Обсессивно-компульсивная мимикрия

Эффективное лечение невозможно осуществить в отсутствие эффективного диагноза. Именно поэтому грамотный и усердный диагностический поиск является обязательным условием для оказания помощи пациенту. От выбранной врачом диагностической оптики зависит актуальная концептуализация и тактика терапии.

Одновременно с этим, психиатрические диагнозы не являются чем-то сакральным и высеченным в камне. Современные диагностические категории — это лишь конструкты, актуальные для нас, клиницистов и пациентов, на текущий момент. Их границы очень размыты и имеют большое количество пересечений, поэтому такую особую важность имеет дифференциальная диагностика – процесс разграничения клинических состояний со схожей симптоматикой с целью отыскать ту самую диагностическую гипотезу, которая окажется наиболее полезной для оказания помощи.

Учитывая условность и размытость практически всех диагностических категорий, у клиницистов нередко возникают трудности с интерпретацией симптоматики пациентов: иногда предполагаемое ментальное расстройство, которое кажется нам абсолютно очевидным, в реальности может являться чем-то совершенно иным. И такие случаи закономерно приводят к неудовлетворительным результатам лечения: неэффективный диагноз равен неэффективной терапии.

Особые трудности представляют те диагнозы, которые имеют очень большое количество схожих проявлений и могут «маскироваться» друг под друга. Например, под маской биполярного расстройства может прятаться пограничное расстройство личности и наоборот: предполагаемый ПРЛ иногда может оказаться нераспознанной биполярностью. Одним из таких психиатрических хамелеонов, который часто скрывается под личинами других диагнозов, является обсессивно-компульсивное расстройство, особенно проявляющееся в неклассических формах.

Предполагаю, что особых трудностей в распознавании стандартных навязчивостей, связанных со страхом загрязнения или потребностью в соблюдении симметрии, у большей части специалистов нет. Но очень часто незамеченными остаются те случаи нозологической имитации, когда фабула навязчивостей выстраивается вокруг психических процессов человека: например, его настроения, уровня испытываемого удовольствия и субъективно ощущаемой мотивации, а также особенностей восприятия окружающей действительности и собственных мыслей.

Вспомним, как выглядит цикл обсессивно-компульсивной симптоматики на примере тревоги за своё здоровье. Напомню, что в современных диагностических руководствах (DSM-5, МКБ-11) ипохондрия (или менее стигматизирующее название этого расстройства «illness anxiety disorder») относится к расстройствам обсессивно-компульсивного спектра, а не к тревожным/невротическим расстройствам, как это было в предыдущих версиях наших диагностических руководств.

Главное коварство обсессивно-компульсивного расстройства заключается в том, что страдающие им пациенты пытаются сопротивляться тому, чему они сопротивляться неспособны по умолчанию. Навязчивости зовутся навязчивостями именно по той причине, что возникают против нашей воли. И чем сильнее мы пытаемся их подавлять, нейтрализовать и контролировать, тем сильнее ОКР будет влиять на нашу жизнь.

Поэтому одной из наиболее эффективных стратегий в борьбе с ОКР является устранение ритуалов и охранительного поведения. Мы обучаем пациентов вырабатывать толерантность к навязчивостям и вызываемому ими дистрессу без попыток совладать с эмоциональным дискомфортом посредством выполнения компульсий. В итоге такая тяжёлая и кропотливая психотерапевтическая работа помогает разорвать патологический цикл ОКР и вырваться из него.

Далее на примере описанного цикла мы попробуем разобрать случаи навязчивостей, фабульно связанных с психическими процессами и ментальным состоянием людей, имеющих диагнозы других расстройств, которые напрямую не связаны с ОКР

I пример. Человек имеет диагностированное расстройство шизофренического спектра. На протяжении последних четырёх лет пациент наблюдался у нескольких психиатров, лежал в психиатрических стационарах (все госпитализации добровольные, по инициативе самого пациента). Получал в высоких дозах терапию антипсихотиками первого и второго поколений, также получал терапию клозапином в дозировке до 500 мг / сут. В настоящий момент получает комбинацию из двух антипсихотиков, доведённых до максимальных дозировок, а также вальпроевой кислоты и мемантина.

Пациент жалуется на «бредовые идеи» и «галлюцинации». Под галлюцинациями человек подразумевает близкие к иллюзиям обманы восприятия, когда в затемнённых помещениях боковым зрением начинает замечать неоформленные человеческие силуэты, которые его сильно пугают. В попытках справиться с тревогой, человек разубеждает себя в нереальности этих силуэтов, прячется лицом в подушку, читает про себя молитвы, чтобы успокоиться и не видеть тревожащие его силуэты.

Под «бредовыми идеями» человек подразумевает мысли следующего характера: «В своём бредовом состоянии я могу не сдержаться и нанести себе вред», «Из-за психоза я могу внезапно наброситься на домочадцев». Человек без побуждений со стороны врача крайне подробно рассказывает о содержании своих «бредовых идей» и неоднократно делает акцент на том, что данные переживания его сильно тревожат, и он убеждён в их «бредовой» основе. Также человек уверен в наличии у себя психотического расстройства, резистентного к медикаментозной терапии. После изучения большого количества материалов в интернете и чтения тематических форумов, человек настаивает на добавлении в схему лечения третьего антипсихотика и направлении на транскраниальную магнитную стимуляцию, чтобы замедлить прогрессирование психоза.

Далее нам необходимо коротко освежить в памяти общую психопатологию, которую мы учили в студенческие годы. Бред – это симптоматика, к которой человек по умолчанию НЕ критичен. Люди с бредовыми идеями не жалуются на наличие бреда как такового. Психотических пациентов тревожит фабула и содержание бредовых идей, но не факт их существования, так как они непоколебимо убеждены в истинности этих бредовых идей. Бредовые идеи не поддаются разубеждению, они овладевают всем сознанием пациента, и к ним практически не может быть критики. Это суть бреда, как психопатологического феномена.

Теперь давайте попытаемся посмотреть на симптоматику описываемого пациента через призму описанного выше ОКР-ного цикла:

В описанном примере мы можем увидеть, как обсессивно-компульсивная симптоматика человека, возможно, достаточно ятрогенно, была подкреплена неверными диагностическими интерпретациями, которые усиливали веру в наличие психотического расстройства и бредовых идей с галлюцинациями, которые в реальности являются не психотическими феноменами, а навязчивостями. Вместе с этим неоднократное отсутствие эффекта на назначаемую антипсихотическую терапию должно было стать поводом задуматься о правильности диагностической оптики и побудить нас посмотреть на жалобы человека под другим углом: а то ли расстройство вообще мы лечим, если раз за разом наше лечение почему-то не помогает?

II пример. Человек на протяжении последних 10 лет страдает от хронической дереализации и деперсонализации (далее ДПДР). В анамнезе отсутствует какой-либо травматический опыт: человек вырос в благоприятной среде, имеет хорошие отношения с обоими родителями, никогда не подвергался травле в коллективах. История ДПДР началась со спонтанных панических атак, которые одолевали пациента в местах большого скопления людей и общественном транспорте. На пике панических атак человек испытывал ощущения нереальности себя и окружающего мира, которые сопровождались выраженной тревогой. В последние 9 лет пациент отрицает наличие панических атак. Также человек отрицает избегание мест, в которых раньше испытывал приступы паники: пациент спокойно ездит в метро, без выраженной тревоги посещает торговые центры и другие места с большим скоплением людей.

Последние шесть лет пациент неоднократно обращался к психиатрам с жалобами на дереализацию и деперсонализацию. Ранее устанавливались диагнозы депрессивного расстройства и генерализованного тревожного расстройства. Пациент получал лечение большим количеством антидепрессантов, антипсихотиков, препаратов с нормотимическим эффектом – всё без значимого эффекта.

На текущий момент человек принимает ламотриджин в дозировке 400 мг / сут и налтрексон в дозировке 100 мг / сут – оба препарата тоже без явной положительной динамики. О потенциальной эффективности данных препаратов при ДПДР человек узнал самостоятельно после прочтения большого количества материалов в интернете и общения с другими людьми, имеющими схожую симптоматику.

Собственную симптоматику пациент описывает следующим образом: «Постоянное ощущение, что мои чувства притупленные, что окружающий мир затянут полиэтиленовым пакетом, что я нахожусь под каким-то колпаком, напоминающим мыльный пузырь. Я чувствую это, как только просыпаюсь: начинаю сразу себя оценивать, насколько мои чувства и ощущения естественные; постоянно всматриваюсь в окружающую обстановку и оцениваю её, достаточно ли она реалистичная или нет. Я постоянно думаю о том, как я себя сейчас чувствую, нахожусь я в настоящем моменте или нет».

Попробуем также переложить переживания пациента на ОКР-ный цикл:

Одной из возможных эффективных стратегий работы с подобными переживаниями будет реконцептуализация их через обсессивно-компульсивную оптику в КПТ/АСТ: постепенное устранение компульсий, которые в описанном случае носят преимущественно ментальный характер, и медленное изменение отношения к навязчивому восприятию себя и окружающего мира посредством снижения катастрофизации своих ощущений и выработки толерантности к переживаемым феноменам, что приведёт к уменьшению вызываемого ими эмоционального дистресса.

III пример. Человек на протяжении последних 6 лет лечится от резистентной депрессии. Ранее человек принимал большое количество антидепрессантов в максимальных дозировках достаточными по длительности курсами. В качестве преодоления терапевтической резистентности использовались стратегии комбинации антидепрессантов, аугментация гормонами щитовидной железы, литием, антиконвульсантами, антипсихотиками второго поколения. Также человеком был пройден курс из 12 сеансов электросудорожной терапии без значимого положительного эффекта. В анамнезе у человека не обнаруживаются никакие значимые травматические события и признаки возможной биполярности.

На данный момент человек принимает венлафаксин в дозировке 375 мг / сут, миртазапин в дозировке 45 мг / сут, литий в дозировке 1800 мг / сут, атомоксетин в дозировке 100 мг / сут, арипипразол в дозировке 30 мг / сут.

Сам пациент объясняет принимаемую схему следующим образом: «Арипипразол в бОльшей степени нужен для бодрости, атомоксетин – для поддержания концентрации внимания, венлафаксин, миртазапин и литий для поддержания настроения». Кроме этого, человек принимает различные биологически активные добавки с целью стабилизации своего состояния. Все медикаменты принимаются пациентом строго по таймеру, в одно и то же время суток, с четким отслеживанием актуального самочувствия в блокноте.

У пациента отсутствую какие-либо суицидальные тенденции, а основной фокус жалоб связан с сохраняющейся субдепрессивной симптоматикой.

Снова попробуем переложить переживания пациента на ОКР-ный цикл:

Как и в предыдущем случае, одной из потенциально работающих тактик работы с подобными переживаниями будет попытка реконцептуализацировать депрессивную симптоматику через обсессивно-компульсивную призму: постепенное устранение преимущественно ментальных компульсий, отказ от самочекинга и перепроверок своего психического состояния, работа с катастрофизацией ощущаемого настроения и уровня испытываемого удовольствия, что может привести к снижению общего эмоционального дистресса.

В заключении хочу подчеркнуть, что всё описанное мной не является прямым руководством к действию и далеко не всегда может быть применимо ко всем похожим случаям. Скорее, приведённые примеры должны заставлять нас более тщательно ощупывать психопатологические феномены и побуждать смотреть на жалобы людей под разными углами, чтобы не упираться в терапевтические тупики и всегда пытаться искать выход из ситуаций, которые кажутся безвыходными, чтобы найти иное решение проблемы, пускай даже оно кажется нам нетривиальным. От выбранной врачом диагностической оптики зависит актуальная концептуализация и тактика терапии. И если эта оптика помогает сдвинуться с мёртвой точки, то, возможно, выбрав её, мы наконец начнём двигаться в правильном направлении.