«Я чувствую пустоту внутри»

34-летняя девушка пришла на прием к вместе со своим парнем. Она жалуется на усталость и апатию. Эти жалобы появились год назад, но за последние 2 месяца сильно ухудшились. Ей пришлось взять отгул на работе, так как она постоянно спорила со своим руководителем, конфликтовала с коллегами и ей было трудно сохранять спокойствие и выдержку на работе.

(На первом плане депрессивные симптомы — апатия и повышенная утомляемость. Если такие жалобы беспокоят дольше двух недель, то есть основания подозревать депрессию. Еще один симптом, который часто наблюдает при депрессивных или тревожных расстройствах — повышенная раздражительность. Пациенты начинают крайне болезненно реагировать на любой дискомфорт, не могут контролировать эмоции. Но после таких «вспышек» чувствуют себя истощенными, испытывают чувство вины)

Она также была раздражительна со своим парнем и только злилась, когда он пытался ее подбодрить. Она понимает, что он хочет ей помочь, но все равно это ее очень раздражает. Пациентка чувствует себя виноватой за то, что реагирует на него таким образом. Она потеряла всякий интерес к сексу и общению.

Несмотря на то, что ее молодой человек оказывает ей большую поддержку, она постоянно беспокоится, что он ее бросит. Последние 6 недель все свободное время пациентка проводит в постели. Ей стыдно признаться, что бывают дни, когда она не умывается и даже не чистит зубы. Она потеряла интерес к просмотру фильмов и сериалов, хотя раньше постоянно следила за новинками.

(Вновь характерные депрессивные симптомы: физическая слабость, чувство вины, негативные мысли о себе, потеря либидо. На лицо депрессивный эпизод умеренной степени тяжести)

Большую часть времени она чувствует себя "пустой", и ее расстраивает, что она не может даже отреагировать на попытки своего парня достучаться до нее. Вечерам пациентка подолгу не может уснуть, утыкается в телефон. Утром она чувствует себя измотанной и долго не может встать с постели. У нее бывают мысли о смерти, но она сопротивляется им, так как не хочет расстраивать ни своего парня, ни своих родителей.

( Жалоба на «пустоту внутри» может быть и при депрессии, и при пограничном расстройстве личности. При депрессии это скорее связано с ангедонией — неспособностью испытать позитивные эмоции. При ПРЛ это, наоборот, скорее следствие излишней эмоциональности и неспособностью с этими эмоциями совладать)

Пациентка не пьет алкоголь и не употребляет наркотики. В ходе беседы пациентка упомянула, что в 19 лет попала в психиатрическое отделение по скорой помощи, так как чувствовала "сильный кайф". Помнит, что некоторое время принимала литий, но быстро прекратила прием. Молодой человек также упомянул, что во время отдыха в Греции пациентка была очень возбуждена и утверждала, что она - Венера, богиня любви. Один раз пошла на местный рынок топлесс, была арестована и помещена в местную больницу. Там ей давали какие-то лекарства, но быстро выписали, после чего они вернулись домой. Пациентка больше к врачам не обращалась.

(В этом абзаце очень важная деталь, которая меняет всю картину и дальнейшую тактику лечения. Судя по всему, пациентка в прошлом испытала гипоманиакальный и маниакальный эпизоды. Эти состояния противоположны депрессивному. Сильный подъем настроения, прилив энергии, эйфория, повышенная активность. Могут быть бредовые идеи величия, неконтролируемое вызывающее поведение. Из-за этого пациенты часто имеют проблемы с законом, совершают правонарушения или просто привлекают к себе повышенное внимание.

Пациентке назначали литий, это старый стабилизатор настроения, но он все еще используется. Его прием связан с определенными неудобствами, нужно постоянно контролировать концентрацию препарата в крови. У лития узкое терапевтическое окно: если недобрать нужной концентрации в крови, то не будет эффекта, а если перебрать, то начнутся побочные реакции.

Во время депрессивного эпизода БАР не рекомендованы к использованию антидепрессанты — они могут вызвать инверсию фазы, когда из депрессии состояние резко переходит в маниакальное. Если уж антидепрессанты и назначаются, то в исключительных случаях и обязательно в комбинации со стабилизаторами настроения. К ним относятся в первую очередь ламотриджин, вальпроевая кислота, литий, карбамазепин. Ламотриджин— препарат выбора, особенно для девушек. Вальпроевая кислота не рекомендуется для приема женщинам, которые в будущем планируют беременность.

Но обычно все же терапию начинают с назначения атипичных антипсихотиков: кветиапина, луразидона или оланзапина. Иногда мы используем комбинацию нормотимика и атипичного антипсихотика. Лечение длительное, порой пожизненное.

Профилактическая терапия должна продолжаться не менее 2 лет после эпизода, но при наличии таких факторов риска, как психотический эпизод в прошлом, частые рецидивы, сопутствующее злоупотребление психоактивными веществами, постоянный стресс или плохая психосоциальная поддержка, может потребоваться до 5 лет. Ключевым фактором положительного прогноза является вовлеченность пациента в процесс лечения и дисциплина. Необходимо вести дневник настроения, следить за гигиеной сна, отказаться от вредных привычек. И конечно же внимательно следить за приемом лекарств )