Долгосрочные нежелательные эффекты приема лития  

Литий - один из самых эффективных препаратов для поддерживающего лечения биполярного расстройства (БАР). Продолжительный опыт применения лития значительно превышает опыт применения других стабилизаторов настроения, потому что литий это самый первый открытый препарат группы стабилизаторов настроения. БАР подразумевает "неопределенно долгий" прием поддерживающего лечения на данный момент развития психиатрии, поэтому важно рассмотреть, что же происходит спустя 10, 20, а то и 50 лет приема лития.

Что происходит с почками

Наиболее серьезное беспокойство у пациентов, длительно получающих литий, вызывает возможность развития нефропатии при интерстициальном нефрите - постепенном снижении функции почек ввиду повреждения почечных канальцев. В таких условиях основными изменениями лабораторных результатов являются повышение концентрации креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) - главный показатель функции почек. Скорость клубочковой фильтрации снижается и сама по себе, с возрастом - в среднем на 0.7% каждый год. А при лечении литием, согласно выводам Международной группы по изучению пациентов, получавших литий (IGSLI) - на 0.9% в год.

В других исследованиях было показано, что это побочный эффект зависит от концентрации лития в крови - более выражен он при концентрации выше 0.7 ммоль/литр. Шведские исследователи пришли к выводу, что литий является наиболее распространенной причиной умеренной и тяжелой хронической болезни почек. Снижение было значительно выше у пациентов, принимавших литий более 10 лет, чем во всех других группах.

Метаанализ из университета Цюриха, Швейцария показал, что в среднем у четверти пациентов, длительно получающих литий, развивается нарушение функции почек, что в два раза выше по сравнению с популяцией, не принимающей литий.

Но есть один важный момент - современные профилактические дозы лития стали ниже, поэтому долгосрочные последствия применения лития для почек в современных исследованиях могут быть лучше по сравнению с таковыми до 21-го века.

Что происходит со щитовидной железой

Литий накапливается в щитовидной железе в концентрациях в три-четыре раза выше, чем в плазме крови. Введение препарата вызывает снижение продукции и угнетение высвобождения гормонов щитовидной железы. Наиболее распространенными побочными эффектами на щитовидную железу, связанными с длительным лечением литием, являются гипотиреоз и зоб.

Литий может вызывать гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы) несколькими механизмами. Основным является блокировка высвобождения гормонов щитовидной железы. Возможные другие биологические пути - уменьшение превращения T4 в T3 (который является активной формой гормонов щитовидной железы) и, возможно, снижение поглощения йода щитовидной железой. Блокировка высвобождения гормонов щитовидной железы приводит к повышению уровня ТТГ - гормона гипофиза, стимулирующего щитовидную железу к выработке большего количества гормонов щитовидной железы. Если щитовидная железа неспособна компенсировать увеличенную стимуляцию ТТГ - развивается гипотиреоз. Распространенность гипотиреоза во время лечения литием по разным исследованиям варьирует от 6% до 50%, при этом значительно выше у женщин.

В одном интересном исследовании были сравнены риски гипотиреоза пациентов с биполярным расстройством, получавших литий в среднем в течение 19 лет, и никогда не получавших литий в качестве поддерживающего лечения БАР, а получавших другие препараты. Концентрация ТТГ была значительно выше у пациентов, получавших литий. Частота гипотиреоза как заболевания была очень близкой в обеих группах (24% против 18%). Это может свидетельствовать о том, что биполярное расстройство само по себе может предрасполагать к такому состоянию, а не прием лития. У пациентов, получавших литий, гипотиреоз обычно развивался в первые годы терапии литием, чаще у пациентов с семейным анамнезом дисфункции щитовидной железы.

Зоб (увеличение щитовидной железы) возникает в ответ на тот же тиреотропный гормон (ТТГ) - его хроническое повышенное количество приводит к росту щитовидной железы. Кроме того, литий напрямую вызывает рост клеток щитовидной железы - тироцитов. Распространенность зоба оценивается как 30–59% пациентов, получающих литий. В исследовании, упомянутом выше, процент зоба был значительно выше в группе, принимавшей литий (40%), чем в группе, не принимавшей литий (18%). Важно отметить, что структурные изменения не были связаны с концентрацией гормонов самой щитовидной железы.

Метаболические побочные эффекты

Увеличение веса является неприятным побочным эффектом у пациентов, получающих литий, и в редких случаях может привести к клиническому ожирению. Это может ухудшить соблюдение режима лечения. Механизмы действия могут включать употребление высококалорийных напитков, инсулиноподобное действие лития на углеводный и жировой обмен, а также задержку натрия. И действительно, ранние исследования показали что средний набор массы тела при приеме лития около выше 7%!

Однако затем в марте 2022 года вышел первый мета-анализ (это когда много "маленьких" исследований анализируются и объединяются в одно большое) показал, что у людей с биполярным расстройством повышение массы тела при приеме лития статистически не значимо при долгосрочном приеме! И лишь в короткий срок наблюдается повышение массы тела, видимо, засчет задержки жидкости (в первое время приема лития наблюдается повышенная жажда). Интересный нюанс в том, что повышение массы тела не выше, чем у другой группы людей с БАР, получавших плацебо, а не в сравнении со здоровыми людьми. Это предполагает то, что люди с БАР в целом склонны к повышению массы тела ввиду заболевания, а не приема лития. Это может быть объяснимо генетическими факторами, часто сопутствующему компульсивному перееданию, атипичной депрессией с повышенным аппетитом, более низкой интенсивности физической нагрузки из-за нестабильного состояния.

Кальций

Литий может увеличивать реабсорбцию кальция в почках, стимулировать секрецию паратгормона (ПТГ) и вызывать дисбаланс кальций-фосфата в форме первичного литий-индуцированного гиперпаратиреоза. Мета-анализ показал, что пациенты, проходящие терапию литием, имеют в среднем более высокие концентрации кальция и ПТГ. При обследовании 90 пациентов (30 мужчин и 60 женщин) в возрасте 60 ± 10 лет, получавших литий в течение 16 ± 10 лет, повышенное содержание кальция было обнаружено у 10% из них (7% мужчин и 12% женщин). Среди девяти пациентов с гиперкальциемией у троих был обнаружен гиперпаратиреоз. В отличие от возможных нарушений обмена кальция имеются данные о положительном влиянии лития на минеральную плотность костной ткани. Недавнее исследование, проведенное в Дании, показало, что, хотя биполярное расстройство было связано с повышенным риском остеопороза, лечение литием приводило к снижению такого риска .

Что делать со всей этой информацией

К сожалению, несмотря на то, что клиническая эффективность часто превосходит другие препараты, стабилизирующие настроение, он имеет управляемые побочные эффекты. А чтобы управлять побочными эффектами их нужно вовремя заметить - поэтому перед лечением и каждые полгода нужно сдавать общий анализ крови, анализы на гормоны щитовидной железы, проверять функцию почек, электролиты (кальций), а так же делать кардиограмму. В случае отклонений от нормы в каждом отдельном случае будет обсуждаться тактика дальнейших действий - если того требует клиническая ситуация, то возможно рациональным будет продолжить прием лития дальше, наблюдая за анализами и корректируя побочные эффекты. Помимо этого возможно снижение дозы лития, переход на другой стабилизатор настроения. Побочные эффекты не обязательно возникают, они имеют определенные вероятности, изложенные подробно в этой статье. А в следующей статье поговорим о долгосрочных положительных эффектах лития!