Депрессия. БАР2. Борьба с откатами. Случай.
Данный пост- неплохая иллюстрация другого поста- который публиковался неделей ранее "Нормотимики в фазе Депрессии".
!!!ВНИМАНИЕ!!! Информация носит ОЗНАКОМИТЕЛЬНЫЙ характер!!! Препараты и обследования имеют свои ПОКАЗАНИЯ, ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ и ОСОБЕННОСТИ назначения, применения и дозирования!!! Подбор лечения и обследования- ТОЛЬКО с лечащим врачом!!!
Сразу поясним, почему в названии сегодняшней публикации идет и Депрессия, и БАР2: а потому, что клинически БАР2- это по сути и есть Депрессия, которая спонтанно рецидивирует у пациента. Другими словами, может спонтанно начаться, спонтанно закончится. Причем эти обострения могут быть ВО ВРЕМЯ приема Антидепрессанта.
1. Как может выглядеть типичный БАР2: пациент обращается в фазу Депрессии. Ему назначается Антидепрессант А в дозе Х. Далее на дозировке Х Депрессия отступает и пациент принимает поддерживающую терапию (все та же доза- Х).
И потом- БАЦ!- внезапно пациент опять на приеме и сообщает об очередном ухудшении по линии Депрессии- ОТКАТ.
!!ВАЖНО!! При этом пациент ПРОДОЛЖАЕТ принимать Антидепрессант А в дозировке Х.
Раньше это воспринималось, как Депрессия с нарастающей РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ и постоянно повышались дозы, назначались все более мощные Антидепрессанты и их комбинации. Откаты все продолжались и пациент доходил до группы инвалидности.
Потом какие-то умнички обнаружили, что Откаты почему-то у пациентов прекратились и проанализировали- а почему? Что за таблеточки появились в схемах, на которых Откатам мы помахали ручкой?
Так и появились НОРМОТИМИКИ. Их добавление схему обычно прекращает Откаты.
Из действенных Нормотимиков-Антидепрессантов у нас есть ТРИ (по нарастанию эффективности): Ламотриджин, Литий (Седалит), Оланзапин.
1. Пациентка прям сходу формулирует свою проблему: "У меня рецидивирующая Депрессия!". Коллега.
2. Ранее наблюдалась у другого Психиатра, с ним проработали:
- сначала дорогущий Флувоксамин (это середняк) дозировки 100мг, 150мг и 200мг в сутки: каждая доза начинала работать, потом (через 2-3 месяца) эффект каждый раз пропадал и дозу приходилось наращивать;
- далее шла пустышка как Антидепрессант Агомелатин. Это вообще не работало. Вообще маразм такое назначать, особенно после Антидепрессанта среднего по силе действия;
- далее был опять середняк- Сертралин. Антидепрессивный эффект отмечался только на 200мг в сутки. Через месяц опять рецидив Депрессивной симптоматики.
- середняки-Антидепрессанты уже явно неэффективны;
- отсутствие Тревожной симптоматики
предполагаем течение Депрессии по типу БАР2. Поэтому:
- Антидепрессант из числа СИЛЬНЫХ БЕЗ ПротивоТревожного эффекта- Венлафаксин: 150мг в сутки;
- профилактика Откатов: Ламотриджин с выходом на 100мг в сутки.
- в течение недели Депрессивная симптоматика дезактуализируется;
- !!НО!! Спустя 1,5 месяцев опять рецидив. Но незначительный на этот раз.
Стало быть, Ламотриджин в дозировке 100мг в сутки от Отката не уберег.
- ПОДЫМАЕМ Ламотриджин до 200мг в сутки;
- опять Депрессия исчезал в течение 5-7 дней;
- через 2 месяца очередной Откат.
Значит, Ламотриджин неэффективен как Профилактика Откатов у пациентки.
Следующая консультация состоялась ТОЛЬКО через 5-6 месяцев. Пациентка сообщила:
- Откаты полноценные вообще прекратились. То есть, ее больше не отбрасывает в Депрессию на недели, когда надо снова наращивать дозы Антидепрессанта или менять на более мощный;
- !НО! Отчетливо наблюдаются провалы "вниз" по настроению с продолжительностью до 4-5 дней. Разы в 1-2 месяца. При этом увеличение дозы Лития до 1800мг в сутки не нивелировало эти провалы.
Провалы пациентка переносит ОЧЕНЬ плохо, опасается их. В период провалов иногда проскакивают суицидальные мысли.
В общем, от пациентки запрос: можно ли еще более эффективный Нормотимик попробовать?
- Венлафаксин 300мг в сутки (это без изменений);
- Седалит пока оставляем в схеме;
Еще через год пациентка дала по моей просьбе обратную связь:
- провалы после ввода в схема Оланзапина прекратились;
- через 3 месяца постепенно убрала из схемы Литий;
- через восемь месяцев стала постепенно снижать Венлафаксин со скоростью; -37.5мг каждые 2 недели вплоть до полной ОТМЕНЫ;
- согласно моей рекомендации, Оланзапин стала снижать в ПОСЛЕДНЮЮ очередь- после ОТМЕНЫ Венлафаксина. Со скоростью -2.5мг каждый месяц;
- !!ВАЖНО!! Сходу был организован контроль Пролактина. Он был космическим, конечно же- Оланзапин же. В итоге Пролактин был скорректирован Каберголином в дозировке 1.5мг в неделю. ОТМЕНЕН после выхода из схемы Оланзапина.
ИТАК, мы увидели нарастание эффекта по Нормотимикам-Антидепрессантам: почти ничего на Ламотриджине, кое-что на Литии и решение проблем на Оланзапине.
Можно задаться вопросом: а если сразу бы "закатить" Оланзапин- может, Откаты сразу бы и прекратились? И не пришлось бы наращивать Венлафаксин с 150мг до 300мг в сутки?
ОТВЕТ: да, вполне реальный вариант.
!!НО!! Мы стараемся НЕ назначать СХОДУ самые мощные препараты в той или иной группе, если на то нет особой необходимости.
У нас есть некая черта низкой эффективности, ниже которой мы препараты вообще не рассматриваем. Но то, что выше- мы стараемся начать с препаратов несильных: на средства помощнее перейти обычно спокойно успеем.
А вот если СРАЗУ рвануть в мощнейших- что делать потом? Если мощнейшие перестали действовать?