Деменция. Оценка результатов лечения.
При Деменции частенько, по сравнению с Психиатрией среднего возраста, все с ног на голову: другие препараты в приоритете, просто другие приоритеты, другие дозировки.
А также при Деменции стоит быть готовым к тому, что намерения и ожидания врача, самого пациента и его родственников частенько не совпадают. Это ВАЖНЫЙ момент. Недопонимание этих нюансов может стоить неверной оценки деятельности врача, а врач, соответственно, может на ровном месте начать злиться на "неблагодарных" пациентов и их родственников.
Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!!
Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!!
Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Теперь, для ясности, разберем все стороны участников "конфликта". Их три:
- пациент (лицо, страдающее Деменцией);
- родственники пациента и ухаживающий за пациентом персонал;
- врач.
Вот по этим трем пунктам мы и пробежимся. Рассказывать будем очевидное, местами не для каждого глаза.
Приступим. Итак, кто чего ждет от лечения пациента с Деменцией, кто на что обращает внимание. Плюс конфликтные точки.
1.1 Прежде всего, ВАЖНО учитывать менталитет жителей России старше 70-75 лет: они ОЧЕНЬ не любят принимать препараты. За редчайшим исключением. То есть:
- часто прием таблеток будет сопровождаться недовольством, нытьем и скандалами;
- большое количество таблеток будет восприниматься почти ВСЕГДА отрицательно.
- стараемся по-максимуму объединять таблетки для минимальной кратности в течение дня. То есть, если есть возможность, стремимся к приема 2 раза в день. От силы три. Если ситуация позволяет;
- стараемся работать с таблетками большей дозировки.
Например: тот же Кветиапин дает бабушке сон в дозировке 100мг в сутки. Можно дать одну сотку, можно четыре по 25мг. Очевидно, что четырем таблеткам условная бабуля обрадуется куда меньше, ненужных забастовок будет куда больше.
С пунктом 1. у нас все. В силу фиксационной Амнезии при Деменции, остальных запросов у самого пациента нет: он не помнит, что было 5 минут назад. Следовательно, динамику своего состояния оценить никак не может.
2. РОДСТВЕННИКИ и/или УХАЖИВАЮЩИЙ ПЕРСОНАЛ.
2.1 Тут все сложнее. Так как мы почти всегда оказываемся в двух парадигмах:
- эффект нужен ЗДЕСЬ и СЕЙЧАС! Да не просто нужен- ДОЛЖЕН БЫТЬ!;
- родственники и ухаживающий персонал не знает и не понимает долгосрочных последствий некоторых схем, которые дают результат здесь и сейчас.
- !!ОЧЕНЬ ВАЖНО!! Разъяснительная работа врача: налаживание состояния пациента иногда может занять недели. В отдельных случаях возимся и месяцами. Это не очень хорошо, но так бывает. Поэтому сохраняем спокойствие, набираемся терпения+ учитываем наличие/отсутствие хоть какой-то положительной динамики;
- поясняем опасность и особенности некоторых препаратов (например, риски Инсультов при применение Бензодиазепинов при Деменции. Или риск отказа ходить на фоне длительного применения почти всех Антипсихотиков).
- с одной стороны, пациент не должен быть слишком сонливым и двигательно никакущим: это вообще не радует никого. Плюсом существенно осложняет Уход за пациентом (пролежни, пациент ходит под себя, сложно вытаскивать помыться, погулять и так далее);
- с другой стороны, запредельная активность тоже чревата. Деменция- не шуточное дело. Шибко активный пациент того и гляди норовит скрыться за горизонтом по одному ему ведомым (хоть и считанные минуты) делам. Ищи потом его свищи!
- разъяснительная работа с родственниками о важности нормальной активности пациента в течение дня;
- определяется квалификацией ухаживающего персонала;
- при выводе пациента с Деменцией из Психоза предупреждать, что первые дни пациент в течение дня будет ОЧЕНЬ сонлив. И это НОРМАЛЬНО. Не менее 2-3 суток уходит на восстановление циркадных ритмов. И это при условии, что пациента днем тормошат и на ночь продолжают давать снотворные препараты;
- предупреждать, что стоит избегать назначения днем снотворных Антипсихотиков. Как бы не подмывало сиделку или ухаживающего родственника: потому как положительного будет мало и недолго, а вот что потом делать с постоянно сонным и разбалансированным пациентом?
2.2 ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ. Ожидание опасности.
Тут иллюзорность опасности Психотропов у лиц среднего возраста постепенно уступает место осязаемым рискам: Сердечно-Сосудистая система уже не та, печень пошаливает, почки барахлят, кишечник уже забыл давно о нормальной работе. Плюс в схеме тыща терапевтический препаратов. Кто знает, как оно там с новым препаратов все прореагирует? Попарно мы еще худо-бедно отследить можем, но глобально всю схему...
Боятся тут все: ухаживающий персонал, родственники, сам врач. Пациент обычно ничего не боится- через три минуты уже и забыл, что у него новый препарат в схеме.
- все та же разъяснительная работа. Считанное количество раз в нашей практике пациенты с Деменцией госпитализировались после назначения новых Психотропов. И то во всех случаях не ясно было- в Психотропах ли дело было? Ну и все живы остались в итоге. Суммарно речь про 3-4 пациентов. И это на десятки тысяч пациентов с Деменцией в нашей практике;
- аккуратность: стартуем с малых доз+ учитываем по возможности лекарственные взаимодействия.
Все ждут, что пациент улучшится не только по всяким там Депрессиями, Бессонницами, Тревогам, Агрессии и так далее. Все ждут улучшения по линии Интеллекта и Памяти.
РЕШЕНИЕ: разъяснительная работа. Поясняем, что:
- задача именно ПротивоДементных препаратов- не дать прогрессировать Деменции. Улучшать- это далеко не обязательный бонус;
- состояние может улучшиться в первые недели после стабилизации Психопатологий и подключения ПротивоДементных препаратов. Далее- фиксируем, это будет максимум, за который далее надо будет держаться.
Тут все просто: назначения будут строго выполняться, все будет в срок докладываться. Плюс все понимает сложность работы.
РЕШЕНИЕ: несбыточные мечты. Почти всегда недостижимо. Поэтому сохраняем спокойствие и поясняем, поясняем, поясняем.
Вы тут можете сказать: что это за решения конфликтных моментов такие- одни пояснения почти везде?!
А вот так и есть с ГеронтоПсихиатрии: чуть ли не 80% времени и консультации и наблюдения за пациентом- это именно разъяснительная работа. Неохота ею заниматься? Все будет протекать куда быстрее, однако из конфликтов и жалоб будет не вылазить.