Всё о смешанных эпизодах
История
Хотя первые описания психических расстройств, которые можно было бы охарактеризовать как "смешанные состояния", восходят к работам греческих врачей классической эпохи, особенноГиппократа и Аретея из Каппадокии (греческий врач первого века до нашей эры), создателем концепции - в том виде, в каком мы понимаем ее сегодня - несомненно, является Эмиль Крепелин при содействии своего ученика и коллеги Вильгельма Вейгандта.
Именно в теориях и мнениях Аретея Каппадокийского содержится исток сосуществования депрессивных и маниакальных симптомов. Аретей предположил, что меланхолия и мания - это не два отдельных заболевания, а два разных феноменологических типа одного и того же расстройства; мания - это более тяжелая стадия меланхолии; в своем труде "Причины и симптомы хронических заболеваний" он писал:
"Я думаю, что меланхолия - это только начало и часть мании".
И всего несколькими предложениями ниже:
"Развитие мании - это усиление болезни "меланхолия", а не переход в другое заболевание".
Концепция дисфорически-гневливой формы мании - это всего лишь логический шаг вперед.
"У некоторых пациентов мания проявляется в виде эйфории… Этот вид мании не вызывает никакого беспокойства у родственников пациентов. Но другие пациенты проявляют бешенство, а о других сообщалось, что они рвали на себе одежду и убивали людей, которые за ними ухаживали, а некоторые покончили с собой".
Далее Аретей описывает состояния тревожной депрессии:
"Меланхолики склонны только к печали и унынию. Но, кроме того, они могут впадать в ярость и проводят большую часть жизни в безумии, совершая ужасные и постыдные поступки".
Более широкие концепции меланхолии и мании (включая то, что сегодня мы могли бы назвать шизоаффективным расстройством, некоторые типы транзиторных психотических расстройств, а также смешанные состояния) сохранялись вплоть до конца XIX века. Тем не менее приведенные выше клинические описания охватывают широкие понятия и не дают четкого определения смешанных состояний.
Как недавно отмечалось, нозологи XVIII века, такие как Буасье де Соваж и Уильям Каллен, относили к меланхолии такие формы, как «меланхолия мория», «меланхолия сальтана», «меланхолия эррабунда», «меланхолия сильвестра», «меланхолия фуренс» и «меланхолия энтузиаста», которые по сути своей являются "смешанными". Кроме того, Лорри описал "маниакально-меланхолическое расстройство".
Хайнрот, первый профессор ментальной медицины в немецком университете, классифицировал психические расстройства в своем учебнике на три большие категории. Хайнрот использовал немецкое слово "mischung", которое можно перевести как "смешение". Первая категория включала в себя "возвышения". (гипертимия). Вторая категория включала в себя "депрессии" (астении), а третья категория - "смешанные состояния возбуждения и слабости" (гипоастении). Эта последняя категория "смешанных состояний" была разделена на "смешанные расстройства настроения" (animi morbi complicati), "смешанные психические расстройства" (morbi mentis mixti) и "смешанные расстройства воли" (morbi voluntatis mixti). Очевидно, что смешанные аффективные и шизоаффективные расстройства, согласно современному толкованию, встречаются в основном в категориях "смешанных расстройств настроения" и "смешанных расстройств воли". Помимо вышеупомянутых смешанных состояний, Хайнрот описал чистые формы экзальтации (гипертимии), в том числе "эротическую меланхолию" и "метаморфозную меланхолию". Однако "пляску меланхолии" он определил как разновидность мании.
Однако именно Эмиль Крепелин систематизировал, концептуализировал и классифицировал накопленные к тому времени знания о смешанных состояниях, а также о других психических расстройствах. Крепелин впервые использовал термин (Mischzustände) "смешанные состояния" или "смешанные формы" (Mischformen) в 5-м издании своего учебника, а в 6-м издании практически завершил их теоретическую концептуализацию.
Вильгельм Вейгандт (ученик и коллега Крепелина в Гейдельберге) опубликовал в том же году, что и 6-е издание Крепелина, первую в психиатрической литературе книгу о смешанных состояниях: "О смешанных состояниях маниакально-депрессивного помешательства". Однако Вейгандт сослался на 6-е издание руководства Крепелина в качестве источника, поэтому можно предположить, что руководство Крепелина было опубликовано ранее в этом году или что Вейгандт знал о рукописи своего учителя. В окончательном описании смешанных состояний Крепелин выделил шесть типов смешанных состояний.
Хотя Крепелин, несомненно, является создателем этой концепции в том смысле, что он систематизировал и дополнил предыдущие работы, труды Вильгельма Вейгандта затрудняют определение вклада каждого из них в формирование окончательной концепции. Тем не менее нет никаких сомнений в том, что окончательное уточнение прежних взглядов и теорий, связывающих смешанные состояния с маниакально-депрессивным психозом, — заслуга Крепелина. Смешанные состояния составляли основу единой концепции Крепелина о "маниакально-депрессивном психозе".
"Как при маниакальных, так и при депрессивных эпизодах маниакально-депрессивного психоза, или циркулярного психоза, очень часто наблюдаются не только периоды, в течение которых симптомы практически отсутствуют, но и часы или дни, когда симптомы сменяются на противоположные. Так, во время маниакального эпизода эйфория может внезапно смениться глубокой депрессией, в то время как другие симптомы возбуждения, такие как гиперкинезия и гиперактивность, отвлекаемость и возбудимость, логорея и скачки идей, сохраняются. Или же после месяца депрессии на лице пациента внезапно появляется улыбка, а депрессивное настроение на несколько часов или дней сменяется приподнятым или маниакальным, но без каких-либо изменений в психомоторном поведении, заторможенности или, в некоторых случаях, в состоянии глубокого ступора. Реже, но на самом деле достаточно часто, если внимательно наблюдать за пациентом, наблюдается временное изменение психомоторного поведения при сохранении аффективных аспектов психоза без каких-либо изменений. Пациенты остаются в эйфорическом состоянии, но маниакальная возбудимость сменяется психомоторной заторможенностью. Вместо неутомимой гиперактивности пациенты остаются в постели, их движения замедляются, но мутизма не наблюдается. У пациентов с феноменологической картиной депрессии со ступором иногда можно наблюдать переход к легкой возбудимости, ажитации и стремлению говорить, которые длятся часами или днями, в то время как депрессивное настроение сохраняется… Нам следует дополнительно рассмотреть еще одну пару противоположных симптомов, потому что только так мы сможем охватить все важные аспекты в их совокупности. Подобно эйфорическому настроению и психомоторной возбудимости при маниакальных состояниях, при депрессии наблюдаются болезненные изменения в сфере мышления — скачки идей. При депрессивных эпизодах вместо скачков идей наблюдается торможение мышления. Эти состояния, хорошо известные, но из-за своей кратковременности обычно не привлекающие к себе внимания, представляют собой смесь маниакальных и депрессивных эпизодов циркулярного психоза"
"Совпадение основных симптомов обоих типичных эпизодов маниакально-депрессивного безумия, как правило, непродолжительных, встречается чрезвычайно часто; в некоторых случаях смешанные проявления могут охватывать весь эпизод или, по крайней мере, большую его часть; обычно такие эпизоды имеют тенденцию переходить в длительные смешанные состояния; во многих аспектах течение болезни несколько более хроническое, чем при чисто маниакальных или депрессивных эпизодах, но в остальном прогноз в отношении выхода из эпизода точно такой же".
Вейгандт объяснял проявление смешанных состояний следующим образом:
"Следует учитывать, что две симптоматические линии, а именно эйфория, психомоторная возбудимость и скачки идей, с одной стороны, и депрессивное настроение, психомоторная заторможенность и торможение мышления, с другой стороны, не являются стабильными. Однако для этих расстройств характерна лабильность в области настроения, психомоторной активности и мышления, что является характерной чертой всего циркулярного или маниакально-депрессивного безумия".
Сочетание трех противоположных пар симптомов, упомянутых выше, может привести как минимум к трем типам смешанных состояний (но иногда, и то лишь на короткий период, их может быть больше шести).
"По соображениям практической психиатрии, поскольку мы против спекуляций, мы вынуждены выделить и описать только три группы смешанных состояний как наиболее значимые; они встречаются чаще всего и длятся дольше всего… маниакальный ступор… ажитированная депрессия… и непродуктивная мания…"
Оставшиеся две трети книги он посвятил описанию только этих трех типов смешанных состояний, а не трех других возможных типов, которые он упоминал, но не называл.
Пять лет спустя Крепелин подробно описал шесть типов смешанных состояний.
Вейгандт впервые употребил термин "ажитированная депрессия" (agitirte depression) в своей книге, хотя на самом деле этот синдром был описан Франком Рихарцем (melancholia agitans) более чем за 40 лет до этого. Сам Вейгандт процитировал статью Рихарца объемом почти в 40 страниц в своей книге.
По мнению автора, термин "гипертимная депрессия", введенный Акискалом и Пинто, более применим к смешанным состояниям, чем термин "ажитированная депрессия".
Согласно Крепелину, первые три типа смешанных состояний — это "депрессивная или тревожная мания".
"Возбужденная или ажитированная депрессия" и "мания с бедностью мышления" основаны на трех основных симптомах мании: "скачке идей", эйфории и гиперактивности. Депрессивная или тревожная мания может возникнуть при наличии двух из трех основных симптомов мании, а именно "скачки идей" и гиперактивности, но при этом эйфория сменяется депрессивным настроением. Если, помимо этого, "скачка идей" сменяется торможением мышления, то в качестве маниакального симптома остается только гиперактивность, и таким образом может возникнуть "возбужденная" или "ажитированная депрессия".
"Мания с бедностью мышления" возникает, если бедность мышления сочетается с эйфорией и, возможно, гиперактивностью. В основе следующих трех типов смешанных состояний, по Крепелину, лежит фундаментальная симптоматика депрессии, а именно: торможение мышления, депрессивное настроение и абулия.
"Маниакальный ступор" (который Вейгандт считал наиболее важным типом смешанного состояния, а Крепелин — наиболее убедительным) возникает, когда депрессивное настроение сменяется эйфорией, но сохраняются депрессивные мысли и абулия. Депрессия со "скачками идей" возникает, когда бедность мышления сменяется "скачками идей", а два других основных симптома депрессии (депрессивное настроение и абулия) сохраняются. Если в дополнение к "скачке идей" депрессивное настроение сменяется эйфорией, возникает "заторможенная мания". Крепелин отделил "заторможенную манию" от "маниакального ступора", поскольку "скачка идей" отсутствует при маниакальном ступоре, но присутствует при "заторможенной мании".
Помимо шести подтипов, Крепелин также выделял два основных класса смешанных состояний:
• "переходные формы": промежуточная стадия, когда депрессия сменяется маниакальным состоянием и наоборот;
• "автономные формы": смешанное расстройство как таковое.
• "наиболее неблагоприятная форма маниакально-депрессивного психоза": течение более длительное, с тенденцией к хронизации, по сравнению с другими типами маниакально-депрессивного психоза.
В более поздних исследованиях были подтверждены два следующих вывода Крепелина и Вейгандта: смешанные состояния чаще встречаются у женщин; при широком определении более двух третей пациентов с маниакально-депрессивным психозом хотя бы раз переживают смешанное состояние (обычно это «переходная форма»); при узком определении смешанные состояния наблюдаются у 15-40 % пациентов.
К сожалению, начиная с 1930-х годов интерес к смешанным состояниям заметно снизился. Это было связано с неприятием концепции Крепелина со стороны видных немецких психиатров.
Карл Ясперс критиковал концепцию Крепелина о смешанных состояниях с теоретической точки зрения. В частности, он выступал против попыток Крепелина и Вейгандт "разложить" депрессию и манию на три компонента — нарушения мышления, настроения и воли. Курт Шнайдер был более категоричен — он писал: "Мы больше не верим в маниакально-депрессивные смешанные состояния. То, что может показаться таковым, — это всего лишь переход от одной стадии к другой".
Школа Вернике, Клейста и Леонгарда была самым ярым противником таксономии Крепелина в Германии.
Карл Вернике, его коллега Карл Клейст, а позднее Карл Леонгард выступали против единой концепции "маниакально-депрессивного помешательства" Крепелина и продолжали в измененной форме традицию "круговорота фантазии" Фальре и "безумия в двойной форме" Байярже. Хотя они разработали сложную систему классификации "фазических психозов", которая отличалась от системы Крепелина, они оставили лишь небольшое место для смешанных состояний, которые они различали между "частичными состояниями" (Teilzustände) и "смешанными состояниями". Он определил как "частичные состояния" психопатологические проявления депрессии и мании, которые являются нетипичными в том смысле, что они не завершены. Они, по его мнению, были очень распространены, но совершенно отличались от необычных смешанных состояний в понимании Крепелина.
Показателем снижения интереса к смешанным состояниям после окончания третьего десятилетия 20-го века, особенно в немецкоязычных странах, является тот факт, что со времени выхода монографии Вейгандта на немецком языке была опубликована только одна дополнительная монография на эту тему. Эта монография Ставроса Менцоса была опубликована спустя целых 68 лет после монографии Вейгандта. Изучение Менцоса отражает идеи так называемой "гамбургской школы" под руководством Бюргера-Принца, которая продолжила традицию смешанных состояний (возможно, некоторое влияние оказал Вильгельм Вейгандт, переехавший в начале века в Гамбург), однако в гораздо более сложной форме, чем у Крепелина.
Гамбургская школа различала три типа "смешанных форм":
• "Смешанные состояния" Крепелина (Mischzustände);
• "Смешанные психозы" (Mischpsychosen), примерно эквивалентные тому, что мы сегодня называем шизоаффективным расстройством;
• Третья группа, состоящая из психозов "неправильного поведения" и "Mischbildhaft", которые трудно перевести на английский язык.
Интересным дополнением — по сути, первым новым концептуальным аспектом с 1899 года (!) — является концепция, предложенная Акопом Акискалом. Согласно этой новой концепции, смешанные состояния возникают, когда темперамент накладывается на аффективный эпизод противоположной полярности, то есть депрессивный темперамент — на маниакальный эпизод, а гипертимный темперамент — на эпизод большой депрессии. Точно так же нестабильность циклотимического темперамента может превратить большую депрессию в смешанное состояние.
Решающая роль темперамента в возникновении смешанных состояний была доказана в ходе трех совместных исследований Акискала и европейских ученых.
Зачатки этой идеи можно найти у Гризингера и позднее частично развиты Крепелиным.
Сочетание симптомов и темперамента может привести — согласно формулировке Акискала — к возникновению трех различных типов смешанных состояний:
• Тип B-I: «депрессивный темперамент + маниакальный психоз»
• Тип B-II: «циклотимический темперамент + большая депрессия»
• Тип B-III: «гипертимический темперамент + большая депрессия»
Подробнее о симптоматике
Совместное исследование, посвященное темпераменту и течению аффективных расстройств у более чем 200 пациентов, проходивших лечение в стационаре и амбулаторно, позволяет предположить, что смешанные состояния при биполярном расстройстве I типа обычно носят психотический характер, часто не соответствуют текущему настроению и возникают из-за того, что депрессивный темперамент накладывается на маниакальный эпизод.
Клиническая картина соответствует классическому описанию Крепелиным смешанного состояния, при котором депрессия и мания сосуществуют в более или менее выраженном виде. Отличительными чертами являются одновременное проявление многочисленных признаков и симптомов этих двух синдромов: плаксивость, эйфория, скачки мыслей, мания величия, гиперсексуальность, суицидальные мысли, раздражительность и гнев, психомоторное возбуждение, тяжелая бессонница, бред преследования, слуховые галлюцинации и спутанность сознания.
Таким пациентам часто требуются нейролептики и/или противосудорожные средства, стабилизирующие настроение.
Смешанные состояния при биполярном расстройстве второго типа, как правило, непсихотичны и состоят из циклотимических вторжений в депрессивный период с задержкой развития. То есть неустойчивый фон циклотимии служит для изменения клинической феноменологии депрессии. Таким образом, подавленное настроение, гиперфагия, гиперсомния, усталость и низкая самооценка могут сопровождаться скачущими мыслями, которые могут проявляться в творческих порывах, таких как написание стихов, шутливостью, вспышками гнева, напряжением, беспокойством, импульсивной гиперсексуальностью, другими признаками раскованного поведения, азартные игры или драматические попытки самоубийства.
Распространенными сопутствующими состояниями являются злоупотребление стимуляторами (включая кофеин) и седативно-снотворными средствами (включая алкоголь), как в погоне за сенсациями, так и в попытках самолечения. Таким пациентам лучше всего назначать комбинации стабилизаторов настроения.
Смешанные состояния при биполярном расстройстве четвертого типа по Акискалу и Пинто все чаще сталкиваются с чрезмерно усердным лечением затяжных, на первый взгляд "униполярных" депрессий, возникающих на фоне стабильного гипертимного темперамента без четко выраженных гипоманиакальных эпизодов.
Как сообщают Акискал и Маллья на примере 25 случаев, многократные попытки лечения этих пациентов антидепрессантами могут привести к следующим последствиям: непрекращающаяся дисфория и раздражительность; возбуждение на фоне заторможенности; сильная усталость и скачущие мысли; непрекращающаяся паника и бессонница; суицидальные навязчивые мысли и импульсы; невыносимое сексуальное влечение; театральность в поведении, но при этом искреннее выражение сильных страданий.
Также часто наблюдается злоупотребление стимуляторами и алкоголем. Таким пациентам часто ставят ошибочный диагноз "ажитированная депрессия", если симптомы выражены сильно, или "невротическая депрессия", если они умеренные.
По мнению Акискала и Маллья, именно в таких случаях аугментация литием наиболее эффективна (при условии последующей отмены антидепрессанта).
Помимо связанных с настроением факторов депрессии и мании, основными дополнительными признаками смешанного состояния являются психомоторная активация и, в некоторых подтипах, дисфория. Эти основные признаки более выражены при смешанной мании, чем при смешанной депрессии, но тем не менее присутствуют при обоих состояниях. Тревожность и психоз отражают тяжесть смешанного состояния как при мании, так и при депрессии и не являются основными признаками. Психомоторная заторможенность, которая иногда встречается при некоторых смешанных состояниях (например, при депрессивной мании), в основном характерна для чистой депрессии.
В ходе классификационных исследований были выделены 4 основных подтипа маниакальных состояний — эйфорический, дисфорический, депрессивный и психотический — и 2 основных подтипа депрессивных состояний — активированная/гиперреактивная смешанная депрессия и заторможенная/гипореактивная чистая депрессия.
Клинические и концептуальные модели признают многомерность аффективных расстройств и многообразие возможных проявлений. Вейгандт и Крепелин рассматривали смешанные состояния как сочетание противоречивых сил в трех измерениях: настроения, мысли и воли (в современной модели ACE эти три измерения обозначаются как аффект, эмоция и познание). Метцос и Бернер подчеркивали, что в основе смешанных состояний лежит глубинное изменение (стимул или импульс) на физиологическом уровне, противоречащее настроению или эмоциональному резонансу. Акискал считал, что смешанные состояния возникают в результате взаимодействия эпизодов настроения с аффективными темпераментами противоположного полюса. Кукопулос подчеркивал важность психомоторного возбуждения (клинически проявляющегося в виде ярости и лабильности) как ключевого процесса, вызывающего последующие депрессивные симптомы.
Часто психомоторную гиперактивацию интерпретируют как ажитацию или возбуждение. Для многих врачей ажитация подразумевает заметную физическую активность, хотя это не обязательно так, поскольку понятие психической ажитации без двигательных изменений также существует уже много лет. Еще один термин, который часто используется не совсем корректно, — "психомоторный". Этот термин означает либо психологические, либо двигательные изменения, но не то и другое одновременно. Другими словами, двигательные нарушения не являются обязательным признаком психомоторных расстройств. Один из способов избежать путаницы в терминах — использовать термин "активация", предложенный Скоттом и его коллегами:
"...многоуровневая конструкция, возникающая в результате глубинных физиологических изменений. Измеримая по объективно наблюдаемому поведению (двигательной активности) и связанному с ним субъективному восприятию внешнего поведения (энергии)"
Активация также включает в себя другие, менее заметные явления, такие как мелкая моторика, время реакции, артикуляция и воспроизведение речи, и тесно связана с мыслительной деятельностью и потоком мыслей, а также с чувствами, эмоциями и волевыми проявлениями. Подходящей метафорой может служить напряжение — сила, которая заставляет заряд двигаться в функциональной системе.
Смешанное состояние, пограничное расстройство личности и течение
Часто говорят, что смешанные состояния напоминают пограничное расстройство личности из-за нестабильности настроения. Также важно отличать смешанную депрессию от других видов депрессии, не связанных с биполярным расстройством. Наиболее распространённый вид депрессии, который не рассматривался как часть маниакально-депрессивного психоза, раньше называли невротической депрессией. Это понятие было упразднено в DSM-III и включено в концепцию большого депрессивного расстройства в DSM. Ключевое клиническое отличие заключается в том, что психомоторная активация является основным и центральным симптомом смешанных состояний при биполярном расстройстве, но отсутствует при невротической депрессии и более вариативна при пограничном расстройстве личности (иногда присутствует, иногда нет и, как правило, является вторичной по отношению к жизненным событиям, в отличие от смешанных состояний, при которых она может возникать спонтанно).
По сравнению с пациентами с биполярным расстройством без смешанных признаков, пациенты со смешанными состояниями с биполярным расстройством, как правило, имеют более тяжелую симптоматику, больше эпизодов заболевания в течение всей жизни, худшие клинические исходы и более высокую частоту сопутствующих заболеваний.
В частности, значительная сопутствующая патология очень часто встречается у пациентов с биполярным расстройством, причем злоупотребление психоактивными веществами особенно часто встречается в популяции со
смешанными состояниями.
Пациенты с биполярным расстройством часто употребляют алкоголь и каннабис, и данные свидетельствуют о том, что биполярное расстройство встречается чаще (в пять-восемь раз) у лиц с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами; сопутствующие расстройства настроения встречаются в два раза чаще у пациентов с расстройствами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, чем у населения в целом.
Хотя причины, по которым пациенты со смешанными биполярными состояниями склонны к злоупотреблению психоактивными веществами, до конца не выяснены, некоторые данные свидетельствуют о том, что злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе может привести к большей нестабильности настроения у пациентов с биполярным расстройством, испытывающих депрессивные эпизоды, что может привести к повышенному риску смешанных эпизодов.
Пограничное расстройство личности также часто наблюдается у пациентов со
смешанными состояниями биполярного расстройства, при этом симптомы депрессивного и гипоманиакального смешанных состояний биполярного расстройства II типа и пограничного расстройства личности значительно перекрываются.
У пациентов с биполярными расстройствами часто наблюдаются остаточные симптомы, а пограничное расстройство личности может протекать нестабильно и частично в стадии ремиссии, и каждый пятый пациент с пограничным расстройством личности соответствует критериям биполярного расстройства; эти факторы могут создавать существенные трудности в постановке правильного диагноза.
Некоторые исследования показали, что, хотя лобно-лимбическая сеть дисфункциональна как при биполярном расстройстве, так и при пограничном расстройстве личности, регуляция эмоциональных процессов различна, и это может служить механизмом для их различения.
Лечение
Смешанные состояния трудно поддаются медикаментозному лечению; реакция на литий и другие монопрепараты, как правило, слабая.
При смешанных депрессивных эпизодах антидепрессанты обычно не назначают из-за усиления маниакальных симптомов и повышенного риска суицида.
Более 30 рандомизированных контролируемых исследований, апостериорных анализов и метаанализов были посвящены фармакотерапевтическому и сопутствующему лечению смешанных состояний при биполярном расстройстве. Большинство исследований были сосредоточены на острой фазе смешанных эпизодов и оценивали влияние лечения как на маниакальный, так и на депрессивный компоненты, в то время как в некоторых испытаниях оценивалось поддерживающее лечение, в том числе его влияние на снижение частоты маниакальных, депрессивных и смешанных рецидивов.
При смешанных биполярных состояниях применялись следующие методы лечения: монотерапия нейролептиками второго поколения, электросудорожная терапия или терапия препаратами лития.
Терапия нейролептиками второго поколения
Нейролептиками второго поколения, исследованными в исследованиях смешанных состояний при биполярном расстройстве, были арипипразол, азенапин, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипрасидон.
В целом, активная терапия была более эффективной, чем плацебо, при лечении смешанных эпизодов в этих исследованиях.
Большинство исследований острой терапии были плацебо-контролируемыми и включали пациентов с острыми маниакальными или смешанными эпизодами биполярного расстройства I типа. Применение арипипразола, азенапина, оланзапина, кветиапина, рисперидона и зипрасидона привело к значительно большим изменениям по сравнению с исходным уровнем показателей по шкале оценки мании Юнга (Y-MRS) и клинических показателей.
В одном исследовании прием палиперидона пролонгированного действия в дозе 12 мг/сут также привел к значительному улучшению показателей Y-MRS по сравнению с плацебо.
Оланзапин был значительно эффективнее плацебо в отношении увеличения времени до рецидива симптомов при использовании в качестве поддерживающей терапии, в то время как палиперидон с пролонгированным высвобождением и кветиапин приводили к аналогичным улучшениям Y-MRS;
Азенапин и оланзапин также улучшали показатели по шкале Y-MRS в той же степени.
В исследованиях, результаты которых приведены в таблице 1, по-разному оценивались конечные точки безопасности. Как правило, у пациентов, принимавших нейролептики второго поколения, частота нежелательных явлений, возникших в ходе лечения, была такой же или выше, чем у пациентов, принимавших плацебо, как при остром, так и при поддерживающем лечении. Экстрапирамидные симптомы чаще наблюдались при активной терапии, чем при приеме плацебо.
Карбамазепин, литий и вальпроат: монотерапия
В исследованиях изучалась эффективность карбамазепина, лития и вальпроата при лечении смешанных эпизодов.
При лечении карбамазепином наблюдалось значительное улучшение показателей по шкале Y-MRS по сравнению с исходным уровнем по сравнению с плацебо в трех исследованиях.
В одном исследовании при остром лечении эффективность лития, но не вальпроевой кислоты, снижалась по мере увеличения количества смешанных эпизодов. В другом исследовании литий оказался немного эффективнее вальпроата, но оба препарата способствовали улучшению симптомов. При остром лечении вальпроатами улучшались показатели по шкале мании и депрессии. Результаты по переносимости показали, что в целом при остром лечении частота нежелательных явлений была выше, чем при приеме плацебо.
Смешанные состояния и БАР 2 типа: "приколы" МКБ-11
С одной стороны, DSM‐5 сделал важный шаг вперед, введя термин “со смешанными признаками”, тем самым впервые признав, что
субсиндромальные симптомы мании возникают во время полных депрессивных
эпизодов I, II или униполярного типа (а также субсиндромальные симптомы депрессии во время маниакальных эпизодов). диагностически они отличаются от чистых эпизодов того и другого.
Однако DSM‐5 поставил нас в тупик, опустив наиболее распространенные симптомы, чтобы квалифицировать их как смешанный эпизод, а именно психомоторное возбуждение, раздражительность и отвлекаемость, предположительно потому, что эти симптомы могут пересекаться с другими расстройствами. Если не учитывать эти три симптома, это означает, что
лишь у одного из четырех пациентов со смешанными эпизодами действительно будут встречаться Критерии DSM‐5.
Поскольку смешанные эпизоды, независимо от того, как вы их определяете, могут не поддаваться лечению антидепрессантами или даже ухудшаться, врачи, таким образом, озадачены потенциальной непригодностью критериев DSM‐5 для определения “смешанных” пациентов с тяжелым депрессивным эпизодом.
С другой стороны, МКБ‐11 лишь частично развила концепцию
“смешанности” и сбила нас с толку, определив, что только биполярное расстройство I типа может сопровождаться “смешанными” эпизодами (определяемыми как очень быстрое чередование выраженных маниакальных и депрессивных симптомов или их смеси), но ничего не сказала о том, могут ли “смешанные эпизоды” возникать как часть биполярного расстройства II типа или как основные (однополярные) депрессивные эпизоды.
Вместо этого МКБ‐11 озадачила нас, введя в заблуждение, использовав термин “смешанный” для обозначения совершенно не связанного с ним расстройства,
состоящего не из смеси мании и депрессии, а из смеси тревоги и депрессивного состояния.
Прочитали до конца? Пишите "бурмалда" в комментарии.
Источники
Origin and development of concepts of bipolar mixed states
Journal of Affective Disorders,
2001
Mixed mood states: Baffled, bewildered, befuddled and bemused Bipolar Disorders, 2019
Diagnosis, Epidemiology and Management of Mixed States in Bipolar Disorder CNS Drugs, 2015
Psychopathology of Mixed States Psychiatric Clinics of North America, 2020
Bipolar Mixed States: An International Society for Bipolar Disorders Task Force Report of Symptom Structure, Course of Illness, and Diagnosis American Journal of Psychiatry, 2013