Подробнее можно прочитать у детского психиатра Артема Новикова.

А вот что из перечисленных побочных эффектов реально – это нарушения сна, снижение аппетита и задержка роста. Но и тут есть что прокомментировать. Чаще всего нарушения сна связывают с психостимуляторами (которых у нас нет), а вот атомоксетин вызывает такие проблемы куда реже. Некоторые исследования в целом не нашли значимого влияния атомоксетина на сон.

Снижение аппетита действительно встречается довольно часто (особенно на атомоксетине), и здесь необходимо периодически отслеживать аппетит и вес и не допускать дефицита массы тела (или недостаточной прибавки), а при выраженных проблемах всегда можно отменить препарат, чтобы вернуть аппетит в течение пары дней. На практике этот побочный эффект не выглядит серьезным.

Задержка роста (важно, что это не заявленное автором «укорачивание» - дети не уменьшаются от приема лекарства, они растут медленнее) - действительно возможный побочный эффект. По данным самых разных исследований, принимающий лекарства от СДВГ ребенок может расти медленнее в течение первых 6-12 месяцев приема лекарства, однако на 18-24 месяц приема (или после отмены препарата) эта разница в росте нивелируется, то есть ребенок «нагоняет» эту задержку. Таким образом, прием лекарства не влияет на итоговый рост ребенка. (1) (2)

При принятии решения о назначении препарата всегда нужно учитывать соотношение потенциальной пользы и риска приема лекарства. В случае с психостимуляторами улучшение состояния весьма вероятно и будет клинически значимо, а вот серьезные побочные эффекты по частоте возникновения не отличаются от плацебо. То есть хоть лекарство принимай, хоть нет, а вероятность какого-нибудь нехорошего непотребства будет одинаковой.

Международные рекомендации также рекомендуют оценку состояния через 6-12 месяцев от начала приема лекарства для принятия решения о продолжении или прекращения дальнейшей терапии. Сделано это в том числе для того, чтобы не пропустить возможное влияние лекарства на рост и вес.

Да, к сожалению, на две строчки текста приходится отвечать двумя страницами, но если разобраться в вопросе – оказывается, что все не так страшно, как это могут вам обрисовать.

3. Это противоречит фактам и здравому смыслу. Доказательная медицина опирается на четкие принципы: прозрачность, равноправие, индивидуальный подход, оценка результатов и обновление знаний. Все это уже давно активно применяется в психиатрии – по СДВГ есть рекомендации ассоциаций NICE, AAP, AACAP и многих других, в свою очередь опирающихся на метаанализы из Cochrane и Lancet, которые аккумулируют сотни рандомизированных контролируемых исследований. Психиатрия – такая же наука, как педиатрия или хирургия, и к ней применяются те же правила и требования, что и ко всем остальным медицинским специальностям.

Немедикаментозная терапия действительно важна и нужна, но не всегда удается обойтись только ей. Лекарства, психотерапия, обучение, социальные вмешательства – все это набор разных инструментов, которые не всегда нужно использовать одновременно. Но было бы здорово иметь все эти инструменты под рукой, чтобы решать возникающие проблемы наиболее подходящим способом.

Особенно если говорить не про СДВГ, а про психиатрию в целом – скажем ли мы, например, что биполярное расстройство не требует лекарств и прекрасно корректируется психотерапией? Расстройства шизофренического спектра? Все это обязательно требует фармакотерапии – не всегда пожизненно, но точно на каком-то жизненном этапе. А в случаях, например, обсессивно-компульсивного расстройства с отсутствием инсайта (критики) психотерапия вряд ли будет эффективна до тех пор, пока мы не снизим симптомы с помощью лекарств.

Я не знаю, что такое "идеальная психиатрия", потому что все люди разные, все мозги разные, все условия разные. Кому-то таблетки нужны, кому-то нет. Это и есть индивидуальный подход, а не великодушное "рекомендую никому и никогда не принимать лекарства от СДВГ".

4. В этих тезисах мы можем заметить сразу несколько ложных утверждений, поэтому разберемся с ними по порядку.

СДВГ относится к расстройствам нейроразвития, и все они связаны с особенностями работы мозга, что подтверждается методами нейровизуализации. Например, исследование ENIGMA, опубликованное в Lancet, оценило мозг аж 3000 человек (половина из которых с СДВГ) на МРТ и обнаружило, что у людей с СДВГ уменьшен как объем мозга в целом, так и объемы отдельных структур мозга (амигдала, гиппокамп, хвостатое ядро, прилежащее ядро, скорлупа). Эти особенности были более выражены у детей и «сглаживались» ко взрослому возрасту.

Мозг при РАС тоже имеет множество отличий. Согласно исследованиям, одно из которых опубликовано в ведущем мировом журнале Nature), он отличается повышенной плотностью нейронов в гиппокампе, амигдале и других зонах, меньшим количеством серого вещества, изменением толщины коры, развитием лобной и височной доли мозга и многими другими интересными находками.

Так что особенностей мозга что при РАС, что при СДВГ достаточно много. Да, все это неспецифичные находки, и мы не используем их в практике для подтверждения диагноза, так как диагностические критерии и клинические наблюдения дают нам больше полезной информации. Но это сейчас – вполне вероятно, что в будущем все же появятся инструменты для объективной инструментальной диагностики «в поле».

Здесь стоит перейти к фразе о «субъективных диагнозах». Диагностика СДВГ и РАС основывается на клинических критериях, и это действительно сложно назвать на 100% объективным. Но это не «я художник, я так вижу» - критерии формализованы, присутствуют в классификациях болезней (МКБ-10, МКБ-11, DSM-V – можно выбрать по вкусу) и опираются на проведенные исследования. Для снижения фактора субъективности можно использовать стандартизированные опросники и интервью (ADI-R и ADOS-2 для РАС, Conners ADHD Scale, DIVA-5, Vanderbilt и прочее для СДВГ).

Врач ставит диагноз не по фразам типа «ребенок шумный», а по наблюдаемым симптомам (как прямо в кабинете, так и по предоставленным родителями видеозаписям в разных ситуациях), подтверждения их влияния на различные сферы жизни (а не «плохо ведет себя в школе») и выраженного нарушения функционирования. Критерии требуют количественной и качественной выраженности, а также несоответствия возрасту.

Все это также указано в любых классификациях болезни и доступно для просмотра любому, тем более врачу. Как раз все это и делает «особенность» расстройством, которое требует помощи.

Говоря про объективность, можно также упомянуть высокую наследуемость СДВГ (до 70%), а генетические исследования в том же Nature находят десятки ассоциаций генов с СДВГ и аутизмом.

«Лекарства не имеют никакого отношения ни к этиологии, ни к патогенезу этих состояний, а служат временными симптоматическими пластырями»

В медицине множество состояний не имеет четко описанную этиологию. Стоит ли нам перестать лечить шизофрению, если мы до конца ее не понимаем? Или оставим людей с мигренью без обезболивающих, которые для них служат временными симптоматическими пластырями? И зачем мы «сажаем» гипертоников на антигипертензивные препараты, ведь это тоже «временный симптоматический пластырь»? Не врачи, а коновалы какие-то, лишь бы назначить что-нибудь.

Возможно, вы скажете, что я преувеличиваю и привожу некорректные сравнения, ведь при упомянутых состояниях есть более-менее изученные факторы риска и примерный механизм возникновения. Так то же самое есть и при СДВГ – предполагается, что как минимум одна из проблем заключается в нарушении активности дофамина и норадреналина в префронтальных отделах мозга, и именно на них и влияют лекарства от СДВГ, приводя к снижению симптоматики. И все это подтверждается объективными исследованиями.

О том, что генетически обусловленные нарушения влияют на раннее развитие мозга и дофаминовые нейроны, пару лет назад писали в Nature. Это на случай, если будут контраргументы в стиле «это уже опровергли» - кто-то, может, и опровергает, да только вот для опровержения такой мощной статьи коллектива из 30 авторов в ведущем мировом журнале нужно что-то примерно сопоставимого уровня.

Возможно, в далеком будущем появится и этиотропная, и патогенетическая терапия. А сейчас нам что нужно сказать? «Простите, у нас есть только таблетки, которые снизят симптомы и улучшат качество жизни, но не повлияют на вашу генетику и не излечат вашего ребенка от СДВГ, поэтому такие лекарства плохие и вы их не получите»? У кого как, а у меня язык не повернется. Отказываться назначать эффективную помощь под предлогом «это не биология» - это антинаучно и бесчеловечно.

5. Для чего нужен конкретный диагноз? Для формирования конкретного плана помощи всей семье. Типичная жалоба на приеме – плохое поведение. Мы можем давать базовые рекомендации, не вглядываясь в корень проблемы, но насколько это будет эффективно? Если разобраться, то причиной «плохого поведения» может быть все, что угодно – СДВГ, РАС, тревога, депрессия, биполярное расстройство, оппозиционно-вызывающее расстройство, селективный мутизм, ОКР… тут я бы мог любые диагнозы перечислить. И тактика будет совершенно разной.

К тому же, если родители не будут понимать, в чем проблема, то они будут искать ее причины самостоятельно – и скорее придут к самообвинению и тому, что они плохие родители. Кому поможет такой настрой?

Рекомендации NICE отмечают, что информирование семьи о диагнозе улучшает качество жизни и склонность к сотрудничеству со специалистами, что помогает более эффективно применять необходимые методы поддержки, в том числе немедикаментозные.

Допустим, мы отправляем ребенка с абстрактной «невнимательностью» куда-то на занятия. Может, они даже дойдут куда надо (до психолога или поведенческого терапевта). И тут либо специалисту разбираться, что конкретно ему делать и с чем работать, либо отталкиваться от диагноза. «Ага, у этого ребенка СДВГ, его родители об этом уже знают, поэтому давайте делать то, что обычно помогает детям с СДВГ и конкретно с его невнимательностью». Вуаля – мы быстро и четко доходим до нужного результата, потому что у нас есть четкий диагноз и протокол терапии.

Врачей учат, что правильный диагноз открывает дорогу к верной терапии. Конечно, можно попробовать делать с ребенком все, что знаешь, но зачем, если можно сразу же использовать нужный инструмент? То, что «метод работает», мы узнаем уже после достижения результата. Те же рекомендации NICE говорят о том, что невыставленный диагноз ребенку с СДВГ ухудшает качество жизни и развитие потенциала ребенка.

В конце концов, согласно российскому закону «О психиатрической помощи», пациент имеет право на «в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения». Да, родители пациента обязательно должны знать, что происходит с их ребенком и что им необходимо делать. И да, ребенку тоже желательно это объяснять – с согласия родителей и на понятном для него языке.

Диагноз важен. Не только для обоснования медикаментозной терапии (здоровому человеку таблетки не назначить), а для определения оптимального набора вмешательств. Врач без диагноза слеп и перемещается на ощупь, что резко снижает эффективность его действий.

И да, хороших специалистов не так уж и мало. В масштабе всей страны, конечно, их должно быть куда больше, но консультацию адекватного психиатра/психолога можно получить и в каждом крупном городе, и онлайн при их отсутствии. Не нужно делать психиатрию "элитарной".

6. Маленькие дети действительно более подвижны, активны и меньше организованы – и это нормально. Именно поэтому мы сравниваем с возрастной нормой – то есть с условным большинством детей этого же возраста. Мы не сравниваем трехлетних детей с семилетними или с пятилетними. «У всех детей СДВГ, ведь они все гиперактивны» - это очень распространенный тезис, от которого хочется морщиться, будто откусил кусок от здоровенного лимона. Нет, СДВГ не у всех детей – а только у тех, кто выраженно отличается в конкретных аспектах от своих сверстников, и это приводит к выраженной дезапдаптации (как уже упоминалось ранее), и это в среднем около 5% населения. Не все. 5%.

Именно поэтому врачи с осторожностью относятся к диагностике СДВГ до школьного возраста (а до 4 лет тем более). Но «с осторожностью» не значит, что диагноз ставить нельзя – есть дети, по которым все видно еще в два-три года, когда говорить «приходите к школе» невозможно – к этому моменту семья, не зная диагноза и не имея конкретных инструментов для помощи, наломает столько дров, что исправлять это придется много лет.

7. Действительно, ни одно психическое расстройство (в том числе СДВГ) на данный момент не диагностируется по объективным биомаркерам, то есть мы не можем «взять кровь на СДВГ» или сделать МРТ и по размеру амигдалы определить, есть ли у человека СДВГ или нет. И это совершенно не значит, что биологический подход ошибочен. Отсутствие биомаркера не означает отсутствие болезни.

Например, никто не спешит «отменять» болезнь Паркинсона, которая также ставится по клиническим критериям, а не по биомаркерам, которые предполагали еще сотню лет назад, открыли в 1960-е, а доказали это только в 2000 году (за что даже выдали Нобелевскую премию по медицине). А диагноз этот и сейчас ставят по клиническим критериям (прямо как СДВГ), а не по уже известным биомаркерам.

В психиатрии отсутствие биомаркеров объясняется гетерогенностью расстройств, то есть диагноз СДВГ не предполагает одно-единственное конкретное нарушение, которое запускает каскад реакций – у него может быть множество причин, разные генетические варианты, разные комбинации симптомов, разное течение и разный прогноз, но все эти варианты объединены общим механизмом, и, как следствие, общим лечением.

Ученые и не утверждали, что ищут «тот самый биомаркер» - его не будет. Ищут они сложные биомаркерные профили, сочетающие генетические, нейровизуализационные, нейрокогнитивные и другие показатели.

Нейробиология не ошибочна, она неполна. Все психические процессы реализуются мозгом, а все психические расстройства отражают его дисфункцию. Отсутствие биомаркеров не может само по себе разрешать диагностические проблемы психиатрии. Биомаркер не должен решать, где нормальное поведение становится расстройством – это всегда будет ценностным суждением, основанным на том, приносит ли состояние дисфункцию и страдание (а также кому приносит и насколько выраженно).

При этом отбрасывать все открытия мозга и его особенностей при СДВГ – это антинаучная позиция, обесценивающая как ученых прошлого, так и тех, кто прямо сейчас двигает науку вперед. Корректнее говорить о недостаточности текущих знаний для создания биомаркера и продолжать исследования. А пока нам остается использовать те инструменты, которые уже есть – клиническое наблюдение, интервью и понимание уже полученных нейробиологических данных, а не говорить пациентам «приходите попозже, когда биомаркер найдут».

8. Ни в какой области медицины ухудшение состояния пациента не считается нормой, принцип «не навреди» един для всех врачей, будь то хирург, терапевт, онколог, невролог или психиатр.

В практической медицине всегда присутствует риск нежелательных (побочных) эффектов и осложнений любого лечения, и это считается допустимым только при условии, что потенциальная польза превышает риски. В онкологии химиотерапия может временно ухудшить состояние, но это приемлемо, если шанс излечения и спасения жизни выше. В хирургии операция может привести к осложнениям (кровотечения, инфекции и прочие пугающие вещи), но она проводится, если последствия отсутствия операции будут хуже (например, летальный исход). Соматические специальности вполне допускают ухудшение состояния ради долгосрочной пользы – это не «неприемлемо», это взвешенное решение с информированным согласием пациента о вариантах дальнейших действий врача.

Те же правила касаются и психиатрии. Никто не считает нормой, если от лекарства пациенту стало хуже. Перед назначением врач объясняет родителям (и, по возможности, ребенку) о том, зачем прописывается то или иное лекарство, объясняются вероятные побочные эффекты и тактика при их появлении. В случае чего-то неожиданного всегда можно обратиться на повторный прием к специалисту за дополнительными разъяснениями, а в худшем случае – любой препарат от СДВГ можно либо отменить (в начале приема), либо снизить до предыдущей дозировки, где побочных эффектов не было. Никаких долгосрочных последствий вроде «выпил первую таблетку и впал в депрессию на год» задокументировано не было за все время применения таких лекарств (около 100 лет). Пересмотр тактики лечения в случае непредвиденных побочных эффектов описан в любой инструкции к лекарствам. Да, непредвиденное может случаться – анафилактический шок на любое лекарство никто не отменял, но это не повод для отмены всей медицины в целом.

Если пациенту становится хуже на лекарстве, это повод пересмотреть диагноз, дозировку и подумать, не стоит ли сменить лекарство на другое (правда, в РФ менять особо не на что). Это стандартная история про подбор препарата, а не нормализация вреда – и это нормально для любой специальности, те же антибиотики переносятся не всегда хорошо и не на 100% эффективны.

В рекомендациях NICE английским по белому написано «в случае ухудшения поведения оцените диагноз и скорректируйте терапию». Никакого «если ребенку плохо, то это нормально» ни там, ни в других источниках нет и быть не может.

Да, иногда в начале приема могут быть побочные эффекты (тошнота, головокружение, головная боль), которые либо пережидаются (если они незначительны), либо корректируются соответствующими симптоматическими препаратами в течение первой недели или двух, либо меняется уже дозировка лекарства. Так делают врачи всех специальностей, чтобы организм адаптировался под терапию и получил ожидаемый эффект.

Врачи действительно порой ставят неверный диагноз или назначают неподходящее лечение – и это, опять же, случается в любой специальности. В таком случае это не проблема психиатрии, а вопрос обучения врача и контроля оказываемой им медицинской помощи. Так что в аспекте оценки пользы и рисков психиатрия ничем не отличается от соматической медицины.

9. Никакой эпидемии, разумеется, нет – истинная распространенность СДВГ как была 30 лет назад, так и осталась в районе 5% от всей популяции (от 2-3% в Китае до 7-10% в США). А вот рост диагностированных случаев действительно есть, что связано с улучшением выявляемости – раньше об СДВГ куда меньше знали и врачи, и педагоги, и родители, да и в целом до врачей доходили сильно реже и в основном в тяжелых случаях – а впоследствии оказалось, например, что у девочек тоже бывает СДВГ. А еще он бывает и у взрослых. Шок и сенсация, но многие врачи в РФ до сих пор думают, что «СДВГ у взрослых» это выдумка рептилоидов.

Разумеется, в разных странах ситуация с диагностикой и терапией СДВГ может сильно отличаться – например, показатели в США выше, чем во всем остальном мире, и это необходимо учитывать. Возможно, в каком-нибудь Израиле действительно есть проблема с гипердиагностикой и гипермедикализацией.

Но, думаю, нам с вами интереснее, как дела обстоят в России. И да, 15 лет назад у нас действительно СДВГ толком не лечили – называли детей ленивыми и невоспитанными, говорили родителям быть пожестче и отправляли детей в спец.школы. Стоит ли этим гордиться? Не думаю.

Та же ситуация с применением лекарств. Можно с опаской относиться к тому, что психостимуляторы стали назначать чаще, чем раньше. Но, во-первых, как я указывал выше, это приводит к улучшению дальнейших прогнозов, а во-вторых, зачем нам в РФ дискуссия о психостимуляторах, если они у нас запрещены и никто не может их ни выписывать, не принимать?

Сказать, что 15 лет назад их "никто не пил" нельзя. Пили и 15, и 30, и 45 лет назад, потому что первые медикаменты для СДВГ появились около ста лет назад, в 1937 году. О какой эпидемии речь?

Бонусом к этому – зачем нам дискуссия о гипердиагностике в других странах, если мы не можем разобраться с этим в нашей стране? У нас нет ни статистики по СДВГ, ни клинических рекомендаций, ни большинства лекарств – все это говорит о том, что нам нужно не «бороться с СДВГ» или «бороться с фармой», а продвигать интересы наших детей в том, чтобы их знали, понимали и оказывали всю необходимую поддержку, как медикаментозную (при необходимости), так и педагогическую. Я не понимаю, какая может быть борьба с «бигфармой» в стране, где из-за проблем с поставками, логистикой и бюрократией настолько регулярно нужно переводить пациентов с одного на другой препарат, что можно было бы организовать отдельную олимпийскую дисциплину.

Почему у детей с СДВГ нет тьюторов, хотя они положены по закону так же, как и любым детям с ОВЗ? Почему СДВГ вообще не относится к ОВЗ, а, например, диагностически неясный ЗПРР относится? Почему детей с СДВГ продолжают буллить в школе (не только ученики, но и учителя)? Почему многие учителя не знают, что делать с детьми с СДВГ, и отправляют их в «ссылку» на индивидуальное/домашнее/семейное обучение даже тогда, когда они вполне в состоянии учиться в классе?

Да потому что весь наш психпросвет медленно выходит за пределы «пузыря», в котором мы с вами находимся, и нам нужно планомерно, методично объяснять всем, что такое СДВГ и что с ним нужно делать. А не пугать людей «тяжелыми препаратами, от которых ребенок не вырастет либо из-за задержки роста, либо из-за суицида».

Вот когда дети перестанут годами ходить по врачам и вместо верного диагноза получать «ЗПР» и «органику», а вместо нормального лечения ноотропы, травы, солевые ванны и ремень – можно будет обсудить и гипердиагностику.

10. Дамы и господа, перед вами типичный демагогический прием «от частного к общему». Судя по всему, если ученые ошиблись – им стоит навсегда закрыть вопрос и больше к нему не возвращаться, а не проверять другие гипотезы. Но давайте разберем по пунктам.

Моноаминовая теория депрессии и амилоидная теория Альцгеймера действительно не оказались единственным верным механизмом развития этих расстройств. И из этого совершенно не следует, что они полностью ошибочны и изучали их совершенно зря – эволюция этих теорий привела к открытиям и достижениям.

Сначала откроем ящик Пандоры про депрессию. Все описанное далее – это повод для отдельных дискуссий и бесконечных споров, но сосредоточимся на сути. В 60-70е годы ХХ века выдвигалась гипотеза о том, что депрессия вызывается снижением серотонина в мозге. Со временем стали появляться данные о том, что все не так просто, а в 2022 вышел большой обзор о том, что депрессия не связана со снижением уровня серотонина. Оставим за скобками все вопросы к исследованию, а также критические комментарии других ученых (а критики наберется целая панамка), и в качестве упрощения примем его за чистую монету.

Современные исследования говорят о том, что механизм развития депрессии намного сложнее «снижения серотонина» и включает в себя множество факторов – BDNF (белок, задействованный в нейропластичности), гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось и прочие сложные штуки. Серотонин, вероятно, каким-то боком тут задействован, но явно не является основным механизмом (хотя я, грешный, иногда для упрощения все же объясняю на приеме этот механизм как один из вероятных). И именно изучение моноаминовой теории позволило перейти от простого «мало серотонина» до, например, изучения нейровоспаления и роли микроглии в развитии психических расстройств (все это уже «авансом» взяли на вооружение альтернативные врачи без практического успеха, зато с успехом коммерческим). Одну гипотезу отринули – выдвинули еще две. Так и работает прогресс.

Насчет «понаделали лекарств» - вероятно, речь идет про антидепрессанты. Разговор об их (не)эффективности – это еще один бесконечный спор. Скажу лишь, что даже авторы вышеприведенного исследования не призывают отказаться от антидепрессантов (а быть с пациентами честными, что механизм до конца неясен), с чем я вполне согласен. И подавляющее большинство исследований говорят о том, что антидепрессанты вполне эффективны, и пусть эта эффективность отличается в зависимости от многих факторов, но все же она выше, чем у плацебо, что дает нам весомый повод назначать их при необходимости.

Амилоидная теория болезни Альцгеймера заключалась в том, что ключевым пусковым фактором развития этого расстройства считалось накопление бета-амилоида в мозге, и их удаление позволит остановить болезнь. Оказалось, что это не ключевой фактор, ученые это признают и видят поводом не для того, чтобы бросить все исследования, а возможностью взять все полученные полезные данные и двигаться с ними дальше. Тем более, что устранение бета-амилоида все же дает улучшения, просто не те, на которые рассчитывали.

А пока ученые изучали бета-амилоид, они заметили, что важную роль может играть не только он, но и тау-белок, который при своем распространении разрушает нейроны. На основе всех этих теорий прямо сейчас появляются новые лекарства, такие как леканемаб, который пока что показывает неплохие результаты, влияя одновременно и на бета-амилоид, и на тау-белок. Будет ли это лечением, или только ступенью к его появлению – загадывать сложно, но болезнь Альцгеймера – это огромная проблема, которую нужно решать, а не отмахиваться в стиле «ха-ха-ха, вы все неправы». Или тут, как и в случае с СДВГ, стоит обойтись психосоциальными методами и просто спокойно жить дальше, наблюдая, как твой родственник медленно (или стремительно) исчезает? Я бы такого не пожелал никому.

В истории медицины много примеров того, как простые объяснения заменялись на более сложными, в этом и состоит смысл научного поиска. А какие альтернативы? Тем более, что биологический подход уже приводил к успехам. Например, шизофрения успешно корректируется антипсихотиками, так как ученые выдвинули дофаминовую теорию (хотя и она, судя по всему, не объясняет механизмы, из-за чего сейчас появляются новые антипсихотики, не влияющие на дофамин). Литий снижает суицидальность у людей с биполярным расстройствам (да и не только у них). Лекарства от СДВГ вполне эффективны при СДВГ, даже если норадреналино-дофаминовая теория неверна (а она, разумеется, не отвечает на все вопросы и нужно искать дальше). Да при той же болезни Альцгеймера биологический подход дал нам ингибиторы холинэстеразы, которые хоть как-то помогают затормозить неизбежное. Все это – достижения биологии.

Другое дело, что все не стоит упрощать до одной молекулы (да никто из адекватно образованных врачей этого и не делает) – успешные концепции учитывают многосистемность. И, разумеется, психосоциальные подходы тоже важны и нужны, на одних таблетках далеко не уехать. Только вот и немедикаментозные методы без лекарств работают медленнее и слабее. Идеальная модель подразумевает комбинацию из разных подходов, а не приверженность только одному, и не отрицание одного из них.

Финал

Если вы дочитали до этого момента – поздравляю, вы очень терпеливы. Возможно, я немного переборщил с количеством символов в этом тексте, но мне показалось важным подробно обсудить те мифы о СДВГ, которые витают в воздухе. Надеюсь, это было для вас полезно.

В заключение хочу пожелать вам не верить каждому встречному-поперечному, даже если он обладает определенным авторитетом. Всегда относитесь к аргументам с холодной головой, проверяйте то, что вызывает у вас скепсис и недоверие, доверяйте только аргументам, подкрепленным наукой и фактами.

И слушайте свое сердце, конечно. Какие бы советы ни давали вам люди в интернете, никто не знает вашего ребенка лучше вас самих.