Тепловой удар

Жаркая погода, свойственная летним месяцам, в некоторых случаях может провоцировать развитие патологических состояний организма. Примером такого состояния является тепловой удар, который представляет собой комплекс патофизиологических изменений, возникающих вследствие перегревания. Высокая температура негативно сказывается на функционировании систем организма и способствует их интенсивной работе, что неизбежно приводит к перегрузке и перерасходу имеющихся ресурсов. Организм человека обладает механизмом терморегуляции, однако возможности этого механизма не безграничны. В благоприятных условиях нежаркой погоды и невысокой влажности избыточное тепло из организма удаляется в окружающую среду. Этот процесс будет происходить до тех пор, пока температура окружающего воздуха будет на 10 - 15 °C меньше температуры человеческого тела. Если температура воздуха будет больше, чем температура человеческого тела, избыток тепловой энергии перестанет отводиться в достаточном объеме. Кроме того, следует помнить о том, что механизм терморегуляции человека обеспечивается испарением воды с поверхности кожи. При высокой влажности окружающего воздуха процесс испарения происходить не будет. В этом случае быстро возникнет перегревание организма. Каждый человек обладает индивидуальной чувствительностью к тепловому воздействию, но тепловой удар является неизбежностью для каждого вне зависимости от компенсаторных возможностей организма.

Тепловой удар чаще всего возникает при сочетании нескольких неблагоприятных факторов:
- жаркая погода: температура воздуха превышает 25 °С;
- нахождение под прямыми солнечными лучами;
- слишком теплая одежда либо ее отсутствие;
- отсутствие головного убора, защищающего голову от перегревания;
- высокая влажность воздуха.

Терморегуляция

Теплоотдача осуществляется посредством четырех механизмов: кондукции, конвекции, радиации и испарения.

Кондукция - теплоотдача вследствие непосредственного физического контакта с холодным объектом.
Конвекция - рассеивание тепла в окружающий воздух.
Радиация - теплоотдача во внешнюю среду посредством электромагнитных волн.
Испарение - теплоотдача посредством трансформации пота и слюны в пар.

Акклиматизация к тепловому воздействию занимает от нескольких суток до нескольких недель, позволяя человеку безопасно осуществлять активную жизнь при тех температурах, которые были опасными до акклиматизации. Первоначально организм пытается контролировать базовую температуру. Возрастание температуры активизирует тепловые рецепторы гипоталамуса.

Классический вариант теплового удара развивается после воздействия высокой температуры на протяжении 1 - 2 суток. Такой вариант теплового удара развивается в летнее время в жаркую погоду у пожилых и малоподвижных людей, которые проживают в помещениях без кондиционера и употребляют мало жидкости. В определенных ситуациях тепловой удар может развиться за более короткий срок. Примером такой ситуации является пребывание в неподвижном автомобиле с закрытыми окнами и плохой вентиляцией.

Кроме того, тепловой удар может возникать вследствие физического перенапряжения у рабочих и спортсменов, а также у всех, кто ведет активных образ жизни. Интенсивная физическая нагрузка в условиях жаркого климата приводит к быстрому и массивному тепловому воздействию, которое организм не может компенсировать даже при активации всех возможных механизмов терморегуляции. Это является распространенной причиной смерти среди молодых и неопытных спортсменов.

Возникновению теплового удара предшествует тепловое истощение. Если человек продолжит находиться в жарком климате и не получит адекватной помощи, тепловое истощение сменится тепловым ударом. Следует отличать тепловое истощение от теплового удара, поскольку тактика при этих состояниях будет различаться. Тепловой удар отличается от теплового истощения двумя важными признаками, которые должны обязательно присутствовать у пострадавшего: гипертермией свыше 40 °C и неврологическими нарушениями. Впрочем, гипердиагностика в этой ситуации окажет больше пользы, чем вреда.

Плохой прогноз прямо пропорционален длительности времени от начала повышения температуры до начала охлаждения. При своевременно начатом и быстром охлаждении, адекватной регидратации и агрессивном лечении количество выживших от теплового удара превышает 90 %. Смертность от теплового удара достигает 70 %, если лечение отсрочено более чем на 120 минут.

Результатом теплового удара могут являться рабдомиолиз, тяжелые коагулопатии, острая почечная недостаточность. Указанные состояния могут закончиться летально даже при полноценном и активном лечении.

Несмотря на распространенные заблуждения о том, что тепловой удар является болезнью стран с жарким климатом, наибольшее количество летальных исходов преобладают именно в странах с холодным климатом, таких как Россия, Канада, Япония. Это связано с тем, что человек попросту не привык к аномальной жаре, которая бывает в летние месяцы, либо воспринимает жаркую погоду как благо, а не как опасность, в то время, как жители жарких стран с самого рождения рассматривают жару как биологическую опасность и возможную причину смерти, несмотря на то, что ежедневно находятся в жарком климате.

Диагностика

Диагностика теплового удара несложна. Основой является изучение истории возникновения заболевания. Необходимо уточнить у пострадавшего либо у его сопровождающих информацию о том, вследствие чего и когда у него появились вышеуказанные симптомы, обращая внимание на факты пребывания в жарких климатических условиях или интенсивной физической работы.

Главные симптомы теплового удара: - гипертермия свыше 40 °C;
- неврологические нарушения.

Неврологические нарушения могут быть выражены в различной степени, от едва уловимых в виде расстройства суждения, странного поведения, различных галлюцинаций, до более серьезных нарушений в виде оглушения и комы.

Наиболее распространенные неврологические нарушения:
- судороги;
- делирий;
- опистотонус;
- децеребрационная ригидность;
- мозжечковые нарушения;
- окулогирный кризис.

Существуют следующие клинические формы теплового удара:
- гипертермическая: преобладает гипертермия свыше 40 °C;
- гастроэнтеритическая: преобладают диспепсические нарушения;
- церебральная: преобладают нейропсихические нарушения;
- асфиктическая: преобладают нарушения дыхания.

В некоторых случаях могут возникнуть затруднения с диагностикой теплового удара, особенно в тех ситуациях, когда нет возможности изучить анамнез заболевания ввиду отсутствия сознания у пострадавшего. Во всех этих случаях диагноз "тепловой удар" допустимо определять только при исключении других причин гипертермии и неврологических нарушений:
- острые инфекционные заболевания: сепсис, малярия, менингит;
- токсический шок;
- отравления;
- эпилепсия;
- тиреотоксический криз;
- серотониновый синдром;
- злокачественный нейролептический синдром;
- острые нарушения мозгового кровообращения;
- лекарственные интоксикации.

Лечение

Тепловой удар всегда является жизнеугрожающим состоянием, поэтому человек, пострадавший от воздействия жаркого климата, нуждается в экстренной помощи. В такой ситуации следует сразу же вызвать бригаду скорой медицинской помощи либо самостоятельно доставить пострадавшего в лечебное учреждение при наличии транспорта, оборудованного кондиционером. Транспортировка пострадавшего допустима только при наличии у него ясного сознания. Во всех остальных случаях необходимо дожидаться бригады скорой медицинской помощи.

Первую помощь пострадавшему должен уметь оказать любой человек. Самой главной задачей является охлаждение организма. С целью охлаждения пострадавшего необходимо перенести в тень либо в прохладное помещение с постоянным притоком воздуха. Лучше всего расположить человека в горизонтальном положении лежа на спине. Учитывая высокую вероятность возникновения рвоты и потери сознания, необходимо постоянно наблюдать за пострадавшим. Чтобы снизить температуру тела, можно использовать холодные компрессы, накладываемые на область головы и шеи и на конечности. При наличии доступа к воде можно использовать обливание либо обтирание.

При поступлении пострадавшего в стационар необходимо транспортировать его в отделение реанимации или интенсивной терапии. Первоочередной задачей является контроль проходимости дыхательных путей, затем оценивают витальные показатели, в том числе и базальную температуру тела. Всю одежду с пострадавшего снимают, после чего устанавливают 1 - 2 периферических венозных катетера с целью осуществления инфузионной терапии. В особо тяжелых случаях необходимо сразу устанавливать центральный венозный катетер. Во всех случаях пациентам показана оксигенотерапия через маску либо назальные канюли.

Основой терапии теплового удара в стационарных условиях является гипотермия. Тепловое воздействие может вызвать развитие полиорганной недостаточности. Чтобы минимизировать возможные последствия теплового удара, обусловленные повреждением внутренних органов, необходимо максимально быстро снизить температуру, используя агрессивную гипотермию. Агрессивная гипотермия подразумевает использование холодной среды, благодаря которой организм начнет охлаждаться. Идеальный темп снижения температуры организма составляет 0,2 °C за каждую минуту. Целевой температурой является 38 - 39 °C.

Более безопасным, легко выполнимым и хорошо переносимым является испаряющее охлаждение. Пострадавшего полностью обнажают, после чего опрыскивают прохладной водой из пульверизатора и охлаждают при помощи больших вентиляторов для максимального рассеивания отводимого тепла. Сторонники испаряющего охлаждения считают, что испарение 1 грамма воды рассеивает в 7 раз больше тепла, нежели таяние такого же количества льда.

Альтернативным вариантом охлаждения является погружение пострадавшего в ледяную воду. Это позволяет быстро снизить температуру, но чаще сопровождается осложнениями. Воздействие ледяной воды провоцирует периферическую вазоконстрикцию и шунтирование крови вне периферической зоны, а также может вызвать появление мышечной дрожи, которая замедлит охлаждение вследствие сократительного термогенеза.

Дополнительные мероприятия, направленные на охлаждение организма пострадавшего, включают прикладывание небольших мешков, наполненных льдом, к паховым и подмышечным областям и к шее. Можно использовать неплотные обертывания холодным одеялом. Кроме вышеописанных предложены другие способы охлаждения организма: промывание желудка и прямой кишки ледяной водой, перитонеальный и торакальный лаваж ледяной водой и кардиопульмональное шунтирование. Спиртовое обтирание является устаревшим, неэффективным и опасным способом охлаждения и никогда не должен использоваться ни у детей, ни у взрослых.

Лекарственных препаратов, которыми можно вылечить тепловой удар, не существует. Препарат "Дантролен", который используется для лечения злокачественной гипертермии и злокачественного нейролептического синдрома, блокирующий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума и снижающий мышечную ригидность, не показал эффективности при лечении классического теплового удара и не рекомендуется для практического использования.

Миорелаксанты и нейролептики, которые раньше широко использовали для лечения осложнений тепловой патологии и с целью профилактики судорог в настоящее время не применяются ввиду отсутствия клинического значения. Следует избегать использования антихолинергических средств ввиду того, что они уменьшают потоотделение и замедляют охлаждение организма. Чтобы купировать дрожь, которая может возникать вследствие охлаждения, лучше всего использовать нейролептики, а при развитии судорог - бензодиазепины.

Профилактика

Возникновение теплового удара можно легко предотвратить. На протяжении многих тысячелетий человечество выработало простые и эффективные профилактические мероприятия, которые успешно используются вплоть до настоящего времени и являются частью культуры многих народов.

В Испании существует так называемая сиеста - период полного прекращения работы, который приходится на наиболее жаркое время дня. В этот период человек находится в помещении и неподвижно лежит либо спит до тех пор, пока температура воздуха не снизится. Подобное поведение широко распространено и среди животных. В некоторых азиатских странах существует похожий обычай, когда в жаркую погоду человек пребывает в тени, но при этом не спит, а разговаривает с кем-либо или читает. Обязательным условием является употребление большого количества горячего зеленого чая, способствующего обильному выделению пота. Вследствие испарения кожный покров охлаждается, благодаря чему человек с меньшим вредом переносит жаркую погоду.

В ближневосточных странах используют длинные халаты из хлопка, которые надежно изолируют тело от солнечных лучей и окружающего раскаленного воздуха, температура которого выше температуры тела. При наличии доступа к искусственному или естественному водоему можно использовать купание, которое помогает предупреждать перегревание организма. По сравнению с воздухом вода как более плотная среда лучше отводить избыток тепла. Главное при этом находиться в тени и избегать активной физической нагрузки. Обливание водой температуры 32 - 35 °C или душ такой же температуры не так эффективны, как купание, и приносят облегчение лишь на некоторое время. Следует избегать обливания холодной водой, температура которой более чем на 10 °C отличается от температуры тела, поскольку это может вызвать рефлекторную остановку сердца.

В качестве аксессуаров для профилактики теплового удара можно использовать солнцезащитные зонты, широкополые шляпы, светлую одежду их хлопковых и льняных тканей. В некоторых народностях принято носить с собой веер. При пребывании в жарком климате большое внимание следует уделять соблюдению питьевого режима и употреблять достаточное количество жидкости. Находясь вне помещения необходимо иметь при себе флягу или бутылку с 0.5 - 1.0 литрами воды.

Благодаря появлению кондиционеров, как в помещениях, так и в транспортных средствах, человек может эффективно и безопасно работать независимо от климатических условий.