«У меня тревога. Можно мне на больничный?»

43-летняя женщина обратилась к терапевту с просьбой выдать ей больничный лист. Он жалуется на постоянную слабость, головокружения, перепады артериального давления, тревогу. Однако врач не нашёл оснований для больничного и решил поинтересоваться почему он нужен пациентке именно сейчас. Пациентка молчала некоторое время, но внезапно у неё на глазах появились слёзы. Она сказала, что на следующей неделе ей предстоит выступление перед большим количеством людей. Одна мысль о том, что ей предстоит сделать это вызывает у нее чувство нехватки воздуха и головокружение. Пациентка боится, что над ней все будут смеяться и она будет глупо выглядеть. Женщина призналась, что всегда избегала выступлений перед людьми из-за таких страхов.

(По жалобам и описанию мы сразу можем предположить у пациентки социальное тревожное расстройство. Оно характеризуется выраженным страхом при социальных взаимодействиях. Пациенты опасаются, что над ними буду смеяться, их осудят и отвергнут. Люди с социальной тревогой стараются избегать всего, что как им кажется угрожает их психологической безопасности. В данном случае пациентка испытывает выраженный страх публичных выступлений, это отдельная разновидность социального тревожного расстройства.

В данном кейсе есть еще одна любопытная особенность. Иногда пациенты одновременно переживают из-за грядущего выступления и из-за реакции людей, если выступление не состоится. Пациенты опасаются выглядеть слабыми, трусливыми, беспомощными. Поэтому им нужно какое-то социально одобряемое оправдание. Больничный лист как раз подходит. Ведь так получается, что это болезнь заставила их не вступать в пугающую ситуацию)

Раньше она принимала небольшую дозу алкоголя перед выступлениями, чтобы успокоиться. Но потом отказалась от этого, потому что алкоголь перестал действовать как противотревожное и она начинала просто засыпать.

(Алкоголь помогает пациентам с социальной тревогой раскрепоститься, почувствовать себя увереннее и свободнее. Некоторые настолько сильно меняются под воздействием алкоголя, что окружающие даже не узнают их. От стеснительности и настороженности не остаётся и следа. Но употребление алкоголя — скользкая дорожка. Несмотря на успокаивающий эффект в начале, в конечном итоге алкоголь только усиливает тревогу и депрессию. Плюс растут риски зависимости, а это только усугубляет ситуацию.

Иногда вместо алкоголя в ход идут успокоительные таблетки, например, бензодиазепиновые транквилизаторы. Их использование крайне не рекомендовано, ведь они лишь подкрепляют тревожный паттерн поведения и также повышают риск зависимости)

Пациентка не замужем и боится, что никогда не сможет завести семью. При этом она не ходит на свидания даже если ее кто-нибудь приглашает.

(Часто спрашивают, а чем застенчивость отличается от социального тревожного расстройства? Основное отличие — значимое влияние на социальную жизнь. Застенчивые люди,конечно, тоже испытывают некоторые трудности, но все же они вполне могут их преодолеть и адаптироваться. Социальная тревожность наоборот часто не поддаётся контролю и люди не могут жить полноценной жизнью.

Иногда им страшно даже обратиться к психотерапевту за помощью. В некоторых странах существуют специальные программы, которые предполагают, что в начале терапии все общение проходит только по переписке. А когда пациент почувствует себя комфортно, то уже назначается видеозвонок, ну а дальше уже и живая встреча)

Состояние стало ухудшаться последний месяц, когда начальство сообщило пациентке, что теперь в ее обязанности входят регулярные презентации перед коллегами. И в ближайшую неделю должно было состоятся первое выступление. Она начала плохо спать, не могла ни на чем сосредоточиться, все время думала о предстоящей презентации. Однажды она настолько погрузилась в свои мысли, что не заметила как пошла на красный свет светофора.

Женщина призналась, что ей очень тяжело рассказывать про ее проблему, она боится осуждения. По этой причине она никогда раньше не обращалась к психотерапевту, хотя понимает, что самостоятельно справиться не может. После отказа получить больничный лист, пациентка заплакала еще сильнее. Терапевт порекомендовал ей обратиться к врачу-психотерапевту.

(Социальное тревожное расстройство может сочетаться с депрессивным расстройством или генерализованный тревожным расстройством. Как же можно помочь нашей пациентке?

Основа лечения — это когнитивно-поведенческая терапия и антидепрессанты из группы СИОЗС. Но эта терапия подействует не сразу, в лучшем случае через недели, а выступление уже скоро.

Здесь на помощь могут придти бета-блокаторы. Это кардиологические препараты и официально при социальной тревожности они рекомендованы. Но есть исследования, которые показали, что бета-блокаторы могут помочь именно при тревоге, связанной с выступлениями. Как таблетки скорой помощи.

Безусловно, это тоже крайняя мера. Есть риски, что пациенты начнут принимать эти таблетки на постоянной основе и это станет формой избегающего поведения. Но и давать больничный лист тоже, на мой взгляд, не вариант. Иначе возвращаться будет еще страшнее, а избегание будет распространяться и на другие ситуации. Врачу следует рассказать о возможных стратегиях лечение, обрисовать плюсы и минусы, и вместе с пациенткой принять решение )