Серотониновый Синдром (СС) в МОЕЙ практике. Случай.
1.1 Серотониновый Синдром (СС)- это когда в результате действия некоторых веществ (как медицинских препаратов так и запрещенных веществ) Серотониновая передача возрастает до слишком больших значений и это приводит в определенным осложнениям.
Осложнения могут варьироваться как по проявлениям так и по степени опасности для жизни и здоровья.
1.2 В Психиатрии 99.9% СС случается по факту приема Антидепрессантов. Другими словами- нонсенс увидеть этот Синдром у пациента БЕЗ Антидепрессанта в схеме.
1.3.1 Некоторые проявления СС вообще неотличимы от обычных побочек Антидепрессантов.
Примеры: головная боль, головокружение, тошнота, понос, потливость, тремор, акатизия, мидриаз.
Тут вообще непонятно- как это отличать? Ну в том плане что "О, да! Вот это он- Серотониновый синдром! А не рядовая побочка от Антидепрессанта! Мы точно это видим!"
1.3.2 Некоторые же проявления СС вряд ли можно спутать с обычными побочками от приема Антидепрессантов: гипертермия, миоклонус, нарастающие судороги, угнетение сознания и прочие нехорошести.
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
!!ВАЖНО!! Материал и биохимия поданы в ОЧЕНЬ упрощенном виде!!!
2.1 На многие ДЕСЯТКИ ТЫСЯЧ пациентов на Антидепрессантах я видел УВЕРЕННЫЙ СС не более, чем в 8-10 случаях.
2.2 Кроме последнего случая, у всех была схожая симптоматика: слабость, головокружение, двоение-троение в глазах, тошнота, холодный пот, снижение Давления до 80-90 мм.рт.ст. систолического и тахикардия до 140 в минуту. У половины был еще и жидкий стул.
2.3 Кроме последнего случая, ни один пациент не был госпитализирован.
Дозировки Антидепрессантов либо снижались вдвое, либо были постепенно отменены.
После чего в течение суток по самочувствию, Давлению и пульсу все приходило в норму. После чего мы снова начинали карабкаться на дозировку препарата. Но уже медленнее.
Из Депрессий-то надо было выходить, как ни крути.
Стойких каких-то последствий от перенесенного СС в плане органов и тканей не встретилось.
2.4 За исключением двух случаев, остальные СС из моей практики (получается, 6-8) были при наличии Пароксетина или Кломипрамина в схеме.
Непростая пациентка из, опять же, моей практики, консультация не первая.
Предыдущий Антидепрессант всю тяжесть Депрессии не убрал, поэтому мы стали подключать Пароксетин.
Заходим на дозу- пациентка сообщает, что препарат ее "не подымает".
Я интерпретирую это как недоработку Пароксетина и говорю, что дозу надо повышать. Повышаем.
Через пару дней пациентка сообщает, что чувствует себя хуже, вроде как недомогание какое-то идет.
Не новость, что Пароксетин один из самых непростых в плане зайти и говорю, что я бы пока не отменял и подождал адаптации.
Как ни крути- Пароксетин часто "дает прикурить" на заходе. Очень часто.
Еще через примерно неделю выясняется, что состояние пациентки резко ухудшилось и она была госпитализирована по Скорой Помощи с диагнозом Серотониновый Синдром.
Там отменили Антидепрессанты, понаблюдали пару дней, покапали, выписали.
4.1 Про смертельную опасность СС много где написано.
Вот только я не встречал ни одного Психиатра который бы в приватной беседе сказал мне: "Да, у меня ушел на тот свет один раз пациент из-за СС".
Более того, я излазил кучу реанимаций кучи больниц (включая большие, где есть прям отдельно Токсикологическая реанимация) одолевая Реаниматологов вопросами, в том числе, видели ли они летальные исходы от СС. Никто ничего не припомнил.
4.2 Как писал выше, куча симптомов СС точь-в-точь как обычные и стандартные побочки от Антидепрессантов.
Как быть? Всем пациентам при малейшей побочке отменять Антидепрессант?
И если таки думать про отмену- где выше риск потерять пациента:
- от очень редкого и непонятного в плане опасности для жизни СС?
- или от произошедшего от нелеченной Депрессии Суицида?
Почему нелеченного? Нам же по каждому чиху (подозрение на СС) надо отменять Антидепрессант, так ведь?
5.1 СС на Антидепрессантах на российском фармрынке:
5.2 При этом, если опираться на задокументированные случаи, СС может принимать опасные формы, в том числе с летальными исходами.
5.3 !!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Видим необходимым разработку памятки пациенту при назначении Антидепрессанта, где будет указаны критерии и границы, пересечение которых может трактоваться как опасная форма Серотонинового Синдрома.
Указать там допустимые показатели температуры тела, ЧСС, ЧДД и прочего, на что пациенту ориентироваться и когда бить тревогу (речь про амбулаторных пациентов, конечно).
P.S.: повторюсь: не более 10 случаев точного СС на десятки тысяч пациентов.
Один пациент таки был госпитализирован. И выписан через несколько дней с нормализацией неврологического статуса.
При этом в данном конкретном случае я неправильно оценил происходящее с пациенткой и поставил ее в опасное для жизни и здоровья положение. Это очень плохо.
Но как все это было предусмотреть (учитывая статистику, специфику Пароксетина и прочего)- мне до сих пор непонятно.
И еще один важный вопрос: а что теперь? Ей дальше в Депрессии- как минимум средней степени тяжести- сидеть?