Антисоциальное расстройство личности.

Исследования показывают, что люди с АРЛ описывают свои эмоции противоречиво, при этом демонстрируя заметную эмоциональную холодность и отстранённость. Им часто свойственна хроническая скука. Способность к сопереживанию у них ограничена, и они гораздо больше озабочены собственной выгодой, чем возможным вредом для окружающих. Такие люди могут пренебрегать моральными нормами, правилами общества и правами других. Им трудно заводить и поддерживать близкие отношения, потому что такой контакт чаще строится на транзакционной системе со ставкой на выгоду для человека с АРЛ. Они могут вести себя высокомерно, негативно оценивать окружающих, редко испытывать искреннее раскаяние за причинённый вред и стыд за свои действия.

Таким людям бывает сложно воспринимать и толковать чужие мысли и чувства. Однако бывает и иначе: они вполне осознают свои собственные переживания, но при этом не способны предвидеть, как их агрессивные действия отразятся на окружающих. Они также могут быть весьма проницательны в социальном плане благодаря пристальному наблюдению за поведением других и его мимикрии.

В DSM-5 все расстройства личности делятся на три кластера, и антисоциальное входит в кластер B наряду с пограничным, нарциссическим и истерическим. Их объединяет драматичный, эмоционально неустойчивый и непредсказуемый стиль общения с другими. При этом АРЛ — единственное личностное расстройство, которое не диагностируют до 18 лет, но для постановки диагноза у взрослого требуется подтверждение, что в возрасте до 15 лет уже наблюдалось расстройство поведения.

Для постановки диагноза антисоциального расстройства личности у пациентов, необходимо присутствие:

• Постоянное пренебрежение правами других людей.

Это пренебрежение определяется наличием 3 или более следующих признаков:

• Игнорирование закона путем неоднократного совершения действий, являющихся основанием для ареста или административного наказания.
• Неоднократная ложь, использование вымышленных имен, обмана других для личной выгоды или удовольствия.
• Импульсивные поступки или отсутствие перспективного планирования.
• Легко раздражаются или впадают в агрессию, о чем свидетельствуют постоянные драки или угрозы другим.
• Безрассудное игнорирование своей безопасности или безопасности других.
• Систематическое совершение безответственных поступков, о чем свидетельствуют ситуации увольнения с работы без планирования найти другую или неоплата счетов.
• Отсутствует чувство раскаяния, о чем свидетельствует безразличие или рационализация плохого обращения с другими.

Также, необходимо наличие данных о том, что расстройство поведения присутствует в возрасте до 15-ти лет. АРЛ диагностируется только у пациентов ≥ 18 лет.

Раздел I
Необходимо проверить наличие ДВУХ или более признаков из перечисленных ниже:
1. Я часто оцениваю себя через призму личной выгоды, власти или удовольствия, и нередко именно это определяет мою самооценку.
2. Мои стремления в основном сосредоточены на собственных интересах, и мне сложно осознавать, как мои поступки отразятся на других людях.
3. Я с трудом понимаю чужие мысли, переживания и мотивы, а также не всегда могу проявить к ним сочувствие.
4. Мне непросто сохранять близкие отношения, если я не занимаю в них главенствующую позицию.

Раздел II
Необходимо проверить наличие ДВУХ или более признаков из перечисленных ниже:
1. Мне свойственны искажения в восприятии — я не всегда верно оцениваю себя, окружающих и происходящие события.
2. Я испытываю трудности с эмоциональной сферой: мне сложно регулировать диапазон и интенсивность своих эмоций и действий.
3. У меня возникают проблемы в общении с людьми, а также мне трудно осознавать собственные действия и чувства.
4. Мне нелегко сдерживать свои импульсивные порывы и контролировать внезапные побуждения.

Раздел III
Необходимо проверить наличие ШЕСТИ или более признаков из перечисленных ниже:
1. Я часто стремлюсь влиять на людей и обстоятельства, мне нравится удерживать контроль над происходящим.
2. Мне не всегда понятно, каким образом мои слова или поступки могут причинить вред окружающим.
3. Я замечаю за собой склонность к неискренности — будь то в том, как я подаю себя, или в деталях событий, которые я пересказываю.
4. Я нередко испытываю злость или раздражение, и эти чувства бывают постоянными.
5. Я часто совершаю опасные и рискованные действия, которые могут навредить мне самому, не задумываясь о последствиях.
6. Я действую импульсивно, без предварительного обдумывания и планирования.
7. Мне не всегда удаётся держать ответ за свои обязательства и выполнять обещанное.

Раздел IV
Необходимо проверить наличие ТРЁХ или более признаков из перечисленных ниже:
1. Я часто пренебрегаю общепринятыми правилами и не следую тому, что от меня ожидают окружающие.
2. Я прибегаю ко лжи, если это сулит мне выгоду, и делаю это настойчиво и осознанно.
3. Мне непросто строить долгосрочные планы и мыслить на перспективу.
4. Мне трудно справляться с приступами гнева или раздражения, они возникают слишком часто.
5. Я редко задумываюсь о собственной безопасности и склонен пренебрегать своим благополучием.
6. Мне часто не удаётся вести себя стабильно на работе или вовремя выполнять финансовые обязательства.
7. Я редко сожалею о содеянном и почти не испытываю угрызений совести, даже когда обижаю других.

Раздел V
Необходимо проверить ВСЕ перечисленные ниже пункты:
1. Мои проявления мешают мне полноценно функционировать в обществе и негативно сказываются на моей личности в целом.
2. Эти проявления остаются стабильными в самых разных ситуациях — как в личном общении, так и в социальной среде.
3. Подобные черты наблюдаются у меня уже длительное время, их истоки уходят в ранний подростковый возраст, а отдельные особенности сохраняются с детства.
4. Мои симптомы не связаны с приёмом лекарств, употреблением психоактивных веществ или каким-либо соматическим заболеванием.
5. Эти проявления носят устойчивый характер и не являются следствием другого психического расстройства.

Раздел VI
Общие признаки и сопутствующие особенности (не обязательны для постановки диагноза):
1. Я часто не испытываю тревоги даже в ситуациях, где она была бы уместна.
2. В моей жизни были случаи, когда я сталкивался с законом.
3. Мне трудно распознавать невербальные сигналы и намёки в общении.
4. Я замечаю, что нередко бросаю дела на полпути.
5. Я склонен воспринимать людей с позиции силы и подчинения.
6. Я убеждён, что каждый человек в первую очередь думает только о себе.
7. Я отличаюсь крайне высокой самоуверенностью.
8. Иногда я переживаю дисфорию — ощущение, будто моё тело мне не принадлежит.
9. Я часто испытываю внутреннее напряжение и беспокойство.
10. Мне трудно переносить однообразие и отсутствие занятий.
11. У меня нередко бывают периоды подавленного настроения.
12. Я воспринимаю себя через призму своих успехов и достижений.
13. У меня были мысли о суициде, и я даже предпринимал попытки.
14. Я замечаю, что редко испытываю стресс, даже когда обстоятельства крайне напряжённые.

Точные причины возникновения АРЛ остаются до конца не выясненными, однако специалисты связывают его развитие с сочетанием биологических, генетических и средовых факторов. С одной стороны, играет роль наследственность — риск значительно возрастает, если кто-то из близких родственников страдает этим или другими личностными расстройствами, а также зависимостями; кроме того, исследования указывают на возможные изменения в структурах мозга, отвечающих за контроль импульсов, эмоции и оценку рисков. С другой стороны, огромное влияние оказывают внешние условия: физическое, эмоциональное или сексуальное насилие в детстве, неблагополучная семейная обстановка, отсутствие заботы, гиперопека или хаос в доме — всё это повышает вероятность развития патологии. Первые признаки нередко дают о себе знать уже в детстве или подростковом возрасте, проявляясь в виде расстройства поведения до 15 лет, когда ребёнок склонен причинять вред другим, лгать или систематически нарушать установленные правила.

У мальчиков вероятность соответствия всем диагностическим критериям антисоциального расстройства личности почти вдвое выше, чем у девочек, и симптомы у них нередко проявляются значительно раньше. Если к 15 годам у ребёнка не наблюдается признаков расстройства, то в более зрелом возрасте диагноз, как правило, уже не ставится. У взрослых с лёгкими проявлениями АРЛ, скорее всего, в детстве не было полной клинической картины, поэтому им никогда не выставлялся этот диагноз. Обычно симптомы достигают максимума в позднем подростковом возрасте и к началу двадцати лет, а затем могут заметно ослабевать или сглаживаться к 40 годам. Наиболее ярко расстройство проявляется в ранней взрослости — в 20–30 лет наблюдается пик импульсивности, агрессии и антисоциальных паттернов, чему способствуют такие факторы, как неблагополучная семейная обстановка, сниженная эмпатия и повышенная двигательная импульсивность; исследования подтверждают, что низкий родительский контроль и высокая импульсивность являются значимыми предикторами антисоциальных проблем. С возрастом поведенческие симптомы часто ослабевают — этот феномен называют «антисоциальным выгоранием», — и особенно заметно снижаются импульсивность и агрессия. Однако такие глубинные черты, как склонность к манипуляциям и эмоциональная холодность, могут сохраняться и в пожилом возрасте, и хотя они редко приводят к открытой преступности, их влияние на отношения и социальную адаптацию остаётся ощутимым.

В пожилом возрасте кажущееся снижение распространенности АРЛ может быть обусловлено диагностическими ограничениями. Стандартные диагностические критерии могут не учитывать возрастные проявления расстройства, что потенциально может привести к недодиагностике или неправильной классификации. Кроме того, нейродегенеративные заболевания, такие как лобно-височная деменция, могут имитировать или усугублять антисоциальное поведение у пожилых людей, что затрудняет точную оценку и планирование лечения.

АРЛ относится к пожизненным состояниям с хроническим течением, хотя отдельные проявления со временем могут сглаживаться. Долгосрочный прогноз варьируется от случая к случаю, и хотя терапия возможна, она сопряжена с особыми сложностями. Быстрых изменений ожидать не приходится, особенно при тяжёлых формах. По данным исследований, ремиссия достигается лишь у 27–31% пациентов, при этом в первую очередь уходят наиболее агрессивные и опасные черты. Из-за характерной для расстройства склонности к манипуляциям и использованию обаяния в личных целях пациенты, даже обращаясь за помощью, могут притворяться «исправившимися», чтобы уклониться от реальной терапии. Согласно DSM-5, такие люди нередко лживы и склонны к запугиванию в отношениях, а при разоблачении демонстрируют внешнее спокойствие и равнодушие к последствиям. Со временем устойчивое поведение, лишённое сопереживания и участия, может приводить к тому, что человек начинает злоупотреблять доверием и добротой окружающих, включая собственного терапевта.

Без своевременной и адекватной помощи люди с антисоциальным расстройством личности нередко проживают жизнь, которая приносит страдания как им самим, так и окружающим, что разрушительно сказывается на семейных отношениях и профессиональной реализации. Им остро не хватает межличностных навыков — они не способны испытывать раскаяние, сопереживать или адекватно перерабатывать эмоции, а из-за невозможности выстраивать здоровые связи они часто сталкиваются с разводами, потерей работы, бездомностью и даже преждевременной гибелью в результате суицида. Кроме того, у таких людей значительно выше уровень криминальной активности, который достигает пика в позднем подростковом возрасте, при этом более тяжкие преступления совершаются именно в молодые годы, особенно если диагноз уже был установлен. Среди пациентов с АРЛ широко распространены сопутствующие психические нарушения, например депрессия или зависимость от психоактивных веществ, а также отмечается повышенная склонность к убийствам и другим особо опасным деяниям. Примечательно, что у тех, кто проводит в местах лишения свободы более длительные сроки, симптомы расстройства чаще идут на убыль, чем у отбывающих короткие наказания.

АРЛ по праву считается одним из самых трудных для терапии личностных нарушений, и ситуация осложняется тем, что сравнительные исследования между психопатией и АРЛ затруднены из-за несовпадения диагностических критериев, разного подхода к оценке результатов и преимущественной направленности на заключённых, а не на людей в обычной среде. Поскольку способность к раскаянию у таких пациентов крайне низка или вовсе отсутствует, они зачастую не видят мотивов меняться и не осознают негативных последствий своего поведения; они могут лишь внешне демонстрировать сожаление, оставаясь обаятельными и неискренними, и использовать терапевтов и других пациентов в своих целях. Хотя исследования показывают, что амбулаторное лечение редко бывает успешным, мнение о полной нечувствительности к терапии, вероятно, всё же преувеличено. Большинство существующих программ ориентированы на людей в системе уголовного правосудия, и нередко пациенты остаются в лечении только по требованию внешних инстанций — например, в рамках условий условно-досрочного освобождения, а эффективными считаются стационарные программы с жёстким контролем, чёткой структурой и взаимодействием в группе. Тем не менее, отдельные исследования демонстрируют положительные результаты при определённых терапевтических подходах.

Психотерапия, или «разговорная» терапия, зарекомендовала себя как действенный инструмент в работе с антисоциальным расстройством личности, причём в последнее время активно изучается и схема-терапия как возможный подход. Перспективным направлением признаётся и терапия, ориентированная на ментализацию, которая показала свою эффективность в снижении агрессии у пациентов с АРЛ, находящихся на испытательном сроке. При этом терапевты нередко сталкиваются с сильными негативными эмоциями по отношению к таким клиентам из-за их склонности к агрессии, эксплуатации и жестокости. Вместо попыток развить совесть — что крайне сложно из-за природы расстройства — специалисты делают ставку на рациональные и практические доводы, подчёркивая материальную выгоду от законопослушного поведения и избегания правонарушений. Однако импульсивность и агрессивность, присущие этим пациентам, могут серьёзно ограничивать результативность даже таких прагматичных подходов.