Неуверенная психиатрия
Вадим, 25 лет. В детстве были «капризы», одиночество, задержка речи и «движения руками». Двадцать лет назад это называли задержкой развития и лечили курсами ноотропов, а о нормальной помощи при аутизме можно было только мечтать. С восьми лет появились зацикленность на чистоте, мучительное «ощущение незавершённости», повторяющиеся действия и бесконечные перепроверки, всё ли в порядке. Всё это сохраняется до сих пор.
Больше всего это похоже на ОКР на фоне РАС. Комбинация не самая простая: понять, какие варианты повторяющегося поведения связаны с навязчивостями, а какие с аутистическими стереотипиями, бывает непросто, да и лечится такой ОКР тяжелее. Но и загадкой века её не назовёшь. Версия с ОКР звучала на разборе не раз, и звучала вполне логично.
На разборе от ведущего профессора так и не прозвучал ни конкретный диагноз, ни рекомендации по лечению – собственно то, ради чего обычно и организуются такие разборы. Недавно я узнал, что диагноз в итоге поставили «шизоаффективное расстройство». Ни «шизо», ни «аффективного» я там не увидел. На прямой вопрос об аффективных эпизодах внятного ответа не прозвучало, в том числе от профессора. А хотелось бы.
За последние пять лет Вадим провёл в психиатрическом стационаре в сумме около года. Его схема лечения в какой-то момент выглядела так:
Нет, не по очереди, как вы могли подумать. Все одновременно.
Краткая справка: кломипрамин и сертралин – это два антидепрессанта. Рисперидон и кветиапин – это два антипсихотика. Ламотриджин – стабилизатор настроения для биполярного расстройства у человека, у которого никто не смог назвать ни одного внятного аффективного эпизода. А бипериден гасит двигательные побочки антипсихотиков, которые Вадиму, вполне возможно, и не нужны вовсе.
Справедливости ради: при резистентном ОКР добавить антипсихотик к антидепрессанту – вполне оправданный шаг. Но сначала резистентность нужно установить. Для этого нужны как минимум два полноценных курса препаратов первой линии, в адекватной дозе (при ОКР обычно выше, чем указано в инструкции) в течение двух-трех месяцев, плюс психотерапия, направленная на ритуалы, – экспозиция с предотвращением реакции. Так пишут международные руководства, и так же пишут наши собственные клинические рекомендации.
Было ли всё это у Вадима? Нет. Зато были комбинации до шести препаратов, год в больнице и диагноз, который никак не объясняет его симптомов.
И это злит. В кулуарах больше всего спорили, «есть ли у него всё-таки РАС». Вопрос важный, но меня не отпускал другой: что должно произойти, чтобы этот диагноз и эту схему пересмотрели? Какие данные заставят кого-то сказать: «Похоже, наша версия ничего не объясняет, давайте по новой»? Пять лет лечения, год в стационаре, шесть препаратов одновременно – сколько ещё нужно?
Неужели можно быть настолько уверенным в своей правоте?
И тут до меня дошло, почему на разборе так и не прозвучал ни диагноз, ни предложения по лечению: уверенностью здесь и не пахнет.
«Шизофрения» или «ЗПР» через одного, несколько препаратов без понятной цели каждого, «потому что так надо» вместо аргумента – так выглядит… страх.
Один из выступавших профессоров с гордостью назвал себя шизофренологом. Что ж, давайте представим, где такие специалисты вырастают.
Учился типичный шизофренолог двадцать, а то и сорок лет назад. Главным источником знаний и мерилом правильности для него были учитель и его психиатрическая школа. Свежую статью не прочитать, с коллегой из другой школы не поспорить, младшему сомневаться не положено. Старший прав, а твоя задача – понять, почему он прав. Хочешь остаться в профессии – принимай правила. А поднявшись по карьерной лестнице, учишь тех, кто ниже, и делаешь это ровно так же.
В такой системе вопрос «на чём основан диагноз?» звучит как «вы некомпетентны». Предложение пересмотреть лечение воспринимается как нападение на того, кто его назначил. А признать ошибку – значит, подвести учителя, кафедру и всю отечественную психиатрию разом. Слишком много ответственности для одного человека.
Добавьте сюда простую асимметрию. За назначенный препарат с врача почти никогда не спросят: он «сделал всё возможное». За отменённый, если пациенту станет хуже, спросят по полной. Добавить безопасно, убрать - взять ответственность на себя. Поэтому схема превращается в разрастающуюся коллекцию попыток, каждую из которых когда-то начали и ни одну толком не оценили.
Вот это и есть неуверенная психиатрия. Она вешает ярлыки, которые потом сама боится снять, чтобы не нести ответственность за ошибку. Она перебирает препараты по принципу «а вдруг сработает» и строит какие-то невообразимые схемы лечения. Она тратит деньги пациентов и государства, чтобы заглушить собственные сомнения, и выдавливает из себя тех, кто задаёт вопросы. А платит за всё это человек, который проживает не ту жизнь, которую мог бы.
При этом сомневаться нормально. Хороший врач сомневается каждый день: в диагнозе, в дозе, в том, правильно ли он понял пациента. Неуверенность начинается там, где сомнение становится невыносимым и от него нужно срочно защититься регалиями, авторитетом или ещё одним препаратом «на всякий случай».
И здесь доказательная медицина оказывается вовсе не диктатурой алгоритмов. От сомнений она не избавляет, зато даёт способ с ними работать: вот что мы знаем, вот насколько это надёжно, вот что делаем, если не сработает. С такой опорой не страшно сказать «я не знаю», отменить препарат или признать ошибку. Тому, кто опирается только на авторитет учителя, любое сомнение угрожает всей конструкции. Поэтому он не сомневается. Он добавляет и добавляет, запутываясь в паутине собственной неуверенности.
Только не стоит думать, что докмед – прививка от упрямства. Доказательный врач тоже может держаться за любимую гипотезу и болезненно реагировать на критику, и подписка на правильных блогеров тут не спасает. Ко мне это относится ровно в той же степени, что и к любому профессору.
Уверенный врач – не тот, кто никогда не ошибается. Это тот, кто знает, как проверить, ошибся ли он.
Но всё же с конференции я уехал не только раздраженным. Было в этом мероприятии и что-то вдохновляющее.
Неуверенная психиатрия не рушится от одного вопроса. Это я видел на том же разборе: версия с ОКР звучала из зала не раз, а диагноз остался прежним. Но звучала она изнутри системы, от людей, которые видят проблему и не боятся говорить о ней вслух. Наши клинические рекомендации по ОКР во многом совпадают с международными: на бумаге мы давно уже не при генсеках, осталось догнать бумагу на практике. Молодые врачи читают исследования в оригинале и спорят в профессиональных чатах, не дожидаясь разрешения кафедры. А родители всё чаще приходят на приём не с вопросом «какой ноотроп», а с вопросом «зачем».
Один вопрос систему не сломает. Сотни вопросов – уже другое дело. И эти вопросы вправе задавать как пациенты, так и коллеги друг другу.
Какие? Да вот, для примера:
– Какие симптомы подтверждают диагноз?
– Зачем нужен каждый препарат?
– Какого результата мы ждём и к какому сроку?
– Как поймём, что лечение пора менять?
Врач не обязан сразу знать ответ на всё. Он может взять время, поднять историю, посоветоваться с коллегами, и это нормально. Но если в ответ раз за разом звучат раздражение и «потому что так надо», сходите за вторым мнением.
И помните: пациенты не обязаны осваивать психиатрию, чтобы заслужить обоснованное лечение – но им приходится делать это в текущих обстоятельствах. А ведь объяснять решения – наша работа. Даже если пациенты стесняются спросить и безоговорочно доверяют врачу.
Какими бы ни были заслуги, регалии и опыт, стоит держать в голове одну истину: мы поставим диагноз, назначим лечение, закончим рабочий день и уйдем по своим делам. А пациенту остается жить дальше с результатами наших решений.