Вопрос - ответ с андрологом Юрием Васильевичем Кастрикиным
Добрый день, друзья. Мы начинаем очередной вопрос-ответ, на этот раз с врачом-андрологом Кастрикиным Юрием Васильевичем.
Здравствуйте, уважаемые друзья и подписчики канала репродуктолога Дворцова Кирилла Олеговича. Сегодня мы поговорим в формате блиц-вопросов и ответов.
Первый вопрос: с какими показателями спермограммы можно сразу судить о невозможности естественного зачатия?
Что касается результатов спермограммы, среди пациентов существует заблуждение, что анализ эякулята позволяет четко разделить фертильных мужчин и тех, кто не способен к зачатию. В официальной медицине термин "спермограмма" не научный, мы говорим о базовом анализе эякулята. Этот анализ не оценивает фертильность напрямую — это лишь часть обследования мужчины.
Исключение — случаи азооспермии (отсутствие сперматозоидов) или криптозооспермии (единичные сперматозоиды), которые указывают на тяжелые нарушения сперматогенеза. Однако результат спермограммы — не диагноз. Во многих лабораториях уже не дают заключений, согласно современным рекомендациям, чтобы избежать ошибок в тактике.
Бесплодие диагностируется не по анализу, а по отсутствию зачатия в течение года регулярной половой жизни или по наличию заболеваний, влияющих на репродуктивное здоровье. Мы проводим профосмотры, выявляем факторы риска и строим профилактику. Спермограмма помогает в обследовании: при азооспермии следуем четкому алгоритму, при легкой астенотератозооспермии — проводим беседу и дальнейшие шаги.
Мы не говорим об абсолютной стерильности, а о субфертильности, подтвержденной несколькими анализами, осмотром, анамнезом и дополнительными обследованиями.
Следующий вопрос: была программа ЭКО у женщины. Получено 11 зрелых клеток, оплодотворили методом ЭКО, результат — одна ранняя бластоциста и один эмбрион низкого качества 6СВ на 6-й день. Параметры спермы: объем 3,2 мл, концентрация 30 млн/мл, категория А 4%, В 24%, С 10%, D 62%. Была ли необходимость в ИКСИ и какого качества сперма?
Базовый анализ спермы не отражает результатов после обработки. Эмбриолог оценивает сперму в моменте и принимает решение о методе оплодотворения. Результат спермограммы отличается от постобработки, и он не предсказывает успех ВРТ.
Если выбрали ЭКО, вероятно, это бесплодие неясного генеза и первая программа. Решение основано на общем количестве прогрессивно подвижных сперматозоидов и морфологии в совокупности. Почти все клетки оплодотворились (2PN и 1 0PN), что указывает на успешное оплодотворение.
Следующий вопрос: морфология 0% по Крюгеру во время протокола. Пропускать протокол или пытаться улучшить показатели?
Морфология вызывает больше всего вопросов у пациентов. Напомним, тератозооспермия — не диагноз, а заключение по спермограмме. Изолированное изменение морфологии не показывает значимой разницы между ЭКО и ИКСИ по данным мета-анализов.
Мы оцениваем эякулят многопараметрически, не фокусируясь на одной строчке. Даже тяжелое нарушение морфологии не всегда требует ИКСИ и не прогнозирует естественное зачатие. Исследования показывают случаи зачатия при 0% морфологии.
Исторически нормативы морфологии менялись (с 40% до 4%) из-за эволюции методик оценки. Оценивают не все сперматозоиды, а 200–400 в мазке, что субъективно и зависит от лаборатории. Дефекты морфологии не влияют на здоровье ребенка — нет таких исследований.
Тяжелые нарушения морфологии часто ассоциируются с подвижностью, например, при цилиарной дискинезии с хроническими заболеваниями дыхательной системы. Морфология важна в контексте других параметров.
Следующий вопрос: идеальная спермограмма у мужчины, но беременности нет 2 года, диагностировано бесплодие по женскому фактору. Нужно ли партнеру дополнительные исследования?
Если установлен женский фактор, нет факторов риска у мужчины (курение, ожирение, варикоцеле), можно ограничиться решением репродуктолога. Нет доказательств необходимости дальнейшего поиска.
При бесплодии неясного генеза с нормальной спермограммой рекомендуем расширенные анализы, например, фрагментацию ДНК сперматозоидов. Спермограмма не оценивает функциональную способность к оплодотворению. Идеальные показатели могут скрывать нарушения, особенно при старшем возрасте, ожирении или курении.
Спермограмма — часть обследования; иногда за нормой скрываются другие факторы.
Следующий вопрос: когда нужно ИКСИ? Морфология 4%, подвижность 20%. Андролог рекомендует ИКСИ, эмбриолог — нет.
При бесплодии неясного генеза и первом протоколе и ЭКО возможно. Если это не первый протокол, стоит провести консилиум: андролог, репродуктолог, эмбриолог.
Решение — командная работа. Эмбриолог оценивает материал, но учитываем клинические данные. Ооцит и кумулюс отбирают сперматозоиды естественным образом, но мета-анализы не всегда подтверждают преимущество ЭКО над ИКСИ при функциональных нарушениях (например, фрагментации ДНК).
Фрагментация может проникать, и исход зависит от способности ооцита к восстановлению. Это дискуссионная тема; анализ не рутинный, стандартизация слабая.
Следующий вопрос: как современные врачи относятся к благодарностям от пациентов помимо оплаты услуг?
Мне нравится получать благодарности: алкоголь, деньги, сувениры из путешествий, отзывы. Приводили детей, дарили вещи по хобби. Это приятно.
Как андрологу, мне реже дарят, но отзывы и рекомендации ценны. Приятно видеть пациентов в клинике случайно, с положительными новостями. Редко приходят с фото детей, но это трогает.
Следующий вопрос: мне 31, мужу 34. В феврале естественная беременность замерла на 8-й неделе. Кариотип не сдавали. У меня нет тромбофилий, ФС. У мужа фрагментация ДНК 23% по TUNEL. Критичны ли показатели для вынашивания? Можно ли пробовать снова? Муж не пьет 3 месяца, принимает цинк и селен, занимается спортом. Снижает ли фрагментацию сокращение воздержания?
Сокращение воздержания может влиять, но не рутинно — зависит от ситуации. Фрагментация не обязательно причина потери; данных недостаточно. Генетическое исследование абортуса не проводилось, что ключевой пробел.
Частота единственной неразвивающейся беременности высока, часто идиопатическая (85% — аномалии кариотипа). Не начинаем глубокий поиск сразу. Это неприятная история, но не всегда повторяется.
Фрагментация должна ложиться на клиническую картину. При здоровом муже без рисков 23% не патология. Исследования показывают влияние при >40–50%, привычном невынашивании, возрасте >35.
Провести анамнез, обследование. Кариотип при привычном невынашивании. Если рисков нет, планировать зачатие можно.
Следующий вопрос: варианты лечения олигозооспермии, шанс естественной беременности нулевой? Можно ли улучшить для протокола?
Олигозооспермия не прогнозирует невозможность зачатия. При бесплодии в паре — повод для гормонального обследования, осмотра, генетики (если <10 млн/мл). Подтвердить 2–3 анализами.
Степень олигозооспермии разная: иногда ЭКО, иногда ИКСИ. Находим причины, корректируем — добиваемся спонтанной беременности или улучшаем прогноз ЭКО.
Формы гипогонадизма (гипер-, гипо-, нормогонадотропный) позволяют прогнозировать ответ на терапию (ФСГ, ЛГ, ХГЧ). Гистология яичек (гипосперматогенез, блокады) тоже причина. Андрология — сложная область, не просто "справка для ЭКО".
Следующий вопрос: какие БАДы эффективны при ОАТ-синдроме (олигоастенотератозооспермия)?
БАДы (антиоксиданты) не этиологическая терапия. Назначают при оксидативном стрессе сперматозоидов. Не влияют напрямую на сперматогенез.
Следующий вопрос: отдаленные последствия радио-йод-терапии щитовидки у мужчины на ДНК сперматозоидов через 4–5 лет?
Литература показывает низкие или отсутствующие последствия. Восстановление возможно, зависит от препаратов.
Следующий вопрос: на фоне стимуляций эмбрионы отстают с 4-го дня, замирают или низкого качества. Имплантации нет. Возраст 35–37, кариотипы нормальные, AZF и муковисцидоз отсутствуют. Спермограмма не в норме до терапии, вернулась после. Фрагментация 5%, HBA 75%, ЭМИС некритичный, УЗИ хорошо. 53% нежизнеспособных, подвижность в норме, морфология <3%, MAR-тест 100+/-. Как убрать гормонотерапию ФСГ после месяцев уколов?
Если сперма была плохой до терапии, возможно мужской фактор сохранился. Учитывать возраст, риски женщины. Данных мало для вывода.
Гормонотерапию отменяют по решению врача, без постепенного снижения, если показания сняты.
Следующий вопрос: нужно ли лечить агрегацию сперматозоидов? Остальные показатели в норме, MAR-тест отрицательный. Что такое агрегация?
Агрегация — скопление сперматозоидов (подвижных или неподвижных), агглютинация — склеивание (головка-головка, жгутик-головка и т.д.). Не диагноз, а лабораторный признак.
Не лечим показатели, а ищем причину (иммунный фактор, инфекции). Провести MAR-тест, осмотр, УЗИ, анализы на инфекции. Подтвердить несколькими анализами в надежной лаборатории (желательно ЭКО-клинике с контролем качества).
Следующий вопрос: мужской фактор — азооспермия, гипотрофия семенных пузырьков. Сделали TESE, получили сперматозоиды, криоконсервировали 3 порции. Если последняя не сработает, смысл в операции по восстановлению семенных пузырьков? Шанс на новые порции с TESE?
Если обструкция на уровне семенных пузырьков, хирургическое восстановление невозможно. Если на уровне семявыносящих протоков — возможна микрохирургия.
Шанс на новые порции с TESE зависит от формы (обструктивная — да, если нет осложнений как диабет, ожирение). В классике обструктивной азооспермии возможна реконструкция и естественное зачатие без женского фактора.
Следующий вопрос: MAR-тест 100%, морфология 4%, фрагментация 34%, остальное в норме. Без изменений с января 2024 в разных лабораториях. Нет заболеваний, вредных привычек. Андролог назначил ФСГ и Андромакс. Оправдано? Были ли такие пациенты?
Положительный MAR-тест — от нарушения гемато-тестикулярного барьера (врожденное или приобретенное: воспаление, травма, операции). Антитела вызывают иммунную реакцию; барьер защищает.
Может быть от воспаления в половых органах. Ищем факторы в анамнезе, осмотре. Если 100% повторяется — подозреваем иммунный фактор, снижающий вероятность зачатия (но не абсолютное бесплодие).
Норма MAR-теста изменилась (раньше 50%, сейчас без границы). Снижение подвижности и агглютинация — типично.
ФСГ не используется для лечения MAR-теста — знаний для этого нет.
Продолжение: стимуляция дала 15 клеток, 8 оплодотворилось, на 5-е сутки 3 эмбриона (2 высокого качества, 1 морула). Один замер на 6 неделе, другие без имплантации. Маточный фактор исключен. Смысл в новой стимуляции после лечения? Сдать материал дважды в день?
Сумбур в описании. Несколько сдач не нужны при хороших количественных показателях. MAR-тест не зависит от этого. При фрагментации возможны сокращенные интервалы (сутки) или повторная сдача, но обсуждать с врачом, не рутинно.
ФСГ снижает фрагментацию при нарушении сперматогенеза (олигозооспермия), но не только для фрагментации — дорого, база слабая. Методы обработки эякулята влияют. Все на основе литературы, не авторских методик.
Следующий вопрос: спермограмма с концентрацией 24 млн/мл, объем 2,2 мл, A+B 73%, нормальные формы 2%, MAR-тест отрицательный, лейкоциты 2,5 млн. Шансы на естественную беременность или сразу ИКСИ?
Лейкоциты — повод к андрологу для поиска инфекций. Спермограмма не прогнозирует метод (ЭКО/ИКСИ). При неясном генезе и первой программе — ЭКО, если обработка позволяет. ИКСИ — при тяжелом мужском факторе.
Мужчины приходят к андрологу для разбора бесплодия в паре, не только по отклонениям.
Следующий вопрос: диагноз иммунологическое бесплодие. MAR-тест положительный, IgG 61%, A 4%. Второй анализ: IgG 37%, A 58%. Спермограмма и УЗИ в норме. Уролог: 99% ИКСИ, но назначил АЦЦ, лонгидазу, трентал на 3 месяца, потом MAR-тест. Эффективно? Или сразу к репродуктологу?
37% — отрицательно по старой норме. Лечим причину, оптимизируем параметры, если нет женского фактора.
Препараты не в инструкциях для этого; исследований нет. Мнение одного врача — низшая ступень доказательности. Запросите публикации. Если диагноз ясен — лечите его, не цифры.
Время — ценный ресурс при бесплодии >35 лет. Понятный механизм действия — ключ.
Мета-анализы не подтверждают эффективность таких препаратов.
Следующий вопрос: спермограмма, 40 лет женщине, АМГ 1,6, фолликулы 4–5. Только начинаем планирование. Смысл в самостоятельной беременности 6 месяцев или сразу к репродуктологу? Спермограмма: 66 млн сперматозоидов, прогрессивно подвижных 20%, MAR-тест отрицательный.
Бесплодия нет, пытайтесь самостоятельно. Если не получается 6 циклов — к репродуктологу. Спермограмма — не прогноз; единственный результат — не основание.
Следующий вопрос: за сколько часов перед пункцией обновлять сперму партнеру? 1, 2, 3, 5 дней?
По ВОЗ: 2–7 дней воздержания. Конкретных для ЭКО нет. Вариации возможны (3–5, 7 дней). При отсутствии рисков — любой интервал в пределах. При рисках — до суток или второй порции.
Следующий вопрос: в процессе ЭКО у мужа ВПЧ 16 типа, у меня не было. Использовать барьерные средства?
Не вижу необходимости, если планируете беременность. Мужу — к урологу на осмотр, удалить проявления при нужде.
Если вакцинированы (Гардасил), риск низкий. Для женщины: цитология шейки матки (жидкостная), скрининги, вакцинация. ВПЧ может передаваться, но запрещать половой жизни нельзя без проявлений.
Риск онкоперерождения у мужчин низкий; фокус на женщине.
Следующий вопрос: спермограмма с лейкоцитами, повторили через месяц — то же. Назначили лонгидазу и спемотон. Фрагментация 30% по HALO, врач: сдавать по TUNEL. Варикоцеле 1-й степени, оперировать, иначе ЭКО с ИКСИ бесполезно. Возраст 30, показатели: 63 млн/мл, A 28,5%, B 17%, морфология 9%, MAR-тест нормальный, лейкоциты 2,5 млн. Делать экспертное УЗИ, фрагментацию по TUNEL, операцию или ЭКО?
Лейкоциты — повод для анализов на инфекции (бакпосев, ПЦР). Может быть идиопатическая лейкоспермия, влияющая на фрагментацию.
Данные — не диагнозы (кроме варикоцеле). Лечим диагноз, не цифры. 1-я степень варикоцеле не требует операции однозначно.
Метод фрагментации — любой доступный; андролог интерпретирует. Если сумбур — вернитесь за разъяснениями или второе мнение.
Следующий вопрос: с какими анализами приходить к андрологу? Спермограмма, MAR-тест, фрагментация, оксидативный стресс, ЭМИС, HBA. Гормоны? Спермограмма средняя, в 3 протоколах после очистки морфология 4%, возраст 35.
Достаточно спермограммы из ЭКО-лаборатории. Остальное — по показаниям, чтобы сэкономить.
Следующий вопрос: обструктивная азооспермия, 3 биопсии. Шанс восстановить проходимость канальцев? Один врач — да, другой — нет. Планируем ЭКО, прошлые — эмбриостоп, max 2 эмбриона, 1 по ПГТ. Подготовка: препараты кроме андродозы, ХГЧ 1500, кластилбегит? Гормоны в норме.
Если диагноз верный, лечить нечего. Вопрос реконструкции — по уровню обструкции. Гормоны не нужны.
Следующий вопрос: хорошая спермограмма, фрагментацию не делали. ЭКО: 5 зрелых ооцитов, ИКСИ оплодотворило 3, все замерли на моруле 5-го дня. ИКСИ по умолчанию за границей. Иммунный фактор? Смысл в Zymot (микрофлюидике)?
Данных мало для вывода. За рубежом ИКСИ рутинно, но ESHRE/ASRM обсуждают ограничения. Не обязательно мужской фактор; возможен ооцитный.
Следующий вопрос: операция по Иванессевичу для спермограммы, не помогла. Куда дальше? Варикоцеле устранено, сперма не улучшилась.
Если идиопатическое бесплодие — к ВРТ.
Следующий вопрос: отношение к тестевелу и андроэксперту при ОАТ?
Не использую в практике; данных нет.
Следующий вопрос: когда сдавать фрагментацию ДНК? Рутинно?
Нет: при привычном невынашивании (≥2), неясном генезе, неудачных ЭКО/ИКСИ/ИИ. Исключения — факторы риска (возраст, ожирение, курение). Обсудить с пациентом.
Следующий вопрос: заменить спермактин (раздражает желудок) таблетками.
Группа антиоксидантов; обсудите с врачом.
Следующий вопрос: кариотип мужчинам когда назначать?
При привычном невынашивании (неясный генез), нарушении сперматогенеза (<10 млн/мл), генетических особенностях в анамнезе (с генетиком).
Следующий вопрос: сколько раз сдавать фрагментацию, если есть дети?
Фрагментация не определяет фертильность; возникает со временем. Показания — как выше, независимо от детей.
Следующий вопрос: показания для микрофлюидики? Без ИКСИ или с?
Метод обработки для ЭКО/ИКСИ. При высокой некорректируемой фрагментации; снижает фрагментацию. Не рутинно; дополнительные затраты.
Следующий вопрос: как дисплазия (гиперплазия) предстательной железы влияет на сперму?
Не влияет напрямую; последствия — да. Зависит от степени, возраста, статуса.
Следующий вопрос: концентрация 4,5 млн/мл по двум спермограммам, остальное норма. Нет лейкоцитов, варикоцеле, гормоны нормальные. Ждем кариотип, AZF. Назначили кломифен. Оправдано? Причины?
Да, кариотип показан. Причины: гистологические нарушения (гипосперматогенез, блокады). Или идиопатические. Кломифен — эмпирически при гипогонадизме; иначе аргументов мало.
Следующий вопрос: муж стоматолог, использует переносной рентген без защиты. Влияет на сперму?
Данные есть; разово — нормально, ежедневно — риски (как у рентгенлаборантов с дозиметрами).
Следующий вопрос: диабет 1 типа, простатит; сперма не выбрасывается (не ретроградная). Гормоны нормальные, простатит пролечен. Диагноз: гипертрофия семенного бугорка. Никто не оперирует. Боль при сексе. Способы лечения? Опасна операция (недержание, импотенция)?
Осложнения возможны у любой операции; зависят от хирурга. Если обструктивная — обсудить риски vs биопсия яичка. Убедиться, нет ретроградной (частая при диабете). Боль — от воспаления или обструкции; исключить компоненты.
Следующий вопрос: спермактин форте улучшает подвижность? Срок применения? Пропуск критичен?
Зависит от диагноза. При идиопатической астенозооспермии эффективность низкая (может помочь, может нет). Эмпирическая терапия; обсудить с врачом. Не единственный препарат.
Следующий вопрос: спермограмма: 0% морфология, агрегация, агглютинация, общее 133 млн, подвижность снижена, MAR-тест 16–20%. Варикоцеле без жалоб. Посев: энтерококк, пролечен. Принимают антиоксиданты, цинк, селен. Если морфология 0% — операция Мармара? Влияет на морфологию?
Если варикоцеле клинически значимо, изменения в спермограмме, нет женского фактора — показания есть. Морфология редко меняется после операции; чаще растет количество и подвижность.
Следующий вопрос: после 3-часового перелета сдавать спермограмму на следующий день?
Возможно; перелет не противопоказание. Параметры вариабельны; диагноз не по одному анализу.
Последний вопрос: отличие микрофлюидики от ИКСИ?
ИКСИ — метод оплодотворения, микрофлюидика — обработки эякулята. Решение по обработке определяет метод.
Надеюсь, было полезно. Подписывайтесь на телеграм-канал Юрия — там статьи о мужских факторах. Ссылку оставлю. Хорошего дня!