О негативных последствиях расширения понятия "травма"

В продолжение рассуждений о медикализации и гипердиагностике я хочу поднять тему расширительного трактования понятия травма в разрезе психиатрической оптики. Полагаю, что большинству читающих очевиден процесс терминологической экспансии: понятия, которыми раньше оперировали исключительно специалисты в своей профессиональной среде, постепенно проникают в иные сферы повседневной жизни, становясь частью общеупотреблимого лексикона. В качестве примера можно привести термин дальтонизм, который из сугубо медицинского понятия превратился в массово употребимое слово и теперь нередко используется не только для обозначения клинической аномалии цветовосприятия, но часто употребляется в обиходе, обычно в насмешливо-оскорбительной форме, когда есть намерение указать на чью-то аляповатость или невнимательность в восприятии цветов при отсутствии реальных нарушений зрения. Тем не менее, мы сохраняем понимание очевидной разницы между дальтонизмом, как медицинским понятием, и производным от него словом дальтоник, которое во многих ситуациях является уничижительным и обесценивающим опыт людей, имеющих генетически детерминированную особенность зрения. Далее я попытаюсь обосновать, что подобное разграничение нам необходимо сохранять также в отношение термина травма, чтобы определить и фиксировать разницу между медико-психологическим понятием и общеупотребимым словом, которое имеет множественные ассоциации с первоначальным термином, но не является его аналогом.

Несовершенство человеческого бытия подразумевает, что наша жизнь неизбежно сопряжена с трудностями, лишениями и страданиями. Мы все периодически сталкиваемся со стрессовыми событиями, которые влияют на наше мировосприятие и психическое самочувствие, заставляя нас испытывать сильное беспокойство по поводу произошедшего, пребывать в подавленном настроении и рефлексировать тот тяжёлый опыт, с которым пришлось столкнуться. Ожидаемо, что многие люди, обращающиеся за психотерапевтической помощью, имеют в анамнезе значимые жизненные трудности и часто страдают от столкновения с той или иной жизненной ситуацией на момент начала терапии: расставание с любимым человеком, банкротство, утрата близкого родственника. В конце концов, мы достоверно знаем, что неблагоприятный жизненный опыт и стрессовые события являются значимым фактором риска развития практически любого психического расстройства. В современных классификациях DSM-5  и МКБ-11 имеется диагностическая рубрика которая называется расстройства, [специфически/непосредственно] ассоциированные со стрессом (в DSM-5 отсутствует определение специфически/непосредственно, а в более свежей МКБ-11 данное уточнение было добавлено с целью подчеркнуть необходимость наличия прямой и явной причинно-следственной связи между стрессом и симптоматикой, которая связана с диагностируемым расстройством). В данной рубрике имеются два диагноза, которые подразумевают наличие не просто стрессового события, как пускового механизма жалоб человека, а конкретно травмы: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР). Давайте посмотрим на описание в диагностических руководствах тех ситуаций, которые, как предполагается авторами критериев, способны приводить к формированию ПТСР и КПТСР:

Описание травматического опыта при развитии ПТСР согласно МКБ-11:

Описание травматического опыта при развитии КПТСР согласно МКБ-11:

В DSM-5 критерии травматического опыта ещё более категоричные и строгие:

Резюмируем, что травма в медицинском значении - это столкновение с определённым чрезвычайно ужасающим и экстремальным по своей тяжести событием (или серией событий), которое приводит к развитию специфической для ПТСР и КПТСР симптоматики. (Подробнее о том, что из себя представляет ядерная симптоматика ПТСР и КПТСР желающие могут прочитать по ссылке, а я позволю себе сейчас не акцентировать на этом внимание).

Логичным и справедливым будет замечание, что экстремальность и тяжесть травматического опыта - это понятия очень субъективные и слабо верифицируемые. Например, феномен, известный как парадокс уязвимости, демонстрирует, что жители стран с более высоким риском столкновения с экстремальным травматическим опытом (например, Израиль и Нигерия) значительно реже страдают ПТСР, чем жители стран с меньшим риском столкновения с угрожающими стрессовыми событиями (например, Канада и Нидерланды). Соответственно, “достаточность” травмы как пускового механизма для формирования расстройства очень сильно зависит от культуральных факторов. Более того, значительную роль играют индивидуальные переменные каждого конкретного человека: предшествующий жизненный опыт, личностные особенности, социальный статус. То, что одним человеком переживается без тяжёлых последствий, другому человеку способно нанести тяжёлые незаживающие раны. Поэтому, с одной стороны, диагносты при вынесении суждений о наличии или отсутствии у пациента ПТСР/КПТСР не должны выполнять функцию оценщиков истинности травмы из палаты мер и весов. С другой стороны, наши актуальные диагностические руководства отчетливо стараются ограничить понятие травмы довольно конкретными рамками.

Цитата из диагностических указаний МКБ-11 к ПТСР:

Цитата из диагностических указаний DSM-5 к ПТСР:

Тем не менее, часто приходится наблюдать ситуации, когда стрессовые факторы, не соответствующие описаниям травматического опыта, которые приводятся в современных диагностических руководствах, интерпретируются пси-специалистами как стрессовые воздействия, ставшие причиной развития ПТСР и КПТСР. Думаю, что частично это связано с недостаточным владением теоретической базой о том, что из себя представляют концепции ПТСР и КПТСР с клинической точки зрения. Но также есть мнение, что в некоторых случаях причина гипердиагностики ПТСР и КПТСР кроется в желании специалистов валидировать переживания и негативный опыт: постановка ПТСР и КПТСР в некоторой степени документирует факт столкновения человека со стрессовым событием и подтверждает связь его страданий с тем опытом, с которым он был вынужден столкнуться.

По-человечески очень понятно гуманное стремление валидировать чужие переживания и трудности.  Но, как водится, иногда благими намерениями вымощена дорога в ад. Упоминаемое мною прежде размытие психолого-медицинских понятий ещё сильнее усугубляет общую путаницу: термин травма, как и термин дальтонизм, давно распространился за пределы научных статей и психиатрических учебников. Но пока мы не определили четкие границы между психотравмой, как медицинским феноменом, и травмой, как общеупотребимым словом, желание помочь человеку посредством избыточной и неуместной интерпретации его опыта через призму диагнозов ПТСР/КПТСР несёт риск оказать страдающему медвежью услугу.

Наверное, самое безобидное для пациентов негативное последствие гипердиагностики и чрезмерного расширения понятия травма заключается в его вульгаризации. Уравнивание экстремальных и жизнеугрожающих стрессовых событий со стрессовыми ситуациями, которые могут вызывать тягостные переживания, но при этом являются ординарными, чревато обесцениванием страданий и опыта людей, переживших в реальности ужасающий травматический опыт. В перспективе подобное нивелирование понятий может стать причиной избегания обращения за помощью людей с ПТСР/КПТСР из-за стигмы, когда последствия их экстремального травмирующего опыта в общественном сознании рассматриваются как нечто, соотносимое с последствиями тех трудностей, с которыми привычно сталкиваются многие из нас: расставание, увольнение, притеснения и конфликты в профессиональном коллективе.

Человеческая жизнь неизбежно сопряжена с лишениями. Те или иные стрессовые события неотвратимо встают у нас на пути до последних мгновений пребывания в этом мире. Научные исследования подтверждают, что переживание высокого уровня стрессоров повышает риск негативных последствий для психического здоровья. Одновременно с этим имеются научные данные, которые указывают на негативные последствия для психического здоровья слишком малого воздействия стрессоров. Возможно, оптимальная стрессоустойчивость, подобно иммунитету, формируется только при столкновении человека с достаточным количеством умеренных по интенсивности стрессоров. Как слишком стерильные условия не позволяют иммунной системе выработать толерантность к патогенам и закалить организм, так и слишком низкий уровень внешних раздражителей не позволяет нам научиться более стойко реагировать на тяготы жизни. Таким образом, избегание стрессоров не только невозможно, потому что они являются неотъемлемой частью любой человеческой жизни, но также грозит пагубными последствиями для нашей психоэмоциональной устойчивости.

Объяснение через оптику травмы стандартных жизненных трудностей в перспективе может формировать у людей неправильное отношение к стрессовым ситуациям, которые будут в дальнейшем также восприниматься как потенциально травмирующие, и даже подкреплять некоторые когнитивные искажения:  “Если я чувствую себя травмированным, значит это действительно так” (пример эмоционального обоснования, смешения чувств и фактов). И далее вместо обучения навыкам стрессоустойчивости и саморегуляции, вместо обучения когнитивной реструктуризации для умения рассматривать стрессовые события с разных сторон и менять их интерпретацию на более эффективную и точнее отражающую действительность, гипердиагностика травмы влечёт за собой риск выучить человека пассивному уходу от жизненных трудностей: “Если меня это травмировало, значит нужно этого избегать”.

В конечном итоге, гипердиагностика травмы чревата неправильной терапевтической маршрутизацией и, как следствие, сохранением страданий пациента. Метафорически ПТСР/КПТСР мы можем сравнить с переломами кости: для того, чтобы случился перелом, необходимо приложить довольно большое механическое усилие (=для развития ПТСР/КПТСР необходим достаточный по силе и интенсивности стрессовый фактор). При этом, люди с такими заболеваниями, как гиперпаратиреоз и остеопороз, значительно сильнее подвержены риску переломов. Также мы знаем, что люди с определёнными личностными расстройствами тоже значительно менее стрессоустойчивы по сравнению со средне популяционным уровнем и чаще могут страдать от расстройств, ассоциированных со стрессом. Однако корректно ли при определении тактики помощи основной акцент делать на лечении частых переломов, а не на том, что является их первопричиной (то есть на лечении остеопороза с гиперпаратиреозом / на лежащем в фундаменте личностном расстройстве)? В крайних случаях подобное неверное расставление приоритетов рискует вылиться в ригидную фиксацию на опыте, который был расценен как психотравмирующий. В результате вместо решения актуальных и насущных проблем, которые мешают жить человеку здесь и сейчас, мы будем бороться с ветряными мельницами прошлого.

Несмотря на продолжающийся процесс терминологической инфляции, используемые нами психолого-медицинские понятия и диагностические конструкты остаются исключительно утилитарными инструментами, чья главная цель - это грамотный выбор оказываемой тактики терапии, а не валидация и бездумное клеймение. Одним из главных условий, помогающих избежать гипердиагностики, является хорошее понимание факта, что каждое принимаемое нами клиническое решение, даже касающееся вопросов семантики, имеет свои последствия, которые порой могут быть негативными.