Уход за больным. Пролежни. Часть №1.

«Без надлежащего хождения и смотрения за больным и самый искусный врач мало или никакого даже в восстановлении здоровья или отвращения смерти успеха сделать не может...»

- так писал в 1822г. действительный статский советник, доктор медицины, главный врач Московского Воспитательного Дома Христофор фон Оппель в своем учебнике по уходу «Руководство и правила, как ходить за больными, в пользу каждого, сим делом занимающегося, а наипаче для сердобольных вдов, званию сему особенно себя посвятивших».

!!ВНИМАНИЕ!!

Мы НЕ сотрудничаем с производителями товаров для ухода за больными!

Мы НЕ занимаемся рекламой!

Наши рекомендации - это рекомендации, основанные на многолетнем опыте работы с тяжелыми пациентами.

В «хождении и смотрении» огромное множество проблем. Но самая грозная - Пролежни:

доставляют страдания больным;
часто присоединяется инфекция (угроза заражения крови!);
имеют тенденцию к усугублению;
излечиваются долго, сложно и дорого.

Средние затраты на лечение одного больного с пролежнями III-VI ст. в США составляют 43840$, в Корее - 3000-7000$.

Статистика не утешает: частота развития пролежней (в мире) - 17-22,4%. Вне зависимости от политического строя и экономической успешности.

1. Пролежни очень часто путают с опрелостями. Как отличить одно от другого:

1.1 Опрелость-воспалительный процесс, причины которого - постоянный контакт кожи с сальным секретом, отсутствие гигиены, повышенная влажность и трение кожного покрова. При инфицировании и отсутствии ухода опрелости становятся хроническим заболеванием.

Проявляются зудом, жжением, болезненными ощущениями, изменением цвета кожных покровов с размытыми границами, неприятным запахом, трещинами. Типичная локализация - складки кожи (+ постоянное трение):

шея,
подмышечные впадины,
под грудью (у женщин),
в складках живота,
в паховых складках,
между пальцами.

1.2 Пролежень - изменение цвета кожи с чёткими границами, припухлость, мокнущие раны с быстрым поражением подлежащих тканей (при отсутствии своевременных мер по уходу и лечению) вследствие сдавления, смещения, мацерации (размягчения из-за постоянного контакта с влагой) кожи.

Типичные места (на рисунке к посту - типичные места обозначены красным цветом):

затылок,
лопатки,
локти,
копчик и ягодицы,
колени,
пятки.

Где еще может сформироваться пролежень? Правильный ответ - где угодно: на ушной раковине, на ребре ладони, на самой ладони, на подушечках концевых фаланг пальцев, на внутренних и наружных поверхностях коленных и голеностопных суставов, на боковых поверхностях стопы, в местах прилегания интубационной трубки (да, случалось осматривать больных, находящихся на ИВЛ в домашних условиях), желудочного зонда, мочевого катетера, дренажных трубок, гипсовой повязки или лангеты, на слизистой рта в месте прилегания плохо подогнанного зубного протеза. Это я к тому, что больного необходимо внимательно осматривать ежедневно. Тем более, что больные с нарушением сознания и/или чувствительности сами могут и не почувствовать локальных дискомфорта и боли.

2. Почему возникают пролежни? Причины могут быть

2.1 внутренние:

нарушения обменных процессов,
анемия,
обезвоживание,
сердечная недостаточность,
нарушения кровообращения,
сахарный диабет,
аллергические реакции,
болевой синдром,
неврологические нарушения (двигательные и/или чувствительные),
повышенное потоотделение,
ограничение подвижности,
недержание мочи и/или кала;

2.2 внешние:

недостаточный уход,
неправильно подобранные средства и методы ухода,
нарушение правил расположения больного в кровати или в кресле.

Два положения для лежачего больного, наиболее благоприятных с точки зрения профилактики развития пролежней:

а) положение Симса (лежа под углом 135 град.),

б) положение Фаулера (полулежа-полусидя),

несоблюдение техники перемещения,
несбалансированное питание (нередко - из-за снижения аппетита),
прием лекарственных препаратов (цитостатики, НПВС, гормоны),
изменение микроклимата кожи (перегрев, переохлаждение, избыточное увлажнение, сухость).

Из всех причин по-настоящему необратимым является, по нашему мнению, только терминальное состояние другого заболевания. Все остальные, включая даже тяжелые двигательные и чувствительные неврологические нарушения, - НЕ причина отказа от лечения пролежней, а направления основных боевых действий (в плане лечения).

3. Стадии развития пролежня

3.1 стадия I - бледнеющее покраснение - бледный участок кожи или устойчивая гиперемия (покраснение), не проходящая после прекращения давления, кожные покровы не повреждены. Если давление пальцем в центре зоны покраснения вызывает побледнение кожи - микрокровообращение не нарушено, пока что - ст.I;

3.2 стадия II - небледнеющее покраснение - цвет кожи синюшно-красный, с чёткими краями, поверхностное нарушение целостности кожных покровов (потёртости, пузыри или плоский кратер) с распространением на подкожную клетчатку, сопровождается болью;

3.3 стадия III - повреждение кожи до мышечного слоя или с проникновением в мышцы - края раны хорошо отграничены, окружены отеком и покраснением, дно раны может быть заполнено жёлтым некрозом или красной грануляцией, могут быть жидкие выделения и болевые ощущения;

3.4 стадия IV - повреждение всех мягких тканей, видны сухожилия и кости - образуется много углублений с тенденцией к слиянию, дно раны часто заполняется чёрным некрозом и черно-коричневыми массами распадающихся тканей.

4. Лучший метод борьбы с пролежнями - не допустить их развития.

ПРОФИЛАКТИКА, ПРОФИЛАКТИКА и еще раз ПРОФИЛАКТИКА!

4.1 исключите факторы риска:

каждые 2-3 часа меняйте положение тела больного. Если наружное давление на протяжении длительного времени (более двух часов) будет выше, чем давление внутри капилляров, то образование пролежня практически неизбежно,
ограничьте сдавливание кожи - больной не должен сидеть или лежать, сдавливая воспаленный участок кожи. Если нет никакой другой возможности, подложите валики так, чтобы пораженный участок кожи не соприкасался с опорой (удобно - протипопролежневый круг),
при укладывании больного на бок всегда помещайте подушки или валик от паховой области до стоп так, чтобы ноги не соприкасались,
старайтесь не использовать резиновые пеленки/простыни - они легко образуют складки и не пропускают воздух,
избегайте травм - аккуратно подстригайте и подпиливайте ногти больного (подпиливать ногти больным сахарным диабетом НЕЛЬЗЯ!), для чистки зубов больного используйте мягкие щетки,
пользуйтесь специальными противопролежневыми приспособлениями для укладки и перемещений больного (матрасы, подушки, валики, простыни, коврики) - см. посты «Матрас для больного. Как выбрать», «Приспособления для перемещения больного» №№ 1,2, «Приспособления для укладки больного» №№ 1.2,
активизируйте больного, насколько возможно и не делайте вместо больного то, что он сам в состоянии сделать;

4.2 регулярно ухаживайте за кожей и видимыми слизистыми оболочками больного (подробнее - см. посты «Гигиена больного»):

очищайте кожу, полость рта, интимную зону регулярно. НЕ используйте при этом сильнодействующие косметические средства, особенно - содержащие спирт (спирт чрезмерно сушит кожу, и кожа легко травмируется),
сразу меняйте влажное/мокрое белье,
после гигиенических процедур массируйте кожу больного (легко, подушечками пальцев);

4.3 позаботьтесь о диете больного:

ежедневная диета должна обеспечивать организм всеми необходимыми питательными веществами, витаминами и микроэлементами (по питанию больных будем делать отдельные посты - вопрос не такой простой),
если говорить в общем, то в рацион должны входить злаки, молочные продукты, мясо, рыба, сыры, сухие стручковые семена, овощи и жиры,
при появлении пролежней временно переходите на высокобелковую диету - сбалансированные и легкоусваиваемые белковые (у лучше - аминокислотные) коктейли можно приобрести в магазинах спортивного питания,
старайтесь не закармливать больного сладостями, животными жирами (трудно усваиваются), соленостями.

4.4 отнеситесь внимательно даже к самым начальным симптомам:

покраснения кожи, которые не проходят после прекращения сдавливания,
пузыри на коже на месте сдавливания,
повреждение поверхностного слоя кожи (шелушения, отслаивания).

Если заметили, что, несмотря на все усилия, пролежень все-таки развился - обязательно обращайтесь за помощью. Чем раньше начнете лечение - тем быстрее, эффективнее (и менее затратно) удастся ликвидировать проблему.

Христофор фон Оппель в своем учебнике в главе «Нужные свойства и обязанности хожатых за больными» отмечал важные качества, которые и необходимы для работы с больными: физическое здоровье, крепкие нервы, средний возраст, человеколюбие, внимательность к больному, совестливость, терпеливость, опрятность, отсутствие брезгливости, честность и верность.

И да, абсолютное большинство родственников наших больных, сиделок и помощниц по хозяйству именно такие и есть. Великая им благодарность за их бесценный труд и человечность.

О лечении уже развившихся пролежней - подробнее в следующих постах.

Будьте здоровы. И - оставайтесь в нами.

Кирилюк Светлана Сергеевна, геронтопсихиатр.