Шизофренология: как (ка)лечат детей в ведущих учреждениях страны
Люди со всей страны едут со своими детьми в именитые учреждения Москвы и Санкт-Петербурга в надежде, что лучше всего им помогут там, где работают профессора со сотнями научных публикаций, учеными степенями и многолетним стажем работы. Давайте посмотрим, на что способны лучшие умы отечественной детской психиатрии?
Чтобы сравнить два подхода, предлагаю посмотреть на то, как в обеих столицах лечат одного и того же пациента.
Глава 1: Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой
Дано: мальчик-дошкольник с СДВГ и расстройством поведения. Достаточно понятно, что нужно делать в первую очередь – психотерапия+атомоксетин, при необходимости можно добавить антидепрессанты. Дело раскрыто, Шерлок, движемся дальше.
Но вот в центре Сухаревой (оно же «Сухаревка») посчитали иначе.
Во-первых, мальчику поставили шизоаффективное расстройство, то есть состояние, соответствующее и шизофрении, и биполярному расстройству (если бы предполагалось депрессивное, то назначили бы антидепрессанты). При этом в большой и подробной выписке не было указано ни одного симптома шизофрении (которых у мальчика и не было), ни типичных для биполярного расстройства гипоманий/маний/смешанных эпизоздов.
Во-вторых, сверху добавлен гебефренический синдром. Гебефрения проявляется «детскостью», «дурашливостью», «агрессивной импульсивностью» и ранее являлась одним из подтипов шизофрении, но термин уже давно упразднен за ненадобностью. К тому же, все эти симптомы неспецифичны для шизофрении и чаще встречаются при других состояниях (тот же СДВГ).
Остается неясным, почему для врача детское дурашливое поведение 6-летнего мальчика оказалось настолько пугающим, что это послужило поводом поставить ему шизофрению? А как вообще ребенок должен себя вести-то?
Лечение, конечно, просто фееричное. Клозапин – это антипсихотик, использующийся в последнюю очередь ввиду его переносимости и побочных эффектов, среди которых, например, агранулоцитоз - снижение уровня лейкоцитов, как следствие снижение иммунитета. Штука редко летальная и обычно контролируемая, если прием лекарства реально необходим, но зачем назначать его маленькому ребенку?
Предлагается добавить к нему карбамазепин, у которого среди побочных эффектов, помимо всего прочего, тот же самый агранулоцитоз!
Комбинация становится еще абсурднее, если знать, что карбамазепин ускоряет метаболизм и мешает нормально работать любым антипсихотикам, в том числе клозапину, из-за чего нужно увеличивать дозировку клозапина. А это, в свою очередь, увеличивает вероятность и выраженность побочных эффектов. В общем, интересная комбинация.
Литий, в целом, не самая плохая рекомендация. Неудобно, что приходится отслеживать еще и его концентрацию в крови, чтобы не допустить токсического уровня. А знаете, какое лекарство может дополнительно вызывать интоксикацию? Карбамазепин!
И, конечно же, произведению искусства не хватает последнего штриха в виде второго антипсихотика (арипипразола или рисперидона). Вероятно, если всего этого великолепия не хватит для лечения шизофрении.
И ведь не пришла же в голову мысль, что «шизофрения» не лечится всеми возможными лекарствами от шизофрении – может, это и не она вовсе? Может, стоит пересмотреть диагноз? Нет, это не наш вариант, диагноз «не вызывает сомнений».
С одной стороны, хочется отправить человека на курсы повышения квалификации (или хотя бы на пенсию), с другой – уважаемый человек, почетный профессор. Но мы тут все же детей лечим, а не регалиями меряемся. Может, все-таки стоит отправиться на пенсию и перестать превращать мозги детей в холодец?
Тот же ребенок попал в детское отделение института Бехтерева в Санкт-Петербурге.
Когда брал в руки выписку из стационара, то ожидал увидеть очередной стыд, но… как ни странно, здесь все хорошо. Верный диагноз, отмена ненужных лекарств, назначение атомоксетина, никаких ноотропов и процедур.
Как бы я ни относился к этому заведению, должен признать, что тут все сделано четко и исправлены ошибки московских коновалов.
Интересно получается. Ребенок один и тот же, а диагнозы – совершенно разные. Из-за этого совершенно разное лечение и прогноз. Один из этих вариантов потенциально превратит ребенка в инвалида и, по сути, перечеркнет всю дальнейшую жизнь как его самого, так и его семьи. Второй вариант поможет вести нормальную жизнь ребенку и его окружающим. Такая вот разница подходов.
Второе московское учреждение - – московский Научный Центр Психического Здоровья, он же НЦПЗ, та самая обитель шизофренологов. Кстати, бывший директор НЦПЗ сейчас работает с Генераловым и публикует с ним научные статьи. Вот это коллаборация!
Посмотрите, что предлагается делать с другим дошкольником, в этот раз – с расстройством аутистического спектра.
К основному диагнозу вопросу нет, у пациента действительно расстройство аутистического спектра и нарушение интеллектуального развития. А вот «кататонический» и «психопатоподобный» синдромы вызывают вопросы.
С «психопатоподобным» синдромом все довольно просто – это изменение личности при шизофрении. Обычно врач ставит его пациенту, который ему просто не нравится, объясняя это «дефектом» (негативная симптоматика) при шизофрении. Устарело, но на терапию не влияет.
«Кататонический синдром», ныне называющийся «кататония» - двигательные нарушения, проявляющиеся в виде физического возбуждения или ступора.
Насколько я понял, шизофренологи рассматривают аутостимуляции при РАС (стимминг) как кататонию, что, очевидно, совершенно не так. Это важно, потому что кататонию нужно лечить (и лечить правильно), а со стиммингом обычно справляются поведенческими методиками.
Ранее кататония называлась «синдромом», так как считалась проявлением шизофрении, но современные классификации выделяют кататонию в отдельное расстройство, которое может быть и при других расстройствах (вместе с тем же РАС) или проявляться само по себе без других диагнозов.
А чем же лечат этого мальчика? Хорошо, что у нас есть утвержденные клинические рекомендации по РАС, и врачи могут воспользоваться этим документом, чтобы правильно оказать помощь! Но не тут-то было.
Аминазин и этаперазин – устаревшие нейролептики, которые при РАС не рекомендованы и их в принципе не нужно назначать детям. И уж тем более в комбинации.
Мендилекс нужен для снятия некоторых побочных эффектов от нейролептиков.
Депакин – стабилизатор настроения, которого нет в рекомендациях, но в данном случае это еще цветочки.
Из клинических рекомендаций по РАС (официально утвержденных!), мы помним, что у детей рекомендованы всего два антипсихотика – рисперидон и арипипразол.
Но товарищи шизофренологи решили, что им не указ ни официальные документы, ни здравый смысл – будем назначать то, что прописывали 50 лет назад. Зачем нам эти ваши новомодные штучки? И так сойдет.
При кататонии нейролептики, особенно в комбинации, вообще могут ухудшить состояние вплоть до развития злокачественного нейролептического синдрома и летального исхода, а правильным будет назначение бензодиазепинов.
Естественно, назначать их никто даже не собирался.
Что там случится с мозгом за то время, пока ребенок будет принимать такие убойные коктейли – даже представлять не хочется. Да и фантазия не понадобится, ведь видели мы таких детей спустя несколько лет. Ничего хорошего.
Думаете, это единичные случаи? Может, в другом отделении будет иначе?
Давайте взглянем на заключение не из стационара, а с амбулаторного приема того же НЦПЗ.
Часть 2.5: Больница на 8 марта
Может, в Центральной Психиатрической Клинической Больнице на улице 8 марта будет что-то иное? Оставьте свои надежды, тут все тот же карбамазепин с двумя-тремя нейролептиками одновременно.
Вот этим наследием и может гордиться государственная психиатрия Москвы.
Шизофрения у каждого второго пациента, сразу несколько нейролептиков любому ребенку. Какой еще вывод можно сделать из большого количества рекомендаций, которые я регулярно вижу на своих приемах?
Это можно было бы парировать тезисом про «бюджетное учреждение». Дескать, а что вы хотели от бесплатной помощи? Не нравится – идите к платным врачам.
Только вот помощь эта совсем не бесплатна. Бюджетным учреждением приходится регулярно публиковать финансовые планы, и в них черным по белому написано, сколько стоит такая деятельность. Например, на НЦПЗ государство ЕЖЕГОДНО выделяет БОЛЬШЕ МИЛЛИАРДА рублей.
К сожалению, этой суммы не хватило для закупки принтеров - поэтому, как видите, врачам приходится писать от руки.
А сколько таких учреждений по стране? И сколько из этих денег можно было бы потратить на что-то другое – например, на нормальное обучение для врачей, или на закупку нормальных лекарств, или подготовку психологов, дефектологов, логопедов и АВА-терапевтов?
Не уверен, что я смог бы идеально инвестировать миллиард рублей в отечественную психиатрию, но думаю, что любой из вас мог бы придумать этим деньгам лучшее применение, чем финансирование почетных профессоров шизофренологии.
Медицина – явно не та сфера, в которой нужно руководствоваться «традициями». Да и в чем они заключаются, эти традиции? Может, стоматологи откажутся от анестезии, а хирурги от правил асептики и антисептики? А что, все как у предков.
Вот и приходится нам с вами грести против течения и пытаться строить какую-то «адекватную психиатрию», параллельную шизофренологам. Жаль, что этим в целом приходится заниматься. И хорошо, что у нас это получается.