ОКР+ СТДР. Тактика.

В жизни, говорят, как с зеброй- есть черная полоса, есть белая.

И еще есть... ОКР+СТДР.

!!!ВНИМАНИЕ!!!

Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!

Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!

Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!

За этой, вроде нехитрой, аббревиатурой скрывается СЛОЖНЕЙШАЯ в нашей практике микст Психопатологий: Обсессивно-Компульсивное Расстройство+ Смешанное Тревожное и Депрессивное Расстройство.

ОКР+ СТДР, это когда у пациента одновременно выявляется:

• Депрессия (с тяжелыми истериками). Депрессия иногда "в форме" БАР2;
• Тревога;
• навязчивые неостановимые состояния (мытье рук часами, перезавязывание шнурков до почернения пальцев, пересчитывание чего-то). В том числе встречается неостановимая тяга к сильнейшим самоповреждениям (нанесение себе порезов, ожогов, ударов БЕЗ суицидальных тенденций). Зачем это делается? Чтобы облегчить свое состояние- и не спрашивайте меня про логику в этом моменте.

Также при ОКР+ СТДР мы частенько видим еще и Бредовую компоненту:

• пациент может думать, что проклят, что внутри все сгорает, что ноосфера против него (но это можно понять, учитывая сколько наваливается невзгод);
• пациент может быть уверен, что у него есть связь с какими-то людьми, что жизнь вокруг идет по определенной концепции, что все вокруг смотрят на пациента.

!!ВАЖНО!!

Мы НИ РАЗУ не видели нарастание эмоционально-волевого дефекта у лиц с ОКР+СТДР+Бред. Стало быть, о том старом вонючем слове- шизофрении- и речи нет.

Также отметим, что случаев ОКР+СТДР у нас бывает ОЧЕНЬ немного- до 5-7 в год. Но КАЖДЫЙ такой случай- это что-то с чем-то! Подобрать более-менее сносную терапию и добиться стабильного состояния у этих пациентов невероятно сложно. Более того, про ремиссию, скажем прямо, обычно речи даже нет- поначалу нам бы хотя бы приемлемого состояния добиться.

Так в чем же сложность, спросите Вы? Перечислим основное:

а. ОКР и СТДР по отдельности лечатся СОВЕРШЕННО по-разному:

• При ОКР выбор терапии: Феварин в громадных дозах (200мг-300мг в сутки)+ Трилептал в громадных дозах (от 1200мг в сутки МИНИМУМ)
• при СТДР выбор терапии: Противотревожный Антидепрессант+ Анксиолитик как прикрытие;

б. вторая АГРОМАДНАЯ сложность: препараты при ОКР могут усугублять течение СТДР и наоборот. Непонятно почему, но сплошь такое и рядом:

• пациент с ОКР+СТДР затревожился- подняли ему Противотревожное средство- полез из тени ОКР;
• у пациент с ОКР+СТДР опять навязчивости проклюнулись (например стал опять мыться 5-6 часов в день вместо своих "обычных" 2-3 часов в день)- нарастили противо-ОКР препараты- полезла Тревога;

в. состояние пациентов ОЧЕНЬ нестойкое и вроде бы достигнутая ремиссия может в две секунды закончиться;

г. про частенько случающийся у этих пациентов Бред не забыли? Его тоже надо лечить- да так, чтобы Позднюю Дискинезию не схватить.

Итак, что можно полезного знать из этого поста по поводу НАШЕГО опыта работы с ОКР+СТДР. Перечисли основные принципы:

1. НЕмедикаментозные принципы:

1.1 ВАЖНЕЙШИЙ момент: верно информировать пациента и родственников.

Что патология непростая, что повозиться придется, что много придется терпеть, что состояния будет меняться, что будет непросто.

Как это не жестко звучит, пациентам и их родственникам придется ценить даже небольшие улучшения которые удасться достигнуть- это небольшие шажки, но вперед.

Это же самое должен понимать и лечащий врач.

1.2 НИ В КОЕМ случае НЕ скакать с терапией!

Да, по мировым стандартам, мы даже тяжеленный психоз должны поставить на ноги в течение 7-14 дней. Но не в случае ОКР+СТДР: там точки сравнения состояния отстоят НАМНОГО дальше друг от друга:

• для недавних пациентом мы сравниваем сейчас и неделю/месяц назад;
• для пациентов со стажем мы также сравниваем, как было в этот же период ГОД и даже ГОДЫ ранее.

2. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ принципы:

2.1 НЕ стесняемся пользоваться Анксиолитиками.

Речь про Бензодиазепины, конечно. Хоть одну проблему мы сможем чуть отставить в стороне на какое-то время- Тревогу.

2.2 ОБЯЗАТЕЛЬНО учитывайте ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ.

В общем целом современные Психотропные препараты- одна из самых безопасных лекарственных групп. Но при ОКР+СТДР случай СОВЕРШЕННО другой:

• фигурируют огромные дозировки;
• фигурируют одни из самых серьезных препаратов.

Следовательно, могут начаться фокусы типа, когда Пароксетин повышает дозировки Кломипрамина, снижая метаболизм последнего.

2.3 ОЧЕНЬ хороши при ОКР+СТДР Нормотимики. +несколько НО!:

Не стоит игнорировать эти препараты- они очень здорово помогают стабилизировать состояние пациента+ упредить его завалы в обострения.

Хорошо себя зарекомендовали: Ламотриджин (при завалах в Депрессию) и Трилептал (собственно ОКР-компонента).

Плохо себя зарекомендовал: Оланзапин. Почему-то у этих пациентов с ОКР+СТДР в нашей практике Оланзапин частенько торпедирует Депрессию.

2.4 учитывайте вторичные свойства Психотропных препаратов.

Примеры у пациентов с ОКР+СТДР:

• пациенту Феварин ничего не дал- дальше логично использовать Пароксетин (Противотревожный Антидепрессант+ тоже хоть что-то, но дает от ОКР);
• пациента перестал "вывозить" Паксил по поводу Депрессии+ развалился сон= значит можно попробовать добавить в схему Миртазапин (добротный Антидепрессант+ хорошее снотворное средство);
• видим актуализацию Тревоги и Бреда одновременна= можно выбрать Антипсихотик, который еще и хорошим противотревожным действием обладает.

2.5 Терапевтические дублирования.

Наше мнение- они могут быть, хотя бы временно, ДОПУСТИМЫ у пациентов с тяжелым течением ОКР+ СТДР. Это некруто конечно- но и случаи тяжеленные какие!

Примеры:

• Феварин хорошо купирует ОКР, а вот от СТДР ничего, кроме Паксила не помогает. Как быть? Убираем Феварин- начинает девчушка себя ножиком/стеклышком резать; убираем Паксил- вылазит сильнейшая Тревога и Депрессия- а вместе с ними актуализируется ОКР;
• два Анксиолитика (например днем от Тревоги Грандаксин, вечером- Феназепам);
• про два Антипсихотика мы просто помолчим.

3. Общая ПОЛИТИКА Психиатра:

3.1 уменьшение амплитуды приступов острых состояний.

То есть, обращаем внимание свое, родственников и пациента, если с лечением обострения проходят хоть чуть, но мягче предыдущего. Если так происходит, конечно.

3.2 со временем УПРОЩЕНИЕ схемы лечения.

То есть, со временем (продолжительным) стараемся упростить схему пациента. Аккуратненько так и по чуть-чуть пытаясь убрать уже возможно не так нужные препараты.

Ну, вот вроде бы и все. Еще раз обратим внимание, что ОКР+СТДР это самая сложная в нашей практике патология. Мы не будет завирать, что всех таких пациентов поставили на ноги. Напротив- не выздоровел никто. Есть пациенты, с которыми пытаемся достичь стойкого улучшения уже полгода и более- а все стабильности не видать.

Но вместе с тем:

• за последние годы НИ ОДИН наш пациент не получил группу инвалидности;
• почти все сохраняют, на наш взгляд, высокий уровень активности. Это учеба в ВУЗе/ПТУ. Это работа- очень ненапряженная, конечно, но все же. Это интересы (интернет, общение с друзьями, активное взаимодействие с родным).

Малость кисло звучит, конечно,- но, как говорится, мощный сигнал для тех, кто понимает!

И основной вывод по материалу: если столкнулись с ОКР+СТДР, запасайтесь терпением и определенным сдержанным реализмом- обычно становится лучше, и значительно!