March 22, 2020
Применение аппаратных методик в ходе лечения постакне
- Течение акне зачастую осложняется множественными рубцовыми деформациями кожи. Рубцы представляют собой плотные соединительно-тканные образования на месте вскрывшейся пустулы, узла, кисты. Они являются результатом воспалительной реакции, длительность которой определяет вероятность развития данного дефекта, глубину и вид повреждения.
Образование рубцов происходит вследствие работы медиаторов воспаления и литических ферментов воспалительных элементов, которые разрушают дермальные структуры.
Причины и механизм формирования рубцов постакне
Основными причинами данной эстетической проблемы являются:
• неадекватное лечение тяжелых воспалительных форм акне;
• отягощенная наследственность;
• глубокий воспалительный процесс.
Образование и рост рубца связаны с усилением в поврежденном участке ткани пролиферации «раневых» фибробластов. Они в избыточном количестве продуцируют внеклеточный матрикс (коллагены, эластин, полисахариды и другие вещества).
В патогенезе формирования симптомокомплекса постакне большое значение имеет глубина повреждения. Альтерация кожи инициирует каскад реакций течения раневого процесса, которые протекают в 3 этапа:
1. Воспаление. На данной стадии первичная вазоконстрикция сменяется вазодилатацией. При этом возможна стимуляция меланогенеза, появление диспигментаций и застойных воспалительных пятен.
2. Формирование грануляционной ткани. Для данного этапа характерным является рост капилляров (неоваскуляризация). На 3–5-й день фибробласты начинают синтезировать новый коллаген. Первоначально в ране преобладает коллаген III типа (80%) с небольшим количеством коллагена I типа (20%). По мере созревания рубца их соотношение меняется на противоположное. Начинается активная пролиферация кератиноцитов, которые постепенно мигрируют в рану и участвуют в удалении фибриноидного экссудата.
3. Ремоделирование матрикса. На третьем этапе, который длится от нескольких недель до месяцев, фибробласты, кератиноциты и себоциты синтезируют множество ферментов. Среди них есть и отвечающие за архитектуру внеклеточного матрикса метталлопротеиназ MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs. MMPs (MMP-1, MMP-2, MMP- 9, MMP-13, pro MMP-1, pro MMP-2, pro MMP-9) вызывают литический каскад реакций межклеточного вещества.
Дисбаланс в отношении MMPs и их тканевых ингибиторов TIMPs провоцирует развитие атрофических или гипертрофических рубцов. Весомую роль в формировании постакне играет propionebakterii akne (пропионебактерии акне). Пептидогликан ее клеточной стенки усиливает деградацию экстрацеллюлярного матрикса путем генной экспрессии синтеза pro MMP-2. - Рубцевание – процесс, при котором коллаген в коже повреждается в результате воспаления. Это приводит к постоянным изменениям кожной текстуры. Шрамы после прыщей появляются в результате компрометации выработки коллагена во время естественного процесса заживления ран. Это явление приводит к топографическим депрессиям. Кожа с рубцеванием прыщей содержит перпендикулярные связки коллагена, которые закрепляют формирование шрамов.
Гистологически рубцы постакне обычно ограничиваются эпидермисом и верхней папиллярной дермой. Они поддаются лечению различными методами, включая абляционные и неабляционные лазеры для шлифовки кожи.
Процедуры шлифовки в течение многих десятилетий считались первостепенными, но их не следует рассматривать изолированно. Максимальный результат лечения достигается сочетанием различных методик. Важное условие успешного устранения рубцов постакне – кожное ремоделирование, по крайней мере, на 1 мм ниже поверхности кожи.
Разновидности рубцов
Существует два основных пути развития рубцов постакне, которые определяются реакцией кожи на воспаление: с избыточным и недостаточным формированием рубцовой ткани.
К первому типу принадлежат гипертрофические и келоидные рубцы (10–20% случаев). Они формируются преимущественно на теле (на верхней и средней части спины, грудине, лопатках, плечах, задней части шеи), реже – на лице (в углах нижней челюсти) и субъективно могут сопровождаться зудом.
Ко второму типу относятся атрофические рубцы (80–90% случаев). Обычно они появляются на лице и редко встречаются на теле (чаще – на верхней части спины). Образование рубцов данного типа происходит на молекулярном уровне, в основном, за счет локального лизиса белковых компонентов соединительной ткани.
Атрофическая рубцовая деформация формируется за 7 – 10 дней. Данный процесс проходит несколько стадий: отек, геморрагия, асептическое воспаление и западение очагов по отношению к окружающим тканям.
Гистологически ткань АР выглядит как нормотрофический рубец, но отличается истончением эпидермально-дермальных и гиподермальных слоев и меньшей васкуляризацией тканей. - Выбор методов коррекции
Весомую роль в лечении постакне играет выбор препаратов и коктейлей. Условно их можно разделить на 5 групп. Каждая имеет определенную специфику действия:
• устранение гиперкератоза (мезопилинг гидроксикислотами);
• иммунокоррекция и профилактика появления новых воспалительных элементов;
• себорегуляция;
• увлажнение;
• ликвидация постакне.
Выбор методов лечения рубцов постакне во многом зависит от наличия или отсутствия воспалительных элементов. Задачи коррекции в данных случаях значительно отличаются.
При наличии воспалительных элементов необходимо достичь долгосрочной ремиссии заболевания, в том числе с целью профилактики формирования новых рубцов. Для таких пациентов рекомендуется дополнять традиционные методы терапии применением химических пилингов с содержанием α- и β-гидроксильных кислот, лазерных технологий (PDL, 1064-нм Nd:YAG лазер,1320-нм Nd:YAG лазер, 1450-нм диодный лазер).
При отсутствии активных воспалений Всемирным альянсом по лечению акне одобрены лишь различные варианты шлифовок кожи, использование филлеров. Практика показывает, что этих методов зачастую недостаточно для получения желаемого эффекта лечения. Современные аппаратные технологии позволяют успешно устранять различные подвиды атрофических рубцов постакне, учитывая глубину поражения кожи.
Задачи при работе с рубцами различных типов зависят от вида кожных изменений и глубины их залегания. D. Jacob с соавт. предложили разделить их на 3 подтипа:
• V-образные (Icepick). Глубина повреждения – 1-6 мм. Задача терапии – сокращение ширины рубца.
• U-образные (Boxcar). Глубина повреждения – 0,1-4 мм. Цели лечения – сокращение ширины рубца, поднятие дна повреждения.
• М-образные (Rolling). Глубина повреждения – 4-6 мм. Задачи коррекции – сокращение площади рубца, поднятие его дна, разрушение коллагеновых волокон, фиксирующих дно дефекта.
Применение аппаратных методов лечения с учетом специфики проблемы
Подбор оптимальных аппаратных технологий зависит от цели коррекции.
Сокращение глубины рубца достигается при помощи:
• фракционного игольчатого RF;
• лазерных фракционно-абляционных технологий с использованием горячих режимов ER:YAG, CO2 лазеров (2940, 10600);
• лазерных фракционно-неабляционных технологий (1540 нм, 1470 нм , 1440нм, 1330 нм, 2940 нм);
• лазерного омоложения Nd:YAG 1064 нм SP, LP в длинноимпульсном режиме;
• RF-объёмного прогрева.
Избытки площади рубцовой ткани устраняют следующими методами:
• лазерные фракционно-абляционные технологии. Используются холодные режимы ER:YAG, CO2 лазеры (2940, 10600);
• лазерные фракционно-неабляционные технологии Nd:YAG 1064 нм SP;
• фракционный игольчатый RF.
Для сокращения ширины рубца применяют:
• лазерные фракционно-абляционные технологии: горячие режимы ER:YAG, CO2 лазеры (2940,10600);
• лазерные фракционно-неабляционные технологии (1540 нм, 1470 нм , 1440нм, 1330 нм, 2940 нм);
• лазерное омоложение Nd:YAG 1064 нм SP, LP;
• фракционный игольчатый RF;
• RF-объёмный прогрев.
Действие аппаратных технологий на шрамы постакне:
1. Фракционный абляционный лазер. С помощью данной методики уменьшают глубину, площадь повреждений, приподнимают дно рубцового основания и выравнивают с поверхностью кожи.
2. Фракционный игольчатый RF. Технология обеспечивает поднятие дна рубца на уровень поверхности кожи. Это происходит за счет синтеза гиалуроновой кислоты и коллагена.
3. Пневматическая инъекция. Данная технология предполагает использование сжатой струи воздуха. Ее применение уменьшает объем, глубину, площадь дефектов, приподнимает дно рубцов.
4. Фракционный неабляционный лазер. Оказывает глубокое стимулирующее влияние на рубцовую ткань, запускает процессы ремоделирования и неоколлагеногенеза на всю глубину рубца.
Применение фракционного фототермолиза ускоряет получение желаемого эффекта. Использование данной технологии позволяет добиваться коагуляции дермы без значительного повреждения эпидермиса. Методика снижает риск образования рубцов, гипопигментации и время восстановления кожи.
- Комбинация методов лечения в ходе коррекции рубцов постакне
Достижение оптимальных результатов возможно при условии грамотного сочетания различных подходов. На каждом этапе подбирают определенные методики лечения:
1. Подготовительный. На этой стадии важно сократить восстановительный период кожи, стимулировать выработку коллагена. Необходимым является дефибрирующее действие и восстановление соединительной ткани в пораженной зоне. Для достижения этих целей применяют космецевтику, инъекционные и аппаратные методы, НИЛИ, ФДТ.
2. Острый. Основные задачи данной стадии – адресная доставка активных веществ, быстрое купирование острых воспалительных состояний. Эффективным является применение космецевтических средств, аппаратных технологий, НИЛИ, ФДТ.
3. Ремоделирование. На этом этапе требуется уменьшить проявление эритемы, сухости, активировать неоколлагеногенез. Для решения данных задач используют космецевтику, инъекционные и аппаратные методы, а также НИЛИ и ФДТ.
4. Межпроцедурный период. Данная стадия требует закрепления и усиления полученных результатов. Для этого применяют космецевтические средства и инъекционные методики.
Правильно подобранная комплексная терапия гарантирует эффективное избавление от рубцов постакне. Сочетание аппаратных методик с традиционными методами позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания и достичь желаемого результата в решении данной эстетической проблемы.