«Пойди туда- не знаю куда, найди то- не знаю что!»

ГЛАВА -1 ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

«Когда пациент обращается за медицинской помощью к врачу, тот делает все, что в его силах, чтобы помочь. При этом он не отвечает за возможное несовершенство медицинских познаний как таковых. Совсем другое дело, когда врач предлагает пациенту скриннинг (диспансеризацию). Он должен быть твердо убежден в том что такой скриннинг (диспансеризация) изменит в лучшую сторону естественное течение болезни у бОльшей части людей, согласившимся с ним»

Archie Cochrane и Walter Holland 1971

В этой главе речь пойдет о самой дискутабельной сегодня в Мире медицинской теме: диспансеризации или скрининге. Много «за», но много и «против»! Я неоднократно пытался освещать эту тему в предыдущих книгах, но поскольку я единственный, кто это делает, то считаю должным продолжить. Усомниться в необходимости диспансеризации- сродни святотатству и оскорблению Символов! Тогда почему же в Мире все чаще говорят, что диспансеризация может принести не только пользу, но и вред? Прежде чем развить эту тему давайте договоримся о понятиях. Скрининг или диспансеризация- обследование ЗДОРОВЫХ людей с целью выявления у них разнообразных факторов риска к тем или иным болезням. Относится к первичной профилактики болезней. Повторяю- здоровых на первый взгляд людей. Около 40% нашего населения уже имеют те или иные хронические заболевания (артериальную гипертонию, преддиабет, ожирение, остеопороз и т.д.). Там мы отслеживаем уже не предположительные риски, а вполне конкретные осложнения конкретной имеющейся болезни. Это вопросы так называемой вторичной и третичной профилактики (об этом позже)

Основной постулат этой главы: диспансеризация (скрининг) несомненно нужна! Вот другое дело когда, кому, в каком объёме и как часто? И как я только заикаюсь на эту тему, то сразу слышу вал возмущения: "вы что?! Обследовать всех и как можно чаще! Вот у меня мама (дочь, отец, тетя) пошла и у нее/него обнаружили вовремя, а так бы давно уже умерла!" , "нам и так урезают обьем обследования, вы идете на поводу у Минздрава, как вы можете, а мы вам верили!" И проч и проч и проч..... Как бы вам обьяснить-то? Да- обнаружили, да- предотвратили! Но обнаружили и предотвратили СЛУЧАЙНО! Вашему родственнику повезло, а сотням тысяч- нет! Бывают счастливые случайные находки, которые реально спасают жизнь.... В 1% случаев. В 99%- это находки "неясной клинической значимости", они лишь раскручивают маховик дальнейших ненужных исследований приводят к диагностическим ошибкам и как следствие- к неправильному или вообще ненужному лечению. Теперь об этом 1% счастливых для пациента случаев. Эти находки не должны быть результатам случайных действий врача. Они должны выявляться ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННО. Почитайте мою книгу "Вектор страха" про онкологию. Вы увидите, что для каждой онкологии существуют свои факторы риска- вот по их наличию у пациента и надо осуществлять поиск (скрининг). Пока же ситуация напоминает "обезьяну с гранатой": и та, если кинет гранату в толпу имеет шанс поразить врага. Только очень маленький, в 99% пострадают невинные люди.

Сегодня в такой стране как США по официальной статистике каждое 4 исследование, каждое 5-е выписанное лекарство, каждая
10-я операция производиться ЗРЯ! Зря расходуются миллиарды долларов, зря страдают люди, расплачиваются здоровьем за нежелание врачей задуматься над своими действиями: а все ли я правильно делаю? Вот еще данные: в США производится компьютерных томографий 245 на 1000 пациентов, МРТ 118 на 1000 пациентов, что в 5 и 3 раза соответственно больше, чем например в Финляндии. Только вот по уровню качества медицинской помощи и здоровью нации Финляндия находится впереди США. Так значит «не числом, а умением?!». Вот наверное ключевое слово- «умение»! Врач заменяет свое неумение или нежелание подумать: «а что я, собственно, ожидаю увидеть от этого исследования, что я буду делать с полученным результатом?» назначением исследований «по площадям».

<<<Помните хрестоматийный ответ Папского легата во время Альбигойского крестового похода в Лангедоке? Когда при осаде крепости Безье вожди крестоносцев его спросили: «а как мы отличим истинно верующих от еретиков!?» ответ последовал: «убивайте всех, Господь потом отберет своих!»>>>

Американцы в борьбе с «находками неясной клинической значимости» предлагают и вовсе радикальные меры- экранировать во время исследования области, не указанные в направлении врача. Вот делаем мы КТ по-поводу мочекаменной болезни, значит область печени и селезенки экранируем, как бы чего лишнего случайно не увидеть! Вы же камень ищите? Вот и смотрите почки и мочеточники, не отвлекайтесь!

У нас до такого еще, слава Богу, ещё не дошли. Нет, неправильно, термин «дошли» обозначает некий текущий процесс, когда проблема известна и предпринимаются движения в направлении ее решения. У нас проблема «находок неясной клинической значимости» даже и не обозначена. Нет её! Действует прямолинейный постулат: «бери больше- кидай дальше!».

Такой черно-белый подход к диспансеризации и скринингу «высочайше утвержден» на уровне Правительства в целом. Работает логика непрофессионалов в области медицины: медицина- социально очень значимая и болезненная область. Как ее реформировать- не очень понятно, мы умеем только закупать различное оборудование и строить крупные медицинские центры. И покупаем и строим, но что-то сильно лучше не становиться, люди все равно недовольны. Значит нужна всеобщая диспансеризация: каждый пройдет через руки врача, обследуется и будет всем счастье! Так, сколько там будет стоить всеобщая диспансеризация? А подкинуть поликлиникам оборудования, что бы были готовы? Ого!!! Но надо, вопрос имеет политическое значение, здоровье Нации превыше всего и так далее. И «спускаются» указания об объемах диспансеризации, где и УЗИ и гастроскопия и онкомаркеры и многое другое, очень и очень сильно отличающиеся от международных стандартов... Вот прямо слышу: «так хорошо же, так и надо, дай-то Бог!». Я понимаю: люди измучились без нормальной, адекватной медицинской помощи, они привыкли буквально выпрашивать исследования, они разуверились во врачах, они правдами и неправдами ходят по исследованиям и потом сами зачастую составляют себе представление о состоянии своего здоровья и необходимости лечения. И вот логика непрофессионалов совпала с потребностями населения, которое просто не очень информированно в том, что за подобными исследованиями «по площадям» стоит. Помните: « убивайте всех, Господь потом отберет своих!»

Вот теперь я хочу вас познакомить с одним очень серьезным обследованием, результаты которого недавно (июнь 2019) были опубликованы в солидном медицинском журнале JAMA (Журнал Американской Медицинской Ассоциации, членом которой, кстати , я тоже являюсь). Только укрепите дух свой, речь пойдет о прямом святотатстве, просто медицинской ереси.... Слабонервным лучше пропустить следующий абзац. Статья называется: «Споры о том, является ли ежегодная диспансеризация пустой тратой времени?» В 17-ти обширных исследованиях наблюдали 250 тысяч человек, возрастом 18-65 лет на протяжении многих лет. Половина из них проходила диспансеризацию ежегодно, другая половина- нет. Результат ошеломляющий: разницы в заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых болезней и от онкологии между теми, кто проходил диспансеризацию ежегодно и теми, кто не ходил на нее вовсе- нет! НЕТ!!! Более того, в упомянутой статье есть и такие слова: «без сомнения, что ежегодная диспансеризация здоровых людей бессмысленна и позор нам- врачам ( так буквально и написано: “shame on us”), что мы ее предлагаем пациентам!»

Так, давайте умерим эмоции и задумаемся над происходящим. Можно конечно все происходящее отвергнуть на корню и пребывать в блаженном неведении по принципу «меньше знаешь- крепче спишь»

Но продуктивнее задаться вопросом: «ну хорошо, допустим надо не так. А как тогда?» Отвечу. И кстати сразу станет понятно, почему Правительству проще и более того- единственно возможно- проводить диспансеризацию только по-площадям. В вопросам диспансеризации/скрининга надо подходить индивидуально! Вот стоят мои туфли 43 размера. Они не могут подойти всем. Кому-то велики, кому-то малы, кому-то в подъеме жмет и так далее. Про туфли все это понимают, а про диспансеризацию- нет!

<<<<<вспомнилась сцена из Гамлета.
Гамлет: « Вот флейта. Сыграйте на ней что-нибудь»
Гильденстерн: « Принц, я не умею»
Гамлет: «.Но я прошу вас».
Гильденстерн: « но я не знаю, как за это взяться»,
Гамлет: «Это так же просто, как лгать. Перебирайте отверстия пальцами, вдувайте ртом воздух, и из нее польется нежнейшая музыка. Видите, вот клапаны»
Гильденстерн: «Но я не знаю, как ими пользоваться. У меня ничего не выйдет. Я не учился».
Гамлет : «Смотрите же, с какою грязью вы меня смешали. Вы собираетесь играть на мне. Вы приписываете себе знание моих клапанов. Вы уверены, что выжмете из меня голос моей тайны. Вы воображаете, будто все мои ноты снизу доверху вам открыты. А эта маленькая вещица нарочно приспособлена для игры, у нее чудный тон, и тем не менее вы не можете заставить ее говорить. Что ж вы думаете, со мной это легче, чем с флейтой?»>>>>

Диспансеризация должна предполагать изначально опрос пациента, разговор с ним, врач должен уметь распознать факторы риска к тому или иному заболеванию, знать эти факторы риска, быть способен компоновать пациентов по их индивидуальным характеристикам в зависимости от генетики, наличия вредных привычек, образа жизни, питания и т.д. Согласитесь- это уже совсем другой уровень требований и ко врачам и методике диспансеризации. Однако игра стоит свеч! Чувствительность и специфичность диагностических находок при таком подходе резко повышается. Более того- методы исследования, которые сегодня откровенно буксуют и выдают на гора тонны пустой породы, получают новую жизнь.

Возьмем маммографию. Колоссальное количество ложно- положительных результатов . На 1000 уже найденных уплотнений истинный рак только у одной. 999 женщин отправляются на пункцию, повторные исследования, напрасные операции. Живут в тревоге за свое здоровье и жизнь, впадают в депрессию. И чем раньше по возрасту и чаще (например ежегодно) мы проводим скриннинговую маммографию, тем выше риск ложноположительных находок. Мы можем сказать: если сегодня вам сделали маммографию при диспансеризации и что-то нашли, то на 99,99% это у вас доброкачественное образование, если оно вообще у вас есть. У нас маммография проводиться с 39 лет, в большинстве стран- с 45, при этом основные сообщества врачей- онкологов адвокатируют возраст начала маммографического наблюдения- 50 лет. И не чаще 1 раза в 2 года. Чем моложе возраст, тем плотнее грудь и тем труднее интерпретировать результаты. Как это должно работать рассмотрим на примере Франции. Там с 2018 года отменили маммографию, как процедуру обязательную для всех. Теперь ее предваряет обстоятельный разговор с врачом. Он выясняет ваши индивидуальные риски. Ведь среди всех случаев 10% рака груди и 15% рака яичников -генетически обусловленны. Доктора рассчитали наследственные риски математически. Если этим болели родственники первой лини (мать или дочери)- риск возрастает в 2 раза. Бабушка или тетя- в полтора. Количество заболевших родственников в семье то же имеет значение- если в семье таких двое- риск выше в 3 раза. Имеет значение и этническая принадлежность: если вы еврейка, то ваши риски выше, чем у людей другой национальности. Обязательно отдельно отметит возраст начала менструаций, количество детей, кормили ли вы грудью, когда начался климакс, курили ли вы, что с алкоголем и многое многое другое. Потом врач тщательно ощупает грудь по специальной методике ( до 20% рака груди можно определить правильно пальпируя грудь при том, что на маммографии опухоль будет не видна). Если вам повезло и у вас красивая и плотная грудь, то ценность маммографии в вашем случае резко снижается. И вот по результатам такого разговора , сбора анамнеза и клинического осмотра врач решает вопрос о целесообразности, частоте проведения скрининговой маммографии. Вы поняли, конечно, уже, почему у нас такого не может быть в обозримом будущем? Это требует тщательного многолетнего обучения/ переобучения врачей, бережного отношения к пациентам и выстраивания сложного алгоритма взаимодействия между пациентом врачом и диагностическими службами. Проще выделить несчетное количество денег, массово всех прогнать через крупную гребенку, отрапортовать, а там..... ну а там уже спрос с других. И кто потом ответит за то что вал вновь испеченных «пациентов» захлестнет и так непрочную систему здравоохранения, что и так не великие деньги ОМС сгорят моментально, оголив финансирование лечения больных и так далее.

Но все это теория. Мы живем там, где мы живем и вам нужны не мои рассуждения о несовершенстве Системы ( подумаешь- открыл Америку!), а конкретные советы по выживанию здесь и сейчас!
Переходим к практическим советам.

1.1. Советы практически здоровым людям.

Ходить на предлагаемую всеобщую диспансеризацию безусловно надо! Раз в три года, как и предусмотрено для лиц до 40 лет. Но если вы здоровы и основные показатели у вас в норме, то и после этого возраста сокращать интервал между диспансеризациями не надо. По международным стандартам ежегодный профилактический осмотр можно начинать проходить с 50 лет и старше. Итак: на диспансеризацию ходим. При всей ее громоздкости и крайностях: то густо, то пусто. Надо пользоваться предоставляемыми возможностями. Только при этом надо быть готовым к тому, что любая находка скорее всего- ложно положительный результат. Или рутинная находка типа камня почек, киста или гемангиома печени/ почек, узел щитовидной железы и проч. Ведь по статистике:

1. Камни желчного пузыря- у каждого 10-го здорового человека
Камни в почках- у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.
Киста печени- у каждой 20 женщины, мужчины реже
Гемангиомы печени: до 20% обследованных. Получается, что каждый 5-й......
Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27%) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска.
Киста почки- 12% обследованных, частота случайных находок увеличиваются с возрастом
"Инцидентома"- случайно обнаруженное при КТ, образование надпочечников- у каждого 10-го пожилого человека, молодой и средний возраст- 4,4%
Киста молочной железы- больше, чем у каждой 3-й женщины -37% всех исследований
Аденома и гипертрофия простаты у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго от 50 до 60 лет и у 8 мужчин из 10 к 80 годам.
9. Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более

Приведенной статистики достаточно, что бы каждый представил свои шансы на то, что у него что-то почти наверняка будет обнаружено. Надо быть к этому подготовленным и не паниковать! «Кто предупрежден- тот вооружен»! Как правило подобные находки после ряда уточняющих исследований никаких более агрессивных действий со стороны врача не предполагают.
Теперь подробнее по исследованиям . Мы в большинстве своем доверяем исследованиям, которые выдают нам изображения, значительно больше, чем анализам крови. Не понимая, что когда изменения уже видны глазом, то это имеет за собой многолетний процесс роста. Анализы крови сигнализируют о неполадках значительно ранее, просто их надо уметь правильно прочитать и вовремя заметить отклонения. Итак- рекомендации USPSTF (US preventive services task force) с моими комментариями

Холестерин и другие параметры липидного обмена: Мужчины " высокого риска" ( курильщики, отягощенная наследственность, повышенное давление, избыточный вес) - с 25 лет
Женщины " высокого риска" ( по тем же критериям)- с 35 лет. Остальные мужчины и женщины с 35 и 45 лет соответственно.

2. Артериальное давление- с 18 лет и при каждом посещении врача. Далее про артериальную гипертонию будет подробно.

3. Маммография- с 40 лет раз в 2 года. Уже говорили- при всем несовершенстве подходов, при огромном количестве ложно- положительных результатов маммографии сегодня в нашем обществе альтернативы нет. Вы сами должны знать свои риски возникновения рака груди ( наследственность, раннее наступление менструации и поздняя менопауза, отсутствие беременностей или кормления грудью, прием эстрогенов, алкоголя, избыточный вес, работы в ночную смену и так далее). Это поможет вам в разговоре с врачом аргументировано обсудить насколько маммография в вашем случае оправдана до 50 (или 45) лет. (Понимаю, не в безвоздушном пространстве живу- при условии, что врач вообще захочет с вами разговаривать...) УЗИ молочных желез альтернативой маммографии не является и проводиться для того, что бы отдифференцировать уплотнение молочной железы от полой внутри кисты. Помните, что любая находка при рутинной маммографии на 99,9% не онкология.

4. Скриннинг на рак шейки матки (мазок ПАП) - с 21 по 65 лет раз в 3 года. Во всем Мире всеобщее применение прививки от вируса папилломы человека- признанного возбудителя рака шейки матка низвело рак шейки матки из первых рядов гинекологического рака далеко вниз. И тем не менее, мазок и анализ крови на ПЦР к вирусу папилломы человека считается «золотым стандартом». Что уж говорить о нас, где и от этих прививок отказываются и рак шейки матки по- прежнему распространен и 80% врачей гинекологов никак не поймут разницу между безобидным физиологическим состоянием- «эрозией (эктопией) шейки матки» и действительно предраком- дисплазией шейки матки в результате инфекции вирусом папилломы человекНе сочту да труд повторить, что нужно знать об «эрозии» шейки матки:

Не сочту да труд повторить, что нужно знать об «эрозии» шейки матки:

Правильное название не эрозия, а «эктопия», то есть «не на своём месте». Нежный эпителий внутри канала шейки матки может выходить за пределы своей обычной локализации и выглядеть при осмотре красным пятном- «эрозией».
Это не болезнь, это вариант нормы. Часто бывает у подростков, женщин после родов, может появляться и исчезать само по себе
При этом изредка может вызывать неприятные симптомы: выделения, болезненность- нежный эпителий внутри канала не очень приспособлен дня функционирования снаружи, в менее анатомич защищённом месте.
Лечения как правило не требует.
В онкологию никогда не перерождается, предраком не является
Причиной бесплодия быть не может.
Когда требует внимания: если есть симптомы: выделения, кровоточивость и проч. Дело в том, что наличие «эрозии» не является «индульгенцией» от дисплазии шейки матки. Рак шейки матки- инфекционная болезнь, вызываемая вирусом папилломы человека. Дисплазия- термин, определяющий предраковый изменения эпителия. К «эрозии» не имеет отношения. Но прежде, чем списать имеющ симптоматику на банальную «эрозию», необходимо исключить другое, реально опасное состояние.
Ещё раз: «эрозия» не перерастает в рак, но сам по себе рак шейки матки настолько распространён, что вполне может развиться и у женщин с невинной «эрозией», независимо от неё и этого пропустить нельзя, особенно если есть выделения и проч.
Упомянутый скрининг с 21 года по 65 лет (регулярный ПАП-мазок) для профилактики рака шейки матки, независимо от наличия «эрозии»
Что тут неясного, почему эта тема у нас так запутанна?! Во всем Мире давно все по полочкам, а у нас идёт зомбирование женщин эрозией! Причем многие непривычные прежде представления постепенно как-то внедряется в сознание наших врачей. Но не про «эрозию». И тут дело не только и не сколько в деньгах и «раскрутки» на ненужные процедуры: тут какое-то полурелигиозное отношение! Слова разума не действуют. Во всем Мире про «эктопию»/ «эрозию» - пару строчек в разделе «варианты нормы», при том, что про факторы риска к раку шейки матки существуют терабайты литературы. А у нас.... Нечеткое представление о природе болезни ведёт к ошибкам! Посмотрите: с пониманием истинного места эрозии шейки матки на Западе смертность от рака шейки матки вдвое меньше, чем у нас в пересчете на количество населения. А у нас много шума из ничего и рост смертности от онкологии. Лучше бы агитировали за прививки от причины рака шейки матки- вируса папилломы человека. Но про плюсы и минусы вакцинации нам разговор еще предстоит

5. Колоноскопия- мужчинам и женщинам в возрасте 50-75 лет, раз в 5 лет. Рак толстого кишечника- предотвращаемый рак. Он крайне редко встречается до 50 лет. Предраковое состояние- полипы определенного гистологического строения и размера. Хорошая новость в том, что от момента образования до перерождения в рак им нужно около 10 лет. Плохая- мы неохотно идем на это исследование и нам его не очень- то и предлагают из-за его трудоемкости. Виртуальная колоноскопия на КТ имеет полное право на существование, но должна чередоваться с реальной колоноскопией. Анализ кала на скрытую кровь не входит в стандарт, но широко используется в госпитальной практике для для выявления пациентов повышенного риска. Как было сказано- с 50-ти лет, но не всем. Если у ваших прямых родственников был рак толстого кишечника да 50- летнего возраста, то вам необходимо делать исследование на 10 лет раньше того, как это было обнаружено у ваших папы или мамы. Был у них обнаружен рак толстого кишечника в 45 лет- значит вам идти на исследование (45-10=35) в 35 лет.

6. Компьютерную томографию лёгких- курильщикам со стажем более 15 лет в возрасте 55-80 лет. Пожалуй единственный случай, когда компьютерная томография используется при диспансеризации. Надо помнить, что рак легкого- ведущая причина смерти от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин и что в 90% случаев это болезнь курильщиков. Одна из разновидностей рака легкого: мелкоклеточный рак- на время обнаружения уже является неоперабельным. Так что диспансеризация- диспансеризацией, но проще и надежней бросить курить! Тем более, что у нас КТ курильщикам в диспансеризацию не входит. Зато входит доисторическая флюорография, неизвестная более нигде в Мире. На ней, конечно никакого рака не увидишь, когда-то ее широко внедрили для активного поиска туберкулеза, по частоте которого мы, если и не впереди планеты всей, но где-то в первых рядах точно!

7. Сахар крови- тем у кого артериальное давление 135/80 и более, беременным после 24 недель так написано в международных рекомендациях, исходят из того, что при повышенном АД повышение сахара особенно опасно. Я советую рутинно проверять сахар крови всем при диспансеризации раз в 3 года.

8. Анализ на ВИЧ ( вирус иммунодефицита) всем с 15 до 65 лет хотя бы однократно. А то так живешь-живешь, а потом уже время для эффективного лечения будет упущено!

9. Хламидии- сексуально активным женщинам до 25 лет ( в т.ч беременные). Почему это важно?. Хламидиоз- одна из самых распространенных в Мире инфекций и ведущая причина бесплодия на планете.

10. Гепатит С- лица повышенного риска ( тату, пирсинг, употребление наркотиков), а так же лица, рожденные 1945-1965 годах до эры всеобщего контроля за донорской кровью. Сегодня гепатит С излечим. Не думал я еще лет 10 назад, что когда- нибудь напишу эту фразу! Одно из видимых достижений Мировой медицины! Так что, если вы в группе риска, то вполне имеет смысл провериться!

11. Остеопороз- женщины от 65 лет. Есть специальный рентгенологический метод определение плотности костей. (Сейчас в практике и ультразвуковые методы тоже).Мы как-то забываем о наличии такой очень и очень распространенной болезни как остеопороз. Только вот она о нас не забывает! И вот боли в костях, суставах, «вдовий горбик», мы скрючиваемся, становимся ниже, начинают преследовать переломы. «Остеохондроз», говорим мы, или «отложение солей». Да там бы как ни назови, но раннее выявление остеопороза подразумевает раннее лечение, а ведь оно бывает весьма эффективно. В начальных стадиях потери костной массы помимо бисфосфонатов и препаратов кальция с витамином D, важно вовремя спохватиться, бросить курить, начать двигаться, пересмотреть принимаемые лекарства (некоторые могут только усиливать остеопороз). Помните: в Мире ежегодно 10 млн переломов из-за недиагносцированного и не леченного вовремя остеопороза!

12. Простат- специфический антиген - мужчины после 50 лет. Во всем мире этот анализ вышел из разряда необходимых и назначается только после собеседования с пациентом и обсуждения всех « за» и «против» (см мои предыдущие книги, например «Вектор страха», посвященную вопросам онкологии). Единственный онкомаркер, определение которого допускается (с упомянутыми оговорками) при диспансеризации. Почему мы не применяем онкомаркеры при диспансеризации здоровых людей? ( учитывая наши реалии правильнее написать: не должны применять).
Онкомаркеры — специфические вещества, продукты жизнедеятельности опухоли или вещества, проецируемые нормальными тканями в ответ на инвазию раковых клеток, которые обнаруживаются в крови и/или моче больных раком.
"Тогда почему же нет?! Зачем же дело стало?", скажите вы!
"Проверим и все станет ясно- есть рак или нет!"
Вот часто и проверяют и во многих клиниках такие анализы предлагают всем желающим! И это большая ошибка. Делать этого категорически НЕ НАДО!
Ведь в большинстве своем эти онкомаркеры превышают норму при других , чем онкология , заболеваниях. А при злокачественных опухолях они бывают повышены далеко не всегда! То есть: если они повышены, то это ни о чем не говорит, шансы наличия онкологии очень низкие, если нормальные- никакой гарантии нет, вероятность рака это не снимает! Для чего тогда их определяют? В основном за наблюдением уже оперированных онкологических больных. Когда уже установлен диагноз, когда опухоль удалена и онкомаркеры, если только они были исходно повышены, пришли в норму- вот тут периодический контроль за их уровнем может уловить рецидив на раннем этапе. Так же их используют при наличии серьезного подозрения на опухоль по данным других исследований, например по той же компьютерной томографии, для придания большей убедительности диагностической концепции. Но и этом случае повышенный уровень онкомаркеров определяющего значения не имеет.
В итоге, информацию, получаемую при рутинном назначении анализов на онкомаркеры мы получаем противоречивую и не достоверную. А уж как она может травмировать человека! Представьте: вы здоровый человек, пошли к врачу и вам назначили анализ на альфо-фетопротеин (онкомаркер рака печени). Ну просто так назначили, "провериться". Вы пришли за результатом, а этот самый альфо-фетопротеин у вас повышен в 2 раза!!! У вас прединфарктное состояние, вы трясущимися руками берете направление на УЗИ, а оно только через 10 дней! Вы бежите в частную клинику. Прямо по Булгакову!
(Помните эпизод из "Мастера и Маргариты"?
«Сейчас из достоверных рук узнал, – сказал буфетчик, одичало поглядывая на какую-то фотографическую группу за стеклом, – что в феврале будущего года умру от рака печени. Умоляю остановить.»)
Вам делают УЗИ. Ну хорошо, если ничего не находят! Но вы же помните статистику: у каждого 5-го гемангиома, у каждого 20-киста? Что если это обнаружат у вас? Теперь это абсолютно доброкачественное и безобидное образование уже точно будет трактоваться как рак! И понеслось! А на самом деле никакого рака печени у вас и в помине нет: альфа фетопротеин вырабатывается многими органами и может быть повышен при беременности, воспалении или инфекции некоторых желёз, том же вирусном гепатите. То же на сахар, но ведь не сравнить!

<<<< Вот вам примеры: Онкомаркер СА-125 может быть повышен при:
Киста яичника
Эндометриоз
Миома матки
Беременность
Менструация
Воспаление придатков
Гепатит
Колит
Панкреатит
Плеврит
Воспаление лёгких
Цистит
Инфаркт миокарда
Недавняя хирургия

Онкомаркер СЕА может быть повышен при:
Курение сигарет (для курильщиков даже другие нормы выведены)
Киста яичника
Холецистит
Цирроз печени
Дивертикулит
Воспалительные колиты
Панкреатит
Воспаление лёгких>>>>>>

У нас по неизвестным мне причинам предлагают онкомаркеры при диспансеризации (кривлю душой, причина известна: малограмотность тех, кто создавал программу). Я советую вам их не делать.

13. УЗИ для исключения аневризмы брюшного отдела аорты- курильщикам 65-75 лет . Важный момент. Многие еще помнят внезапную смерть журналиста Сергея Доренко, когда во время езды на мотоцикле у него произошел разрыв аневризмы аорты и мгновенная смерть. Подобную мину замедленного действия носят в себе до 13% мужчин и до 6% женщин в США в возрасте 60-65 лет. Думаю статистика у нас сходная. На долю разрывов аневризмы аорты приходиться 4-6% всех внезапных смертей. Факторы риска: мужской пол, возраст и курение. Главное не сам факт наличия аневризмы, а ее размер и скорость роста. К счастью в 88% случаев выявляются аневризмы до 4-х см диаметром (норма- не более 3-х см в диаметре).. Будучи асимптоматическими, они не требуют агрессивного вмешательства, а лишь наблюдения. Каждые полгода в течении 3 лет. Реальная опасность разрыва возникает при диаметре аневризмы аорты более 5 см. Это встречается не часто: аневризмы 5,5 см встречаются при скрининге менее, чем в 1% случаев.

Вот на этом собственно и все. Как, скажете вы?! А ЭКГ, а УЗИ брюшной полости, а гастроскопия?! Не входят эти исследования в рутинную диспансеризацию во всем Мире. Доказано, что они ничего не дают в плане предотвращения тех или иных заболеваний и их неуместное применение здоровым людям приносит вреда больше, чем пользы. А у нас? «А у нас в квартире- газ», вот нечего мне больше сказать про вопиющее расхождение нашей медицинской практики с международными стандартами. В заключении советов здоровым лицам скажу: не надо обладать каким- то особым даром предвидения, что бы предугадать, что к сожалению в большинстве случаев в наших реалиях диспансеризация продолжит оставаться формальностью. Мой вам совет: диспансеризацию посещать надо в полном объеме, но вот выводы по полученным результатам надо критически переосмысливать вместе с адекватным врачем, которому вы доверяете. Допустим гипотетически, что у вас есть такой врач. Тогда имеет смысл обговорить все аспекты диспансеризации не только «после», но и «до». Во всем Мире диспансеризация считается успешной, если ее охват населения МЕНЕЕ 100%! Это означает, что врач работал с пациентами, разговаривал с ними, объяснял все ЗА и ПРОТИВ, в таком случае 100% быть не может, 100%- это признак формальной госпитализации!

<<<чего при диспансеризации точно делать не надо (по версии USPSTF)- Ну, про онкомаркеры и ЭКГ мы уже говорили (ЭКГ отменили еще в 2012 году). Далее:
УЗИ- Допплер сонных артерий для раннего выявления атеросклероза у симптоматичных людей с низкими рисками. (Надо же, а меня на лётной комиссии заставили этот Допплер проходить, нашли начальные признаки атеросклероза и потом на основании этого долго крутили на разных приборах!)
УЗИ брюшного отдела аорты у никогда не курящих женщин с целью выявления аневризмы. Ну - это не про нас, у нас и курящим мужчинам этого не предлагают, хотя должны!
УЗИ яичников с целью раннего выявления рака яичников. Я об этом писал во многих своих книгах. Подобный скриннинг возможен только у женщин высокого риска, например с генетической предрасположенностью. У остальных женщин обследования с целью раннего выявления онкологии яичника, при всей чувствительности современных приборов, оказались к сожалению малоинформативными. Казалось бы- УЗИ прекрасно видит структуру яичников (особенно используя внутривлагалищный датчик), онкомаркер Са-125 повышен в 50-90% женщин с раком яичника, а есть еще и компьютерная томография и МРТ..... Выявляем образования, кисты, разрастания, подтверждаем, что это онкология повышением онкомаркеров, отправляем женщину на операцию- но рак подтверждается у одной из 10 среди пациенток, в семье которых эта патология уже была и лишь у одной из 30 среди обычных женщин.
Скриннинг на рак простаты у мужчин с помощью ПСА (простат- специфический антиген). Обязательный характер этого исследования отменен в 2004 году. Теперь на исследование посылают после 50 лет и только после беседы с пациентом и получения его принципиального согласия. Врачам даются инструкции как вести себя при диспансеризации с пациентом:
" мы можем предложить вам анализ на определение ПСА. Однако вы должны понимать, что если этот показатель будет у вас повышен, мы вынуждены будем послать вас на биопсию. Весьма вероятно, что биопсия выявит наличие раковых клеток. И тогда вы окажетесь перед выбором- операция или радиация.... Вместе с тем должны вас информировать, что рак простаты, если он будет у вас определен на ранней стадии, может никогда и не проявиться и никак на вашу жизнь не повлияет. Так что принимать решение- стоит ли вам делать анализ на ПСА- предстоит вам."
5. Скриннинг на рак поджелудочной железы, на рак яичек у мужчин, рак щитовидной железы. Статистика убедительно доказывает, что подобный скриннинг никак не влияет на выживаемость таких больных и только ведет к ненужным вмешательствам, большей частью во вред пациенту.
6. Скриннинг на наличие генных мутаций (например BRCA) у пациентов без четкого семейного анамнеза рака груди или яичников.>>>>>