Немного о гендерной дисфории
Предисловие
Комментарии закрыты по одной простой причине: тема достаточно щепетильная, и даже учитывая информацию о том, что это лишь перевод научных исследований, а не личное мнение авторки статьи (я здесь, по сути, выступаю лишь в роли переводчика + суммирую и подаю информацию в более понятном ключе), думаю, дискуссия в комментариях неизбежна, а следить за ней на постоянной основе я не могу, поэтому и отследить, если вдруг произойдут оскорбления и переходы на личности, тоже не смогу.
Именно поэтому комментарии закрыты. Для моего спокойствия. Если у вас останутся какие-либо вопросы по поводу той или иной части или же вы захотите узнать мое субъективное мнение на счет этой темы, вы можете задавать их непосредственно мне в личные сообщения: @docmedgirl. Предупреждаю заранее: интерсексуальность в данной статье не упоминается, про нее будет отдельная статья, как и про гендерную дисфорию у интерсексуальных людей. Что ж, поехали!
МКБ-10, МКБ-11 и DSM-5: разницы в определениях
В МКБ-10 все расстройства гендерной идентичности входят в блок F64 – Gender Identity Disorders. Конкретно нас интересует F64.0. Давайте рассмотрим поближе:
Желание жить и быть принятым как представитель противоположного пола, обычно сопровождающееся ощущением дискомфорта или несоответствия анатомическому полу, а также стремлением к гормональной терапии и хирургическому вмешательству, чтобы максимально приблизить свое тело к телу представителя предпочитаемого пола.
· трансгендерная идентичность должна сохраняться на протяжении как минимум двух лет и не быть симптомом другого психического расстройства;· трансгендерная идентичность не должна быть связана с интерсексуальностью, генетическими аномалиями или аномалиями половых хромосом;
Окей. Запомнили. Что же говорит нам новая, 11 редакция?
Здесь у нас появляется новый термин «гендерное несоответствие». В МКБ-11 расстройства гендерной идентичности и транссексуализм объединены в один диагноз и перенесены из блока «расстройств личности и поведения в зрелом возрасте» в раздел «состояния, относящиеся к сексуальному здоровью». Собственно, по МКБ-11 психическим расстройством мы это назвать больше не можем. Едем дальше.
HA60 Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте.
Гендерное несоответствие в подростковом и взрослом возрасте характеризуется выраженным и стойким несоответствием между ощущаемым гендером человека и его биологическим полом, что часто приводит к желанию «перейти» в другой пол, чтобы жить и быть принятым как представитель ощущаемого гендера, с помощью гормональной терапии, хирургического вмешательства или других медицинских процедур, направленных на то, чтобы тело человека максимально соответствовало ощущаемому гендеру. Диагноз не может быть поставлен до наступления половой зрелости. Гендерное поведение и предпочтения сами по себе не являются основанием для постановки диагноза.
Собственно, ключевым моментом здесь является «перенос» диагноза из одного блока в другой. Теперь обратимся к DSM-5.
F64.0. Гендерная дисфория у подростков и взрослых.
А. Выраженное несоответствие между ощущаемым/выраженным гендером и приписанным гендером, сохраняющееся не менее 6 месяцев и проявляющееся как минимум двумя из следующих признаков:
· выраженное несоответствие между ощущаемым/выраженным гендером и первичными и/или вторичными половыми признаками (или, у подростков, ожидаемыми вторичными половыми признаками).
· сильное желание избавиться от первичных и/или вторичных половых признаков из-за выраженного несоответствия с ощущаемым/выраженным гендером (или, у подростков, желание предотвратить развитие ожидаемых вторичных половых признаков).
· сильное желание иметь первичные и/или вторичные половые признаки другого гендера.
· сильное желание быть представителем другого гендера (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).
· сильное желание, чтобы к нему относились как к представителю другого гендера (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).
· сильная убежденность в том, что у него есть типичные для другого гендера чувства и реакции (или какого-либо альтернативного гендера, отличного от приписанного).
Б. Состояние сопровождается клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Напомню здесь, как расшифровывается аббревиатура DSM - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. То есть, в данном случае, гендерная дисфория все-таки считается психическим расстройством.
Гендерная дисфория и дисморфофобия
Дисморфофобия и гендерная дисфория имеют общую черту — неудовлетворенность своим телом. Они часто сопровождаются сильным желанием изменить черты тела с помощью косметических и медицинских процедур. Как было недавно отмечено, эти два состояния имеют как схожие, так и важные различия в поведенческих и психологических аспектах, которые важно учитывать при выборе методов лечения, в том числе при обсуждении модификации тела. Однако исследований, посвященных взаимосвязи дисморфофобии и гендерной дисфории, крайне мало, и нет рекомендаций о том, как различать эти два состояния, если врач не уверен в диагнозе при оценке тревожности, связанной с внешним видом. Поскольку причины возникновения данных расстройств и подходы к их лечению существенно различаются, крайне важно поставить точный диагноз.
Рекомендуемыми методами лечения дисморфофобии являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с применением СИОЗС или без них. Лечение гендерной дисфории, напротив, носит комплексный характер и обычно включает в себя терапевтическую работу, психосоциальную поддержку, а в некоторых случаях — поэтапное медицинское вмешательство. При гендерной дисфории может быть показана медицинская модификация тела: блокаторы полового созревания и гормоны, поддерживающие гендерную идентичность, назначаются подросткам, хотя этот вопрос до сих пор вызывает споры. Гендерная хирургия может быть рекомендована после достижения 18 лет. В то же время медицинская модификация тела (косметические процедуры) при дисморфофобии обычно считается противопоказанной, хотя следует отметить, что и там, и там вопрос медицинской модификации тела остается предметом дискуссий.
Дисморфофобия характеризуется озабоченностью недостатками внешнего вида, которые кажутся минимальными или незаметными для других, а также повторяющимся поведением, направленным на сокрытие, проверку или исправление кажущихся недостатков. Обычно она развивается в подростковом возрасте, со средним возрастом начала заболевания 12-13 лет. Среди молодежи с дисморфофобией преобладают женщины. Гендерная дисфория же характеризуется значительным дистрессом или нарушением, связанными с несоответствием между реальным полом индивида и его полом, назначенным при рождении.
По сравнению с дисморфофобией, у гендерной дисфории, вероятно, более низкий средний возраст начала заболевания, учитывая, что средний возраст при оценке составляет 7-8 лет в выборках детей.
Дифференциальная диагностика
При дисморфофобии проблемы с внешностью могут касаться любой части тела, но обычно они связаны с чертами лица, и люди, страдающие ей, обычно беспокоятся о том, что они выглядят "уродливыми", "ненормальными" или "отвратительными". Многие молодые люди с дисморфофобией сообщают о нескольких областях, вызывающих беспокойство наиболее распространенными из которых являются кожа, нос, волосы, лицо и живот. Интересно, что чуть менее половины опрошенных сообщили, что они недовольны своей грудью, а пятая часть сообщила о беспокойстве по поводу внешнего вида своих гениталий.
При гендерной дисфории неудовлетворенность своим телом сосредоточена на признаках пола. Хотя чаще всего в центре внимания будут грудь и гениталии, дискомфорт может вызывать широкий спектр особенностей, таких как лицо, фигура, ступни и руки. Люди, как правило, описывают, что эти части тела "кажутся неправильными" и не соответствуют их гендерной идентичности.
При дисморфофобии пациенты видят источник своих трудностей в своей внешности, а не в психологическом состоянии, и они часто хотят изменить свою внешность, чтобы устранить свои предполагаемые недостатки, при этом чуть более половины сообщают о желании прибегнуть к косметической операции.
При гендерной дисфории же проблема заключается не в кажущихся недостатках, а скорее в чувстве несоответствия, и может потребоваться медицинское лечение, включая гормональные препараты и хирургическое вмешательство, чтобы улучшить соответствие тела определяемому полу. Как правило, дисморфофобия фокусируется на внешних аспектах внешности, в то время как гендерный дистресс может быть сосредоточен как на внешних, так и на внутренних признаках пола, а также на их символическом значении.
Примеры
Например, 14-летняя девушка может быть очень озабочена и обеспокоена своими яичниками и маткой, а также мыслью о менструации или эстрогене в своем организме, несмотря на то, что это носит частный характер.
Страх перед осуждением со стороны других является общим для обоих состояний, но может отличаться с точки зрения лежащих в их основе проблем.
Например, 17-летний подросток с дисморфофобией, который переживает из-за того, что у него кривой нос, может бояться, что окружающие заметят этот «недостаток» и отвергнут его из-за непривлекательной внешности. При гендерной дисфории люди обычно беспокоятся о том, что окружающие неправильно воспринимают их гендерную идентичность (неверно определяют их пол) и что от них ожидают соответствовать гендерным стереотипам.
Например, 15-летний подросток, которому при рождении был присвоен женский пол, но который идентифицирует себя как мужчину, может испытывать трудности из-за того, что учится в школе для девочек или из-за того, что от него ожидают носить гендерно-специфичную школьную форму.
Еще одно различие между дисморфофобией и гендерной дисфорией заключается в том, что при дисморфофобии человек беспокоится о том, как выглядит его тело в данный момент, а при гендерной дисфории — о том, как оно будет выглядеть в будущем по мере взросления. Например, 10-летний подросток, которому при рождении был присвоен женский пол, но который идентифицирует себя как мужчину, может беспокоиться о том, что в подростковом возрасте у него начнут расти молочные железы и появятся менструации.
При клиническом обследовании целью является достижение общего понимания того, как человек воспринимает свое тело, и выявление любых связанных с этим переживаний, а также проведение общей психосоциальной оценки. Временная шкала переживаний, связанных с телом, и гендерная история часто помогают определить, в каком порядке и в каких ситуациях возникала неудовлетворенность своим телом. Родственники могут предоставить дополнительную информацию.
С помощью «карт тела» можно выяснить, как человек относится к отдельным частям своего тела, а также оценить его удовлетворенность своим телом и уровень стресса, а также то, как он воспринимает свои черты с точки зрения привлекательности и «нормальности». Если спросить подростка, как он относится к своему телу в разных ситуациях, можно понять, каких социальных оценок он боится, и определить, какие аспекты его тела воспринимаются как личные, а какие — как публичные. Такие инструменты, как гендерные опросники и шкала оценки образа тела, позволяют выявить гендерные переживания наряду с удовлетворенностью своим телом и определить приоритетные аспекты телесного выражения гендерной идентичности и ее изменения. Полезно узнать, чего подросток ждет от полового созревания и как он представляет свое тело в будущем. Если подросток хочет сделать пластическую операцию, выясните, какую именно, а также мотивы и ожидания. Можно использовать опросники, специально разработанные для выявления симптомов дисморфофобии, например шкалу обсессивно-компульсивных расстройств Йеля — Брауна.
Часть случаев действительно может оказаться не стойкой гендерной дисфорией, а другой проблемой, включая дисморфофобию, тревогу, депрессию, травму, поиск идентичности и так далее. Поэтому в данном случае, перед постановкой диагноза «гендерная дисфория», необходимо исключить остальные варианты.
«Женский» и «мужской» мозг
Основополагающим для ответа на вопрос о том, существуют ли значимые половые различия в строении мозга, является обширная база исследований на животных. Можно задаться вопросом, действительно ли крысы, мыши и даже приматы, не относящиеся к человеческому роду, могут дать нам представление о множестве различий между мальчиками и девочками, мужчинами и женщинами.
При этом люди как биологический вид подвержены тем же эволюционным процессам, что и другие животные, поэтому разумно предположить, что фундаментальные процессы, происходящие в организмах простых животных, таких как мыши и крысы, в той или иной форме происходят и в организме человека. Это подтверждается, например, тем, что сильнодействующие противотревожные препараты, такие как бензодиазепины, одинаково эффективно успокаивают как встревоженную крысу, так и самого нервного человека.
Люди также уникальны тем, что у них есть понятие гендера, которое определяется как сочетание представлений человека о своем поле и представлений общества о поле человека. Мы не можем спросить животных, знают ли они, какого они пола и как к этому относятся, поэтому этот параметр присущ только людям. Влияние гендера на развитие мозга начинается с самых ранних этапов жизни: родители разговаривают с новорожденными и взаимодействуют с ними, ориентируясь на их пол. С возрастом это влияние только усиливается, поскольку детей как активно, так и пассивно принуждают соответствовать гендерным нормам. Таким образом, невозможно по-настоящему отделить влияние окружающей среды и жизненного опыта от биологических факторов, формирующих мозг человека и, возможно, различающихся у мужчин и женщин.
По мере того как дискуссии о половых различиях в работе мозга становятся все более содержательными, все чаще предпринимаются попытки точно определить, что именно имеется в виду, когда конечная точка считается «иной» у самцов по сравнению с самками.
Основной источник путаницы и разногласий в дискуссиях о половых различиях — объединение в одну группу конечных точек, которые не следует рассматривать в рамках одного подхода. Главное различие заключается в том, что одни конечные точки являются физическими маркерами, то есть относятся к нейроанатомии и нейрофизиологии, а другие — внешними проявлениями функционирования нервной системы, то есть относятся к поведению и физиологии. Эти две группы конечных точек взаимосвязаны, и цель изучения нейроанатомии и нейрофизиологии как раз и состоит в том, чтобы понять, как устроено управление физиологией и поведением, но эта связь зачастую гораздо менее тесная, чем нам хотелось бы думать.
И поведение, и физиология — это результат воздействия множества факторов, которые необходимо интегрировать и взвесить, прежде чем будет сформирована реакция. Например, все нейронные цепи, отвечающие за брачное поведение, могут быть полностью активированы, но если поблизости окажется хищник, то цепи, отвечающие за реакцию замирания, возьмут верх над цепями, отвечающими за брачное поведение. Точно так же, если репродуктивная система животного находится в состоянии готовности к размножению и нейронные цепи, отвечающие за мотивационное стремление к спариванию, полностью активны, то в краткосрочной перспективе животное легко может проигнорировать манящий источник пищи. Таким образом, существует иерархия контроля, которая обеспечивает выживание в настоящем, но при этом мотивирует к успешному размножению в долгосрочной перспективе. Когда мы изучаем нейронные цепи, отвечающие за эти сложные формы поведения, и обнаруживаем половые различия, которые хорошо изучены на примере цепи, отвечающей за брачное поведение, относительная значимость этих различий имеет значение только в контексте проявления того или иного поведения. Они определяют валентность внешних стимулов, которые интегрируются в систему, и влияют на то, будет ли то или иное поведение реализовано.
Лучше всего это можно проиллюстрировать на примере брачного поведения, когда мотивация самца к спариванию относительно легко подавляет мотивацию к поиску пищи. Однако самкам для размножения необходимо поддерживать определенный уровень жировой массы тела, поэтому мотивация к спариванию сдерживается этим ограничением. Половые различия в валентности различных узлов как в цепи, отвечающей за брачное поведение, так и в цепи, отвечающей за пищевое поведение, предположительно лежат в основе половых различий в поведении. Вопрос о том, как именно это происходит, является предметом современных нейробиологических исследований.
Половые стероиды являются определяющим фактором многих половых различий в строении мозга и поведении. Напомним, что у самцов в эмбриональных яичках вырабатывается большое количество андрогенов, которые маскулинизируют мозг, так что во взрослом возрасте животное реагирует на тестостерон типичным для самцов поведением и физиологией. Самки, напротив, не подвергаются воздействию высоких уровней андрогенов в процессе развития, и во взрослом возрасте реагируют на гормоны яичников типичным для самок поведением и физиологией. Процессы маскулинизации и феминизации протекают независимо друг от друга, но не исключают друг друга, о чем свидетельствует третий процесс — дефеминизации, который происходит у самцов и лишает их способности реагировать на женские гормоны во взрослом возрасте.
Важно разобраться, что на самом деле означает это утверждение. То, что развитие по женскому типу происходит по умолчанию, не означает, что это пассивный процесс. Это очень активный процесс, просто он происходит в соответствии с программой развития, которая запускается при отсутствии дополнительного стимула.
Как и в случае с недифференцированной гонадой, мозг по умолчанию развивается по женскому типу, но в этом случае стимул к дифференцировке исходит от гонад, которые начинают активно вырабатывать андрогены еще до рождения плода. Таким образом природа обеспечивает соответствие пола гонад и мозга, что является важнейшим условием успешного размножения. Экспериментально доказано, что дифференцировка по женскому типу по умолчанию дает преимущество в том, что воздействие экзогенными андрогенами может запустить процесс маскулинизации, что позволяет использовать этот метод в качестве экспериментального инструмента для изучения клеточных механизмов. С другой стороны, тот факт, что феминизация происходит по умолчанию, сильно затрудняет ее изучение, поскольку она не является процессом маскулинизации. Изучение дефеминизации дает некоторую пищу для размышлений, но не все конечные точки половой дифференциации включают в себя дефеминизацию, что ограничивает возможность обобщения результатов.
У людей уровень стероидов у плода остается высоким в середине беременности, но к сроку начинает снижаться в ответ на негативную реакцию из-за высокого уровня стероидов, связанного с беременностью. При рождении это подавление обратной связи пропадает, и гипоталамо-гипофизарно-гонадная система новорожденного восстанавливается благодаря интенсивному стероидогенезу гонад.
Уровень андрогенов у младенцев мужского пола достигает уровня полового созревания, что приводит к так называемому мини-половому созреванию. В этот период повышенный уровень стероидов способствует маскулинизации гениталий, сперматогенезу и соматическим особенностям. Предполагается, что минипубертатный возраст вносит свой вклад в маскулинизацию мозга, но точно не установлено. На сегодняшний день нет четкой информации о роли минипубертатного возраста в феминизации. В отличие от перехода к новому состоянию репродуктивной готовности, который наступает после полового созревания, индукция стероидогенеза яичками плода носит временный характер.
Вскоре после выдвижения гипотезы об организационном/активационном механизме в качестве подопытных животных вместо морских свинок стали использовать лабораторных крыс по той простой причине, что у крыс больше детенышей в помете и беременность у них длится меньше. В ходе этих ранних исследований, в которых самки подвергались воздействию андрогенов после рождения, в качестве предполагаемого контрольного стероида использовался эстрадиол, поскольку он считался «женским» гормоном. Но, к удивлению исследователей, эстрадиол не только способствовал маскулинизации женского мозга, но и оказывал более сильное воздействие, чем тестостерон. Открытие того факта, что в мозге содержится большое количество фермента ароматазы, который преобразует андрогены в эстрогены, стало ключевым звеном в разгадке этой тайны и легло в основу гипотезы о превращении андрогенов в эстрогены.
Однако это породило другой вопрос: учитывая высокий уровень циркулирующих эстрогенов в крови самки, а также в околоплодных водах, как самки избегают маскулинизации? Эта загадка была решена, когда выяснилось, что альфа-фетопротеин — стероидосвязывающий глобулин с высоким сродством к эстрадиолу — в большом количестве содержится в крови плода в критический период. Альфа-фетопротеин вырабатывается как у самцов, так и у самок, поэтому оба вида связывают материнские эстрогены в кровотоке, лишая стероиды доступа к мозгу. Однако циркулирующий в крови тестостерон у самцов беспрепятственно проникает в мозг, легко преодолевая гематоэнцефалический барьер, и преобразуется в эстрогены, попадая в нейроны. Таким образом, только у самцов в критический период уровень эстрогенов в мозге повышен. Если альфа-фетопротеин отсутствует, например из-за генетической мутации, то все самки в помете маскулинизируются.
У приматов гормональный контроль маскулинизации происходит немного иначе. Во-первых, доминирующими маскулинизирующими гормонами являются андрогены, а не эстрогены. Несмотря на то, что в мозге приматов, в том числе человека, содержится большое количество фермента ароматазы, все данные указывают на то, что основными регуляторами процесса маскулинизации являются рецепторы андрогенов и уровень самих андрогенов. Это подтверждается как экспериментами на приматах, не относящихся к человекообразным, так и естественными вариациями у людей.
Наиболее показательны случаи женщин с полной нечувствительностью к андрогенам из-за мутации рецептора андрогена. У таких женщин кариотип 46XY, но фенотип женский, за исключением неопущения яичек в мошонку, отсутствия матки и укороченного влагалища. Кроме того, они идентифицируют себя как женщины, и у них практически не наблюдается признаков дисфории гендерной идентичности или гомосексуальности. Это не означает, что эстрогены не играют никакой роли в маскулинизации мозга приматов, и действительно, есть некоторые косвенные доказательства, полученные при изучении мужчин с мутацией рецептора эстрогена или гена ароматазы. Но такие люди встречаются крайне редко по сравнению с женщинами, нечувствительными к андрогенам, поэтому вопрос о роли эстрогена в маскулинизации мозга приматов, в том числе человека, остается открытым.
Термин «эпигенетика» буквально означает «над геномом» и относится к модификациям ДНК и связанных с ней гистонов, которые изменяют экспрессию генов, но не наследуются в классическом смысле. Благодаря этому механизму опыт, полученный в раннем возрасте, в том числе в утробе матери, может наложить отпечаток на геном, придав ему характеристики, которые будут полезны в предполагаемых условиях жизни в будущем.
Стероидные рецепторы по своей природе являются факторами транскрипции и напрямую взаимодействуют с ДНК, а некоторые связанные с ними кофакторы обладают гистонмодифицирующей активностью, что делает их очевидными кандидатами на роль эпигенетических модификаторов. Было установлено, что и метилирование ДНК, и модификация гистонов участвуют в процессе половой дифференциации.
Половые различия в количестве специфических гистоновых меток обнаруживаются в определенных областях мозга. Ингибирование ферментов, которые присоединяют ацетильные группы к остаткам лизина в гистоновых «хвостах», в критический период препятствует маскулинизации полового поведения. Естественный процесс гибели клеток, приводящий к различиям в размерах нейронов вентральной области покрышки среднего мозга, также регулируется ацетилированием гистонов. Если заблокировать ферменты, деацетилирующие гистоны, то размер нейронов у самцов не увеличится, что приведет к усилению ацетилирования и подавлению экспрессии генов в критический период. Это означает, что при нормальном ходе событий рецептор эстрогена и связанные с ним кофакторы напрямую деацетилируют гены, критически важные для выживания нейронов, тем самым повышая экспрессию этих генов.
Обе изоформы рецептора эстрогена, а также рецептор прогестерона демонстрируют динамические и гормонально обусловленные паттерны метилирования ДНК в промоторных областях. Эти паттерны динамичны в том смысле, что половые различия и гормональные эффекты, наблюдаемые у новорожденных, исчезают и заменяются дополнительными изменениями у детей младшего возраста. У взрослых паттерны метилирования ДНК становятся совсем другими.
Кроме того, эти изменения зависят от конкретного участка. Однако в целом эти изменения, по-видимому, не связаны напрямую с уровнем экспрессии рецепторов и могут отражать их экспрессию в прошлом.
Наиболее очевидная причинно-следственная связь между метилированием ДНК и процессом половой дифференциации была выявлена в ходе исследования на новорожденных крысах, которым вводили ингибиторы ферментов метилтрансфераз непосредственно в мозг, а затем оценивали их влияние на нейронатомию и поведение взрослых особей. В нормальных условиях у самок наблюдался более высокий уровень общего метилирования ДНК в прилежащем ядре, и когда этот уровень снижался за счет фармакологического ингибирования ключевых ферментов, исчезали не только половые различия в метилировании ДНК, но и самки приобретали синаптический паттерн, характерный для самцов, а во взрослом возрасте демонстрировали мужское сексуальное поведение. Анализ экспрессии генов показал, что многие гены эпигенетически подавляются у самок в процессе развития и что более высокий уровень стероидов у новорожденных самцов подавляет метилирование ДНК и активирует эти гены, способствуя маскулинизации мозга и поведения. Кроме того, более высокий уровень метилирования ДНК у самок также определяет завершение критического периода, поскольку фармакологическое ингибирование ключевых ферментов в период после этого времени также приводило к маскулинизации, в отличие от введения стероидов. Эти наблюдения требуют переосмысления программы развития самок как нормы по умолчанию, поскольку очевидно, что программа развития самцов активно подавляется. Процесс маскулинизации также требует переосмысления, поскольку одно из основных воздействий стероидов заключается не в прямой индукции транскрипции генов, а в широком изменении геномной активности за счет метилирования ДНК. Важным следствием этой стратегии является то, что метилирование ДНК можно обратить вспять — либо с помощью химических веществ, либо, возможно, под влиянием жизненного опыта.
Дифференциация мозга на мужской и женский фенотипы, в том числе вариации в профилях маскулинизации, феминизации, демаскулинизации и дефеминизации, возможна благодаря мощному влиянию генетики, а также воздействию половых гормонов на протяжении всей жизни.
Начиная с самых ранних этапов развития, мозг реагирует на половые гормоны масштабными изменениями в своей структуре, что иногда приводит к формированию устойчивых характеристик, не поддающихся дальнейшей гормональной модуляции. В других случаях структуры мозга реагируют на гормональную модуляцию постнатально, претерпевая структурные изменения даже после завершения ранних этапов развития, а в некоторых случаях — после полового созревания. То, что мозг формируется под влиянием гормонов и что гормональные воздействия могут приводить к выраженным половым различиям, не вызывает сомнений. Кроме того, несмотря на то, что маскулинизация и феминизация мозга являются активными процессами, при которых гормоны яичек влияют на половую дифференциацию мужского мозга, а гормоны яичников — на половую дифференциацию женского мозга, временные параметры развития в этих критических периодах различаются на разных этапах жизни. Более того, половые различия проявляются как в мужском, так и в женском фенотипе. Важно отметить, что проявление и выраженность половых различий часто меняются с возрастом, а также что половые различия могут проявляться количественно, качественно и латентно в показателях, связанных с мозгом и поведением. Нельзя считать, что один и тот же механизм и его результат применимы как к мужчинам, так и к женщинам, к различным степеням маскулинизации, феминизации, демаскулинизации и дефеминизации, а также ко всем гендерам.
«Трансгендерный» и «цисгендерный» мозг
Ранее сообщалось об изменениях в объеме мозга у трансгендерных людей, особенно у трансгендерных женщин, однако в разных исследованиях не удалось прийти к единому мнению о том, какие именно области мозга подвержены этим изменениям. Цель данного исследования - изучение нейроанатомических различий у трансгендерных мужчин без физического вмешательства.
В период с 2013 по 2018 год в отделении психиатрии университетской больницы Гифу были отобраны все трансгендерные мужчины, жаловавшиеся на гендерную дисфорию. Трансгендерные мужчины, которые никогда не обращались в психиатрические клиники/больницы, также были отобраны с помощью объявлений на сайте и прямых обращений к местным организациям трансгендерного сообщества. Всем трансгендерным мужчинам был поставлен диагноз «гендерная дисфория» в соответствии с DSM-5 врачом-психиатром.
В Медицинском центре Тюбу (Гифу, Япония) было проведено МРТ-сканирование на аппарате мощностью 3 тесла с 8-канальной катушкой для головы. Были получены анатомические изображения всего головного мозга, что позволило получить 200 последовательных сагиттальных срезов. Для исключения неврологических объемных образований были получены стандартные изображения с подавлением сигнала от свободной жидкости. Каждый снимок был визуально проверен на наличие артефактов и грубых неврологических аномалий психиатром и опытными рентгенологами. Ни один снимок не был исключен из исследования из-за наличия артефактов и/или аномалий.
В текущем исследовании приняли участие 42 человека, в том числе 21 трансгендерный мужчина и 21 цисгендерная женщина.
Уровень свободного тестостерона в сыворотке крови у трансгендерных мужчин был ниже, чем у цисгендерных женщин (p=7,07×10-3), в то время как уровень эстрадиола у трансгендерных мужчин и цисгендерных женщин не различался (p>0,05). Это позволяет предположить, что среди наших участников не было трансгендерных мужчин, принимающих гормональные препараты, и биологически мужчин. По остальным демографическим и клиническим характеристикам, за исключением незначительной разницы в уровне образования, между группами не было выявлено существенных различий.
Были исследованы различия в объеме серого вещества всего головного мозга у трансгендерных мужчин и цисгендерных женщин. По сравнению с цисгендерными женщинами у трансгендерных мужчин наблюдалось значительное увеличение серого вещества в правой задней части поясной извилины и в левом затылочном. В то же время у трансгендерных мужчин наблюдалось значительное снижение серого вещества в левой средней височной извилине. Даже после поправки на уровень половых гормонов в сыворотке крови, который может частично влиять на серое вещество, его увеличение в правой задней части поясной извилины всё равно было статистически значимым. В то же время увеличение объема серого вещества в левом затылочном полюсе и его же снижение в левой средней височной извилине не были статистически значимыми после поправки на уровень половых гормонов в сыворотке крови.
У трансгендерных мужчин по сравнению с цисгендерными женщинами были области с увеличенным объемом серого вещества (правая задняя часть поясной извилины и левый затылочный полюс) и уменьшенным объемом серого вещества (левая средняя височная извилина). Эти результаты позволяют предположить, что у людей с гендерной дисфорией, то есть у трансгендерных мужчин, структура мозга изменена сильнее, чем у цисгендерных женщин.
Задняя часть поясной извилины и окружающие ее области называются срединными структурами головного мозга, которые отвечают за обработку информации, связанной с самовосприятием, в эмоциональной, лицевой и социальной сферах. Согласно одной из гипотез, большая толщина и гипоактивность срединных структур головного мозга у трансгендерных мужчин в состоянии покоя являются биологическими маркерами дисфорического восприятия собственного тела. Дисбаланс между внутренним самовосприятием и восприятием внешнего мира связан с изменениями в процессах, связанных с самовосприятием. Таким образом, мы предполагаем, что увеличенные срединные структуры могут повышать чувствительность к процессам, связанным с самовосприятием, в том числе к визуальному восприятию собственного тела у трансгендерных людей.
В современных исследованиях нейровизуализации моделей функционирования мозга, связанных с трансгендерной идентичностью, по-прежнему имеются недостатки. Во-первых, количество исследований, посвященных трансгендерным людям, кажется недостаточным, а результаты исследований противоречивы. Ключевым исследовательским вопросом в области нейровизуализации было установление того, являются ли трансгендеры на неврологическом уровне более похожими на свою гендерную идентичность, на пол, который им был присвоен при рождении, или же они демонстрируют уникальный нейронный паттерн. В некоторых исследованиях сообщалось, что нейровизуализационные особенности трансгендерных женщин были более тесно связаны с цисгендерными мужчинами, которым при рождении был присвоен тот же пол, в большинстве областей мозга. Однако, с другой стороны, несколько других исследований ФМРТ и структурной МРТ показали, что трансгендерные женщины проявляют более высокую степень сходства с цисгендерными женщинами, по крайней мере, в некоторых регионах.
Целью данного исследования является всестороннее изучение внутренней функциональной организации мозга трансгендерных женщин путем интеграции анализа локальных и отдаленных функциональных связей в сочетании с применением локальных показателей на уровне отдельных вокселей и анализа нейронных сетей на основе теории графов. Полученные результаты должны помочь понять, соответствуют ли функциональные паттерны мозга трансгендерных женщин тем, что наблюдаются у людей того же пола, что и у них при рождении, или тем, что соответствуют их гендерной идентичности.
В общей сложности 17 трансгендерных женщин были отобраны для участия в исследовании. Также были отобраны 34 цисгендерных участника контрольной группы того же возраста (18 цисгендерных женщин и 16 цисгендерных мужчин). Трансгендерных женщин отбирали в Чанше, Китай, из числа молодых людей, которые идентифицировали себя как людей с проблемами гендерной идентичности и в ходе интервью с медицинским персоналом подтверждали соответствие критериям гендерного несоответствия по МКБ-11. Цисгендерных участников контрольной группы того же возраста отбирали в близлежащих университетах через социальные сети. Все участники дали согласие на участие в исследовании на добровольной основе и получили денежное вознаграждение для повышения мотивации.
Данные ФМРТ в состоянии покоя и T1-взвешенной визуализации участников были собраны с помощью 3,0-тонного сканера Siemens.
Результаты указывают на признаки того, что мозговая активность трансгендерных женщин отличается от активности цисгендерных лиц в определенных областях мозга. Были обнаружены различия между трансгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами в мозжечке, таламусе и прецентральной извилине — областях, тесно связанных с сенсомоторными функциями.
Наши результаты выявили различные модели взаимодействия у трансгендерных женщин по сравнению с цисгендерными индивидами в определенных сетях. Углубляясь в изучение этих моделей, наше исследование также согласуется с гипотезой о восприятии своего тела. Согласно этой гипотезе, изменения FCs ожидаются в областях мозга, связанных с процессом восприятия тела и самореферентными процессами, такими как SMN (белок выживаемости мотонейронов) и DMN (сети пассивного режима работы мозга). Что касается SMN, то эта сеть отвечает за обработку сенсорных сигналов из окружающей среды и осуществление немедленных двигательных реакций. Согласно нашим результатам, только небольшой кластер в билатеральной прекунеусе, компоненте DMN, показал отчетливые различия между трансгендерными женщинами и цисгендерными мужчинами.
Результаты так же показывают, что трансгендерные женщины демонстрируют особый функциональный фенотип мозга, который отличается как от цисгендерных мужчин, так и от цисгендерных женщин, тем самым в некоторой степени поддерживая биологическую основу трансгендерной идентичности у трансгендерных женщин; однако в определенных областях мозга и сетевых свойствах функция мозга у трансгендерных женщин показала более тесное соответствие с цис-мужчинами, чем с цис-женщинами.
МКБ-11 и DSM-5: кто прав?
Существуют разногласия по поводу диагностических категорий, связанных с гендерной идентичностью в детском возрасте, как в Международной классификации болезней (МКБ), так и в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM). Первое основное противоречие, непосредственно связанное с МКБ-11, заключается в том, нужно ли вообще выделять диагноз для детей. Второе, связанное с первым, противоречие заключается в том, какой клинический подход следует применять к детям препубертатного возраста с гендерной неконформностью или трансгендерной идентичностью.
Определение дистресса как основного признака диагноза, отражённое в его названии, противоречит рекомендации исключить этот признак из главы МКБ-11, посвящённой психическим и поведенческим расстройствам. С 1990-х годов в научной литературе появляется всё больше работ, в которых ставится под сомнение обоснованность и целесообразность гендерных диагнозов в целом и гендерных диагнозов в детском возрасте в частности. Большинство критических замечаний касаются диагноза из DSM, но применимы и к параллельным категориям в МКБ. Например, после исключения гомосексуальности из DSM-II в 1973 году и последующего включения в DSM-III диагноза «расстройство гендерной идентичности в детском возрасте» исследовательница квир-теории Ив Кософски Седжвик предположила, что «расстройство гендерной идентичности в детском возрасте» — это лазейка для восстановления диагноза «гомосексуальность», который служил основанием для лечения детей с целью предотвращения гомосексуальности во взрослом возрасте.
В процессе разработки DSM-5 многочисленные организации, выступающие в защиту прав лесбиянок, геев, бисексуалов и трансгендеров, призывали исключить гендерные диагнозы. В процессе пересмотра МКБ-11 некоторые группы выступали категорически против сохранения диагноза для детей.
Аргументы в пользу сохранения этого диагноза включают в себя следующие:
· потребность детей с гендерной неконформностью в специализированной комплексной помощи с коррекцией в семейной и социальной среде;
· стремление свести к минимуму стигматизацию, связанную с этим диагнозом, за счет сужения клинических критериев и исключения гендерно-атипичного поведения, не связанного с гендерной неконформностью;
· необходимость дифференцировать детей препубертатного возраста с гендерной неконформностью как отдельную группу, для которых требуются иные подходы к лечению, от тех, у кого гендерная неконформность сохраняется или впервые проявляется в подростковом или взрослом возрасте;
В 2013 году на консенсусном совещании Всемирной профессиональной ассоциации по вопросам трансгендерного здоровья мнения экспертов разделились по вопросу о том, следует ли рекомендовать ВОЗ исключить диагноз «гендерная неконформность в детском возрасте» из МКБ-11. Опрос всех членов ассоциации показал, что мнения разделились примерно поровну.
Наконец, в этой области существуют разногласия по поводу терминологии.
Те, кто выступает за отмену диагноза, как правило, предпочитают нормализующие термины (например, «гендерная вариативность» или «гендерное разнообразие») терминам, которые, по их мнению, носят более патологизирующий характер (например, «расстройство гендерной идентичности», «гендерная дисфория» или «гендерная неконформность»).
В качестве аргумента в пользу исключения гендерных диагнозов используются термины «гендерная вариативность» и им подобные, чтобы подчеркнуть, что гендерное самовыражение — это нормально. Однако для получения лечения при любом заболевании, за редким исключением, требуется постановка диагноза.
Медицинские диагнозы прямо или косвенно связаны с представлениями о патологии. В разговорной речи проблема депатологизации заключается в том, что ее можно перефразировать так: «Почему страховая компания или национальная система здравоохранения должны оплачивать лечение, если вы не больны?»
В процессе разработки DSM-5 были предприняты попытки снизить стигматизацию, в том числе за счет изменения названия и более узкого определения диагностических критериев. Аналогичным образом в предлагаемых диагностических критериях МКБ-11 для гендерного неконгруэнтного развития в детском возрасте эта категория определяется узко, с акцентом на то, что гендерная вариативность сама по себе не является диагностируемым состоянием.
Еще один способ снизить стигматизацию — исключить гендерные диагнозы из раздела МКБ, посвященного психическим и поведенческим расстройствам. В DSM-5, в котором перечислены только психические расстройства, гендерные диагнозы можно было бы перенести в раздел V.
В отличие от DSM, МКБ содержит широкий спектр диагностических кодов, что приводит к тому, что гендерные диагнозы все еще могут быть включены в основные главы классификации. Наиболее практичным предложением в рамках нынешней структуры МКБ является перенос гендерных диагнозов из раздела психических расстройств в новую главу "Состояния, связанные с сексуальным здоровьем".
Пересмотр гендерных диагнозов в DSM-5 вызвал обеспокоенность в ЛГБТ-сообществе. В частности, высказывались опасения, что попытки врачей помочь детям с гендерной дисфорией чувствовать себя более комфортно в своем теле приравниваются к «репаративной терапии», а также приводились цитаты из заявлений профессиональных организаций, осуждающих такие подходы как неэтичные.
Источники
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition
The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders
Kohls G, Roessner V (2023) Editorial Perspective: Medical body modification in youth with gender dysphoria or body dysmorphic disorder–is current practice coherent and evidence‐based?
Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Institute for Health and Clinical Excellence.
Butler, G., De Graaf, N., Wren, B., & Carmichael, P. (2018). Assessment and support of children and adolescents with gender dysphoria.
Krebs, G., Clark, B., Ford, T., & Stringaris, A (2023) Epidemiology of body dysmorphic disorder and appearance preoccupation in youth: prevalence, comorbidity and psychosocial impairment
Body dysmorphic disorder and gender dysphoria: differential diagnosis in adolescents
Sex differences in the brain: Focus on developmental mechanisms
Sex differences in the brain: Developmental parameters, complexities, and outcomes
Gray matter volume differences between transgender men and cisgender women: A voxel-based morphometry study
Comparing local brain activity and distant functional connectivity in transgender women compared to cisgender controls
Gender incongruence of childhood in the ICD-11: controversies, proposal, and rationale