Теория разума и ментализация: как особенности понимания других людей стали базисом современных диагностических концепций?

Думаю, многие мои читатели уже знакомы с биопсихосоциальной моделью развития психического (не)здоровья. Согласно данной концепции ментальное самочувствие складывается из взаимосвязи биологических, психологических и социальных факторов, которые в совокупности формируют нормальное и патологическое функционирование психики. Благодаря биопсихосоциальной модели в научной среде давно стало консенсусным убеждение, что окружающие люди и то, как мы с ними взаимодействуем, влияют на психическую деятельность также значимо, как, например, врождённые особенности строения и работы головного мозга.

По данным ряда эпидемиологических исследований распространённость психических расстройств неуклонно растёт последние десятилетия. Существуют разные версии о том, с чем связан этот рост и является ли он отражением реального повышения количества случаев заболеваемости либо же его причина связана с большей обращаемостью людей за помощью и улучшением качества диагностики. Но есть мнение, согласно которому изменения характера взаимодействия и коммуникации в социуме могут быть, как минимум, одной из причин повышения распространённости ментальных расстройств, а также следствием осмысления, появления и актуальности некоторых диагностических концепций.

Представим среднего члена традиционного аграрного общества: это человек с незатейливым жизненным укладом, который занимается низкоквалифицированным трудом и имеет очень узкий, по современным меркам, круг общения. Социальные контакты обычного крестьянина с рождения до самой смерти были ограничены семьей и парой десятков односельчан. Соответственно, коммуникация с таким крохотным количеством с детства знакомых тебе людей редко становилась сложной задачей. Чтобы возделывать землю, ухаживать за скотом и прясть шерсть хорошие навыки общения тоже не требовались. Конечно, коммуникация у людей из высшего общества была устроена сложнее, поэтому социальный фактор чаще и сильнее влиял на психическое состояние членов этого сословия (вспомним, например, госпожу Бовари). Однако современному человеку правила и тонкости межличностного взаимодействия аристократов, живших несколько столетий назад, всё равно покажутся простыми, лишёнными какой-либо двусмысленности и неопределённости. Строгий патриархальный порядок диктовал конкретные модели коммуникации для мужчин и женщин; иерархичность общества подразумевала неизменные и единые для всех шаблоны межличностных взаимодействий;  неотвратимая предопределённость спутника жизни, даже при взаимной нелюбви обоих супругов, делала сферу романтических отношений понятной и ясной.

Очевидно, что в индустриальном, а тем более постиндустриальном обществах социальная жизнь претерпела колоссальные метаморфозы и стала невообразимо сложнее. Теперь даже на относительно низкоквалифицированных должностях - продавцы, таксисты, официанты - от работников требуется умение тактично и профессионально коммуницировать с клиентами. Соответственно, чем выше квалификация специалиста, тем более высокими должны быть его социально-коммуникативные компетенции. Непрофессиональное общение, дружеское и романтическое, также невероятно усложнилось за последние столетия: сейчас мы вынуждены самостоятельно искать спутников жизни среди огромного количества людей, обладающих совершенно разными характеристиками и ценностями, а также учиться с каждой из этих уникальных личностей выстраивать эффективный диалог.

В 1994 году в DSM-IV появилась диагностическая категория, названная “синдром Аспергера”: она описывала симптоматику в виде выраженного дефицита социальных когниций  со склонностью к стереотипной деятельности в отсутствие нарушений интеллекта. В пятой редакции DSM синдром Аспергера был поглощен зонтичным термином “расстройство аутистического спектра (РАС)”. Диагноз РАС подразумевает врождённый дефицит социально-коммуникативных навыков, а также наличие негибких и повторяющихся шаблонов поведения. Британские психологи Ута Фрит и Саймон Барон-Коэн - авторы концепции синдрома Аспергера и одни из наиболее авторитетных исследователей аутизма. В процессе своих научных поисков сформулировали гипотезу о наличии у людей естественной способности понимать “внутренний мир” друг друга. Эта идея получила название theory of mind (далее ТoМ) или в переводе на русский теория разума / модель психического. ТoМ описывает базовую и врождённую когнитивную способность приписывать другому человеку психические состояния: мысли, желания, намерения, знания. То есть ТoМ подразумевает умение “ставить” себя на место других людей, понимать чужие переживания, объяснять и прогнозировать чужое поведение.

Предполагается, что теория разума даётся нам с рождения и является нормальным свойством каждого разумного человека. По мере взросления она становится всё более комплексной, и навыки владения ею широко варьируются в популяции: кто-то способен “понимать” психические состояния других людей лучше, кто-то - чуть хуже. Но для большинства из нас ТoМ является органичной частью человеческой природы и даже практически не осознаётся: мы на автомате, считываем, что если собеседник хмурится, то он, вероятно, чем-то недоволен; мы априорно знаем, что другие люди могут иметь иной эмоциональный настрой и не разделять с нами наши интересы; мы “от природы” понимаем, что на первом свидании не стоит рассказывать о себе слишком интимные подробности и быть чрезмерно откровенным.

Но у людей с РАС функционирование ТоМ очень сильно отличается. По мнению Саймона Барона-Коэна, низкий уровень социально-коммуникативных навыков при аутизме произрастает из базового дефицита теории психического. Люди с РАС значительно хуже понимают психические состояния неаутичных людей, то есть им гораздо сложнее адекватно представлять чужие мысли, чувства, желания, убеждения и намерения. В результате отсутствует интуитивное понимание, как вести себя в разных социальных ситуациях и с разными собеседниками; как заводить общение и поддерживать взаимный диалог; как улавливать подтексты и намёки, а также как реагировать на них. Таким образом дефицит ТоМ объясняет ядерную симптоматику аутизма и опосредуемые ею нарушения: из-за недостаточного понимания внутреннего мира нейротипичных людей отсутсвтует возможность с ними эффективно взаимодействовать.

Помимо РАС, чья симптоматика довольно очевидно вытекает из особенностей понимания других людей, есть ещё одно крайне актуальное психическое расстройство, многие проявления которого тоже уходят своими корнями в глубоко лежащие нарушения социального восприятия и коммуникации - это пограничное расстройство личности (ПРЛ). С моей точки зрения, ПРЛ является одной из наиболее сложных диагностических концепций в современной психиатрии: и для выявления в клинической практике, и для объяснения её пациентам, и даже для самостоятельного осмысления. С другой стороны, сформулировать суть ПРЛ можно всего одним словом: нестабильность, которая проявляется в когнитивной, эмоциональной, поведенческой и, конечно, социально-межличностной сферах. Давайте взглянем на перечень из девяти диагностических критериев пограничного паттерна по МКБ-11 (они почти дословно дублируют те же девять классических критерии ПРЛ по DSM-5):

Мы видим критерий, описывающий тенденцию многих людей с пограничной личностной организацией вовлекаться в нестабильные межличностные отношения, которые часто характеризуются колебаниями между идеализацией и обесцениванием другого человека, сильным желанием близости с ним и страхом перед близостью. Данный феномен, безусловно, опосредует большое количество трудностей и нарушений людей с ПРЛ в социальной сфере. Однако на практике мы знаем, что проблемы во взаимодействии с другими людьми при ПРЛ редко ограничиваются одной лишь амбивалентностью. Более того, остаётся непонятным механизм возникновения данной амбивалентности. В МКБ-11 для пограничного паттерна указываются ещё три критерия. Давайте сейчас обратим внимание на последний из них:

Думаю, очевидна схожесть этого феномена с теми симптомами, которые ранее обсуждались в контексте аутизма и ТоМ. Соответственно, можно сделать предположение, что одним из базисов пограничного расстройства личности тоже являются особенности понимания (или вернее будет сказать “особенности НЕпонимания”) других людей.

В конце прошлого века, когда прогрессивная научная среда активно изучала Theory of mind (ToM), британский психолог Питер Фонаги соотнёс модель ToM с психопатологией развития в контексте нарушений привязанности: было выдвинуто предположение, что способность понимать чужие психические состояния может не просто естественно присутствовать с рождения, а что возможно её динамичное развитие в детском возрасте, и это развитие определяется моделями взаимодействия со значимыми взрослыми ребёнка: родителями или опекунами. На основе этой гипотезы было сформулировано понятие ментализации, а ещё позже Питер Фонаги разработал интегративный психотерапевтический подход - терапию, основанную на ментализации (Mentalization-based therapy или MBT). В настоящее время МВТ является одним из наиболее известных методов лечения ПРЛ, чья эффективность подтверждена в научных исследованиях.

Ментализация - это умение понимать собственное поведение и поведение других людей посредством анализа психических состояний: желаний, намерений, мыслей, чувств и потребностей. Она даёт возможность осознавать, что поведение любого человека опосредуется внутренними психическими процессами, и достаточное понимание данного феномена необходимо для эффективной коммуникации с людьми и регулирования собственных эмоций. Сбалансированная и адекватно функционирующая ментализация способствует верному распознаванию чужих чувств, позволяет учитывать разные точки зрения, помогает быть гибким и ассертивно разрешать конфликты.

При ряде психических расстройств, в том числе при ПРЛ, отмечаются выраженные нарушения ментализации, когда люди склонны к чрезмерному, но превратному приписыванию психических состояний, что в результате приводит к их искажённой интерпретации. Этот феномен получил название гиперментализация. Он может проявляться следующими тенденциями: частое видение злонамеренности в словах и поведениях других людей без достаточных на то оснований; избыточно сложная трактовка чужих комментариев и действий; додумывание за собеседника его мотивов и конструирование ошибочных предположений; толкование нейтральных сигналов как признаки отвержения. Давайте рассмотрим проявления гиперментализации, характерные для ПРЛ, на нескольких примерах:

Все выше приведённые примеры демонстрируют избыточное  приписывание психических состояний другим людям, что может быть причиной частых проблем в межличностных отношениях. В то же время нарушения ментализации могут выражаться склонностью недостаточно приписывать психические состояния. По аналогии, данный феномен именуется гипоментализацией. Он может проявляться тенденцией буквально воспринимать двусмысленные реплики, шутки, сарказм, иронию; упрощенной трактовкой чужого поведения; избыточной прямолинейностью в общении; непониманием чувств и мотивов других людей; психической эквивалентностью (“если я так чувствую, значит это объективная реальность”).

Для упрощения мы можем резюмировать разницу между гипоментализацией и гиперментализацей таким образом:

• При гиперментализации наблюдается избыточное количество интерпретаций и чрезмерное учитывание психических состояний
• При гипоментализации наблюдается слишком малое количество интерпретаций с недостаточным учитыванием психических состояний.

Предполагаю, что внимательный читатель уже заметил, что феномен гипоментализации очень соотносится с теми особенностями функционирования ТоМ, о которых мы говорили ранее в разрезе аутизма: в обоих случаях отмечается недостаточное приписывание психических состояний другим людям. Очень вероятно, что дефицит ментализации является одним из столпов социально-коммуникативных нарушений при РАС. Давайте рассмотрим проявления гипоментализации, характерные для аутичных людей, на нескольких примерах:

Во всех примерах мы видим характерное для аутичных людей непонимание чужих психических состояний и неумение их приписывать другим, что является причиной тех трудностей, с которыми сталкиваются люди с РАС в нейротипичном обществе.

На данном этапе мы можем сделать небольшое резюме, согласно которому особенности функционирования ТоМ и нарушения ментализации характерны и для людей с РАС, и для людей с ПРЛ. При этом у людей с РАС отмечается тенденция к гипоментализации, а у людей с ПРЛ - к гиперментализации. Однако в реальности всё значительно сложнее. Чтобы разобраться в тонкостях, понимание которых необходимо для разграничения схожих феноменов, я предлагаю ещё раз обратиться к уже ранее обсуждавшимся дефинициям: ментализация и теория психического. Кажется, что эти понятия практически синонимичны и взаимозаменяемы, потому что оба описывают умение понимать и представлять чужие психические состояния. Но, хотя концепции действительно очень сильно друг с другом ассоциированы, они не тождественны друг другу.

Ещё раз вспомним, что теория психического (ТоМ) описывает устойчивую способность понимать наличие психических состояний у других людей и умение их представлять.  Считается, что наличие и развитость ТоМ в значительной степени генетически детерминированы. Соответственно, человек с рождения имеет определённые особенности функционирования ТоМ, и они будут оставаться с ним в определённой форме на протяжении всей жизни. Поэтому в некоторых случаях мы можем диагностировать РАС даже у детей в возрасте полутора лет. В свою очередь ментализация - это динамичный процесс интерпретации психических состояний. Если попытаться более кратко и ёмко сформулировать суть определений, чтобы понять разницу между ними, то получится следующее: ТоМ подразумевает, что мы априорно можем понимать психические состояния, а ментализация отвечает за то, как, когда и насколько адекватно мы это делаем. Кроме того, авторы концепции ментализации формулируют её как навык, который формируется и развивается в детско-подростковом возрасте (обычно в контексте безопасных отношений с родителями) в отличие от врождённой ТоМ.

Таким образом, ТоМ и ментализация работают в симбиозе друг с другом. У людей с РАС имеются базовые дефициты ТоМ, что опосредует их нарушения ментализации. У людей с ПРЛ нет базового дефицита ТоМ, но их ментализация функционирует очень хаотично, что может приводить к частым перебоям в работе ТоМ, хотя исходно она не имеет каких-либо поломок. Также во избежание примитивизации нарушений социальной сферы при РАС и ПРЛ необходимо сделать ещё несколько дополнений. Несмотря на доминирование гипоментализации при РАС, иногда мы также наблюдаем у аутичных людей феномен гиперментализации. Например, он может быть следствием стремления к компенсации дефицитов ТоМ: наученный горьким опытом непонимания других людей, аутичный человек приходит к стратегии избыточного приписывания психических состояний в надежде замаскировать свои социально-коммуникативные особенности и быть более адаптивным в нейротипичном обществе.

Хотя для ПРЛ характерна склонность к гиперментализации, люди с пограничным паттерном также подвержены и гипоментализации. Например, если романтический партнёр отменил встречу, человек с ПРЛ может упрощенно проинтерпретировать произошедшее таким образом: “Он эгоист” или “Ему плевать”. Приведу ещё пару примеров возможного проявления гипоментализации при ПРЛ для наглядности: “Если он ушёл, значит он меня не ценит”, “Если ты меня не поддерживаешь, ты против меня”. Сравнивая то, как выглядит гипоментализация при РАС и ПРЛ, мы видим, что аутичные люди не просто склонны к недостаточной интерпретации чужих психических состояний, но также сами их интерпретации очень буквальные, что нехарактерно для гипоментализации в структуре симптоматики ПРЛ. Возможно, эта разница отражает этиологические особенности социальных нарушений при ПРЛ и РАС. Ранее мы определили, что базового дефицита ТоМ при ПРЛ нет, поэтому людям с пограничностью обычно не свойствена прямолинейность трактования психических состояний. Нарушения ментализации при ПРЛ отражают не стабильный дефект, а скорее регресс в условиях стресса. Поэтому и сами нарушения ментализации при ПРЛ изменчивы и очень связаны с контекстом и эмоциональным фоном, что также помогает различать социально-коммуникативные особенности при пограничном паттерне и аутизме.

Ниже я привожу таблицу, которая обобщает нарушения ментализации при РАС и ПРЛ.

Подводя итоги, я хочу заметить, что нарушения ментализации характерны не только для двух обсуждаемых в тексте нозологий, но также для социального тревожного расстройства, ПТСР, шизотипического расстройства и множества других ментальных состояний. Умение понимать и эффективно взаимодействовать с другим людьми в современном мире чрезвычайно важно, что объясняет актуальность тех диагностических конструктов, которые ассоциированы с выраженной дисфункцией в социальной сфере. И это объясняет важность достаточного владения инструментарием, позволяющим видеть и разграничивать социально-коммуникативные особенности при различных психических расстройствах.