Депрессия с частичной резистентностью. Случай.

Некоторые случаи в итоге вызывают у меня чувство дереализации.

Когда, с одной стороны, пациент в итоге говорит, что стало лучше. С другой- странное ощущение а-ля "что, черт возьми, это было?".

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Итак, обращается мужчина, около 35 лет.

ЖАЛОБЫ на:

существенно сниженную работоспособностью последний год;
отсутствие хоть каких-то положительных эмоций от довольно-таки образцовой семейной жизни. Жена, ребенок, все любимые вроде как.

Однако отклика ноль;

плюсом еще очень странное: дескать, с семьей проводить время особенно тяжело.

Говорю: может, ошибка какая в отношениях? Может разлюбили свою половинку?

Пациент: нет! Все на месте- в плане чувств и симпатий. Но внутри теперь какая-то пустота.

Предполагаю, что имеет место Астеническая симптоматика. Но это очевидно.

Также с пациентом прикидываем, что так может протекать легкая Депрессия.

2. ПОДБОР ТЕРАПИИ.

2.1 ПЕРВЫЙ ЭТАП.

Сразу стартуем с середняка- Флуоксетина.

Почему? По двум причинам:

Тревоги вроде как нет;
Астения прямо сильная. У пациента есть риск утраты работы. А труд интеллектуальный.

РЕЗУЛЬТАТ №1: на Флуоксетине 60мг в сутки через 10 дней пациент отмечает некоторое улучшение.

Незначительное, но все же- сил справляться с работой теперь еле, но хватает.

Стало быть что? Нам нужен Антидепрессант помощнее.

2.2 ВТОРОЙ ЭТАП:

Флуоксетин 60мг в сутки пока оставляем;
Венлафаксин оцениваем от 150мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ №2: пациент помалу, но все лучше себя чувствует последовательно на 150мг в сутки, потом на 225мг в сутки, потом на 300мг в сутки Венлафаксина.

При этом:

Флуоксетин из схемы по факту лучшего эффекта на Венлафаксине убран;
разницу в эффекте между 300мг в сутки и 375мг в сутки пациент уже не почувствовал.

Результат даже на 300мг Венлафаксина пациента не устроил. И причины все такие же чутка странноватые:

с работой по-прежнему ОЧЕНЬ сложно справляться. Получается, но прям титаническими усилиями. Абсолютно вымотан после обычных ранее нагрузок. Но справляется;
с семьей стало проводить время полегче, но далеко не так круто, как еще пару лет назад.

Получается, "химичим" дальше.

2.3 ТРЕТИЙ ЭТАП.

Пробуем к Венлафаксину добавить Пароксетин. С мыслью что если на последнем получше станет- уберем Венлафаксин.

РЕЗУЛЬТАТ №3: Пароксетин пациент не почувствовал вообще. Даже 50мг в сутки.

Выкидываем постепенно (чтоб не словить эффект отмены) Пароксетин и двигаемся дальше.

2.4 ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП.

Прорабатываем Кломипрамин.

И видим результат: на дозировках от 100мг пациенту становится все лучше.

И так вплоть до 250мг в сутки. Разницу между 250мг в сутки и 300мг в сутки пациент не ощущает.

НО! Попытка уменьшить Венлафаксин частично проваливается:

до 150мг без ухудшений;
ниже 150мг (до 75мг) пациент чувствует постепенное ухудшение.

Стало быть, схема приобретает следующий вид:

Кломипрамин 75мг три раза в день;
Венлафаксин 75мг два раза в день.

При этом:

восстановление работоспособности пациент оценивает в 75-80% от былого;
с времяпрепровождением с семьей существенно лучше. Но мало.

2.5. ПЯТЫЙ ЭТАП.

Мы кряхтим, чешем затылок, вздымаем брови- и смотрим в сторону Серотониновых Коктейлей.

2.5.1 Калифорнийское Топливо:

Кломипрамин остается в схеме 225мг в сутки;
Венлафаксин 150мг в сутки;
Миртазапин от 15мг в сутки.

РЕЗУЛЬТАТ №5:

работоспособность восстановлена полностью. И с задачами справляется, и удовольствие от работы получает;
НО! Попытки даже просто снизить дозировки Кломипрамина сразу дают откат по линии Астении и снижение настроения;
домашние дела и времяпрепровождение с семьей по-прежнему очень затруднено.

2.6. ШЕСТОЙ ЭТАП.

Дальше пациент пробует к уже имеющемуся Калифорнийскому топливу (Венлафаксин+ Миртазапин) добавить Лондонский Серотониновый Коктейль:

Венлафаксин 150мг в сутки;
Миртазапин 45мг на ночь;
Кломипрамин 225мг в сутки;
Литий от 900мг в сутки;
5-ГидроксиТриптофан 100мг в сутки.

ИТОГО: на такой дикой схеме:

работоспособность восстановлено полностью;
почти полностью вернулись силы проводить время с семьей (жена и ребенок) и получать удовольствие от этого.

НО! Попытки снизить дозировки Венлафаксина или Миртазапина (убрать Калифорнийское топливо) почти сразу дали ухудшение по Депрессивной и Астенической симптоматике.

ВЫВОД:... Я не знаю что тут сказать. Финальная схема выглядит устрашающе. Особенно если перечитать, с чем пациент пришел на прием.

При этом на каждом этапе пациент и его семья отмечали улучшение и сейчас его состояние максимально соответствует периоду до болезни.

Получается, была Депрессия легкой (максимум легко-средней) тяжести с частичной, но ой какой резистентностью.

А подбор схемы занял месяца четыре. Не меньше.

P.S.: я затребовал от пациент ЭКГ на предмет интервала QT- не увеличен ли. Но там все в норме.