Тревога + Депрессия. Сложный случай. Бензодиазепины.
Случай из этого поста- один из самых сложных в нашей практике. История далека от завершения, но какие-то промежуточные результаты зафиксировать можно + некие полезные наблюдения тоже отмечены.
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Помимо Тревоги и Депрессии, на минуточку, у пациентки:
а. серьезное ОКР: бесконечное мытье рук, постоянные перепроверки всего и вся;
б. ВСЕ донельзя актуально (короткие улучшения на фоне корректировок препаратов и дозировок):
- минимум средняя степень тяжести Депрессии;
- сильная Тревога;
- выраженный ОКР (включая серьезные самоповреждения);
в. частые и сильнейшие откаты по Психическому статусу: стоит более-менее наладить пациентку определенной схемой, как проходит несколько недель и бабахает очередное обострение (!!ВАЖНО!! При этом почти каждое обострение на текущих дозах. НЕ после снижения дозировок).
- по поводу ОКР: Трилептал до 1800мг в сутки, Феварин до 300мг в сутки;
- по поводу ОКР и Тревоги: Паксил до 60мг в сутки;
- по поводу Тревоги и Депрессии: Кломипрамин до 250мг в сутки, Флуоксетин до 80мг в сутки, Эсциталопрам до 20мг в сутки, Триттико до 300мг в сутки, Миртазапин до 45мг в сутки, Венлафаксин до 375мг в сутки. Еще, может, что забылось;
- по поводу частых откатов: Ламотриджин до 200мг в сутки, Оланзапин до 20мг в сутки, Литий до 1800мг в сутки, Рисперидон до 8мг в сутки, Вальпроевую кислоту до 1500мг в сутки.
Естественно, не забывали о корректорах:
- Тряска: Бипериден 6мг в сутки;
- набор веса: Метформин от 1000 в сутки (что не спасло от набора около 15кг);
- повышение Пролактина: Каберголин от 1.5мг в неделю.
Пробовали выше перечисленное в разнообразных сочетаниях, пробовали Ракетное Топливо (Миртазапин + Венлафаксин), пробовали аугментацию.
Действовать старались последовательно. Старались не паниковать и не пускаться во все тяжкие- чем, по нашему разумению, является бессмысленная и беспорядочная тасовка препаратов. Но что-то все время не клеилось:
- то Тревога "пролезала" по полной;
- то не была компенсирована Депрессивная симптоматика;
- то ОКР разворачивался во всю свою пакостную ширину;
- то на ровном месте и без изменения дозировок обострялось все вместе.
И вот в какой-то момент внезапно наступила некая стабильность:
- ОКР утратил актуальность (включая самоповреждения);
- Депрессия откатилась до максимум легкой степени;
- Тревога почти полностью дезактуализировалась.
Эту ситуацию мы, признаюсь, оценили как громадный успех. Ну или удачу.
Это случилось внезапно на причудливой схеме:
И корректоры: Мендилекс + Агалатес + Глюкофаж.
Учитывая нестойкость состояния, схему мы не будет трогать ближайшие месяцы. Потом, если все будет более-менее, первым под уменьшение дозировок должны будут пойти Рисполепт (хотя бы до 4мг в сутки) и Седалит хотя бы до 900мг в сутки.
Но вот незадача: у пациентки 2-3 раза в неделю непродолжительные (1-2 часа) приступы сильной Тревоги!
Что нам делать в этой ситуации? Менять/подключать базисные препараты (Антипсихотики и Антидепрессанты) ОЧЕНЬ боязно- и так больше года ситуацию пытаемся наладить!
Стало быть- будем работать с симптоматическими при Тревоге препаратами- Анксиолитиками:
- Афобазол, Стрезам и прочее барахло сразу отметаем за несерьезностью;
- Тофизопам (Грандаксин) мы не любим: потому как, по нашим наблюдениям, работает этот товарищ у человек 5 (пяти) из 100 (ста). У остальных- Тревога не снижается или, что чаще, усиливается на фоне Грандаксина;
- Гидроксизин до 50мг пациентке ничего не дал.
Что остается? Бензодиазепины конечно! Начинаем с самого родного и понятного:
РЕЗУЛЬТАТ не замедлил себя ждать: Феназепам ТУТ ЖЕ снял Тревогу.
НО! Так как Анксиолитики Тревогу не лечат, приступы Тревоги повторялись в прежней частотой- 2-3 раза в неделю.
Вроде бы пока все, но нет! Далее случилось предсказуемое: Феназепам, как типичный Анксиолитик Бензодиазепинового ряда, у пациентки довольно быстро стал терять в эффективности: буквально через пару недель для снятия Тревоги нужно было не 0.5мг, а уже 1мг, потом 1.5мг. А потом Феназепам вообще перестал снимать Тревогу. Обычно дело для Бензодиазепинов, повторимся.
!!ВАЖНО!! У пациентки сформировалась не мифическая зависимость, а ТОЛЕРАНТНОСТЬ/РЕЗИСТЕНТНОСТЬ! Это значит, что:
- пей-не пей, а эффекта нет (в нашем случае- ПротивоТревожного);
- когда убрали Феназепам, ничего не изменилось. То есть не возникло каких-то ломок, головокружений и прочего. Просто сильная Тревога продолжила "колбасить" пациентку 1-2 часа 2-3 раза в неделю.
Что делать дальше? Да все, опять же, просто: идет следующий Бензодиазепиновый Анксиолитик: например, Алпразолам. Если Алпразолам тоже перестанет работать- тогда Лоразепам, потом- Клоназепам и так далее. А там, глядишь, опять Феназепам работать начнет.
Что дадут нам подобные кульбиты- очевидно: мы сможем закрыть глаза на ситуативную но сильную Тревогу, и попытаться закрепиться на последней схеме, позволившей добиться хоть какой-то стабильности (Рисполепт+ Венлафаксин+ Седалит+ Рексетин). А дальше видно будет.
!!ВАЖНО!! КАЖДЫЙ раз подчеркиваем: Анксиолитики (в том числе Бензодиазепины)- это НЕ лечебные препараты. ТОЛЬКО здесь и сейчас снять Тревогу/Панические Атаки или на время подбора ЛЕЧЕБНОГО препарата (ПротивоТревожного Антидепрессанта). НЕ принимайте Анксиолитики месяцами/годами- в этом просто смысла нет!
Но бывают и случаи, когда мы все же рассматриваем Анксиолитики и на длинной дистанции: когда ВСЕ или ПОЧТИ ВСЕ прочие безопасные способы снять Тревогу были перепробованы. В частности, как в случае из данного поста.