Нарциссическое расстройство личности: истоки

История

Термин “нарциссизм” основан на греческой мифологической фигуре Нарцисса, наказанного из-за того, что он отвергнул ухаживания нимфы Эхо. Нарцисс влюбился в свое отражение в воде, он тосковал, глядя на свой образ, пока не превратился в цветок, носящий его имя, — Нарцисс.

В 1911 году Отто Ранк опубликовал первую психоаналитическую работу, в которой рассматривались тщеславие и нарциссизм. В 1914 году Зигмунд Фрейд описал выражение нарциссизма как подавление любой информации или эмоций, снижающих самооценку индивида, а также признал его размерным конструктом, который простирается в континууме от сбалансированного самовосприятия до одержимой мании величия.

В статье 1925 года, предвосхитившей работы более поздних авторов был подробно описан человек с "нарциссической личностью". Вельдер, автор статьи, характеризовал таких людей как склонных к снисходительному превосходству, чрезмерно озабоченных самоуважением, а также как людей, которым не хватает эмпатии и заботы о других, но при этом они достаточно хорошо адаптируются к окружающей действительности.

Отсутствие эмпатии особенно ярко проявляется в их сексуальности. Половой акт для них — это чисто физическое удовольствие, а партнер — не столько личность, сколько средство для достижения цели. Вельдер также указывал на нарциссические мотивы, лежащие в основе даже нравственных принципов таких людей. В отличие от обычного диктата суперэго: "Я не должен этого делать или думать, потому что это аморально; так мне запрещали родители", — нарциссическая мораль побуждает к чему-то вроде: "Я не могу этого делать, потому что это унизительно для меня; это не соответствует моей возвышенной и благородной личности".

Карен Хорни развила концептуализацию нарциссизма и определила его как самообожествление и любовь, а также восхищение человеком собственной ценностью, не имеющей равных. Взгляды Хорни сходились с выводами Фрейда в том, что нарциссизм возникает из-за отсутствия любви со стороны опекунов, и она предположила, что, если родители не любят детей за их “настоящую сущность”, дети компенсируют это созданием раздутых версий себя в поисках восхищения и внимания. Карен Хорни считала, что внешнее выражение самолюбия иллюзорно и что нарциссизм проистекает из неспособности искренне любить себя или кого-либо еще. В этом она расходилась со мнением Фрейда, который постулировал, что нарциссы не способны любить других, потому что слишком сильно любят себя.

Продолжая исследование нарциссизма и личностных черт, Отто Кернберг применил термин “нарциссическая структура личности”, признавая дименсиональный аспект и сложность, с которой может выражаться нарциссизм в континууме от нормального до патологического состояний.

Термин “нарциссическое расстройство личности” был впервые использован Хайнцем Кохутом для описания долговременного характерологического функционирования как механизма против воспринимаемых угроз и страха. Хотя и Кернберг, и Кохут интересовались нарциссизмом с точки зрения лечения и соглашались с его выражениями, особенно у людей, демонстрировавших более здоровую форму расстройства, они расходились во мнениях относительно этиологии нарциссической личности.

Диагностика

Ключевой особенностью нарциссического расстройства личности является склонность к грандиозности, потребность в восхищении и отсутствие эмпатии, которые проявляются уже в раннем взрослом возрасте и присутствуют в самых разных ситуациях.

Люди с этим расстройством обладают грандиозным чувством собственной значимости, которое может проявляться в виде преувеличенного или нереалистичного чувства превосходства, собственной ценности или способностей (критерий 1).

Они склонны переоценивать свои способности и преувеличивать свои достижения, часто проявляя хвастливость и претенциозность. Они могут наивно полагать, что другие оценивают их усилия так же высоко, и удивляться, когда не получают ожидаемой похвалы, которую, по их мнению, они заслуживают. Зачастую за завышенной оценкой собственных достижений скрывается недооценка или обесценивание вклада других людей. Люди с нарциссическим расстройством личности часто предаются фантазиям о безграничном успехе, власти, гениальности, красоте или идеальной любви (критерий 2). Они могут размышлять о "давно заслуженном" восхищении и привилегиях и сравнивать себя с известными или привилегированными людьми в свою пользу.

Люди с нарциссическим расстройством личности считают себя особенными или уникальными и ожидают, что окружающие будут воспринимать их именно так (критерий 3). Они могут удивляться или даже впадать в отчаяние, когда не получают ожидаемого признания и похвалы, которых, по их мнению, они заслуживают. Они могут считать, что их могут понять только люди с высоким статусом, и общаться только с ними, а также приписывать "уникальные", "идеальные" или "одаренные" качества тем, с кем они общаются.

Люди с этим расстройством считают, что их потребности особенные и недоступны пониманию обычных людей. Их собственная самооценка повышается (то есть "отражается") за счет идеализированной оценки тех, с кем они общаются. Они могут настаивать на том, чтобы их обслуживал только "лучший" специалист (врач, юрист, парикмахер, инструктор) или чтобы они были связаны с "лучшими" учреждениями, но при этом могут обесценивать заслуги тех, кто их разочаровал.

Люди с этим расстройством, как правило, нуждаются в чрезмерном восхищении (критерий 4). Их самооценка почти всегда очень хрупка, и их борьба с сильной внутренней неуверенностью в себе, самокритикой и пустотой приводит к необходимости активно добиваться восхищения других. Они могут быть озабочены тем, насколько хорошо у них идут дела и насколько благосклонно к ним относятся окружающие; могут постоянно напрашиваться на комплименты, часто с большим обаянием.

Чувство собственного достоинства, которое коренится в их искаженном чувстве самоценности, проявляется в необоснованном ожидании этими людьми особенно благоприятного отношения (критерий 5). Они ожидают, что им будут угождать, и бывают озадачены или взбешены, когда этого не происходит. Например, они могут считать, что им не нужно стоять в очереди и что их приоритеты настолько важны, что другие должны с ними считаться, а затем раздражаться, когда другие не помогают “в их очень важной работе”. Они ожидают, что им дадут все, что они хотят или в чем, по их мнению, нуждаются, независимо от того, что это может значить для других. Например, эти люди могут ожидать от других большой самоотдачи и переутомлять их, не задумываясь о том, как это повлияет на их жизнь. Это чувство собственного достоинства в сочетании с отсутствием понимания и чуткости к желаниям и нуждам других людей может привести к сознательной или невольной эксплуатации других (критерий 6). Они склонны завязывать дружеские или романтические отношения только в том случае, если другой человек, по их мнению, может способствовать достижению их целей или иным образом повысить их самооценку.

Они часто присваивают себе особые привилегии и дополнительные ресурсы, которые, по их мнению, они заслуживают. Некоторые люди с нарциссическим расстройством личности намеренно и целенаправленно используют других в эмоциональном, социальном, интеллектуальном или финансовом отношении в своих собственных целях и выгоде.

Люди с нарциссическим расстройством личности, как правило, испытывают недостаток эмпатии и не желают признавать или отождествлять себя с желаниями, субъективными переживаниями и чувствами других людей (Критерий 7). Как правило, у них есть некоторая степень когнитивной эмпатии (понимание точки зрения другого человека на интеллектуальном уровне), но отсутствует эмоциональная эмпатия (непосредственное переживание эмоций другого человека). Такие люди могут не замечать, какую боль могут причинить их высказывания (например, восторженно заявлять бывшему возлюбленному: "Теперь у меня отношения всей моей жизни!"; хвастаться своим здоровьем перед больным человеком). Потребности, желания и чувства других людей воспринимаются ими как признак слабости или уязвимости.

Те, кто общается с людьми с нарциссическим расстройством личности, обычно сталкиваются с их эмоциональной холодностью и отсутствием взаимного интереса. Такие люди часто завидуют другим или считают, что другие им завидуют (критерий 8). Они могут завидовать успехам или материальному благополучию других людей, считая, что сами заслуживают большего. Они могут резко обесценивать вклад других людей, особенно если те получили признание или похвалу за свои достижения. Для таких людей характерно высокомерное, надменное поведение; они часто демонстрируют снобизм, пренебрежение или покровительственное отношение (критерий 9).

Предполагаемые истоки

Отто Кернберг предположил, что к развитию нарциссизма ведет родительское отвержение, обесценивание и эмоционально инвалидирующая среда в сочетании с родительской непоследовательностью или самопоглощенностью (взаимодействие с детьми только для удовлетворения собственных потребностей).

Вначале ребенок взаимодействует с миром подлинным образом, пока не осознает, что его потребности не будут удовлетворены. В ответ на это осознание он создает воображаемый образ себя и других. Восприятия внешнего мира как сурового и опасного места усугубляет степень ухода ребенка в этот вымышленный мир, он находит утешение в дальнейшем искажении себя и других. Развитие этого вымышленного мира становится неотъемлемой частью глубинного содержания “я”, которое затем выражается через нарциссические убеждения, поведение и паттерны поверхностного содержания. Это выражение является началом расщепления “я”, обеспечивающего основу для критических аспектов личностных черт спектра НРЛ, что впоследствии подтверждается субъективным чувством пустоты, постоянным желанием восхищения и острых ощущений, а также стыдом.

Хайнц Кохут предположил, что ребенок создает две системы “нарциссического совершенства”, чтобы компенсировать неизбежный недостаток родительской заботы, такой как нарушение эмпатической отзывчивости. В результате такого поведения родителей, транслирующего, что “все хорошее находится внутри, а все плохое — снаружи”, ребенок создает грандиозное “я” в попытке стабилизировать и смягчить нарушение этого интернализованного представления. Впоследствии у индивида в начале спектра НРЛ формируется образ идеализированного родителя, называемый идеализированным родительским имаго, который является механизмом защиты благополучия ребенка путем наделения внешнего объекта неограниченной властью, силой и добротой. Реальный объект, обычно родительский образ или фигура привязанности, неизбежно не оправдывает ожиданий, показывая, что мир неопределенный, пугающий и болезненный.

Другой теорией развития нарциссизма является теория социального научения Теодора Миллона. В ней утверждается, что нарциссизм развивается не в результате обесценивания, а в результате переоценивания родителями. Согласно этой теории, к ребенку относятся как к уникальной личности, уделяют ему много внимания и заставляют малыша поверить в то, что он любим, потому что совершенен. Однако из-за этой нереалистичной завышенной оценки “я” в будущем индивид спектра НРЛ, создает иллюзии о себе как об идеальном и чрезмерно достойном, несмотря на доказательства или факты, опровергающие эти убеждения. Со временем ребенок предполагает подобное отношение к себе от других и использует высокомерные и требовательные стратегии в попытках вызвать положительную реакцию, когда родители недоступны. Эта стратегия создает тенденцию воспринимать других как должное и использовать их в своих интересах для удовлетворения нарциссических потребностей. В соответствии с теорией социального научения Миллона, эмпирические исследования показали, что у людей с большей вероятностью могут развиться черты НРЛ, если в детстве им чрезмерно потакают. Кроме того, исследования показали, что дети, получающие завышенную оценку, менее самодостаточны. Это может указывать на склонность к использованию дезадаптивных нарциссических стратегий для компенсации страха перед необходимостью самостоятельно решать проблемы.

Восприятие ребенком родителей также играет определенную роль в развитии НРЛ. Исследования показали, что вероятность развития нарциссических черт во взрослой жизни повышается у детей, воспринимающих своих родителей как заботливых, но контролирующих и манипулирующих. Этот вывод особенно верен для детей, которые считают своих матерей потакающими и авторитарными.

Лорна Смит Бенджамин выделила три особенности развития НРЛ.

Первая заключается в том, что индивид в начале спектра НРЛ рос с бескорыстным родителем, и поэтому получал безграничную любовь и обожание. Такому ребенку не хватает понимания отдельных чувств и потребностей родителя. Вследствие этого ребенок усваивает, что родитель существует только для того, чтобы радоваться его присутствию, и не понимает, что у других людей есть чувства, потребности и заботы, помимо его собственных.

Вторая главная особенность состоит в том, что родитель обращается к ребенку в “почтительной и заботливой” манере, которая внушает эгоизм в отношении ожиданий, что человек имеет право на покорное и заботливое обращение со стороны всех. В результате, если индивид начала спектра НРЛ не получает такого обращения, ребенок эмоционально потрясен и взволнован.

Последней особенностью развития является “постоянная угроза потери милости”. Поскольку редко бывает так, что индивид начала спектра НРЛ действительно одарен (более вероятно, что у него средние навыки или способности), ребенок становится недоволен родителями. В результате у малыша возникает чувство диссонанса и неудовлетворенности из-за осознания противоречивых взглядов между тем, как его воспринимают и как относятся к нему родители, и тем, как его воспринимают и относятся к нему в “реальном мире”. Таким образом, интернализованное представление о том, что ребенок действительно уникален или совершенен, сочетается с сильным стрессом, а когда случается неудача, она вызывает стыд и отчаяние. Внутреннюю работу с чертами личности с НРЛ лучше всего описать следующим образом.

Альтернативная модель

В соответствии с дименсиональной моделью, изложенной в DSM-5, раздел III [АРА, 2013], критерий А для НРЛ включает в себя умеренные или более значительные нарушения в следующих доменах: идентичность, саморегуляция, эмпатия и интимность. Для критерия В должны присутствовать только две патологические личностные черты: грандиозность и потребность во внимании. Для постановки диагноза НРЛ необходимо, чтобы все остальные признаки личностного расстройства соответствовали общим критериям расстройства личности в разделе III. К ним относятся повсеместное и стабильное выражение дезадаптивных черт, дебютировавшее в подростковом или раннем взрослом возрасте, дезадаптивное поведение, которое невозможно лучше объяснить другим медицинским или психическим состоянием, таким как черепно-мозговая травма, шизофрения или употребление психоактивных веществ; и, наконец, дезадаптивное поведение не является ожидаемой частью развития индивида или социокультурной среды.

Существует больше доказательств валидности альтернативной дименсиональной модели по сравнению с традиционной моделью (DSM-5, раздел II и предыдущие редакции), поскольку она более полно отражает патологический нарциссизм, в том числе скрытые, или уязвимые, и явные, или грандиозные, черты. Признание обоих подтипов НРЛ имеет непосредственное отношение к клиническим ситуациям, поскольку концептуализация альтернативной модели обеспечивает большую полезность для клиницистов. Клиенты, находящиеся в спектре НРЛ, с большей вероятностью примут участие в лечении, будучи в скрытом или уязвимом состоянии, по сравнению с явным или грандиозным состоянием, поскольку последнее препятствует поиску лечения. Используя критерии раздела II, в котором не учтены аспекты, относящиеся к обоим подтипам, клиницист рискует распознать лишь небольшой сегмент людей, находящихся в спектре НРЛ. Таким образом, альтернативная модель DSM-5 считается более комплексной, поскольку в ней признана патологическая структура личности как двойной конструкт, критерий А (глубинное содержание) и критерий В (патологические личностные черты), и описан спектр личности от нарушенной к ненарушенной.

В альтернативной модели DSM-5 [AP4, 2013] НРЛ описана как патология в рамках элементов глубинного содержания личности, влияющих на образ “я” и на межличностное функционирование.

оглубже в мозг

Дополнительный анализ всего мозга выявил нарушения в лобно-паралимбической сети при нарциссизме. В частности, меньший объем серого вещества был обнаружен в левой передней части островка, ростральной и срединной частях поясной извилины, а также в дорсолатеральной и медиальной частях префронтальной коры. Примечательно, что все эти области мозга, помимо левой передней части островка, в значительной степени пересекаются с нейронными цепями, которые обычно связывают с эмпатией. Таким образом, меньший объем серого вещества в этих областях мозга, в частности в левой передней части островка, может быть связан с нарушениями эмпатии, характерными для пациентов с нарциссическим расстройством личности.

Чтобы более детально изучить связь между локальным объемом серого вещества в передней части островка и эмпатией, был проведен регрессионный анализ, включив в него когнитивный и эмоциональный компоненты эмпатии.

На уровне тенденции была обнаружена положительная корреляция между эмоциональной эмпатией и объемом серого вещества в левой передней части островка, которая не зависела от диагноза. Предыдущие исследования Стерцера и др. показали положительную корреляцию между объемом серого вещества в передней части островка и эмоциональной эмпатией у подростков с расстройством поведения, что указывает на потенциальную роль этой области мозга в формировании эмоциональной эмпатии.

Нейробиологические аномалии в левой передней части островка у пациентов с нарциссическим расстройством личности и возможная связь с эмоциональной эмпатией согласуются с недавними результатами нейровизуализации у здоровых людей, которые указывают на то, что нарциссические черты также связаны с аномалиями в передней части островка. Хотя у людей с ярко выраженными нарциссическими чертами также были обнаружены различия в дорсолатеральной префронтальной коре и задней/срединной части поясной извилины (две области, для которых в данном исследовании характерен меньший объем гиппокампа у пациентов с нарциссическим расстройством личности), только функциональные аномалии в передней части островка однозначно связаны с эмоциональной эмпатией.

Подводя итог, можно сказать, что в отличие от здоровых людей из контрольной группы, у пациентов с нарциссическим расстройством личности объем серого вещества в лобно-паралимбических областях мозга, таких как левая передняя островковая доля, ростральная часть передней поясной коры и срединная поясная кора, был меньше. В частности, левая передняя островковая доля может быть перспективным нейронным коррелятом нарушения эмоциональной эмпатии, которая, по-видимому, играет ключевую роль в диагностике и лечении нарциссического расстройства личности.

Стыд, стигма и терапия

Исследования, основанные на опросах, показывают, что дисрегуляция самооценки, в частности низкая эксплицитная и высокая имплицитная самооценка, при которой у человека сильно развито чувство собственной ценности, но слабо развито чувство ценности, которую ему приписывают окружающие, напрямую связана с более высоким уровнем патологии при нарциссическом расстройстве личности. Считается, что стыд и стигматизация, связанные с самооценкой, также играют ключевую роль в развитии нарциссического расстройства личности.

Стыд — это эмоциональное состояние и субъективное переживание, тесно связанное с дезадаптацией и психическими расстройствами. Было установлено, что стыд является центральной эмоцией и характерной чертой, лежащей в основе нарциссического расстройства личности. В ряде публикаций высказывается предположение, что люди с нарциссическим расстройством личности могут чередовать проявления грандиозности и уязвимости, пытаясь таким образом регулировать свою самооценку и справляться с чувством непреодолимого стыда.

Стыд и стигматизация в лечении

НРЛ - это расстройство, которое, по общему признанию, трудно поддается лечению, и на это влияет несколько факторов. Вайнберг указывает на 63-64%-ный риск преждевременного прекращения лечения пациентами, медленный прогресс в процессе лечения, риск того, что лечение станет непродуктивным, но продолжится, а также на трудности, с которыми терапевты сталкиваются при управлении своими собственными реакциями и эмоциональными откликами - все это трудности, с которыми они сталкиваются при использовании психотерапии в качестве инструмента лечения НРЛ.

Утверждается, что очень важно не только сосредоточить внимание на роли стыда в НРЛ, но и использовать его как терапевтический опыт и трансформировать, поскольку считается, что неадаптивный стыд, наблюдаемый при скрытых проявлениях НРЛ, связан с такими симптомами, как нерегулируемая самооценка и хрупкое чувство собственного достоинства. о себе самом.

Терапия, ориентированная на перенос, - это инструмент, который успешно помогает клиентам с НРЛ развить свои способности к внутренней рефлексии, навык, который считается критически важным при проведении психотерапевтических процедур.

Психотерапия, ориентированная на разъяснение, - это терапия, которая рассматривает людей с НРЛ как работающих в двух системах, одна из которых является аутентичной, а другая - стратегической, и помогает клиентам определить, к какой категории относятся их реакции и поведение. С учетом того, что регулирование чувства стыда и самооценки признано основными трудностями НРЛ, данная терапия была разработана для того, чтобы помочь клиентам осознать контекст своего поведения и чувств и помочь им осознать какие мыслительные процессы и мотивы лежат в основе их убеждений, а также того, как они преподносят информацию и ведут себя.

Эффективность психотерапевтических и психофармакологических методов лечения нарциссического расстройства личности систематически или эмпирически не исследовалась. Рекомендации по клинической практике при этом расстройстве еще не сформулированы, а психофармакологическое вмешательство основано на сопутствующих НРЛ симптомах.

Независимо от степени тяжести, грандиозность и стремление защищаться, которые характеризуют нарциссическое расстройство личности, препятствуют признанию проблем и уязвимостей и затрудняют участие в любой форме психотерапии.

Известно, что у пациентов с серьезными психическими расстройствами сопутствующее нарциссическое расстройство личности увеличивает вероятность прекращения лечения и может замедлить изменение симптомов. С этой группой пациентов перед началом лечения следует обсудить диагностические вопросы, в том числе влияние патологии личности на симптоматическую картину. Неспособность иметь это такое обсуждение может привести к полипрагмазии или нескольким курсам неэффективного лечения, направленного на устранение рефрактерных симптомов.

Лечение в психиатрии

Пациентам с нарциссическим расстройством личности зачастую рекомендуется направление на эмпирически подтвержденные методы лечения пограничного расстройства личности, которые адаптированы к нарциссическому расстройству личности.

В частности, как уже говорилось ранее, рекомендована терапия, основанная на осознании, психотерапия, ориентированная на перенос, и схема-терапия. Все три метода лечения нацелены на психологические способности, которые, как считается, лежат в основе нарциссического расстройства личности.

Диалектическая поведенческая терапия является дополнительным вариантом лечения для пациентов с сопутствующим пограничным расстройством личности и выраженным саморазрушительным поведением. Все эти методы лечения рассчитаны на длительный срок и требуют специальной подготовки практикующих врачей.

Стигматизация в общественном восприятии

Неправильное понимание расстройств личности приводит к тому, что те, кто придерживается своего диагноза, сталкиваются с высоким уровнем стигматизации на индивидуальном и социальном уровнях, а также на более системном уровне в здравоохранении. Непонимание практикующими врачами того, что расстройства личности являются скорее врожденными для человека, чем поддающимися лечению патологиями, привело к тому, что многие специалисты в области психического здоровья придерживаются глубоко укоренившихся и стигматизирующих взглядов на пациентов, которым поставлен диагноз.

Эта стигматизация привела к возникновению барьеров в доступе к лечению и массовому исключению из медицинской помощи. Утверждается, что даже для некоторых людей, которые считают, что диагноз расстройства личности принес им пользу, сам термин не нравится из-за того, насколько сильна стигматизация вокруг него.

В статье Littlebear et al., 2023, обсуждаются результаты и последствия стигматизации, которой подвергаются непрофессионалы и общество в целом, и последствия, которые в последние годы привлекают внимание в социальных сетях и поп-культуре. Они утверждают, что термин "нарцисс" стал модным словечком и бессистемно используется для обозначения любого, кто ведет себя эгоистично, а также любого, кто увековечивает насилие в семье или насилие со стороны интимного партнера.

Littlebear и др., 2023, утверждают, что термин "нарциссическое насилие" используется в социальных сетях, средствах самопомощи и подкастах как сокращение для обозначения оскорбительного поведения, совершаемого кем-то, кого непрофессионал подозревает в нарциссизме. Такое внимание и присвоение клинической терминологии хорошо отражают интенсивность социальной стигматизации в связи с диагнозом расстройства личности, такого как НРЛ.

Как правило, люди верят, что НРЛ неизлечимо и опасно, и что поведение/симптомы вызываются сознательной волей. Клиницисты также сообщают, что люди с НРЛ сталкиваются со стигматизацией как со стороны общественности, так и со стороны медицинских работников. В результате люди с НРЛ склонны скрывать свой диагноз от близких и медицинских работников, поскольку они часто ожидают, что в будущем столкнутся со стигматизацией и постоянным стыдом.

В межличностном плане о людях с НРЛ часто создаются стереотипы и навешиваются ярлыки, основанные на карикатурах, представленных в средствах массовой информации. Даже когда клиенты соглашаются с чертами характера и симптомами, представленными НРЛ, они с трудом принимают этот ярлык, поскольку могут чувствовать, что не соответствуют этому карикатурному образу человека, который манипулирует, агрессивен и опасен.

Несмотря на эту сложность в общественном восприятии, существуют факторы и предложения по формированию стереотипов, которые способствуют снижению стигматизации в восприятии НРЛ.

Недавно было высказано предположение, что общественное восприятие расстройств личности и, как следствие, НДЛ связано с идеей расстройства различной степени тяжести. Результаты исследования Stricker et al., 2024, показывают, что люди, которые считают, что патология при расстройствах личности существует на грани между тяжестью и нормой, с меньшей вероятностью будут бояться социальной близости с людьми, страдающими расстройствами личности.

У меня нарциссическая травма, я…

У вас ее нет! Прочитать больше о нарциссической травме можно здесь.

Нарциссическая травма не является официальным диагнозом – данный термин используется в некоторых психологических подходах для описания болезненного опыта, связанного со стыдом, критикой или самооценкой. Ее не существует в классификациях DSM-5 и МКБ-11; существует только нарциссическое расстройство личности.

Со времен Фрейда теоретическая разработка нарциссизма и появление новых психопатологических образований (нарциссические личности, пограничные состояния) привели к созданию этой концепции для описания последствий на нарциссическом уровне травмы психического аппарата, вызванной внутренними или внешними факторами.

Заключение

Нарциссическое расстройство личности представляет собой сложный клинический синдром; оно характеризуется вариабельной клинической картиной, трудно поддается лечению и осложняет терапию часто сопутствующих расстройств.

При отсутствии опыта или ресурсов для длительного лечения расстройств личности существуют конкретные подходы и методики, которые могут быть реализованы для улучшения общего клинического ведения пациентов с данным расстройством. На основании обзора литературы и клинического опыта клиницистами были даны следующие рекомендации:

· провести всестороннее изучение симптоматики и оценку психологического, межличностного и профессионального функционирования с целью проведения дифференциальной диагностики и установления наличия нарциссического расстройства личности, особенно у пациентов, обращающихся с злоупотреблением психоактивными веществами, аффективными расстройствами, тревожными расстройствами и/или межличностными либо связанными с работой проблемами;

· у любого пациента, у которого нарциссическое расстройство личности рассматривается в рамках дифференциальной диагностики, тщательно оценивать патологию морального функционирования (нечестность, эксплуатация), а также явные антисоциальные черты;

· трудно вырабатывать совместные терапевтические цели, если пациент считает, что у него депрессивное расстройство, в то время как терапевт полагает, что у пациента расстройство личности, но не решается поделиться этой информацией. При описании пациенту нарциссического расстройства личности следует сосредоточиться на проблемах с регуляцией самооценки, отсутствии удовлетворения в межличностной жизни и субъективном дистрессе и/или нарушениях функционирования, которые привели пациента к лечению. Некоторые пациенты могут извлечь пользу из явного обсуждения диагноза нарциссического расстройства личности, в то время как другие воспринимают этот диагноз как травмирующий и могут лучше реагировать на более обобщённое обсуждение, сосредоточенное на феноменологии и нарушении личностного функционирования;

· следует ожидать, что пациенты с нарциссическим расстройством личности обычно демонстрируют значительные препятствия к началу лечения и полному включению в терапию. Клинический подход, включающий выражение эмпатии при одновременном акценте на конкретных терапевтических целях и мониторинге собственных внутренних реакций на пациента, может способствовать формированию терапевтического альянса;

· для пациентов, обращающихся с симптомами депрессии или тревоги либо за лечением по поводу злоупотребления психоактивными веществами, стоит применять стандартные психофармакологические и психотерапевтические вмешательства. Следует ожидать, что сопутствующее нарциссическое расстройство личности будет осложнять лечение, повышая риск досрочного прекращения терапии, затрудняя установление и поддержание терапевтического союза и увеличивая вероятность слабого ответа на лечение;

· реакции клиницистов на пациентов с нарциссическим расстройством личности, как правило, бывают сильными и преимущественно негативными; полезно предвидеть необходимость мониторировать и сдерживать эмоциональные реакции на пациента. Пациенты могут начинать лечение с идеализирующих или высокомерных, обесценивающих установок, обе из которых могут быть трудны для клиницистов, или могут быстро колебаться между ними. Необходимо избегать таких ошибок, как защитные, агрессивные или пренебрежительные реакции на нарциссического пациента, а также отстранение и сговор с отрицанием пациентом наличия патологии путём пассивности;

Источники

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition

Overview: Narcissistic Personality Disorder BY SALMAN AKHTAR, M.D., AND J. ANDERSON THOMSON, JR., M.D.

Narcissistic Personality Disorder: Diagnostic and Clinical Challenges. American Journal of Psychiatry, 2015

Антисоциальное, нарциссическое и ПРЛ. Дэниэл Дж. Фокс.

The Handbook of Narcissism and Narcissistic Personality Disorder, 2011

Brain structure in narcissistic personality disorder: A VBM and DTI pilot study

Structural and Functional Brain Imaging in Borderline, Antisocial, and Narcissistic Personality Disorder

Gray matter abnormalities in patients with narcissistic personality disorder

Stigma, Shame, and Narcissism: A Literature Review. Alex Gaither Portland State University

Clinician Stigma Toward Narcissistic Personality Disorder: Implications for Assessment, Treatment, and Clinical Practice