Расстройство интеллектуального развития
Расстройства интеллектуального развития (РИР) — это не приговор, не «черная метка» и не «перерастет», а один из множества вариантов развития мозга. Международная психиатрия даёт три основных критерия, по которым выставляется этот диагноз.
- Интеллект, сниженный настолько, что сложно решать бытовые и учебные задачки. Это не «он плохо учится, потому что планшет», а проверенный тестами факт: нарушены абстрактное мышление, планирование, логика, память. Используют шкалы Векслера, Стэнфорд–Бине, Равена и другие.
- Адаптивные навыки. Мало уметь складывать яблоки в тетрадке — важно ещё уметь одеться, сходить в магазин, постоять за себя. Эти навыки делят на концептуальные (читать, считать), социальные (общаться, понимать намёки) и практические (вплоть до чистки зубов).
- Начало в детстве. Лев Толстой не может вдруг в 30 лет стать «отставшим». РИР формируется до 18 лет. У совсем маленьких детей при затруднениях диагностики возможно поставить временный диагноз «глобальная задержка развития» (если тормозят две и более сферы – речь, моторика, социальные навыки), в переводе на российскую практику – задержку психического развития (ЗПР). В течение полугода наблюдения, максимум - к пяти годам, становится видно, что это: временная заминка или постоянная особенность.
Распространённость? 1–3 % населения – то есть в каждом дворе живёт такой ребёнок, просто мы о нём ничего не знаем.
Термины, от которых морщишься
До сих пор бабушки на лавочке называют таких детей «идиотами» или «дебильными». Им это простительно, а вот врачам так выражаться нельзя. Давайте посмотрим, как менялся язык:
- Идиотия, имбецильность, дебильность — слова XIX века, когда всех «не похожих» отправляли в одну группу. Если ваш врач употребляет такую терминологию по отношению к детям – смените специалиста на того, кто обучался хотя бы в ХХ веке.
- Олигофрения — термин советской школы. Даже придумали отдельные подтипы (астеническая, атоническая и т.д.), но это не сильно помогало детям. Это тоже давно устаревшая категория, от которой отказались еще во второй половине ХХ века.
- Mental retardation (отставание в развитии) — западный термин середины XX века. Не поверите, до 2010 года его писали в официальных документах США. В 2010 г. принят «Закон Розы» – правительство заменило этот термин на intellectual disability (интеллектуальная недостаточность).
- Сейчас. DSM‑5 (2013) и МКБ‑11 (2022) употребляют intellectual developmental disorder. В России по бумагам всё ещё фигурирует «умственная отсталость», но мы говорим актуальное «расстройство интеллектуального развития».
Это не дань моде: слова имеют значение. Говоря «расстройство развития», мы понимаем, что это процесс, а не «метка». Процесс развития, на который можно повлиять… в той или иной степени.
Терминология: в общем мы говорим «расстройства», так как это группа разных по этиологии и степени выраженности, но схожих по проявлениям состояний. Говоря про конкретного ребенка, мы ставим ему диагноз «расстройство интеллектуального развития», подразумевая один из вариантов.
Как понять, что это РИР, а не просто «ленивый ребёнок»
Первый этап — это детективная работа: врач расспросит вас про развитие ребенка на протяжении его жизни, ознакомится с предыдущими осмотрами врачей (педиатр, невролог и другие узкие специалисты), уточнит ход беременности и родов (спросит или прочитает в документах), посмотрит, как малыш передвигается, играет и взаимодействует.
Необходимы данные неврологического и соматического осмотра, в большинстве случаев - проверка слуха и зрения. Нарушение органов чувств часто выглядит как «непонимание речи», а задержка развития нередко связана с соматическими проблемами – например, нарушениями слуха.
Психолог предложит потыкать в картинки, собрать башню, повторить числа. Если ребёнок старше трёх, используют различные тесты: Векслер (5 версия, а не отечественная первая), Равен, Кауфман, Лейтер. Радоваться или огорчаться по одному IQ не стоит: тесты в России часто устаревшие, а нормативы не обновлялись со времен рождения моего деда.
Проверяем, как он живёт в реальности
Адаптивные навыки оцениваются опросниками Vineland‑3, ABAS‑3. Родителей спрашивают, умеет ли ребёнок завязывать шнурки, как реагирует на просьбы, справляется ли с туалетом. Именно проблемы в повседневности — главный критерий диагностики.
Опросники недоступны? Тогда оцениваем эти параметры клинически, по собственным наблюдениям и опросу родителей, а также сведениям от педагогов (детские сады, группы пребывания, школы).
Ищем, не перепутали ли мы диагноз
РИР часто путают с другими состояниями:
Задержка психического развития. До пяти лет любой «тормоз» называют ЗПР. Ребёнок может «догнать» сверстников, а может перейти в РИР.
Важно: диагноз ЗПР оправдан только в случае детей младшего возраста (до пяти лет) и только в случае затруднения диагностики (выраженная задержка при отсутствии критериев других диагнозов). ЗПР – это неуточненный диагноз «исключения».
- Если вы регулярно обращаетесь к врачу, а он годами оставляет диагноз «ЗПР» - меняйте специалиста.
- Если вашему ребенку пора в школу, а у него все еще стоит диагноз «ЗПР» - меняйте специалиста.
- Если вы уверены, что у него другой диагноз, но врач не готов с вами это обсуждать… в общем, вы поняли, что нужно делать.
Аутизм. Около 35 % детей с РАС имеют интеллектуальные нарушения, но только около 10 % людей с РИР имеют сопутствующий РАС.
Ключевое различие: при аутизме проблемы в общении и стереотипном поведении идут на первом плане; при РИР же развитие запаздывает пропорционально уровню интеллекта.
СДВГ. Гиперактивный ребёнок с нормальным IQ не перестаёт думать, он неусидчив и не может сосредоточиться без необходимой поддержки и контроля. Если подозреваете РИР, обязательно проверяйте все навыки в ситуациях с достаточной мотивацией.
«Может, но не хочет» - это не РИР.
«Хочет, но не может» - это РИР.
Специфические расстройства обучения (дислексия, дисграфия, дискалькулия). При них интеллект нормальный, страдает только один навык – чтение, письмо, счет. При РИР отставание глобальное во всех сферах.
Сенсорные нарушения и депривация. Глухота, слепота, длительная депривация родительского внимания и заботы могут давать картину задержки, но при коррекции ситуация быстро улучшается
Степени тяжести: IQ - это не всё
Исторически делили на лёгкую, умеренную, тяжёлую и глубокую олигофрению. Да, цифры IQ звучат удобно. Но с 2013 года мир перешёл к уровню поддержки. Важно понять, что ребёнку нужно: постоянный тьютор? Помощник только для финансов? Набор конкретных навыков? Это отражает реальность гораздо точнее, чем условные «68 баллов против 72».
Тем не менее "нормы" IQ знать надо, потому что ими всё еще пользуются. Но помним, что это деление – не четкое, а условное. 69 баллов по любому тесту не равно диагнозу РИР.
И ещё раз: IQ - не приговор. Уровень адаптивного поведения, мотивация, поддержка семьи и общества часто играют гораздо большую роль.
Сопутствующие проблемы: не только интеллект
Как часто вы слышали, что у ребёнка «просто умственная отсталость»? На деле есть целый букет сопутствующих состояний.
Согласно метаанализам, 30–50 % детей и подростков с РИР имеют хотя бы одно сопутствующее психическое расстройство. Взрослые тоже не отстают: австралийское исследование 2025 года показало, что 76 % людей с РИР столкнулись с психическими заболеваниями, а тяжёлые психозы, депрессии и тревожные расстройства встречаются в 3–5 раз чаще, чем у остальных.
Проблема в том, что депрессия или тревога у ребёнка с РИР могут проявляться в виде агрессии, бессонницы или регресса навыков. Пропустить это — легко. Поэтому грамотный психиатр просто необходим, чтобы не упустить те проблемы, которые необходимо скорректировать в первую очередь.
Эпилепсия встречается у 20–25 % людей с РИР. Частота растёт с тяжестью. Плюс частые проблемы со сном, ЖКТ и другими системами. Обследование зрения и слуха - обязательно.
Каждый третий ребёнок с РИР проявляет агрессию, самоагрессию, истерики. Часто это язык боли: что-то в теле не так, но не хватает навыков коммуникации, чтобы это объяснить. Ищем причины - зубы режутся, живот болит, слишком шумно или ярко.
Еще одна частая причина – язык протеста: скучно или непонятно, в данный момент хочется чего-то другого. Как это смоделировать?
- Легкий уровень: Представьте, что вы играете с друзьями в «Алиас», где нужно объяснить слово или фразу, и они никак вас не понимают.
- Средний уровень: смените игру на «Крокодил», где нельзя произносить слова.
- Сложный уровень: Добавьте к этому отсутствие жестов.
Долго ли у вас получится держаться? Уверен, что через несколько минут ваша фрустрация достигнет неприличных масштабов. Ребенок с нарушением адаптивных навыков и коммуникации чувствует так себя постоянно.
Раннее вмешательство: чем раньше, тем лучше
Мозг пластичен как пластилин в первые годы. Современные данные показывают, что программы, включающие поведенческую терапию (АВА), эрготерапию, логопедию и психологию, улучшают когнитивные, социальные и моторные навыки. Залог успеха — систематичность, достаточная интенсивность и участие семьи.
В России существуют службы ранней помощи при государственных учреждениях и благотворительных фондах; направить вас должен врач, но вы вправе искать альтернативы сами.
Образование и поведение: инклюзия — это не про «посадить в общий класс и забыть»
В идеале ребёнок с РИР должен учиться вместе со сверстниками, насколько это возможно. Международные рекомендации говорят о «наименее ограничивающей среде»: не навредить изоляцией, но и не бросать без поддержки.
В России за распределение отвечает ПМПК: она назначает АООП в обычной школе, отдельный коррекционный класс или учебное учреждение. Но решение часто зависит не от нужд ребёнка, а от количества мест.
Требуйте тьютора — по закону вы имеете на него право. Тьютор показан детям не только с конкретными диагнозами (например, РАС), а любым детям с ОВЗ.
Что делать, если вам отказывают в тьюторе?
Ссылаемся на статью 79 N273-ФЗ «Об образовании в Российской федерации». Пункт 3: «под специальными условиями для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, инвалидами (детьми-инвалидами) в настоящем Федеральном законе понимаются… 4) обеспечение предоставления услуг ассистента (помощника), оказывающего необходимую техническую помощь, <…>, а также педагогических работников в соответствии с рекомендациями психолого-медико-педагогической комиссии»
Согласно приказу Минпросвещения РФ N763, ПМПК определяет необходимость ассистента (помощника) и тьютора для конкретного ребенка с ОВЗ. А вот как добиться этого от комиссии – это юридический вопрос со звездочкой для отдельного разговора.
Таким образом, на пути к получению тьютора есть три основные проблемы:
1) Убедить комиссию, что тьютор необходим ребенку
2) Убедить школу в том же самом. Для этого необходимо заключение ПМПК с прописанным тьютором, без него это невозможно даже при желании всех участников процесса – никто не допустит постороннего человека в школу
3) Найти тьютора. Допустим, вы получите право на него, но почему-то никто не хочет устраиваться на ставку тьютора в 6 тысяч рублей в месяц.
Поведенческая помощь — это ABA (во всех ее проявлениях) или КПТ. Принцип простой: усиливаем правильные реакции, убираем триггеры, придумываем альтернативы. Это работает лучше любой «таблетки для поведения». И да, в России много центров, но мало квалифицированных специалистов. При выборе обязательно смотрите на сертификаты, отзывы и, главное, на улыбки детей. Логопед и эрготерапевт помогают строить речь и бытовые навыки.
Лекарства: не улучшают интеллект, но помогают жить
Магических таблеток для развития мозга нет. Зато есть препараты для сопутствующих проблем.
- Атипичные антипсихотики (арипипразол, рисперидон) помогают при агрессии и самоагрессии.
- Атомоксетин и гуанфацин снижают симптомы СДВГ.
- Антидепрессанты из группы СИОЗС (сертралин, флувоксамин, эсциталопрам) снижают тревогу.
Решение о приёме принимает психиатр, и он же следит за побочными эффектами.
Не верьте «ноотропам», «гипербарическим барокамерам» и «пересадкам стволовых клеток» – это маркетинг, а не наука.
Системные проблемы: идеальный мир против реальности
- Кадры. Детских психиатров, поведенческих терапевтов, педагогов и тьюторов не хватает. Родители ищут платные центры, выгорают, злятся. Понимаю и сочувствую.
- Устаревшие тесты. Официальные русские версии шкал разработаны, когда динозавры ещё ходили по земле. Результаты часто сомнительны, и опираться на них нельзя.
- Стигма и страх. Диагноз «умственная отсталость» пугает. Врачи пишут «резидуально‑органическое поражение ЦНС» или «задержка психического развития», чтобы не отпугивать. Итог — ребёнок сидит без помощи, пока семья теряет время.
- Неравенство. В Москве и Петербурге — тьютор, инклюзивная школа и АВА-терапия (имеются на бумаге, но на практике к ним не попасть). В городе на 50 тысяч человек — интернат и бабушка‑дефектолог. Дистанционные консультации помогают, но не всем.
Чтобы ситуация изменилась, нужны системные реформы: подготовка специалистов, обновление тестов, информационные кампании. Пока что спасение утопающих — дело рук самих утопающих.
Тест Векслера: неудобные вопросы
Тест Векслера (WISC-V, 2013) — один из способов оценить способности ребёнка к мышлению и решению задач. Но по нему в одиночку диагноз «умственная отсталость/РИР» не ставят: всегда нужна ещё оценка адаптивных навыков (как ребёнок справляется с повседневной жизнью). И есть важные нюансы именно российской практики.
1) «Правда ли, что в РФ до сих пор используют очень старую версию WISC?»
К сожалению, да. В России в ходу русифицированные варианты самой первой версии WISC (1949), адаптированные на отечественных выборках в 1970–1990-е годы (Панасюк; Филимоненко/Тимофеев). Это официально описано в профессиональных материалах и обзорах.
Что это значит на практике? Нормы устарели: за десятилетия средние показатели по IQ-тестам меняются, поэтому результаты по старым нормам могут быть искажены на 10–15 и даже 10–20 баллов. Это отмечают и международный мета-анализ, и российские академические публикации.
Поэтому оценка по старому WISC требует осторожной интерпретации и обязательно дополняется шкалами адаптивного поведения (например, Vineland-3 или ABAS-3). Кому-нибудь проводили шкалу Вайнленд в ПНД? А ведь она даже переведена на русский язык.
2) «Ребёнок почти не говорит. Можно ли посчитать только “невербальный интеллект” по Векслеру?»
Если функциональная речь сильно ограничена, обычная процедура WISC может оказаться непоказательной, потому что она рассчитана на стандартные инструкции и часть вербальных заданий. Международные стандарты тестирования прямо предупреждают: выход за рамки стандартной процедуры ломает сопоставимость с нормами.
- В современном WISC-V есть «невербальный индекс» - набор субтестов без вербальных ответов, то есть «официальная» невербальная ветка.
- В России же чаще рекомендуют полностью невербальную батарею Leiter-3 — это отдельно стандартизированный тест, прямо рекомендованный Минздравом РФ для детей с РАС; его можно проводить в несколько визитов.
Таким образом, «добрать» пару «невербальных» субтестов из старого WISC и назвать это IQ — нельзя. Лучше сразу просить Leiter-3 (или тест Равена как скрининг) и обязательно — оценку адаптивных навыков.
3) «Нам провели тест за 15–30 минут. Это нормально?»
Нет. Полноценное обследование по WISC занимает около 60–80 минут (а нередко дольше, особенно у детей с особенностями развития). Это данные руководств и исследований по времени администрирования.
Если WISC сделали «за полчаса», это, скорее всего, неполная короткая форма или вовсе нестандартизированная процедура. Такой результат нельзя использовать как «официальный IQ».
4) «У ребёнка РАС/СДВГ/дислексия — тест это “не учитывает”, результат будет занижен?»
Сам тест «не знает» про диагнозы, но грамотный специалист обязан учитывать особенности: делать перерывы, делить обследование на несколько встреч, выбирать подходящие субтесты и фиксировать поведенческие факторы (усталость, мотивация, отвлекаемость).
Для детей с РАС российские клинические рекомендации разрешают проводить диагностику в несколько визитов — это нормальная практика. У WISC-V есть специальные технические материалы по профилям у детей с РАС/СДВГ. У нашего WISC-I их нет.
Просите план с перерывами и заранее обсудите, как будут учитывать усталость, сенсорные перегрузки и трудности концентрации внимания.
5) «В российской адаптации “нужно прибавлять/вычитать 10 баллов”. Это правда?»
Официальной “поправки на 10 баллов” нет. Да, из-за эффекта Флинна (увеличение IQ примерно на 3 балла раз в 10 лет) старые нормы завышают IQ — российские работы обсуждают порядок 10–15 баллов. Но самовольные арифметические корректировки нарушают стандарты тестирования и не превращают устаревшие нормы в современные. Правильно — указывать версию и год норм, а выводы делать в связке с адаптацией (Vineland-3/ABAS-3) и клиническими данными.
Что делать, если "завалил" тест?
Любой тест — это инструмент, а не экзамен всей жизни. Он помогает понять сильные стороны и трудности, если проведён по правилам и вместе с оценкой повседневных навыков. В российских реалиях чаще всего разумно просить невербальный тест (Leiter-3) для неговорящих детей и обязательно добавлять Vineland-3/ABAS-3 — так решение о поддержке будет честнее и полезнее.
Если ребенку ставят диагноз только на основании теста (будь то Векслер или любой другой), можно сослаться на официальный документ - клинические рекомендации по умственной отсталости МЗ РФ, пункт 2.5. Они ужасно некачественные, но конкретно этот пункт соотносится с реальностью.
«Ошибкой является установление диагноза умственной отсталости (в том числе при проведении различных экспертиз) лишь на основании цифровых показателей коэффициента интеллектуального развития (обычно получаемого при обследовании по методике Векслера). Во всех случаях диагноз должен быть установлен детским психиатром на основании клинических данных, а любые психологические методики являются дополнительными, а не определяющими диагностику».
Мише три года. Родился раньше срока, долго молчал. Педиатр не ждал чудес, а сразу направил в службу ранней помощи. Диагноз — легкое РИР (IQ ~60).
Миша занимался по Денверской модели раннего вмешательства, мама обучилась ABA. В четыре года — детсад с тьютором, добавили PECS. В школе он учится по адаптированной программе, но большая часть времени в инклюзивном классе: читает, собирает конструкторы, мечтает стать сварщиком. Перемещается по двору сам, по городу с поддержкой, и семья не думает, что его будущая жизнь обречена и надеется, что он сможет жить самостоятельно. Сейчас, в 8 лет, его даже можно оставить дома на полдня и не переживать, что что-то случится.
Серёжа: когда тянут, теряем годы
Серёжа - ровесник Миши. До трёх лет никто не обращал внимания на отсутствие речи. В 3 года набор навыков и проблем такой же, как у Миши. Разница – в дальнейших действиях.
В садике считали, что он «ленится». Логопед и дефектолог с трех до восьми лет говорили, что дело в «задержке психоречевого развития», и что мальчик перерастет. Диагноз РИР (умеренной степени) подтвердили только в 8.5 лет, намерив IQ в 47 баллов.
Дальше - коррекционная школа, отсутствие тьютора, штамп «необучаемый». За это время Серёжа проявлял все больше агрессии: не умея говорить, он кричал и бился. Учителя не знали, что с ним делать. Результат — он до сих пор не знает ни буквы, ни цифры, недостаточно самостоятелен в быту и зависим от родителей.
Был бы диагноз Сережи более легким при ранней коррекции? Возможно, но мы не знаем наверняка. Было бы его состояние хоть немного лучше, если бы ему вовремя помогли? Очевидно, да.
У обоих мальчиков один и тот же диагноз, но совершенно разная судьба.
Что вынести из всей этой простыни
- РИР — это не чума и не проклятие. Это состояние, которое требует грамотной диагностики и поддержки.
- Чем раньше вы обратите внимание на задержки и обратитесь за помощью, тем лучше прогноз. Не стесняйтесь звучать настойчиво: вы координатор, помощник и адвокат для своего ребёнка. Если вы не добьетесь для него лучших условий - он их не получит.
- Оценка адаптивного поведения важнее цифры IQ. Смотрим, что ребёнок может, а уже потом – что он не может.
- Семья — ключевой участник процесса. Упорство, любовь и знание своих прав творят чудеса. Но берегите себя и оценивайте свое выгорание: вы не обязаны быть супергероем 24/7.
- Система помощи в России несовершенна, но она постепенно меняется. Если вам кажется, что упираетесь в стену, ищите обходные пути: частные специалисты, благотворительные фонды, онлайн‑сообщества.
Жизнь показывает, что ребёнок с РИР при должной коррекции способен на большее, чем вам расскажет соседка тёти Маши. Дайте ему шанс, и он удивит вас — если не скорочтением и таблицей умножения, но своей человечностью и уникальностью.