Психическое расстройство, психиатрический диагноз и строительные инструменты

Начну с тезиса, сформированного опытом взаимодействия с коллегами и пациентами, что одной из комплекса причин мисдиагностики (как гипо-, так и гипер-) является изначальное недостаточное понимание базовых понятий, которыми пси-специалисты оперируют в своей ежедневной практике. Ошибочно кажется, что данные понятия очевидны каждому профессионалу, и поэтому даже неловко уделять внимание их разбору. Тем не менее, в этой показной простоте кроется главная ловушка: мы настолько привыкли к имплицитному использованию некоторых концепций в рутинной деятельности и воспринимаем их как нечто само собой разумеющееся, что часто не рефлексируем собственные прорехи в их осмыслении.

Если посреди ночи разбудить среднестатистического современного врача-психиатра и, как на экзамене, потребовать его объяснить, что такое депрессия или шизофрения, с очень высокой вероятностью можно будет услышать довольно чёткие ответы, соотносящиеся с актуальными научными воззрениями. Но если мы того же самого психиатра попросим дать определение понятию психическое расстройство, то шанс получить вразумительный лаконичный ответ будет сильно меньше: значительная часть реакций обычно варьируется от словесного ступора перед поставившим в тупик вопросом до многословного резонёрства без какой-либо конкретики. Получается парадоксальная ситуация, когда мы довольно неплохо понимаем, что из себя представляют отдельные нозологические состояния, но при этом иногда не очень хорошо осознаем суть нозологии как явления.

Предполагаю, что в некоторой степени это может быть связано с отсутствием унифицированных и строгих дефиниций. Авторитетные источники предлагают либо слишком размытые и сложные определения (например, определение DSM-5), либо чрезмерно упрощённые, которые недостаточно полно отражают суть описываемого понятия (например, определение ВОЗ). Если попробовать сделать компиляцию обсуждаемого определения с опорой на современные диагностические руководства и консенсусные научные воззрения, то получится нечто следующее:

Далее предлагаю подробнее остановиться на каждом из подчёркнутых мною тезисов в приведённом определении для его лучшего понимания.

Начнём с уточнения, что психические расстройства вопреки распространённым представлениям на текущий момент рассматриваются нами не как болезни в привычном смысле, а как клинические синдромы. Вероятно, в будущем по мере развития науки наши воззрения изменятся, но сейчас это понимание синдромального характера психических расстройств важно, чтобы не вводить в заблуждения пациентов, а также не обманываться самим специалистам.

Синдром - это совокупность взаимосвязанных признаков (симптомов), которые объединены общим механизмом возникновения и течения. До настоящего времени все психические расстройства диагностируются исключительно клинически, то есть посредством взаимодействия со специалистом, который в процессе целенаправленной беседы, наблюдения за пациентом, анализа структуры его переживаний, анамнестических сведений и соматического статуса вынесет вердикт о вероятностном наличии того или иного психического расстройства (синдрома).

Благодаря достижениям современной науки нам известно огромное количество факторов риска, способствующих формированию психических расстройств. И также нам известны множественные нейробиологические и нейрохимические особенности, ассоциированные с той или иной ментальной патологией. Но до сих пор мы не знаем точных причин развития (этиологии) и патогенеза тех состояний, которые мы именуем психическими расстройствами, что не позволяет переквалифицировать их в категорию болезней. Более того, сами отдельные факторы риска развития психических расстройств неспецифичны для одного конкретного состояния, поэтому при определённой комбинаторике и достаточном количестве могут быть предикторами разных патологических процессов. Это является одной из причин отсутствия валидных биомаркеров, которые мы могли бы использовать для диагностики психических расстройств.

О синдромальном характере психических расстройств также свидетельствует их преимущественно дименсиональный характер. Понятие болезни по своей сути дихотомично: человек либо болен сахарным диабетом, либо нет. Но подобный категориальный подход невозможно полноценно переложить на наши современные представления о психических расстройствах. Например, мы не можем четко провести черту, где присущая многим людям застенчивость переходит в полноценное социальное тревожное расстройство. Граница между условной нормой и патологией нечеткая, умозрительная, и её проведение зависит от клинического суждения конкретного специалиста.

Предполагаю, что уже многие читатели знакомы с мейнстримной биопсихосоциальной концепцией психического (не)здоровья, согласно которой наше ментальное функционирование является мозаикой из биологических, психологических и социальных пазлов. О наличии психического расстройства мы говорим в тех случаях, когда специалист посредством клинико-психопатологического обследования и на основании своего клинического суждения делает вывод о наличии нарушений в протекании психических процессов. Для этого диагносту необходимо отсепарировать те аспекты, влияющие на психоэмоциональное состояние человека, которые являются “чисто” социальными, биологическими и психологическими. Естественные для любого человека размышления о конечности жизни или смысле своего существования привычно не расцениваются как психическое расстройство, даже если они порой переживаются тягостно, но не сопряжены со значимой дисфункцией. Также страх посещения школы, напрямую связанный с объективной травлей ребёнка в коллективе сверстников и соразмерный стрессовому фактору, значительно вероятнее будет рассматриваться как проблема, требующая социального, а не медицинского вмешательства. Нарушение протекания психических процессов, требуемое для формирования суждения о наличии психического расстройства, подразумевает клинически выраженные особенности ментального функционирования, затрагивающие все три сферы биопсихосоциальной модели: например, избыточная неконтролируемая тревога за повседневные события с обильным соматовегетативным компонентом или необоснованно и длительно сохраняющееся пониженное настроение, сопровождаемое антивитальными мыслями, снижением когнитивных способностей и физической утомляемостью.

Наконец, мы говорим о наличии психического расстройства только в тех случаях, когда наблюдаемые нами особенности ментального функционирования опосредуют страдания для пациента либо значимые трудности в разных сферах повседневной жизни: учеба, работа, быт, романтические и дружеские отношения, управление финансами и так далее. Этот базовый принцип необходим для предотвращения излишней медикализации человеческой жизни: какими бы субъективно аномальными ни казались нам проявления ментального функционирования отдельного индивида, они не могут рассматриваться через оптику психического расстройства до тех пор, пока не доставляют значимого дискомфорта самому индивиду, окружающим его людям или не приводят к риску ухудшения здоровья человека.

Перечисленные мною проблемы, связанные с понятием психическое расстройство, активно обсуждаются в научной среде. Результатом многочисленных попыток прийти к консенсусу и компенсировать описанные противоречия стало внедрение современных классификаций психических расстройств с прилагаемыми к ним диагностическими руководствами, с помощью которых клиницисты имеют возможность трактовать наблюдаемое ими психическое расстройство как определённый психиатрический диагноз. В чём разница между данными понятиями? Психическое расстройство - это объективная данность. Психиатрический диагноз - умозрительная концепция, которая:

1. Является просто согласованной договоренностью учёных и практикующих специалистов. Она не отражает, а только формирует нашу клиническую реальность. Мы не знаем, насколько верны и точны наши классификации и предлагаемые ими диагнозы, но считаем, что в настоящее время это наиболее удобное и полезное средство для оказания помощи людям с психическими расстройствами.
2. В клинической практике для отдельного врача или иного пси-специалиста является исключительно утилитарным инструментом, чья единственная задача оказать максимально эффективную помощью пациенту.

Далее для наглядности я предлагаю объяснение обсуждаемой проблематики на примере, возможно, немного причудливых метафор со строительными инструментами.

Давайте предположим, что мы - арендаторы, заселившиеся в новую квартиру, в одной из комнат которой стоит большой комод. Осмотрев его, мы обнаруживаем торчащий из стенки гвоздь. Мы не знаем причин, по которой гвоздь торчит из стенки комода: возможно, это изначальный дефект мебельной фабрики, или его плохо вбил сборщик, или предыдущий нерадивый жилец зачем-то пытался выкорчевать несчастный гвоздь, но почему-то не довёл извлечение до конца. Сам по себе вбитый в дерево металлический стержень - это объективная данность, его можно наблюдать глазами и потрогать руками. Но то, как мы назовём данный вытянутый кусок железа и как будем его воспринимать, зависит от нашей интерпретации и плана дальнейших действий: либо это некрасиво и опасно торчащий гвоздь, либо же просто экстравагантный элемент декора, либо пустяк, на который можно не обращать внимания. Если мы, как жильцы квартиры, ощущаем субъективный дистресс от торчащего в комоде гвоздя (=психическое расстройство) и решаем с ним что-то сотворить, чтобы снизить свой дискомфорт, то нам нужен подходящий инструмент для решения данной проблемы (=психиатрический диагноз).

Ещё раз подчеркну ключевую мысль, что диагноз - это сугубо практичный инструмент, а потому подбираться он должен оптимально и быть максимально полезным. Злополучный гвоздь (пусть это будет диффузное неконтролируемое и чрезмерное беспокойство по поводу повседневных событий) мы легче всего забьём обыкновенным молотком (диагнозом “генерализованное тревожное расстройство”=ГТР). В принципе, тот же самый гвоздь можно попробовать забить гаечным ключом (диагнозом “депрессивный эпизод”). Только забивать гвоздь гаечным ключом будет менее удобно, а ещё это может занять больше времени и даже иногда привести к неудовлетворительному результату: забить гвоздь не получится до конца, и шляпка всё равно будет торчать. Также наш гвоздь (ГТР) можно попробовать забить кувалдой (диагноз “избегающее/тревожное расстройство личности”=ИРЛ), которая, в целом, похожа на молоток. Но, полагаю, это тоже будет довольно неудобно и чревато риском погнуть или сломать несчастный гвоздик (так, например, гипердиагностикой ИРЛ вместо ГТР мы можем стигматизировать человека, тем самым ятрогенно усилив его тревогу, и отказать в потенциально полезной ему терапии СИОЗС, сославшись на то, что личностные расстройства плохо реагируют на медикаментозную терапию).

Если вы не устали от метафор с гвоздём, то предлагаю довести их до абсурда и выкрутить на максимум. Используя какой-то громоздкий, сложный в эксплуатации инструмент, вроде болгарки (диагноз КПТСР), мы, в целом, тоже можем забить гвоздь, стукнув рукоятью пилы по шляпке. Только непонятно, почему для данной манипуляции нами был выбран настолько неподходящий и тяжёлый агрегат, использование которого сопряжено с риском сломать, погнуть или не до конца забить наш гвоздь. Также совершенно не практично подходить к простому забиванию гвоздя с помощью слишком большого количества инструментов: например, перед ударом молотка удерживать гвоздь пассатижами (сопутствующим диагнозом ОКР в форме редких единичных навязчивостей) и дополнительно потом фиксировать его герметиком (сопутствующим диагнозом СДВГ без явной дисфункции), который никак не влияет на надёжность удержания гвоздя в стенке комода. Надеюсь, читателям понятна моя аналогия с избыточной коморбидностью, когда человеку необоснованно ставятся сопутствующие диагнозы, которые совершенно не меняют тактику терапии и общую концептуализацию пациента, а потому не несут никакой пользы.

В заключение приведу последнюю метафору. Если представить, что мы разделены с комодом прозрачным, но очень толстым стеклом, и смотрим на торчащий из мебели стержень с расстояния в 4-5 метров, то мы не можем с уверенностью сказать, что это в действительности за предмет. То, что кажется издалека гвоздём (например, стойко пониженное настроение в течение длительного, но дискретного промежутка времени) на деле может оказаться шурупом (хроническое чувство пустоты или негативная аффективность в структуре личностной организации) и нуждаться не в молотке (диагноз депрессивный эпизод), а в отвёртке (диагноз расстройство личности).

Все мои потуги в иносказания несут цель донести до читателей две ключевые мысли, которыми я хочу резюмировать свой текст. Психическое расстройство не тождественно психиатрическому диагнозу. Сам же психиатрический диагноз - не вещь в себе, не самоцель, а только утилитарный инструмент, необходимый для оказаний помощи пациенту, и поэтому он должен быть максимально эффективным в использовании.