Стойкая Депрессия+ Тревога. Анализ схем. Случай

Мы частенько в своих постах пишем что ЛЕЧЕБНЫЙ препарат при СТДР (Смешанное Тревожное и Депрессивное Расстройство)- Антидепрессант С Противотревожным эффектом.

!!ВАЖНО!! НЕ все Антидепрессанты эффективны при Тревоге!

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

!!ВАЖНО!!

НЕ все Антидепрессанты эффективны при Тревоге!!

И тут Вы, дорогие читатели, можете поинтересоваться: вот назначили мы пациенту с СТДР все по фэн-шую- Антидепрессант с Противотревожным эффектом. А что если:

Депрессия ушла и Тревоги нет?
Тревога ушла а Депрессия нет?

Отличные вопросы!

В этом посте мы осветим как НЕ НАДО поступать в ситуации "На фоне приема Антидепрессанта с Противотревожным спектром Тревога УШЛА, а Депрессия ОСТАЛАСЬ"

Ответ на примере истории совсем недавнего пациента, который попал в наше поле зрения. Сразу отметим, что:

- на ДАННЫЙ МОМЕНТ проблема Депрессии у пациента нами НЕ решен.

Пациент мужчина, 31 года.

Жалобы на:

стойко пониженное настроение
безволие, апатия, нежелание что либо делать
нет радостей, эмоций
катастрофически снижена работоспособность
состояние УТРОМ ХУЖЕ
ТРЕВОГА беспричинная, внутренняя, без видимых на то причин
ПЛОХОЙ СОН

Все это продолжается на протяжении ТРЕХ МЕСЯЦЕВ.

1. Впервые обратился к психиатру через через три недели после появление этих жалоб. Обратились к психиатру. Было назначено:

Оланзапин 2.5мг-2.5мг-2.5мг
Триттико 0-0-100мг
Спитомин 10мг-10мг-10мг

После трех недель схемы самочувствие улучшилось "примерно на 60%".

2. Лечащий врач скорректировал схему:

Триттико 0-0-150мг
Оланзапин 2.5мг-2.5мг-0
Спитомин 10мг-0-10мг

После захода на схему через две недели ПОСТЕПЕННЫЙ ОТКАТ. ТОЛЬКО по Депрессивной симптоматике.

3. Решение доктора:

переход на Эсциталопрам до 10мг+ Трилептал 150мг сутки
Триттико 0-0-100мг
Оланзапин 2.5мг-2.5мг-0
Спитомин отменен

Эффекта на схеме не было несколько недель.

4. Решение доктора:

Эсциталопрам до 20мг-0-0
Триттико отменился
Трилептал ОТМЕНИТЬ
Кветиапин 0-0-25мг
Оланзапин 2.5мг-2.5мг-0

На схеме к вечеру было получше, но утром все было все равно скучно

!!ВАЖНО!!

По факту отмены Триттико развалился ночной сон

5. Коррективы доктора:

Анафранил 50мг-25мг-25мг
Эсциталопрам постепенно убрали
Оланзапин 5мг-5мг-0
Кветиапин 0-0-25мг

Без эффекта.

При это где-то по дороге:

- у пациента начались проблема с мочеиспусканием

- появились элементы Поздней Дискинезии (беспокойные ноги)- привет тем кто считаем что от Кветиапина такого не бывает

- после отмены Триттико вернулась и стала постепенно нарастать Тревога

!!ПОСЛЕ пункта 5. состоялась первая наша консультация!!

КОММЕНТАРИИ:

а. у нас сразу возник вопрос по Оланзапину- ЗАЧЕМ он пациенту?

Напомним:

Оланзапин по сути БЕСПОЛЕЗЕН при Тревоге, при Депрессии его польза (по нашей практике) тоже очень сомнительна
у пациент НЕТ и НЕ БЫЛО ни Бреда ни Галлюцинаций
и тут пациент вдруг говорит что ему Оланзапин ему назначили для повышения аппетита. Однако! Это при том что дядька отнюдь не худощав. Это при том что Оланзапин обычно "гонит" значения Пролактина крови до космических цифр- что в перспективе без соответствующих корректив тем же Каберголином чревато Пролактиномой!

!!ВАЖНО!!

НЕ поднимайте аппетит пациенту Оланзапином!!

б. начиная с пункта 3. становится понятно что Триттико не "вывозит" Депрессию и... его заменяют на в разы более слабый Эсциталопрам. Где логика?

!!ВАЖНО!!

Если не справился один Антидепрессант- далее нам видится целесообразным использовать БОЛЕЕ СИЛЬНЫЙ Антидепрессант!

в. пациенту отменили Антидепрессант со снотворным действием (Триттико)- развалился сон. Нарушенный сон доктор решил наладить Антипсихотиком со снотворным эффектом (Кветиапин). Цена вопроса стал ясна буквально через месяц- Поздняя Дискинезия (при прогрессировании прямая дорога на инвалидность)

!!ВАЖНО!!

Для лиц молодого возраста для налаживании сна из двух категорий- Антипсихотик или Антидепрессант с снотворным эффектом- в приоритете ОДНОЗНАЧНО Антидепрессант!!!

Кроме Сертралина, другие Антидепрессанты в нашей практике Поздней Дискинезии не давали ни разу

г. Спитомин и Трилептал из совсем разных опер, но в контексте мощного СТДР и просто Депрессии тут даже комментировать не охота- просто мимо.

Итого РЕКОМЕНДОВАНО:

Оланзапин отменить (зачем он был вообще? Почему утром и днем?)
Кветиапин отменить (обратно ведь Триттико вводим)
Анафранил 50мг-50мг-0
Триттико выход на 0-0-100мг
Мендилекс 2мг-2мг-2мг (выкорчевываем элементы Поздней Дискинезии)

РЕЗУЛЬТАТ промежуточный:

Тревога дезактуализировалась
с мочеиспусканием пошло на лад
сон достаточный
Депрессивная симптоматика остается ПОЛНОСТЬЮ актуальной.

ПЛАН подбора схем:

ПЕРВЫЙ этап

Триттико остается стержневым пока что (минус Тревога, плюс Сон)
Анафранил прорабатывает до 250мг в сутки (максимум в амбулаторных условиях. Да и смысла особого нет больше, нам кажется)

ВТОРОЙ этап.

Если Анафранил НЕ решит проблем с Депрессией, последовательно будет работать с аналогичными или более мощными Антидепрессантами:

Триттико+ Паксил
Триттико+ Венлафаксин
+еще пара вариантов

ТРЕТИЙ этап.

Если два предыдущих этапа не решат вопрос с Депрессией, далее целесообразно сочетание связок из ВТОРОГО этапа+ Аугментатор

Аугментатор- препарат который может усилить действие другого препарата.

Их не так много. Нам кажется приоритетным выбор из:

Ламотриджин
Литий

ВЫВОДЫ:

- ряд вызвавших вопросы назначений стоили пациенту лишних месяцев болезни. Это на фоне того что человек работал до заболевания на полную катушку

- без особых необходимостей пациент был поставлен в опасную для здоровья ситуацию (про Кветиапин речь)

- (эта часть для ДОКТОРОВ) НЕ является табу сочетание в одной схеме двух Антидепрессантов. Тем более что не так давно мы публиковали пост "Серотониновая Недостаточность", где описывали широту реального применения Серотониномиметиков. Которые, на наш взгляд, совершенно неадекватно называются "Антидепрессанты"

P.S.: кстати, ОБЯЗАТЕЛЬНО стоит отметить, что ВСЕ Антидепрессанты в схеме лечение пациента до нас были с ПРОТИВОТРЕВОЖНЫМ эффектом- Триттико, Анафранил, Эсциталопрам! Так что в этом плане все по делу.