Консультации из Instagram. Ноябрь. Часть №2

16. (первично) Девушка, 31 год.

!!!ВНИМАНИЕ!!! Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!! Препараты имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ применения и дозирования!!! Подбор лечения- ТОЛЬКО с лечащим врачом!

Несколько лет назад стала испытывать регулярную сильную беспричинную Тревогу.

Через некоторое время присоединились периоды (месяцами) стойко пониженного настроения, утомляемости.

Тогда, еще два года назад, девушке было назначено

  • Флуоксетин до 40мг в сутки (!!ЧИСТЫЙ Антидепрессант!! Бесполезен при Тревоге)
  • примерно тогда же в схеме лечения стали фигурировать Клоназепам и Этаперазин

На такой своеобразной схеме пациентку "колбасить" перестало.

Принимала более полугода, потом перестала.

Несколько недель назад Тревожная и Депрессивная симптоматика стала актуализироваться вновь. Несколько раз отмечались эпизоды многократного усиления Тревоги на непродолжительное время (до 20-30 минут)

Назначения:

  • Триттико 50мг на ночь (с достижением 150мг с шагом наращивания 50мг при неэффективности предыдущей дозировки
  • Атаракс 12.5/25мг 2-3 раза в день 10-14 дней
  • Феназепам 0.5/1мг под язык при Панической Атаке

Результат: пока неизвестен

17. (первично) Женщина, 48 лет.

  • два года назад приступы беспричинной сильной Тревоги+ Панические Атаки в общественном транспорте.

Перестала ездить в общественном транспорте. На работе удавалось удерживаться потому что трудилась рядом с домом- получалось по бюджету ездить на работу на такси.

Недавно организация, где работала пациентка, закрылась. Новую работу нашла далеко от дома- НИКАК без метро.

Не лечилась никак. Терпела+ ситуативно прием алкоголя как Противотревожного Средства

!!ПОМНИТЕ- НЕ УПОТРЕБЛЯЙТЕ алкоголь как Противотревожное Средство!! Помогать он помогает, но алкоголиком при этом стать- на раз-два!!

Недавно пришлось менять работу и ездить на метро- опять ТР+ паники

Назначения начальные:

  • Триттико 50мг на ночь (с достижением 150мг с шагом наращивания 50мг при неэффективности предыдущей дозировки)
  • Атаракс 12.5/25мг 2-3 раза в день 10-14 дней
  • Феназепам 0.5/1мг под язык при Панической Атаке

Результат:

  • Тревогу уменьшилась
  • ВЫРАЖЕННАЯ слабость и заложенность носа. Это Триттико виноват конечно

Назначения повторные:

- Триттико постепенно отменяем

- Эсциталопрам (Ципралекс) 5мг с достижением дозировки 10мг в течение 4-5 дней

Результат:

  • Тревога практически дезактуализировалась
  • пациентка ездит на работу на метро
  • необходимость в регулярном приема Атаракса и ситуативном Феназепама отпала

Даны рекомендации продолжить прием Ципралекса на протяжении 5-6 месяцев с последующей постепенной отменой- для минимизации риска возврата симптомов Тревоги

18. (первично, разговор по телефону) Девушка, 24 года.

В ходе беседы пациентка делает акцент на разных вещах.

  • появились периоды стойко пониженного настроение
  • последние несколько месяцев присоединилась Тревога
  • в общем целом постоянно нарастает утомляемость, все сложнее выполнять текущие рабочие задачи, с которыми два года назад справлялась без проблем

!!Где-то в середине разговора появляются новые подробности!!:

- уже многие месяцы четкое ощущение что в общественных местах все на нее смотрят. Как правило недоброжелатели. Пока девушка не может объяснить в чем причина но не отрицает что возможно вокруг нее формируется некий заговор

!!ВНИМАНИЕ!! Данные проблемы начались у пациентки на фоне приема Психоактивных веществ-Наркотиков!! ПОМНИТЕ, немалая доля Психических Расстройств начинается и усугубляется НА ФОНЕ приема Психоактивных Веществ Наркотического ряда!!!

Рекомендации:

- уточнение диагноза

- подбор Терапии. Бредовые и Галлюцинаторно-Бредовые Расстройства (в том числе на фоне приема Наркотиков) как правило лечатся Блокаторами Дофаминовой передачи- то бишь Антипсихотиками

Результат: неизвестен

19. (первично) Женщина, 45 лет

В течение последних 4 лет страдает Экземой.

Обострения раз в 2 месяца, локализация видимых участков- кисти и стопы.

Проявление Экземы: незначительные покраснения кистей, стоп+ трещинки на концах пальцев рук и ног, на самих кистях и стопах.

Раньше обострения беспокоили не сильно, проходили быстро.

Настоящее ухудшение Экземы- началось за две недели до консультации. В этот раз с каждым днем ситуация становится хуже, трещинки все выражены все сильнее, краснота на тех же кистях уже переходит на запястье. Возникла угроза потери работы.

Порекомендовали обратиться к Психиатру- мол может это психосоматика.

По анализам большого криминала нет. Но:

- иммунограмма не сделана

- бакпосев мазков с пораженных участков кожи не сделан

Предполагаем что это проявление некоей Тревожной симптоматики, поэтому:

  • Атаракс 12.5/25мг 2-3 раза в день
  • Тералиджен 5мг три раза в день (!!Тералиджен, помимо того что Антипсихотик, еще вполне себе Антигистаминный препарат!!)

Результат:

  • на первом этапе стало несколько лучше. Вроде краснота не убыль пошла- но без особого прогресса
  • через некоторое время пациентка звонит и говорит что воспользовалась мазью с Бетаметазоном (ГлюкоКортикоСтероидное Противовоспалительное Средство) и в считанные дни ВСЕ признаки Экземы ушли

Вот так вот! И вовсе оказался я не нужен со своими таблетками! Ну и хорошо.

20. (первично) Девушка, 29 лет.

Жена одного из пациентов что обращались ранее.

Жалобы на:

- выраженную Тревогу без видимых причин

- периоды (недели/месяцы) стойко пониженного настроения, сопровождающиеся быстрой утомляемостью, сложностью сделать что-то, апатией

История:

- отмечает, что периоды стойко пониженного настроения уже давно- лет десять как. Просто раньше удавалось "преодолеть депрессию" самостоятельно". В настоящий момент не получается- уже месяцы без улучшений

- примерно два года назад присоединилась Тревога, беспокойство. Без видимых причин. Без панических атак

Назначено:

  • Пароксетин (Паксил) с постепенным выходом на дозировку 20мг в сутки утром

Почему Паксил: актуальна была апатия и запредельная утомляемость в первую половину дня. Учитывая побочный активирующий эффект Паксила- решено было использовать именно его.

Результат:

  • дезактуализация Тревожной и Депрессивной Симптоматики в течение недели на с момента достижения дозировки Паксила 20мг в сутки

21. (повтор) Девушка, 27 лет.

Наблюдается по поводу смешанной Тревожной и Депрессивной симптоматики с сильнейшей Апатией.

Около полугода назад меняли Сертралин в связи с симптомами Поздней Дискинезии.

!!ПОМНИТЕ!! Сертралин- ЕДИНСТВЕННЫЙ антидепрессант на фоне приема которого мы частенько видим Позднюю Дискинезию!! Рекомендуем по возможности избегать этот препарат.

В итоге пришли к Па��силу 20мг в сутки. Настроение стало приемлемого уровня, Тревога практически дезактуализировалась.

Последние месяцы регулярно употребляла Каннабиноиды (марихуана).

Результат:

  • актуализация Депрессивной симптоматики
  • актуализация СИЛЬНЕЙШЕЙ Апатии
  • сонливость до 16-18 часов в сутки

!!ВНИМАНИЕ!! Состояние пациентки СИЛЬНО УХУДШИЛОСЬ на фоне приема Психоактивных веществ-Наркотиков!! ПОМНИТЕ, немалая доля Психических Расстройств начинается и усугубляется НА ФОНЕ приема Психоактивных Веществ Наркотического ряда!!!

Я сижу слушаю и с одной стороны дико зол на пациентку, с другой стороны- она выглядит растерянной и мне ее жалко...

Назначения:

- увеличение дозировки Паксила до 30мг в сутки. Дальше будем посмотреть

Результат:

- пока позитивных сдвигов мало.

22. (повтор) Молодой человек, 19 лет.

Наблюдается с непонятной "органикой+ Тревожная Симптоматика (без Панических Атак)+ Депрессивная Симптоматика.

На Паксиле 20мг + Феназепам 0.5мг/1мг в сутки сначала улучшение (дезактуализировалась Тревога, улучшилось настроение), потом, спустя несколько недель- откат.

Назначения:

  • Паксил увеличение дозировки до 30мг в сутки (с перспективой проработки до 40мг в сутки и далее)
  • Феназепам отменяем (за утратой эффективности)
  • Тералиджен 5/10мг 2-3 раза в день (как противоТревожное средство)

Результат:

  • пока без существенных улучшений. Остаемся на связи.

23. (на дому) Бабушка, 79 лет.

Полтора года назад начала слышать хор. В январе обратились к неврологу- выписаны только ноотропы.

При этом уже на протяжении как минимум года родственники отмечают у пациентки прогрессирующее снижение памяти (вначале на текущие, потом все более отделенные от настоящего времени события)

При осмотре:

- спокойна, доброжелательна

- не полностью называет текущую дату, путается в очередности месяцев, не может назвать точно текущий год

- НЕ ВЫПОЛНЯЕТ Тест с Часами

Наличие Деменции не вызывает сомнений.

Назначения:

  • Акатинол 5мг в сутки с выходом на 10мг в сутки в течение недели (!!БОЛЬШЕ- ПОКА НЕ НУЖНО!!)
  • родственники проинструктированы про шкалы MMSE и GDS. Рекомендовано тестирование не реже раз в квартал для контроля над течением Деменции

!!КОГДА Деменция начинает прогрессировать на текущей дозы Акатинола- ТОЛЬКО ТОГДА повышаем дозировку!!

24. повтор) Мужчина, 39 лет.

Непростой случай. Наблюдается по поводу Смешанного Тревожного и Депрессивного Расстройства+ некислые сдвиги гормонального фона

Назначенный ранее Триттико не пошел:

  • Тревогу толком не убрал
  • слабость и выраженная сонливость в течение дня
  • остается актуальным нарушение сна (частые и ранние пробуждения, сложно потом заснуть вновь)

Назначения:

  • Триттико постепенно отменяем
  • Эсциталопрам (Элицея, Ципралекс) с выходом на 10мг в сутки
  • Кветиапин (Квентиакс) 25мг (для нормализации сна)

Промежуточный результат:

  • сонливость и слабость в течение дня на фоне отмены Триттико дезактуализировалась
  • сон улучшился
  • Уровень Тревоги снизился

Продолжаем пытаться наладить ситуацию.

25. (первично) бабушка, 83 года.

По приглашению дочери.

Длительное время наблюдается по поводу Деменции

УЖЕ принимает Мемантин (НЕ Акатинол) 20мг. Как водится дженерик малополезен:

  • Деменция прогрессирует, память ухудшается на все более отдаленные от настоящего времени события
  • появились сильнейшие дисфории (тоскливо-злобное состояние, нередко с агрессивностью, возбудимостью)
  • УХУДШИЛСЯ НОЧНОЙ СОН последние месяцы
  • эпизодически отмечаются Галлюцинации (видит несуществующих людей и животных в квартире). Моментально уходят на фоне приема нескольких капель Галоперидола 0.2%
  • последние месяцы стойко пониженное настроение

Примерно все это отмечается на момент осмотра (кроме Галлюцинаций)+ наличие Деменции не вызывает сомнений.

Рекомендовано:

- замена Мемантина 20мг на оригинал Акатинол с понижением дозировки до 10мг

- Вальпроевая Кислота (Депакин) до 500мг в сутки (великолепное средство от дисфорий при Деменции)

- Эсциталопрам (Ципралекс, Элицея) 10мг в сутки (Антидепрессант который как правило отлично переносится возрастными пациентами)

- Кветиапин (Квентиакс) от 25мг на ночь (нормализация сна) курсом

Результат: неизвестен

26. (повтор) Дедушка, около 80-ти лет.

!!Пациент находится зарубежом!! Контактируем в основном с дочкой.

Наблюдается мной по поводу выраженной Деменции+ Маниакальные периоды+ расстройство сна.

На момент первой консультации был ураган: не спал, каждую минуту собирался на завод (где уже кучу лет не работал), рвался в подъезд курить (там тут же начинал безобразия- мочился абы где, пытался все и вся поджечь)

Пациента удалось стабилизировать на комплексной терапии, включающей Акатинол, Депакин, Квентиакс, Донепезил.

Пациент стал сносно спать, стал менее импульсивен, уже не рвался поминутно на завод.

В сравнительно благополучном состоянии пробыл несколько месяцев. Потом внезапно "загрузился":

  • стал заторможенным
  • через некоторое время выбыл из сознания, практически не пробуждаем

Представители тамошнего здравоохранения (заграница) осмотрели пациента на дому и сказали что осталось жить пациенту часы и ничего не поделать.

Мы же с дочкой прикинули что не исключены две вещи:

  • произошедшее Острое Нарушение Мозгового Кровообращения
  • пневмония или какой другой инфекционный процесс

В пользу последнего предположения говорила несколько повышенная температура тела: около 37 при обычной для пациента последние годы- менее 36 (тридцати шести).

Прикинули и решили что исключить ничего не получится, а вот предположить и попробовать пролечить обе версии можно.

Итого назначено:

  • психотропные средства постепенно отменить
  • курс внутримышечных инъекций Ноотропов, витаминов и нейрометаболических препаратов
  • курс внутримышечных инъекций Антибиотика, который эффективен в том числе при Пневмониях (какой-нибудь из Фторхинолонов)

Результат:

- в течение суток вернулся в сознание

- в течение 3-4 суток полностью восстановился

- в течение недели (без Психотропных Препаратов) вновь возбудим, вновь "на завод". Вернулись успешно к старой схеме. Пациент вновь в удовлетворительном состоянии

27. (первично) Бабушка 83 года.

Обращается дочь.

История заболевания пациентки кратко:

  • 6 лет назад сломала руку, после чего постепенно нарастало снижение памяти вначале на текущие, а потом и на все более отдаленные во времени события
  • последние года присоединились идеи что ее хотят отравить, сделать ей нехорошие вещи, "что-то замышляют"+ появились Галлюцинации ("из окна и телевизора дует", "из глаз течет какая-то жидкость")
  • последние год частенько агрессивна, ругается с родственниками, сиделкой
  • также уже давненько пациентка пребывает в стойко пониженном настроении
  • последние недели РАЗВАЛИЛСЯ СОН
  • !!НИ ОДНОГО противодементного препарата до сих пор не назначено!!

При осмотре пациентка без особых проблем выявляет признаки Деменции, Депрессии, Дисфории

Назначено сначала:

  • Акатинол 5мг в сутки с выходом в течение недели на 10мг в сутки
  • Кветиапин (Квентиакс) 25мг на ночь (с увеличением на 25мг если не спит на меньше дозировке до достижения 150мг)

Результат:

  • память пациентки улучшилась
  • сон нормализовался
  • вместе с тем с каждым днем все более злобная, агрессивная по отношении к сиделке
  • Галлюцинации и Бредовые идеи стали более актуальны

Далее испробовано:

а. Депакин Хроно до 1000мг в сутки (для купирования Дисфории). Без эффекта

б. далее предположили что злобность дал Квентиакс. Отменили на несколько дней. Результат: сон оперативно развалился опять+ стала еще более возбужденной

в. сейчас прорабатываем версию Психоза с Галлюцинациями и Бредом:

назначен Оланзапин (Эголанза) 2.5мг на ночь.

Результат: пока неизвестен. На связи с дочкой, но после назначения Эголанзы прошли всего лишь сутки.

28. (повтор консультации 6.)

- пациентка перенесла госпитализацию по поводу абсцесса верхней челюсти.

Под вопросом повреждение тройничного нерва во время операции.

Триттико 100мг в плане тревоги оказался малополезен+ актуализировалась Апатия

Назначения:

  • Триттико отменяем
  • Паксил постепенно до 20мг (помогал ранее)

Результат: прошло несколько дней, пока неизвестен.

29. (первично) Мужчина, 57 лет.

В сопровождении дочери.

Около полутора лет назад начали нарастать признаки Деменции:

  • стала ухудшаться память на текущие и отдаленные во времени события

Подключен Мемантин 20мг в сутки.

При осмотре кажется адекватным, знает последовательность месяцев, текущий год, события которые происходили последние годы. При этом вначале называет текущий месяц Апрель, потом уже верно- Ноябрь.

По MMSE снижен, Тест с Часами не выявляет

Дома очень часто курит, тревожен. При частых замечаниях раздражен.

ПЛОХО СПИТ! Даже на Хлорпротиксене 100мг

Назначения:

  • Эсциталопрам 10мг в сутки (как противотревожный в первую очередь препарат)
  • повышение Хлорпротиксена до 150мг на ночь (с шагом в 25мг от текущих 100мг
  • при неэффективности в плане нормализации сна Хлорпротиксена 150мг, рекомендовано рассмотреть включение в схему лечения Кветиапина (Квентиакса) начиная с 25мг на ночь (сохраняя в схеме Хлорпротиксен)

Результат: неизвестен

30. (первично) Бабушка, 87 лет.

Давно наблюдается по поводу ГБ (на б/с группе с 1999г.)

За последние годы несколько госпитализаций по поводу Гипертонической Болезни и Панкреатита/Холецистита.

  • с 2018-го года нарастает снижение памяти вначале на текущие, а потом и отдаленные во времени события
  • появилась беспричинная тревога
  • при осмотре несколько снижено настроение
  • случаются периоды агрессивного поведения
  • БЕЗ ПРОТИВОДЕМЕНТНЫХ средств вообще

НАЗНАЧЕНИЯ:

- Акатинол 5мг в сутки+ под вопросом выход на 10мг в сутки

- Эсциталопрам (Элицея) 5мг в сутки с выходом на 10мг в сутки (Противотревожный Антидепрессант)