Пароксетин+ Кломипрамин. Опасность. Случай.

Нынче у многих психиатров дичайший страх поднять выше минимальной дозировку одного несильного Антидепрессанта. А в нашей истории- фигурируют сразу два мощнейших!

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

Но что делать- если речь идет о резистентном (невосприимчивом к лечению) или просто тяжелом состоянии, нам нередко приходится комбинировать препараты, дабы облегчить состояние пациента.

При этом:

с одной стороны, Антидепрессанты- одна из самых безопасных групп препаратов вообще во всей Медицине (не только в Психиатрии). Не сравнить с мочегонными, гормонами, онкологическими, противосвертывающими (антикоагулянтами) и так далее, препаратами;
с другой стороны, ряд вещей при применении ОДНОГО Антидепрессанта мы ДОЛЖНЫ учесть. А если Антидепрессанты в комбинациях- тут нередко есть, что ВАЖНОГО принять во внимание.

Итак, пациентка девушка около 20 лет. С начала 2020-го года наблюдается по поводу Смешанного Тревожного и Депрессивного Расстройства.

Основные проблемы: Тревога+ Панические Атаки+ стойко пониженное настроение+ РЕЗКИЕ падения настроения с истериками и тягой с самоповреждениям.

На момент обращения схема:

Анафранил 25мг-25мг-0;
Арипипразол 15мг-0-0.

При этом:

а. схема не улучшила состояние пациентки;

б. схема бестолковая и опасная:

Арипипразол вообще бессмысленный препарат (в нашей практике бесполезен при Тревоге и Депрессии);
Арипипразол крайне сомнительный нормотимик;
Арипипразол легко и запросто вызывает раннюю и ПОЗДНЮЮ Дискинезию;
Анафранила пациентка принимала банально МАЛО.

!!ВАЖНО!!

Спрашиваю: почему Анафранил не подняли дозу? Пациентка: мол выше 50мг ОЧЕНЬ плохо переносила (тошнота, рвота, головные боли, нечеткость зрения).

Спрашиваю: почему не сменили Антидепрессант? Пациентка: «Не знаю, доктор ниче не говорил».

Круто, думаю- почти 8 месяцев без лечения! Хорошо, что жива и не натворила дел.

Итак:

1. Арипипразол выкидываем из схемы на ненадобностью и опасностью;

2. Начинаем движение на замену Анафранила на другой Антидепрессант ТОЖЕ с Противотревожной Эффективностью. То есть, должен быть сильный Антидепрессант (потому основная тяжесть пациентки- именно Депрессия)+ сильное Противотревожное средство. Будем "брать" Паксил конечно! Следовательно:

Анафранил пока оставляем 25мг-25мг-0;
Паксил потихоньку начинаем наращивать (+5мг каждые 3-4 дня).

!!ВАЖНО!! Пояснения:

а. почему СРАЗУ не убираем Анафранил:

Паксил накопительный, начнет действовать далеко не сразу;
Анафранил перестанет действовать почти сразу, как уберем;
следовательно, будет промежуток, когда пациентка будет вообще без действующего Антидепрессанта. Поэтому- сначала дождемся начала работы Паксила, потом по плану начнем "подрезать" Анафранил.

б. почему Паксил наращиваем ПОСТЕПЕННО:

один из самых "ершистых" препаратов! Пароксетин ОЧЕНЬ желательно МЕДЛЕННО наращивать и потом МЕДЛЕННО отменять. В противном случае- почти гарантированы тошнота, головокружения, нечеткость зрения, всякие рвоты и прочие неприятные неприятности.

РЕЗУЛЬТАТ:

На 7-8 день от начала приема Паксила (уже 3-4 дня 10мг-0-0):

в плане Депрессии, Тревоги и Истерик так же плохо, как и до изменений в схеме;
самочувствие УХУДШИЛОСЬ: стала чувствовать себя также, как на Анафраниле ВЫШЕ 50мг в сутки- тошнота, позывы на рвоту, слабость, головокружения.

!!ВАЖНО!! Почему так произошло:

Пароксетин (Паксил) подавляет энзим CYP2D6, который отвечает за распад Кломипрамина (Анафранил). Следствие: при той же дозировке количество Анафранила в организме пациента УВЕЛИЧИВАЕТСЯ.

То есть: когда мы ввели в схему пациентки Паксил, мы повысили у нее же содержание Анафранила в организме. А она, как выше написано, ОЧЕНЬ плохо перенесла дозировки Анафранила выше 50мг в сутки.

Но это мы УЧИТЫВАЛИ и предвидели такой сценарий. Поэтому РЕКОМЕНДАЦИИ №2:

Паксил продолжаем увеличивать
Анафранил понижаем до 12.5мг-12.5мг-0

РЕЗУЛЬТАТ №2:

по факту снижения дозировки Анафранила самочувствие улучшилось.

Сейчас идет 2-3 день выхода на Паксил 20мг-0-0:

Тревога дезактуализировалась;
Депрессия и истерики дезактуализировались;
остается актуальной апатия. Работаем.

Вот такой вот случай на практике зарегистрированного лекарственного взаимодействия. В случае комбинации Пароксетина и Кломипрамина- это ОБЯЗАТЕЛЬНО стоит учитывать.