Обоснованный отказ

Почему врач отказался выполнять манипуляцию?

Пациенты иногда оказываются участником такой ситуации: врач осмотрел пациента, определил диагноз, но отказался выполнять манипуляцию, показанную при обнаруженном заболевании. Отказ выполнять манипуляцию может быть вызван различными причинами, как зависящими от врача, так и не зависящими от него. Обоснованный отказ выполнять манипуляцию - это право врача, и каждый врач может этим правом воспользоваться. В любом случае, если врач отказался выполнять манипуляцию, значит есть веские и неоспоримые причины этого отказа, и об этих причинах врач должен всегда сообщать пациенту.

Одной из причин отказа выполнять манипуляцию могут быть сомнения врача в ее целесообразности либо отсутствие уверенности в собственных навыках. Выполнение сложных манипуляций несомненно требует отработанных практических навыков, однако бывают и такие ситуации, когда опытный врач отказывается выполнять даже простые манипуляции. В этом случае отказ чаще всего обусловлен отсутствием у врача должных условий для безопасного выполнения манипуляции, нехватка расходных материалов либо отсутствие или неисправность медицинского оборудования, необходимого для выполнения манипуляции.

Безопасность пациента является ключевым принципом оказания медицинской помощи, и этот принцип должен неукоснительно соблюдаться любыми врачами, а медицинские организации должны создать все условия, необходимые для безопасной работы, в том числе и для безопасного выполнения манипуляций. Особенно это касается частных медицинских организаций, в которых совершенно недопустимо пренебрегать безопасностью пациентов, ожидающих получить не только качественную, но и безопасную медицинскую услугу. Нельзя забывать о том, что любая манипуляция является потенциально опасной. Особенно это касается инвазивных манипуляций.

Если врач не может обеспечить безопасность пациента при выполнении манипуляций, значит эти манипуляции попросту не нужно выполнять. Этим отказом врач в первую очередь обезопасит себя, а во вторую очередь обезопасит пациента. Ответственность за вред, причиненный пациенту, всегда возлагается на врача, а медицинская организация, от которой безопасность пациента зависит не меньше, остается в стороне, а иногда и вовсе занимает позицию пациента. Именно поэтому единственным логичным и правильным решением будет отказ от выполнения потенциально опасной манипуляции.

Подобное поведение врача не может рассматриваться как неоказание помощи пациенту или оказание некачественной услуги. Помощь пациенту в любом случае оказана: консультация выполнена, пациент осмотрен, диагноз определен, рекомендации сформулированы. Любые манипуляции независимо от их сложности не являются инклюзивным компонентом врачебной консультации и представляют собой дополнительную услугу, оплачиваемую отдельно от консультации. Если манипуляция не выполнена, значит и услуга фактически не оказана, поэтому рассуждать о ее качестве бессмысленно.

Объективно оценить потенциальные опасности медицинских манипуляций способен только врач, и способность этой оценки повышается по мере приобретения личного практического опыта, в том числе включающего и ошибки, без которых обходится только тот, кто ничего не делает. Последствия, вызванные пренебрежением безопасностью пациента, могут быть очень серьезными, а ликвидация этих последствий может потребовать больших временных и денежных ресурсов, многократно превосходящих стоимость манипуляции.

В каждой специальности существуют различные манипуляции, и степень опасности этих манипуляций для человека также различается. Однако даже банальная манипуляция, выполненная ненадлежащим образом, может спровоцировать серьезные осложнения, в том числе и фатальные для человека. Одной из лидирующих специальностей по количеству манипуляций является оториноларингология. Если проанализировать активность любого стационара или амбулатории, пациенты чаще всего получают манипуляции именно в кабинете оториноларинголога.

Оториноларинголог ежедневно рискует, когда выполняет манипуляции в таких анатомических областях, повреждение которых может быть фатальным для человека либо повлечь за собой значительное снижение качества жизни, включая инвалидизацию. Кроме непосредственного воздействия на анатомические структуры, возможны и опосредованные повреждения, возникающие вследствие неожиданного развития общих реакций в виде потери сознания, аллергической реакции и прочих неотложных состояний. Чем больше будет выполняться манипуляций, тем больше будет вероятность интраманипуляционных и постманипуляционных осложнений.

Наиболее типичными примерами таких опасных осложнений являются:

1. Черепно-мозговая травма вследствие падения, вызванного потерей сознания, возникшего вследствие низкотемпературного воздействия на вестибулярный аппарат при промывании уха.
2. Повреждение барабанной перепонки и структур внутреннего уха по причине выполнения инструментальной манипуляции без использования смотрового микроскопа.
3. Рефлекторная остановка дыхания, возникшая вследствие вливания в гортань лекарственных препаратов - устаревшей манипуляции, которую продолжают практиковать в некоторых клиниках.
4. Слепота, возникшая вследствие выполнения "внутриносовой блокады" - устаревшей манипуляции, смысл которой заключается во введении лекарственных препаратов непосредственно в нижние носовые раковины.
5. Рефлекторная остановка дыхания, возникшая вследствие вливания в гортань лекарственных препаратов - устаревшей манипуляции, которую продолжают практиковать в некоторых клиниках.
6. Фатальное кровотечение, возникшее при повреждении сосудов ротоглотки при выполнении "операции" прямо в кабинете, а не в условиях операционной, имеющей необходимое оснащение для ликвидации осложнений.

Простых осложнений не бывает. Чтобы спасти жизнь человека, требуется сочетание определенных условий: достаточная подготовка персонала, высокая организованность при оказании экстренной помощи, наличие хирургического и реанимационного оснащения. Оснащение играет огромную роль. Если в качестве примера осложнения рассмотреть кровотечение, которое может возникнуть при выполнении практически любых манипуляций в ухе, глотке и носовой полости, роль оснащения будет очень наглядной. Мелкое "кровотечение" можно ликвидировать в условиях кабинета, и это будет очень большой удачей как для врача, так и для пациента. Но бывают и другие ситуации с более печальными исходами. Чтобы остановить серьезное кровотечение, необходима общая анестезия, операционный стол, полноценный набор инструментов,

Частная медицина является бизнесом, в котором каждый хочет заработать. Поэтому врачи и клиники, несмотря на риски и невысокую безопасность, выполняют манипуляции и оперируют пациентов в амбулаторных условиях, не имея при этом условий для ликвидации осложнений. Если эти осложнения все-таки развиваются, единственным решением является вызов скорой медицинской помощи и транспортировка пациента туда, где ему смогут оказать полноценную помощь. Бывают и случаи, когда взрослого пациента, у которого развились неврологические или кардиологические осложнения, из частной клиники или детской больницы, оказывающей платные услуги взрослым пациентам, транспортируют в государственную больницу по причине отсутствия взрослого специалиста в том учреждении, где ему выполнялась манипуляция или операция. Такие ситуации периодически случаются даже в провинциальных городах.

Ни один врач, уважающий себя и свою репутацию и беспокоящийся о безопасности пациента, никогда не возьмется выполнять манипуляцию, если не будет уверен в ее безопасности. Пациенты тоже должны избегать слепого доверия врачу и перед каждой манипуляцией интересоваться, как она будет выполнена и какое оборудование будет использовано при ее выполнении, а также оценить способности врача и медицинской организации по ликвидации возможных осложнений. Кроме того, необходимо уточнить у врача, какие существуют альтернативные способы выполнения манипуляции. Клиника, в которую обратился пациент, может иметь слабое оснащение, а в этом случае говорить о какой-то безопасности вообще беспредметно.

Пренебрежение безопасностью недопустимо. Если существует более безопасная альтернатива, но врач не может ее предложить пациенту ввиду отсутствия оборудования или неумения выполнять эту манипуляцию на более высоком технологическом уровне, значит пациенту следует отказаться от манипуляции и обратиться в такую клинику, где безопасность действительно является приоритетом, а не просто красивым словом.