Расстройства пищевого поведения: обзорная статья
Историческая справка
Проблема отклоняющегося пищевого поведения не нова. С античных времен известны попытки людей избегать приема пищи или вызывать у себя рвоту ради достижения духовного "очищения" или оздоровления.
Однако, интересно будет отметить, что в античности "голодающее" поведение было практически неизвестно. В древнегреческих источниках нет упоминаний о поведении, напоминающем анорексию.
Однако непродолжительные периоды поста (обычно от одного до трех дней) использовались как средство самоочищения наряду с воздержанием от сексуальных и других удовольствий. Только под влиянием восточных верований в раннюю европейскую культуру пост стал более продолжительным и экстремальным.
Восточные верования проповедовали дихотомию между миром и существованием священной, бессмертной души, которая томится в телесной темнице. Тело, как и все материальные вещи, со временем стало восприниматься как зло, а заточенная в темницу душа — как вечное благо, отделившееся от божества.
Гностические секты, ставшие популярными во времена римского завоевания Греции, проповедовали схожую доктрину, утверждая, что обрели знание (гнозис) об истинном пути к спасению в мире, по сути своей являющемся злом.
Эта гностическая дихотомия между враждебным материальным миром и духовной внутренней сущностью так же разделялась ранними христианами, которые отказывались от греховной городской жизни в пользу уединенного существования в сельской глуши. Эти ранние отшельники в своем стремлении к духовности прибегали к голодовке и множеству других лишений.
Главной темой этих ранних примеров умышленного голодания является пренебрежение, чуть ли не отвращение, которое выражается по отношению к телу и его естественным функциям. Такая оценка нашей биологической природы далека от греческого идеала "здорового духа в здоровом теле".
В так называемые "темные века" население было вынуждено страдать от хронического недоедания, поэтому сказать, что примеры преднамеренного голодания имели место быть, мы не можем.
Столетия спустя Сельвини-Палаццоли сообщила о похожей ситуации во время Второй мировой войны в Италии, когда не хватало продовольствия. Она обнаружила, что в те трудные годы нервной анорексии практически не существовало, но она постепенно появлялась вновь по мере роста благосостояния в послевоенные годы.
Сельвини-Палаццоли приходит к выводу, что это расстройство встречается только в богатых обществах, поскольку только при изобилии пищи добровольный отказ от нее может быть вызван серьезными психологическими причинами.
Однако даже в эти трудные времена было найдено несколько сообщений о случаях голодания. Два случая, один из которых относится к пятому веку, а другой - к восьмому, удивительно похожи. В обоих случаях речь шла о молодых женщинах, чей отказ от пищи был истолкован как результат одержимости сатаной и которые излечились от контакта со святыми предметами, изгонявшими предполагаемого демона.
Третий зарегистрированный случай голодания, произошедший в средневековье, представляет больший интерес, особенно с учетом того, что эта женщина была причислена к лику святых.
В настоящее время она известна как святая Вильгефортис (или Стойкая Дева). Она была дочерью короля Португалии, который правил где-то между восьмым и десятым веками. Ее отец обещал выдать ее замуж за сарацинского короля Сицилии, но она поклялась посвятить свою жизнь служению христианской церкви. Она молилась о том, чтобы ее лишили красоты, и с этой целью отказывалась от всякого питания, в результате чего потеряла женственность и по всему телу у нее выросли волосы. Ее непривлекательное состояние, после некоторого времени голодания, привело к тому, что ее жених отозвал свое предложение руки и сердца, а ее отец в качестве наказания приказал распять ее.
Утверждалось, что, находясь на кресте, она сказала, что все будут помнить о “страсти, которая обуревает всех женщин”. Благодаря этим словам, а также ее примеру преданности и самопожертвования, святая Вильгефортис стала покровительницей женщин, желающих избавиться от телесных проблем, связанных с деторождением, менструацией или сексуальностью. Этот пример умышленного голодания поучителен, поскольку подчеркивает, что такое поведение можно рассматривать как средство от физиологических трудностей, связанных с женским полом, или как утверждение, противоречащее послушанию, которого мужчины ожидают от женщин.
К моменту смерти святой Маргариты в XIII веке участились случаи намеренного самоистязания голодом, особенно в Южной Европе. Рудольф Белл, описавший эту эпидемию добровольного воздержания от пищи в своей книге «Святая анорексия», приводит 181 случай "святого" поста (часто доходившего до смерти) в период с 1200 по 1600 год. Таким образом, в отличие от Средневековья, когда такое поведение было редкостью, в эпоху Возрождения анорексия стала почти повсеместным явлением. Большинство этих женщин, страдавших анорексией, стали святыми, и многие из них были канонизированы. Их духовники распространяли жизнеописания этих женщин, и, возможно, эти документы побуждали других к добровольному посту.
Распространенность различных форм анорексии в эпоху Возрождения можно отчасти объяснить заметными изменениями в повседневной жизни и культурных ценностях, вызванными относительным богатством и утонченностью, характерными для этого исторического периода. Инновации в сельскохозяйственных технологиях, появившиеся тогда, постепенно позволили обеспечить полноценное питание для широких слоев населения Европы.
Сообщения о женщинах, практикующих голодание, продолжали поступать, хотя и в меньшем количестве, вплоть до викторианской эпохи. Однако отношение к таким людям менялось в зависимости от господствовавших в ту или иную эпоху верований. Сначала считалось, что эти женщины одержимы дьяволом, затем их использовали в качестве пешек в религиозном противостоянии зарождающемуся философскому материализму, доказывая, что человек может существовать только за счет духовной пищи. Позже их стали считать мошенницами, стремящимися к славе и наживе, и, наконец, их стали считать физически или психически больными.
Постепенно причину голодания женщин стали искать в медицинской, а не духовной сфере. Было обнаружено девять докторских диссертаций об анорексии, написанных в период с 1685 по 1770 год. В каждой из них выдвигалась своя медицинская теория происхождения этого расстройства — от недостаточного омывания желудочных нервов телесными жидкостями до невосприимчивости мозга к сигналам, поступающим из желудка. Ричард Мортон включил анорексию в свою популярную и влиятельную книгу о видах чахотки, вышедшую в 1689 году, тем самым укрепив представление об анорексии как о физиологическом расстройстве. Во второй половине XIX века было признано, что намеренное самоистязание голодом является настоящим медицинским заболеванием, хотя его причина (или причины) оставалась под вопросом. Именно в это время была подробно описана нервная анорексия в том виде, в котором она известна сегодня, а также проведено ее различие с другими формами интолерантности к пище.
В такой культурной среде расстройства пищевого поведения встречались чаще. Однако не все эти расстройства соответствуют современному представлению о нервной анорексии. Например, американский психиатр У. С. Чипли ввел термин "ситофобия" для описания отказа от еды у пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, которые считали, что их еда отравлена, или которым якобы сверхъестественные силы запрещали есть.
Другой формой расстройства пищевого поведения был "хлороз" (зеленая болезнь), названный так из-за зеленоватого оттенка кожи у пациентов. Помимо отсутствия аппетита, симптомами хлороза были головная боль, одышка и быстрая утомляемость. После того как появились анализы крови, выяснилось, что у некоторых девочек с хлорозом была анемия, поэтому после 1870 года болезнь стали называть хлороанемией.
Один тип наблюдался у состоятельных молодых женщин, у которых анорексия, социальная изоляция, депрессия, аменорея и пикацизм были ярко выраженными проявлениями. Другой тип наблюдался у женщин старшего возраста из рабочего класса, которые страдали от недоедания, доходившего до анемии, из-за бедности или каких-либо уже имевшихся физических заболеваний, но не проявляли других симптомов. Таким образом, хлороз мог быть общим термином, под который подпадали некоторые случаи нервной анорексии. Судя по всему, это расстройство исчезло после Первой мировой войны, возможно, потому, что пациенток, которым ставили такой диагноз, стали относить к более подходящим и специфическим группам заболеваний.
Булимия
В античности к индуцированной рвоте и практикам очищения желудка прибегали в древнем Египте, Греции, Риме и арабских странах. Древние Египтяне занимались очистительными процедурами каждый месяц по три дня подряд, используя рвотные средства и клизмы для сохранения здоровья. Они полагали, что заболевания, к которым склонны человеческие существа, происходят из-за пищи. В то время ответственность за пропаганду рвоты лежала на древних врачах. Слабительные средства также были популярны, и их использование возросло в Европе в Средние века. До XVII столетия как рвотные, так и слабительные вещества были широко используемыми способами лечения. История, касающаяся самовызывания рвоты и использования клизм, может не иметь отношения к современным нарушениям пищевого поведения, за исключением того, что одной из причин распространенного самолечения преимущественно слабительными средствами в настоящее время является их предписание однажды врачом.
Хорошо известны исторические факты о вомитариях в древнем Риме, которые посещали люди, чтобы там проглотить рвотное средство. Сенека высказал замечание, что "люди ели, чтобы вызвать рвоту и вызывали рвоту, чтобы есть". Эта история могла бы считаться просто любопытной, если бы не информация о том, что римские императоры Клавдий и Вителлий страдали булимией. Приводится интересное описание приверженности обоих этих людей неумеренным и экстравагантным пиршествам. Вителлий был склонен к чрезмерному обжорству и был тучным; оба мужчины сильно пили; оба прибегали к привычным рвотам. Трудно соотнести излишества этих двух императоров в отношении еды с современным пониманием нервной булимии так как нет сведений об их стремлении к худобе.
Даже в древнем мире булимия не ограничивалась такой однозначной и мономорфной клинической картиной, а понималась как сильный голод в сочетании со слабостью и истощением (обмороками). Ксенофонт, философ и историк из Афин, командовавший отступлением греческой армии наемников после неудачной кампании на Киросе, заметил, что в условиях глубокого снега и холода многие солдаты испытывали зверский голод и падали от истощения. Плутарх же пришел к другой концепции булимии, которая еще больше отличалась от ее первоначального значения. Он отмечает, что булимия - это не чувство голода, а скорее расстройство желудка, вызывающее обмороки. Булимию можно было облегчить даже несколькими кусочками хлеба, и, таким образом, это не было недостатком питания.
Клиническая картина кинорексии — ненасытного, совершенно неутолимого голода, как у собак, — была описана еще Галеном. В описании Аэция Амидского, противопоставляющего кинорексию полному отсутствию аппетита (анорексии), пациенты, которые не могут совладать со своим ненасытным аппетитом, теряют контроль над собой. Из-за того, что они не могут удержать в себе столько пищи, чтобы не навредить здоровью, они вызывают у себя рвоту — только для того, чтобы снова наесться до отвала и вызвать рвоту, как это делают собаки. Почти все авторы, писавшие о булимии, упоминали и кинорексию.
Был описан случай с монахиней, которая страдала кинорексией. Ее вырвало съеденной пищей, а затем ее снова охватывал голод, но только для того, чтобы вырвать то, что она съела. Ее давний и, казалось бы, неизлечимый недуг чудесным образом разрешился после безуспешного лечения другими врачами и применения различных лекарств.
В 1751 году молодой пациент заболел этим заболеванием после лихорадки и за 6 дней съел более 200 фунтов пищи. Однако он так и не насытился, потому что его постоянно рвало, и в конце концов он умер в страшном истощении.
В отличие от этого, в 1786 году врачи успешно вылечили пациента с кинорексией, которому попадало в организм 379 фунтов твердой и жидкой пищи в течение 6 дней, хоть он и исхудал в результате рвоты.
Различие между булимией и кинорексией строго соблюдалось и врачи разграничивали булимию как неутолимый голод и задержку съеденного в желудке, в отличие от кинорексии, которая характеризовалась рвотой после приема пищи.
Впоследствии доминирующим стал подход, при котором эти два расстройства рассматривались как одно и то же, и оба понятия стали употребляться вместе. Таким образом, кинорексия и булимия стали ассоциироваться друг с другом, что привело к дальнейшему изменению значения слова "булимия".
В медицинской литературе до 1930-х годов XX века редко описывались случаи булимических эпизодов, самовызываемой рвоты и злоупотребления слабительными. Наблюдения «пищевых кутежей» середины прошлого столетия, при которых вслед за неукротимым обжорством могли следовать самовызываемая рвота и голодание, лишь в редких случаях содержали указания на страх полноты. Поэтому трудно оценить их соответствие современному представлению о нервной булимии. В 1970-е годы появились публикации с описанием клинических случаев, похожих на то, что в последствии получило название нервной булимии. Трактовка наблюдаемых феноменов переедания/очистки, наряду со страхом полноты, прежде всего в структуре нервной анорексии, обусловило использования термина "булиманорексия". Имеются указания, что при таком состоянии субъекты регулярно использовали посты, привычно вызывали у себя рвоту, злоупотребляли амфетаминами и слабительными препаратами.
Определение
Расстройства пищевого поведения характеризуются стойкими нарушениями приема пищи или поведения, связанного с приемом пищи, которые приводят к изменению потребления или усвоения пищи и значительно ухудшают физическое здоровье или психосоциальное функционирование.
Нервная анорексия
Нервная анорексия характеризуется тремя основными признаками:
· постоянным ограничением калорийности питания;
· сильным страхом набрать вес или растолстеть или постоянным поведением, препятствующим набору веса;
· искаженным восприятием собственного веса или фигуры;
Вес человека ниже минимально нормального для его возраста, пола, особенностей развития и физического здоровья (критерий А).
Критерий А требует, чтобы вес человека был значительно ниже нормы (то есть ниже минимально нормального веса, а у детей и подростков — ниже минимально ожидаемого веса). Оценка веса может быть непростой задачей, поскольку нормальный вес у разных людей разный, а для определения худобы или недостаточного веса используются разные пороговые значения. Индекс массы тела (ИМТ, рассчитывается как отношение веса в килограммах к росту в метрах в квадрате) — полезный показатель для оценки соотношения веса и роста.
Люди с этим расстройством обычно испытывают сильный страх набрать вес или растолстеть (критерий B). Этот сильный страх растолстеть обычно не ослабевает даже после снижения веса. На самом деле беспокойство по поводу набора веса может усиливаться даже при снижении веса.
Восприятие и значимость веса и формы тела у таких людей искажены (критерий C). Некоторые люди считают, что у них избыточный вес. Другие осознают, что они худые, но все равно беспокоятся о том, что некоторые части тела, особенно живот, ягодицы и бедра, "слишком жирные". Они могут использовать различные методы для оценки своего телосложения и веса, в том числе часто взвешиваться, маниакально измерять части тела и постоянно смотреться в зеркало, чтобы проверить, нет ли на теле "жировых отложений". Самооценка людей с нервной анорексией во многом зависит от того, как они воспринимают форму и вес своего тела. Потеря веса часто воспринимается как впечатляющее достижение и признак исключительной самодисциплины, в то время как набор веса — как недопустимая потеря самоконтроля. Хотя некоторые люди с этим расстройством могут признавать, что они худые, они часто не осознают, насколько серьезными могут быть последствия недоедания для их здоровья.
Часто на проблему обращают внимание члены семьи, когда у человека наблюдается значительная потеря веса (или он не набирает вес, как ожидалось). Если человек обращается за помощью самостоятельно, то обычно это происходит из-за беспокойства по поводу соматических и психологических последствий голодания. Люди с нервной анорексией редко жалуются на потерю веса как таковую. На самом деле люди с нервной анорексией часто либо не осознают проблему, либо отрицают ее наличие.
Нервная булимия
Нервная булимия характеризуется четырьмя основными признаками:
· повторяющимися эпизодами компульсивного переедания (критерий А);
· повторяющимися неадекватными компенсаторными действиями, направленными на предотвращение набора веса (критерий В);
· самооценкой, на которую в значительной степени влияют форма тела и вес (критерий D);
· компульсивное переедание и неадекватные компенсаторные действия должны повторяться в среднем не реже одного раза в неделю в течение трех месяцев (критерий С);
Эпизод компульсивного переедания определяется как употребление за определенный период времени такого количества пищи, которое явно превышает то, что большинство людей съели бы за аналогичный период времени при схожих обстоятельствах (критерий А1). Контекст, в котором происходит прием пищи, может повлиять на оценку того, является ли ее количество чрезмерным. Например, количество пищи, которое может показаться чрезмерным для обычного приема пищи, может считаться нормальным во время праздничного застолья. "Определенный период времени" — это ограниченный промежуток времени, обычно не более двух часов.
Постоянное употребление небольших порций пищи в течение дня не считается компульсивным перееданием.
Чтобы эпизод компульсивного переедания можно было диагностировать, чрезмерное потребление пищи должно сопровождаться ощущением потери контроля (критерий А2). Показателем потери контроля является неспособность воздержаться от приема пищи или прекратить его, если он уже начался. В некоторых случаях компульсивное переедание может быть спланированным.
Тип продуктов, которые человек употребляет во время компульсивного переедания, может быть разным как у разных людей, так и у одного и того же человека в разные периоды.
Компульсивное переедание, по-видимому, характеризуется не столько тягой к определённым питательным веществам, сколько аномальным количеством потребляемой пищи. Однако во время компульсивного переедания люди склонны есть то, чего обычно избегают, а так же способны есть несъедобные вещи (о пикацизме – чуть ниже).
Люди с нервной булимией обычно стыдятся своих проблем с питанием и пытаются скрыть симптомы. Компульсивное переедание обычно происходит втайне или как можно менее заметно. Компульсивное переедание часто продолжается до тех пор, пока человек не почувствует дискомфорт или даже боль из-за переполненного желудка. Чаще всего компульсивное переедание провоцируется негативными эмоциями.
Еще одной характерной чертой нервной булимии является регулярное использование неадекватных компенсаторных действий для предотвращения набора веса (критерий B). Многие люди с нервной булимией прибегают к нескольким способам, чтобы компенсировать приступы переедания. Наиболее распространенным неадекватным компенсаторным действием является вызывание рвоты. Рвота приносит немедленное облегчение, устраняя физический дискомфорт и уменьшая страх набрать вес. В некоторых случаях рвота становится самоцелью, и человек переедает, чтобы вызвать рвоту, или вызывает рвоту после того, как съест небольшое количество пищи. Люди с нервной булимией могут использовать различные способы для вызова рвоты, в том числе раздражать корень языка пальцами или другими предметами. Со временем они научаются вызывать рвоту по своему желанию. К другим компенсаторным действиям относятся злоупотребление слабительными и мочегонными средствами, а в редких случаях — клизмами после приступов переедания, хотя это редко является единственным используемым компенсаторным действием. В редких случаях могут применяться и другие компенсаторные действия. Некоторые люди принимают препараты гормонов щитовидной железы, чтобы избежать набора веса. Люди с сахарным диабетом и нервной булимией могут пропускать прием инсулина или снижать его дозировку, чтобы замедлить метаболизм пищи, потребляемой во время приступов переедания. Люди с нервной булимией могут голодать в течение суток или более или чрезмерно нагружать себя физическими упражнениями, чтобы предотвратить набор веса. Люди с нервной булимией придают чрезмерное значение форме тела и весу при самооценке, и эти факторы, как правило, играют решающую роль в формировании их самооценки (критерий D). Люди с этим расстройством могут быть очень похожи на людей с нервной анорексией в своем страхе набрать вес, стремлении похудеть и недовольстве своим телом. Однако диагноз «нервная булимия» не следует ставить, если расстройство возникает только во время эпизодов нервной анорексии (критерий E).
Пикацизм
Основным признаком пикацизма является систематическое употребление в пищу одного или нескольких непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, в течение как минимум одного месяца (критерий А). Это расстройство достаточно серьезное, чтобы требовать клинического вмешательства. Типичные вещества, которые употребляют в пищу, зависят от возраста и доступности и могут включать в себя бумагу, мыло, ткань, волосы, нитки, шерсть, землю, мел, тальк, краску, жевательную резинку, металл, гальку, древесный уголь, золу, глину, крахмал или лед.
Термин "непищевые вещества" включен в определение, поскольку диагноз "пикацизм" не ставится при употреблении в пищу диетических продуктов с минимальным содержанием питательных веществ. Как правило, отвращения к еде в целом не наблюдается. Употребление в пищу непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, должно быть не соответствующим возрасту (критерий В) и не являющимся частью культурно обусловленной или социально приемлемой практики (критерий С). Для постановки диагноза "пикацизм" рекомендуется, чтобы ребенку было не менее двух лет, чтобы исключить нормальное для его возраста проглатывание предметов, которое приводит к их попаданию в организм. Употребление в пищу непищевых веществ, не предназначенных для употребления в пищу, может быть сопутствующим симптомом других психических расстройств (например, нарушений интеллектуального развития, расстройств аутистического спектра, шизофрении). Если такое пищевое поведение наблюдается исключительно в контексте другого психического расстройства, отдельный диагноз "пикацизм" следует ставить только в том случае, если пищевое поведение достаточно серьезное, чтобы требовать дополнительного клинического вмешательства (критерий D).
Руминативное расстройство
Основным признаком руминативного расстройства является повторяющаяся отрыжка после приема пищи в течение как минимум 1 месяца (критерий А). Частично переваренная пища, которую человек проглотил, попадает обратно в рот без явных признаков тошноты, непроизвольной рвоты или отвращения. Человек может пережевывать пищу, а затем выплевывать ее изо рта или проглатывать снова. При руминативном расстройстве отрыжка должна происходить часто, не менее нескольких раз в неделю, обычно ежедневно. Такое поведение не может быть объяснено сопутствующими желудочно-кишечными или другими заболеваниями (например, гастроэзофагеальным рефлюксом) (критерий В) и не возникает исключительно на фоне нервной анорексии, нервной булимии, компульсивного переедания или ограничительного расстройства приема пищи (критерий С).
Если симптомы проявляются на фоне другого психического расстройства (например, расстройства интеллектуального развития) они должны быть достаточно выраженными, чтобы требовать дополнительного клинического внимания (критерий D), и должны быть основным проявлением расстройства, требующим вмешательства. Это расстройство может быть диагностировано в любом возрасте, особенно у людей с расстройствами интеллектуального развития. Во многих случаях врач может наблюдать за тем, как пациент с руминативным расстройством совершает это действие. В других случаях диагноз может быть поставлен на основании самоотчета или подтверждающей информации от родителей или опекунов. Пациенты могут описывать свое поведение как привычное или неконтролируемое.
Расстройство избирательного питания
Основным диагностическим признаком расстройства, при котором человек избегает или ограничивает прием пищи, является избегание или ограничение приема пищи, которое приводит к одному или нескольким из следующих последствий: значительной потере веса, существенному дефициту питательных веществ (или связанным с этим последствиями для здоровья), зависимости от энтерального питания или пероральных пищевых добавок, а также выраженному ухудшению психосоциального функционирования (критерий А).
У некоторых людей избегание или ограничение приема пищи связано с сенсорными характеристиками продуктов, например, с чрезмерной чувствительностью к их внешнему виду, цвету, запаху, текстуре, температуре или вкусу. Такое поведение называют "ограничительным пищевым поведением", "избирательным пищевым поведением" и "хроническим отказом от еды". Оно может проявляться в виде отказа от определенных марок продуктов или в виде неприятия запаха еды, которую едят другие.
У людей с повышенной сенсорной чувствительностью, связанной с аутизмом, может наблюдаться подобное поведение.
У других людей избегание или ограничение приема пищи представляет собой условную негативную реакцию, связанную с приемом пищи после или в ожидании неприятного события, например удушья, травмирующей процедуры, обычно затрагивающей желудочно-кишечный тракт (например, эзофагоскопии), или повторяющейся рвоты.
У третьих людей избегание или ограничение приема пищи проявляется в отсутствии интереса к еде.
Определение значительного дефицита питательных веществ (критерий А2) также основывается на клинической оценке (например, оценке рациона питания, физикальном обследовании и лабораторных анализах). Последствия для физического здоровья могут быть такими же тяжелыми, как при нервной анорексии (например, гипотермия, брадикардия, анемия). В тяжелых случаях, особенно у младенцев, недоедание может представлять угрозу для жизни. "Зависимость" от энтерального питания или пероральных пищевых добавок (критерий А3) означает, что для поддержания нормального питания требуется дополнительное кормление. К таким людям относятся, например, младенцы с задержкой развития, которым требуется кормление через назогастральный зонд, дети с нарушениями развития нервной системы, нуждающиеся в полноценном питании, а также люди, которым требуется кормление через гастростому или полноценное пероральное питание при отсутствии основного заболевания. Неспособность участвовать в обычной социальной деятельности, например принимать пищу в компании других людей, посещать школу или работу, а также поддерживать отношения с другими людьми из-за расстройства, свидетельствует о выраженном нарушении психосоциального функционирования (критерий А4).
Расстройство, связанное с избеганием или ограничением приема пищи, не включает в себя избегание или ограничение приема пищи из-за отсутствия продуктов (например, из-за отсутствия продовольственной безопасности) или в связи с культурными традициями (например, из-за религиозного поста или соблюдения диеты) (критерий В). Расстройство не может быть объяснено чрезмерной озабоченностью весом или формой тела (критерий С) или сопутствующими медицинскими факторами или психическими расстройствами (критерий D).
Компульсивное переедание
Судя по всему, компульсивное переедание характеризуется скорее аномальным количеством потребляемой пищи, чем тягой к определенному питательному веществу. В среднем, оно происходит не реже одного раза в неделю в течение 3 месяцев (критерий D). "Эпизод компульсивного переедания" определяется как употребление за ограниченный период времени такого количества пищи, которое явно превышает то, что большинство людей съели бы за аналогичный период времени при схожих обстоятельствах (критерий A1). Как говорилось ранее в разделе про нервную булимию, "ограниченный период времени" — это период, обычно не превышающий 2 часов. Один эпизод компульсивного переедания не обязательно должен происходить в одном и том же месте. Например, человек может начать переедать в ресторане, а по возвращении домой продолжить есть. Регулярное употребление небольших порций пищи в течение дня не считается компульсивным перееданием.
Чтобы эпизод компульсивного переедания был признан таковым, чрезмерное потребление пищи должно сопровождаться ощущением потери контроля (критерий A2). Показателем потери контроля является неспособность воздержаться от приема пищи или прекратить его, если он уже начался. Некоторые люди отмечают, что во время или после эпизодов компульсивного переедания у них возникает ощущение деперсонализации. Потеря контроля может быть не полной: например, человек может продолжать переедать, пока звонит телефон, но прекращает есть, если в комнату неожиданно входит сосед по комнате или супруг. Некоторые люди сообщают, что их эпизоды компульсивного переедания больше не сопровождаются острым ощущением потери контроля, а представляют собой более общий паттерн неконтролируемого приема пищи. Если человек сообщает, что перестал пытаться контролировать свой аппетит, это все равно может считаться потерей контроля.
Компульсивное переедание должно сопровождаться выраженным дистрессом (критерий С) и как минимум тремя из следующих признаков:
· человек ест гораздо быстрее, чем обычно;
· ест до тех пор, пока не почувствует дискомфорт из-за переполненного желудка;
· съедает большое количество пищи, даже если физически не голоден;
· ест в одиночестве, потому что стесняется того, сколько ест;
· после переедания испытывает отвращение к себе, подавленность или сильное чувство вины (критерий В).
Люди с компульсивным перееданием обычно стыдятся своих проблем с питанием и пытаются скрыть симптомы. Компульсивное переедание обычно происходит втайне или так, чтобы никто не заметил. Чаще всего компульсивное переедание провоцируется негативными эмоциями. К другим триггерам относятся межличностные стрессоры, ограничения в питании, негативные переживания, связанные с весом, фигурой и едой, а также скука. Компульсивное переедание может на какое-то время ослабить или устранить факторы, спровоцировавшие приступ, но в долгосрочной перспективе его последствиями часто становятся негативная самооценка и дисфория.
Женщины и расстройства пищевого поведения
Расстройства пищевого поведения, такие как нервная анорексия и булимия, принято считать "женскими проблемами".
Эти расстройства — очень опосредованный способ обрести власть и контроль, что чувствовать, как относиться к другим, как ожидать, что к ним будут относиться другие, как выглядеть и даже как питаться. Задача человека — разобраться во всех этих схожих или противоречащих друг другу сигналах и стать личностью.
Социокультурные факторы
Для наглядности мы рассмотрим три социокультурных фактора как отдельные явления. Однако они тесно взаимосвязаны и, как правило, усиливают действие друг друга.
· подчиненное положение женщин в обществе;
· роль матери и хранительницы домашнего очага, которую играют женщины;
· давление, оказываемое на женщин с целью заставить их быть физически привлекательными и стройными;
Во-первых, исторически сложилось так, что женщины занимают подчиненное положение в обществе. Социальные нормы приучают женщин довольствоваться ограниченной властью и удовлетворяться ограниченным контролем над своей жизнью и жизнью других людей. Женщин не поощряют быть напористыми или прямолинейными в общении, скорее они учатся быть пассивными и скрытными. От них негласно требуют создавать иллюзию зависимости. Иллюзию, потому что, хотя они и должны быть подчиненными и зависимыми, на самом деле от них ожидают, что они будут удовлетворять свои потребности и потребности других людей.
Второй социокультурный фактор, влияющий на женщин с расстройствами пищевого поведения, — это установка на бескорыстие, самопожертвование и заботу о других в первую очередь. Женщины должны удовлетворять эмоциональные, физические, социальные, духовные, а зачастую и материальные потребности других людей, одновременно отказывая себе в удовлетворении собственных потребностей. Как женщина может заботиться о других и в то же время отказывать себе в удовлетворении собственных потребностей? И анорексия, и булимия могут выполнять эту функцию. Женщина может взваливать на себя непосильную ответственность и жертвовать собой ради других, а себя вознаграждать лишь изредка. Физическое оцепенение, возникающее в результате голодания и очищения организма, создает систему отрицания, которая помогает человеку подавлять голод, чувства и потребности. Таким образом, женщина может заботиться о потребностях других и отказывать себе в удовлетворении собственных.
Последний социокультурный фактор — идеал стройной и привлекательной женщины. Общество и семьи внушают многим женщинам, что успех, близость, безопасность и удовлетворенность жизнью достигаются за счет того, что женщина остается стройной и привлекательной. Таким образом, это становится главной целью в жизни.
Отвращение к полноте и преклонение перед худобой имеют ряд последствий. Одно из них — борьба между телом и волей, между стремлением к худобе и потребностью организма в питательных веществах. В ходе этой борьбы женщина должна абстрагироваться от сигналов голода и насыщения, поступающих от тела. Поскольку эта абстракция часто оказывается бесполезной, у нее обостряется чувство беспомощности.
В тех случаях, когда "воля" побеждает в борьбе и голод подавлен, женщина может упиваться этой новой силой и стремлением к совершенству и впасть в анорексию. Если женщина, соблюдающая диету, срывается и начинает объедаться, она ненавидит себя за это и прибегает к очищению организма, чтобы одновременно наказать себя и достичь своей цели — идеальной худобы. В любом случае и нервная анорексия, и булимия помогают женщине приблизиться к своей цели — стать стройной и привлекательной.
Семейные факторы
Описанные выше социокультурные факторы отражаются и часто преувеличиваются в ценностях и взаимоотношениях в семьях людей, страдающих анорексией и булимией. Как в "этнических", так и в "американизированных" семьях существует представление о том, что мужчины ценнее, влиятельнее и компетентнее женщин, а ценность и компетентность женщины зависят от ее связи с мужчиной. Во многих из этих семей доминируют мужчины в том смысле, что важные решения принимал отец, другие члены семьи идеализировали его, а между ними шла борьба за его одобрение. Даже в тех случаях, когда отец терял авторитет, например, из-за злоупотребления алкоголем или сексуального насилия над дочерью, семья продолжала ориентироваться на мужчину и находила оправдания его поведению. Таким образом, в семьях, где есть анорексики и булимики, одобрение со стороны мужчин является одной из главных целей дочери.
Как в "этнических"», так и в "американизированных" семьях исследователи наблюдали высокий уровень конфликтности, при этом не было заметно, чтобы члены семьи умели разрешать конфликты. Семьи, в которых была дочь с анорексией, скрывали свои конфликты. Они пытались убедить внешний мир в том, что в их семье нет проблем. С другой стороны, в семьях, где был кто-то с булимией, конфликты проявлялись открыто и часто длились годами. В обоих случаях скрытые или явные конфликты так и не были разрешены.
В некоторых аспектах эти два типа семей отличаются друг от друга. В "американизированных" семьях большое значение придается достижениям, успеху и совершенству в соответствии с мужскими стандартами. Клиентам из таких семей говорят, что у них есть большой потенциал, который нужно раскрыть. В "американизированных" семьях также большое внимание уделяется внешнему виду, в том числе одежде, и стремлению к худобе.
Стремление быть идеальной для отца за счет достижений в сочетании с желанием угодить матери, проявляя заботу и неагрессивную самоотверженность, чтобы соответствовать общественным нормам, порождает глубокие конфликты, которые, по мнению дочери, она должна разрешить.
В более "этнических" семьях модная внешность и высокие достижения не так важны, как верность семье и сохранение традиционных женских ролей – там преобладают такие ценности, как служение другим, совершенствование навыков ведения домашнего хозяйства, воспитание детей и стремление оставаться рядом с домом. В этих семьях еда часто становится символическим языком, с помощью которого можно выразить свое отношение к происходящему. Гнев или протест могут выражаться в том, что ребенок либо не ест, либо вызывает рвоту, отвергая пищу, которую приготовила его мать. Дочь отказывается от еды и одновременно отвергает отца в его роли "добытчика".
Индивидуальные факторы
Общество и семья транслируют противоречивые сигналы, обращенные к отдельной женщине. Принимать решения, касающиеся собственной жизни, когда от тебя так многого требуют, — непростая задача. Женщине приходится разрешать множество внутренних конфликтов, но ни в обществе, ни в семье у нее нет примера, который помог бы ей в этом. Мы обнаружили, что люди, страдающие анорексией и булимией, вовлечены во внутрипсихический диалог, в котором сталкиваются крайние ценности и посылы. У большинства клиентов есть "часть", которая требует от них достижений и критикует, если они чего-то не достигают. Другая "часть" очень беспокоится о том, как они выглядят в глазах окружающих, особенно мужчин, и твердит, что они слишком толстые и плохо выглядят. В то же время другая "часть" может говорить женщине, что она прекрасно выглядит и что есть более важные аспекты ее личности.
Эти примеры иллюстрируют лишь некоторые из возможных посылов, с которыми сталкивается женщина.
Другие интериоризированные стремления, такие как обретение самостоятельности и интимных отношений вне семьи или достижение нетрадиционных целей, подавляются жесткими установками общества и семьи. У женщин с расстройствами пищевого поведения есть «части» личности, которые могли бы стремиться к функциональности.
Однако конфликт между различными интериоризированными «частями» личности становится слишком тяжелым и неразрешимым.
В результате дисфункциональная "часть" одерживает верх над функциональной.
Булимия и нервная анорексия одновременно разрешают и избегают конфликты.
Когда женщина ест, вызывает у себя рвоту или морит себя голодом, она не может сосредоточиться на внутренней борьбе.
Она физически и эмоционально не в состоянии принимать решения или доверять тем решениям, которые принимает.
Когда она оказывается в ситуации, в которой чувствует себя несчастной, но не может ничего изменить, она отвлекается на мысли или действия, связанные с едой. Расстройства пищевого поведения позволяют ей не обращать внимания на внутреннюю борьбу.
Она в прямом и переносном смысле заглушает в себе противоречивые сигналы, которые получает, и, как следствие, на какое-то время забывает о них. Когда возникает тот же конфликт или появляется новый, все начинается сначала.
Нейробиология
Многократные исследования с использованием методов структурной нейровизуализации в целом демонстрируют атрофию головного мозга и увеличение желудочков у пациентов с нервной анорексией, а также дефицит как серого, так и белого вещества. Тяжелая недостаточность питания и нестабильные периоды переедания и очищения кишечника связаны с атрофией серого и белого вещества и сопутствующим увеличением объема спинномозговой жидкости в головном мозге.
В некоторых исследованиях показано, что изменения полностью обратимы после восстановления веса, в других — что восстановления не происходит. Интересно, что некоторые изменения схожи с теми, что наблюдаются у алкоголиков: у них объем спинномозговой жидкости больше, а объем серого вещества меньше, чем у здоровых людей. У пациентов с булимией также наблюдается общая атрофия головного мозга, но в меньшей степени. Кроме того, исследования показали, что у пациентов с булимией увеличены боковые желудочки, несмотря на нормальный вес, что позволяет предположить, что увеличение желудочков связано не только с недостаточным весом, но и может быть предрасполагающим фактором для развития эректильной дисфункции. Исследования поражений головного мозга показали, что при поражении гипоталамуса и ствола мозга наблюдаются простые изменения аппетита и пищевого поведения, а диагностическая эректильная дисфункция связана с поражением правой лобной и височной долей.
В ходе многократных исследований было установлено, что активность теменной коры головного мозга снижается при голодании, но в некоторых исследованиях также отмечалось ее повышение. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что теменная кора поражается, что, вероятно, влияет на искаженное восприятие собственного тела, поскольку эта область мозга связана с восприятием тела. Например, было установлено, что пациенты с нервной анорексией не осознают серьезность своего заболевания, что также характерно для неврологических пациентов с поражением теменной коры или ее связей. Кроме того, есть данные, указывающие на поражение теменной коры при булимии.
Орбитофронтальная кора — это область коры головного мозга, которая обрабатывает слуховую, вкусовую, обонятельную, соматосенсорную и зрительную информацию. Метаанализ данных фМРТ, в ходе которого была активирована орбитофронтальная кора, показал, что медиальная орбитофронтальная кора участвует в реакции на приятные стимулы, например, вкус или запах, а латеральная орбитофронтальная кора — в реакции на неприятные стимулы. Кроме того, дорсолатеральная префронтальная кора играет важную роль при анорексии, возможно, как индикатор когнитивного контроля и самоограничения. Она также тесно связана с функцией рабочей памяти и симптомами обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР).
При предъявлении изображений с едой во время фМРТ женщины с булимией определяют эту еду как неприятную и демонстрируют более высокую активность в передней части поясной извилины и медиальной орбитофронтальной коре и более низкую активность в префронтальной коре. Это позволяет предположить, что у пациенток с булимией могут быть уязвимые места в системах когнитивного контроля, которые ослабляют их способность сдерживать желание съесть большое количество пищи, что может объяснить некоторые проявления компульсивного поведения при этих расстройствах.
Коморбидность
Нервная анорексия
Депрессия является наиболее распространенным аффективным расстройством среди людей, страдающих анорексией.
В большинстве исследований сообщается о том, что от 50% до 68% людей, страдающих анорексией, в течение жизни сталкиваются с эпизодами большой депрессии. Однако по другим данным, этот показатель составляет от 36% до 81%.
Аффективные расстройства также являются наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями на момент обращения за помощью (70%). Так же исследователи выявили, что у 53% людей, страдающих анорексией и обратившихся за помощью, одновременно наблюдалась большая депрессия.
Изучение депрессии у пациентов с анорексией сопряжено с особыми методологическими трудностями и поднимает вопрос о причинно-следственных связях. Является ли депрессия вторичным расстройством по отношению к расстройству пищевого поведения и просто следствием недостаточного питания?
Голодание само по себе может вызывать симптомы депрессии. Кроме того, было выдвинуто предположение, что серотонинергические нарушения при депрессии и расстройствах пищевого поведения схожи.
Случаи биполярного расстройства у людей, страдающих анорексией, были задокументированы, но результаты противоречивы. Например, группа исследователей в ходе 10-летнего исследования выявила, что у людей, страдающих анорексией, в течение жизни в 9,7% случаев наблюдалось биполярное расстройство. Однако Симпсон и соавторы обнаружили, что среди тяжелобольных пациентов с расстройствами пищевого поведения, госпитализированных в связи с биполярным расстройством, этот показатель оказался на удивление высоким — 56%.
Как и в случае с депрессией и аффективными расстройствами, существует хорошо задокументированная связь между нервной анорексией и тревожными расстройствами. Было обнаружено, что в течение жизни у 65% пациентов развивалось какое-либо тревожное расстройство (по сравнению с 21% в контрольной группе), при этом наиболее распространёнными были социофобия и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР). Исследователи также обнаружили, что тревожные расстройства чаще встречались у матерей пациентов, страдающих компульсивным перееданием, по сравнению с матерями тех, кто не страдал компульсивным перееданием.
Во многих исследованиях сообщается о высокой распространённости ОКР среди пациентов с анорексией. Браун и соавторы обнаружили, что у 37% госпитализированных пациентов в течение жизни развивалось какое-либо тревожное расстройство. Из них у половины (18% от общего числа) было ОКР, при этом частота возникновения ОКР не зависела от подтипа расстройства пищевого поведения..
О фобических расстройствах сообщается в немногих исследованиях, посвящённых коморбидности. Некоторые исследователи предполагают, что нервная анорексия сама по себе может быть разновидностью фобии (например, боязни набрать вес) или вариантом обсессивно-компульсивного расстройства. Хотя исследования, в которых сообщается о частоте возникновения фобий, проводятся редко, имеющиеся данные свидетельствуют о высокой распространенности социальных и простых фобий у людей с анорексией (от 48% до 51%).
В ряде исследований сообщается о более высокой распространенности злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов с расстройствами пищевого поведения. Некоторые исследователи продолжили изучение этой взаимосвязи, рассматривая злоупотребление психоактивными веществами в зависимости от их типа (алкогольные и неалкогольные) и в рамках различных подтипов расстройств пищевого поведения (например, анорексического, ограничительного и булимического).
В целом у пациентов с анорексией была выявлена умеренная распространенность зависимости от психоактивных веществ в течение жизни (от 12% до 21%). Интересно, что при разделении пациентов на подтипы у пациентов с анорексическим ограничительным расстройством пищевого поведения распространенность злоупотребления психоактивными веществами или алкоголем в течение жизни была ниже, чем у пациентов с другими подтипами.
Предполагается, что личностные особенности и расстройства могут играть роль в патогенезе, лечении и исходе нервной анорексии. Некоторые аспекты личности могут меняться или проявляться в ответ на анорексическое состояние или, по мнению некоторых исследователей, могут служить полезными прогностическими факторами исхода заболевания.
По разным оценкам, коморбидные расстройства личности встречаются у пациентов с анорексией в 20–80% случаев. Исследователи обнаружили, что у подавляющего большинства (93%) пациентов с расстройствами личности также наблюдалась коморбидность по оси I. В частности, среди пациентов с анорексией часто встречаются компульсивные и избегающие расстройства личности. Однако некоторые исследования показывают, что истощение организма может оказывать существенное влияние на расстройства личности у пациентов с анорексией.
Исследователи, разделившие своих пациентов на подтипы, получили интересные, хотя и противоречивые результаты. Например, Браун и соавторы обнаружили значительные различия в распространённости различных расстройств личности среди подтипов пациентов с анорексией. У пациентов с анорексией, ограничивающих себя в еде, реже встречались расстройства кластера B (антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое), чем у пациентов с булимией, что согласуется с результатами других исследователей.
Однако Браун и соавторы не обнаружили различий между подтипами в распространённости расстройств кластера C, в то время как другие исследователи сообщили о более высокой распространённости расстройств кластера C среди пациентов с анорексией по сравнению с пациентами с булимией. Сообщалось, что коморбидные расстройства личности являются значимым прогностическим фактором неблагоприятного исхода и связаны с повышенной вероятностью злоупотребления психоактивными веществами.
Нервная булимия
Распространенность аффективных расстройств при нервной булимии в течение жизни составляет от 52% до 83%. Распространенность большой депрессии — от 38% до 63%.
Была выявлена высокая распространенность большого депрессивного расстройства в большой выборке людей, не страдающих психическими расстройствами. У 38% женщин с булимией и у 36% женщин с субклинической булимией (то есть у тех, кто не страдает булимией в полной мере) в анамнезе была большая депрессия, что в три раза превышает показатели в контрольной группе, не страдающей психическими расстройствами.
Исследования показывают, что нервная булимия и депрессия развиваются независимо друг от друга, по крайней мере в некоторых выборках. Однако несколько исследований, посвященных эффективности антидепрессантов при лечении булимии, показали, что и булимия, и депрессия улучшаются в процессе лечения.
Как и в случае с аффективными расстройствами, у людей с булимией часто наблюдаются тревожные расстройства. Из 59 пациенток, участвовавших в исследовании медикаментозного лечения, у 36% было диагностировано тревожное расстройство. Наиболее распространённым тревожным расстройством была социофобия (17%), за ней следовали генерализованное тревожное расстройство (12%), паническое расстройство (10%), обсессивно-компульсивное расстройство (3%) и посттравматическое стрессовое расстройство (3%).
Распространённость обсессивно-компульсивного расстройства в выборках людей с булимией варьировалась от 3% до 80%, а панического расстройства — от 2% до 31%. На сегодняшний день в научной литературе прослеживается тесная связь между тревожными расстройствами и нервной булимией.
Частота сопутствующих расстройств личности при нервной булимии колеблется от 22% до 69%. Браун и соавторы обнаружили, что 30% пациентов с булимией, не страдавших анорексией, и 47% пациентов с булимией, страдавших анорексией, соответствовали критериям расстройства личности кластера В, среди которых наиболее распространённым было пограничное расстройство личности. У 29% пациентов с булимией было расстройство кластера С, из них у 18% было диагностировано избегающее расстройство личности. В выборке госпитализированных пациентов с расстройствами пищевого поведения у 57% были диагностированы два или более сопутствующих расстройства личности. В амбулаторной выборке из 210 женщин с расстройствами пищевого поведения у пациенток с диагнозом "расстройство личности" в 2,5 раза чаще наблюдались попытки суицида и в два раза чаще диагностировалась большая депрессия по сравнению с пациентками, у которых не было диагностировано расстройство по оси I.
В ряде исследований сообщалось о высоком уровне клептомании, или воровства, среди пациентов с расстройствами пищевого поведения (от 65% до 100%). В исследовании, проведенном Креном и соавторами в 1990 году, кража оценивалась на выборке из 181 пациента с расстройствами пищевого поведения. Выяснилось, что у пациентов, которые в прошлом воровали, наблюдались более выраженные симптомы, в том числе более частые приступы компульсивного переедания, рвоты и чрезмерных физических нагрузок, чем у тех, кто в прошлом не воровал. Авторы отметили, что наличие импульсивных расстройств, таких как клептомания, может усугублять течение расстройства пищевого поведения.
Нельзя не упомянуть при рассказе о коморбидности с расстройствами пищевого поведения и аутизм. У людей с расстройствами аутистического спектра часто наблюдается ригидное пищевое поведение и повышенная чувствительность к сенсорным раздражителям. Однако эти особенности не всегда приводят к нарушениям, которые позволили бы диагностировать избирательное расстройство пищевого поведения. Его следует диагностировать одновременно с другими расстройствами, только если соблюдены все критерии для обоих расстройств и если нарушение пищевого поведения требует специального лечения.
Терапия
На сегодняшний день отсутствуют единая точка зрения на предпочтительный вид психотерапевтического вмешательства у больных с нарушениями пищевого поведения. Психосоциальные вмешательства должны быть выбраны индивидуально на основании уровня когнитивного и психологического развития, психодинамических аспектов его состояния, когнитивного стиля пациента, выраженности коморбидной психопатологии, пожеланий пациента и характера его внутрисемейных отношений.
Психотерапия как единственный вид терапевтического вмешательства недостаточна при лечении значительно истощенных пациентов с нервной анорексией. В то же время когда последствия недоедания будут скорректированы и начнется этап набора массы тела психотерапия может быть весьма полезной для пациентов, страдающих этим расстройством. Целесообразно сочетание индивидуальных, семейных и групповых форм работы. КПТ и поведенческие техники (например, формирование навыков планирования приемов пищи, самонаблюдение, поощрение за адаптивный характер поведения и пр.) следует рассматривать как один из аспектов общей программы лечения, включающей психосоциальные и соматические вмешательства. Психодинамически- и психоаналитически ориентированная психотерапия является уместной особенно после прекращения эпизодов переедания и очистительного поведения.
Фармакологическое лечение нервной анорексии
Лечение анорексии — сложная задача, требующая междисциплинарного подхода. Пациентов с серьезным дефицитом массы тела лучше всего госпитализировать или поместить в дневной стационар, где они смогут получать психологическую помощь с элементами когнитивно-поведенческой терапии, а также рекомендации по питанию и диету, обеспечивающую поступление в организм от 2000 до 4000 калорий в день. Для эффективного лечения анорексии необходимо набрать вес. Несмотря на то, что фармакотерапия часто используется в качестве вспомогательного метода, доказательств ее эффективности крайне мало. Была разработана импрессивная фармакотерапия, в основном для лечения острой фазы анорексии, но она оказалась эффективной лишь в отдельных случаях. В первую очередь изучались нейролептики и препараты лития, поскольку они способствуют набору веса. Антидепрессанты были исследованы из-за выявленной связи между анорексией и депрессивными симптомами.
Учитывая значительный спектр побочных эффектов типичных антипсихотиков, нет особых оснований для их рутинного применения при лечении анорексии. Однако появление в последнее десятилетие новых антипсихотических препаратов с гораздо более благоприятным спектром побочных эффектов возродило интерес к возможному применению этого класса препаратов. В частности, в недавних отчетах о клинических случаях говорится о том, что оланзапин может быть полезен при лечении нервной анорексии.
Как и другие психотропные препараты, литий также связан с набором веса. Плацебо-контролируемое исследование показало, что этот нормотимик вызывает незначительное увеличение веса у пациентов с аффективными расстройствами, но исследование было ограничено небольшим размером выборки и непродолжительным периодом наблюдения.
Было обнаружено, что прием кломипрамина увеличивает аппетит, но увеличение массы тела при длительном наблюдении в течение 1 и 4 лет оказалось неблагоприятным. Результаты испытаний амитриптилина не привели ни к увеличению веса, ни к снижению его формы и веса.
Таким образом, исследования антидепрессантов при анорексии в целом не оправдали ожиданий: нет никаких доказательств того, что эти препараты эффективны для пациентов с недостаточным весом. Идея о том, что СИОЗС могут помочь предотвратить рецидивы у пациентов, которые снова набрали вес, требует дальнейшего изучения.
Фармакологическое лечение нервной булимии и компульсивного переедания
Наибольшее внимание было уделено селективному ингибитору обратного захвата серотонина (СИОЗС) флуоксетину, который был одобрен FDA для лечения булимии у взрослых. В одном крупном многоцентровом исследовании сравнивалась реакция пациентов на плацебо и флуоксетин в дозировке 20 или 60 мг в сутки. Выяснилось, что только более высокая доза препарата значительно превосходила плацебо. Помимо улучшения характерных симптомов булимии, таких как компульсивное переедание, рвота и беспокойство по поводу веса или формы тела, флуоксетин также снижает выраженность симптомов депрессии и тревожности. Несмотря на хорошие показатели эффективности при краткосрочном лечении антидепрессантами, лишь в нескольких исследованиях сообщалось об успешных долгосрочных результатах.
Недавнее крупномасштабное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование подтвердило эффективность СИОЗС флувоксамина. После 9-недельного курса исследователи обнаружили значительное снижение частоты перееданий.
Как и в случае с нервной булимией, есть предположения, что топирамат может быть полезен при лечении компульсивного переедания. В естественном открытом исследовании сообщалось, что прием топирамата приводил к снижению веса.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders : Fifth Edition
Bulimia: A historical outline. International Journal of Eating Disorders, 1996
Understanding women's experiences of developing an eating disorder and recovering: a life‐history approach. Nursing Inquiry, 2009
Etiology of Eating Disorders in Women. The Counseling Psychologist, 2001
Women and Eating Disorders. Journal of Psychotherapy & The Family, 1988
The neurobiology of eating disorders—a clinical perspective. Acta Psychiatrica Scandinavica, 2014
COMORBIDITY AND OUTCOME IN EATING DISORDERS. Psychiatric Clinics of North America, 1996
Pharmacologic Treatment of Eating Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, 2002