Если посмотреть на СДВГ через призму динамической модели привязанности…

Казалось бы, зачем это надо? Почему бы не удовлетвориться уже имеющимися научными разработками, предполагающими генетическую и нейрофизиологическую основу происхождения СДВГ, а, следовательно, предоставляющие возможность успешного медикаментозного лечения.

Авторы статьи обоснованно замечают, что пока еще расстройство дефицита внимания и гиперактивности не выглядит, как устойчивый синдром, а скорее наоборот, иногда похож на «свалку симптомов», куда психологи, неврологи и психиатры, отправляют что-то, что трудно объяснить в поведении ребенка.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – это вызывающий множество дискуссий, обобщающий термин, который охватывает большое количество разных детей. Разногласия в подходах к диагностике и терапии СДВГ обусловлены как неопределенностью в понимании его этиологии, так и разнообразием доступных методов терапии. Несмотря на существование недавно разработанных клинических рекомендаций в США, Великобритании и странах ЕС, которые подчеркивают важность медикаментозного лечения, единого подхода до сих пор нет.

На примере одного конкретного клинического случая (заранее согласна с критическими замечаниями, говорящими о том, что один случай – это слишком мало для уверенных выводов, да и авторы статьи неоднократно говорят о том, что невозможно делать однозначные выводы без дополнительных исследований) посмотрим на диагноз СДВГ. И обсудим, вместе с Патрицией Криттенден и Гунхильд Кулботтен могут ли симптомы СДВГ быть связанными не только с генетической предрасположенностью, неврологическими особенностями, но и с взаимодействием внутри семьи.

И тут я позволю себе переместиться сначала в конец статьи, чтобы познакомить вас сразу с теми, кто будет примером для нашего обсуждения. Авторы рассказывают о мальчике, получившем диагноз СДВГ, и о его маме. А также о том, как складывалась их жизнь раньше, то того, как эта статья была написана. По мнению П. Криттенден и Г. Кулботтен и сам мальчик, и его семья являются очень типичными представителями того множества детей, имеющих диагноз СДВГ и их родителей.

Конечно же, наши персонажи – мама и сын, описаны в статье таким образом, чтобы их было невозможно узнать, но при этом сохранены все клинические особенности анамнеза и поведения. Получено согласие на публикацию.

Жизнь семьи с самого начала была нестабильной, поскольку отец Бенджамина был разнорабочим и употреблял каннабис. <…> Бенджамин родился на четыре недели раньше срока посредством кесарева сечения. По словам матери, Бенджамин всегда был неуклюжим, активным и импульсивным. Так, она впервые обратилась в психологическую службу за помощью, когда ему было всего 4 года. На момент обращения у Бенджамина только что родился младший брат, а сам мальчик пережил операцию по иссечению незначительной грыжи. Кроме того, между родителями Бенджамина были сложные отношения, включавшие насилие. Его мать описала это так: «[Бенджамин] видел и слышал много странного, и ему рассказывают две разные версии произошедшего». После детального наблюдения и формальной оценки, проведенной психолого-педагогической службой, был сделан вывод, что уровень активности Бенджамина соответствует нормам для четырехлетнего возраста.

Родители Бенджамина развелись, когда ему было семь лет. Это был тяжелый разрыв, и сам Бенджамин говорит, что он все еще много думает об этом. <…> В возрасте восьми лет Бенджамин испытывал трудности в общении и подвергался травле в школе. Несмотря на нормальный уровень интеллекта, он не мог сосредоточиться в школе, легко отвлекался и сдавался, не выполнив задания. В связи с этими трудностями психологическая служба с согласия врача общей практики направила его в детско-юношескую психиатрическую амбулаторную клинику, чтобы определить, могут ли его трудности быть вызваны СДВГ. После полного дифференциального диагностического обследования был поставлен диагноз СДВГ, и сейчас Бенджамин принимает психостимулирующие препараты.

И снова я возвращаю нас к началу статьи и обсуждению симптомов СДВГ, а также к современным исследованиям этого вопроса, где авторы отмечают, что этот синдром не относится к болезням, то есть не имеет, например, понятного возбудителя или течения болезни, с очевидным началом и концом. Более того, современные подходы уделяют мало внимания тому, как именно и по какой причине у одних детей развиваются симптомы СДВГ, а у других нет. Так как сами симптомы в большинстве своем проявляются в определенном поведении, то авторы так же задают вопрос, может ли случиться так, что именно это поведение выполняет какие-то задачи в жизни ребенка, представляют собой, по сути, адаптацию психики к условиям жизни.

Что же это за симптомы? Обратимся к МКБ 10 для того, чтобы перечислить поведение, которое становится основой для диагноза. В первую очередь это невнимательность, как неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки из-за невнимательности, трудности сосредоточения, проблемы с организацией деятельности, быстрая отвлекаемость на посторонние стимулы. Следующий набор особенностей поведения это проявления гиперактивности: беспокойные движения, ерзание на месте, неспособность усидеть на месте, когда это необходимо, неспособность играть или отдыхать тихо, спокойно, болтливость, импульсивность, склонность перебивать собеседника, трудность ожидания.

Рассматривая всю эту симптоматику, авторы обращают пристальное внимание на следующее:

Во-первых, набор симптомов значительно отличается у разных детей, что требует объяснения. Возможно, к СДВГ приводит не одно единственное нарушение, а целый ряд состояний.

Во-вторых, симптомы СДВГ пересекаются с симптомами других расстройств, что говорит о неспецифичности диагноза и вероятности наличия множества факторов, способствующих его возникновению.

В-третьих, симптомы начинают проявляться у детей дошкольного возраста и достигают своего пика в школьные годы, при этом чаще всего обращение к специалистам и постановка диагноза происходит после того, как дети пошли в школу. Это говорит, как о процессе развития расстройства, так и о том, что оно больше привлекает внимание учителей, чем членов семьи. Это важно, поскольку заболевания чаще выявляются родителями, а не учителями, в то время как расстройства могут отражать аспекты функционирования семьи, которым семья не придает значения до тех пор, пока они не становятся экстремальными, не мешают освоению новых задач развития или не проявляются за пределами семьи, в других сферах жизни.

Действительно, хотя маму беспокоило состоянии Бенджамина, но сам диагноз был поставлен только в школе, когда у мальчика начались существенные трудности в учебе и школьном взаимодействии. Кажется, до этого времени, несмотря на сложности поведения, сила и количество симптомов не дотягивали до диагноза. А в четыре года, несмотря на то, что это был сложный период в семье, «уровень активности Бенджамина соответствовал нормам для четырехлетнего возраста». То есть мы можем сказать, что скорее маме было сложно с активным четырёхлетним мальчиком, что могло объясняться её усталостью от семейной жизни, чем сам мальчик имел какое-то особое патологическое поведение.

Поэтому для П. Криттенден и Г. Кулботтен актуален вопрос о том, действительно ли поведение СДВГ – это нарушение развития? Или может быть это приспособительные реакции ребенка, которые позволяют ему сохранить себя и свое, хотя бы относительное, благополучие в трудной семейной ситуации? Как иногда говорят: «Нормальная реакция на ненормальные обстоятельства».

Но как же тогда объяснить биологические и неврологические факторы, которые выявляются в ходе исследования диагноза. в том числе характерным для СДВГ атипичным процессом выработки дофамина, которые по сути и становится одним из маркеров предрасположенности или наличия СДВГ. Хотя сейчас преобладает научное мнение, что подобный процесс носит скорее наследственный и врожденный характер, но вполне вероятно, что сходные или совпадающие процессы могут формироваться у в раннем возрасте под воздействием окружающей среды, как приспособительная реакция.

Био-психо-социальная модель и исследования развития мозга ребенка в ответ на внешние события, достаточно уверенно утверждают, что даже проявление тех или иных генетически обусловленных факторов зависит от того, какие обстоятельства сопровождали первые годы жизни малыша.

В статье приводятся указания на исследования, где определенные характеристики поведения родителей могут быть связаны с проявлением СДВГ у детей. Хотя, безусловно, трудно однозначно утверждать, становятся ли эти способы поведения родителей причиной СДВГ у детей или такое поведение обусловлено наличием некоторых симптомов СДВГ у самих родителей, что по сути поддерживает генетическую теорию.

Однако, если мы будем смотреть на проявление специфического поведения ребенка с точки зрения его потребности сохранить отношения с родителями (система привязанности) и приспособиться к обстоятельствам жизни в конкретной семье, то мы можем принимать во внимание исследования, которые связывают развитие мозга и биохимические процессы организма с безопасностью или небезопасностью в отношениях с родителями. А обеспечение безопасности как раз и является основной функцией стратегии привязанности.

Система привязанности представляет собой биоповеденческую систему, основной функцией которой является обеспечение выживания индивида, причем различные типы привязанности отражают разные стратегии совладания с угрозой (Bowlby 1969/1982). Не только формирование и созревание процессов, необходимых для установления отношений привязанности с конкретным человеком, но и в целом опыт, связанный с отношениями привязанности, требующий наличия защитной фигуры, необходим для развития исполнительных функций лобных долей (Glaser, 2000).

Привязанность, основанная на опыте и ожидании безопасности, ассоциируются с меньшей реактивностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на стрессоры (Hertsgaard, Gunnar, Erickson, & Nachmias, 1995; Nachmias, Gunnar, Mangelsdorf, Parritz, & Buss, 1996). В то же время, тревожная привязанность, возникающая в результате хронического или травматического стресса, подавляет развитие орбитофронтальной коры, которая играет ключевую роль в регуляции эмоций; это может предрасполагать детей к импульсивности и гиперактивности (Levy & Orlans, 2000).

Таким образом, мы видим подтверждение, что небезопасность в детско-родительских отношениях и возникающая у ребенка необходимость формирования отношений привязанности с родителем, имеющим импульсивное или агрессивное поведение, плохо справляющимся с утешением и удовлетворением детских потребностей, также влияет на развитие мозга ребенка.

В дальнейшем, особенно если ситуация в семье не меняется или ухудшается, подобные паттерны поведения закрепляются, становятся устойчивыми, и, хотя помогают ребенку адаптироваться в семейной ситуации, но могут плохо влиять на другие сферы деятельности, например, учебу. Вот и ответ, почему именно в детском саду или школе, где обстановка не требует тех же самых стратегий выживания, поведение ребенка начинает привлекать внимание взрослых, как неадаптивное.

Чем больше человек сосредотачивается на выживании и использует такие стратегии, тем меньше у него остается возможностей для других видов деятельности, например, для учебы или дружбы со сверстниками. Кроме того, крайние уровни возбуждения – как чрезмерно высокие, так и низкие – находят отражение в работе нервной системы и поведении. Это означает, что некоторые нейропсихические и поведенческие симптомы СДВГ могут быть частью стратегии самозащиты (например, высокая возбудимость, сверхбдительность, «сканирующее» внимание), в то время как другие (например, недостаточная концентрация на учебной деятельности) могут быть «побочными эффектами» этой стратегии.

Соединяя симптоматику СДВГ и динамическую модель развития, адаптации и привязанности (DMM), Патриции Криттенден и Гунхильд Кулботтен, подробно рассказывают о стратегиях привязанности вообще и о тех стратегиях привязанности, в частности, которые демонстрируют поведение гипервозбуждения, так похожее на поведение ребёнка с СДВГ. Но тут я адресую вас к самой статье, так как данный материал повторяется во многих статьях и является коротким описанием динамической модели развития, адаптации и привязанности (DMM).

Однако обратим внимание на такие сложные описательные части модели DMM, как модификаторы, которые тоже упоминаются в статье для объяснения поведения Бенджамина и его мамы.

Что такое модификатор? Это особенность поведения человека, чья стратегия привязанности перестала работать. Раньше эта стратегия была успешной: отношения сохранялись, опасность преодолевалась, потребности так или иначе удовлетворялись хотя бы на приемлемом уровне. Но в какой-то момент что-то происходит в отношениях и привычные способы взаимодействия перестают работать, становятся недостаточными или (чаще) избыточными.

Статья содержит упоминание о трех «модификаторах»-состояниях: депрессивное, дезориентированное и вторжение запрещенного негативного аффекта. Симптомы СДВГ, с их нарушением внимания, импульсивностью и гипервозбуждением очень сходны с тем, что в динамической модели развития, адаптации и привязанности (DMM) рассматривается как «стратегия, находящаяся в состоянии дезориентации». То есть, то состояние внутренней растерянности и конфликта, когда привычное уже не помогает.

Стратегия считается находящейся в состоянии «дезориентации», если: 1) маркеры конкретной стратегии типа АВС присутствуют во время оценки, но 2) они не выполняют защитной функции, а человек демонстрирует 3) устойчиво высокий уровень возбуждения (например, беспокойные действия, заикание, настолько быструю речь, что она становится непонятной) и 4) неуверенность относительно источника угрозы или опасности либо, наоборот, цели, на которую должна быть направлена самозащита. В ответ на это 5) человек ищет поддержку от интервьюера. Другими словами, дезориентированные люди не могут определить, есть угроза или нет, или, предполагая её наличие, не понимают, когда и где она может возникнуть. Они также не знают, как реагировать на угрозу.

При проведении интервью для исследования стратегии привязанности у Бенджамина, выяснилось, что он был дезориентирован в связи с семейными проблемами и пытался справиться с смятением внутри себя в связи с совершенно непонятными ему процессами, происходившими в жизни взрослых членов семьи. Вероятно, для того, чтобы как-то объяснить себе ситуацию и принять те обстоятельства, которые привносили в его жизнь нестабильное поведение отца, Бенджамин использовал стратегию А8, которая

характеризуется заимствованным дискурсом (например, гипотетическими утверждениями, минимизацией аффекта, дистанцированием языка), заимствованной семантической памятью и заимствованной эпизодической памятью. То есть у Бенджамина не было признаков собственной точки зрения в речи, мыслях или эпизодических воспоминаниях; все это он заимствовал у взрослых, обычно у своей матери.

Также дополнительно Бенджамин демонстрировал паттерны стратегии С5, связанные с проявлениями аффекта, спутанностью внешних событий, когда порой невозможно было понять, кто именно пострадавший в его истории, а также рассказывал о частом использовании обмана во взаимоотношения. Интонации его голоса часто менялись, он издавал много невербальных звуков (шмыгал, кашлял и т.п.), что также свидетельствует о сильном аффекте и проявлении стратегии, типа С, но также сходно и с проявлениями при СДВГ.

…Бенджамин был дезориентирован. Об этом свидетельствует и то, что наиболее часто повторяющейся фразой в его стенограмме было вторгающееся «Понимаете?» (ikke sant – норв.), которое встретилось десять раз со ссылкой на только что произнесённые им слова, что предполагает, что сам Бенджамин не был уверен, имели ли его слова смысл.

Размышляя о рассказе Бенджамина в ходе интервью, мы уже отметили, что он и сам не слишком хорошо разбирается в том, что происходит вокруг него, как устроены отношения в семье, кто тот надежный человек, который может прийти на помощь в критической ситуации. Результаты интервью привязанности, которое провели с его матерью, также указывает на наличие запутанности, дезорганизованности и сложностей восприятия реальности.

Как будто мама Бенджамина так же, как и сын не слишком хорошо понимает, в какой последовательности и что происходит, что здесь правильно, а что нет, каковы причины и следствия различных событий и поступков. Несмотря на то, что по свидетельству интервьюера, мать Бенджамина выглядит вполне любящей и заботящейся о сыне, но хаос, который виден в её рассказе, не дает ей возможности быть действительно поддерживающим взрослым для мальчика. Таким образом, семейные обстоятельства и неспособность матери быть источником поддержки и утешения, стали причиной того, что для самозащиты Бенджамин вел себя так, чтобы быть всегда готовым к неожиданным и непонятным неприятностям.

Косвенно адаптивность таких стратегий подтверждается и исследованиями семей, где растут дети с диагнозом СДВГ.

Согласно исследованию Ladnier и Massanari (2000), дети с СДВГ зачастую растут в семьях, которые имеют три общие неблагоприятные характеристики: 1) отсутствие здоровых взаимоотношений между двумя близкими взрослыми; 2) постоянное воздействие крика, критики, сарказма и насилия; 3) родительское воспитание без уважения, дисциплины, структуры и последовательности.

Все эти черты были характерны для семьи Бенджамина. Мы предположили, что такой ранний опыт мог привести к выработке самозащитной стратегии, которая характеризуется 1) повышенной возбудимостью; 2) быстрым реагированием (импульсивность); 3) проявлением интенсивных, побуждающих к защите чувств (т.е. неспособность регулировать эмоции).

Отдельное внимание в статье уделено замешательству Бенджамина относительно того, откуда получена информация, что является достоверным, а что нет. В отношении сведений о реальности у Бенджамина в голове возникает довольно сильный хаос, такой что он даже сам сомневается, может ли передать события словами связно. Осмысляя этот факт, авторы статьи пишут:

Замешательство относительно источников информации является определяющей чертой дезориентации в DMM. Оно часто приводит к тому, что информация из несовместимых источников рассматривается как одинаково значимая в настоящем. <…> То есть люди, с одной стороны, упускают релевантные причинно-следственные связи, а с другой – находят причинно-следственные связи там, где их нет. <…>

Дефицит внимания представляет собой неспособность различать релевантные и нерелевантные стимулы и играет ключевую роль в диагностике СДВГ. Дети с СДВГ легко отвлекаются, испытывают трудности с концентрацией внимания и мало что оставляют вне поля сознания. Им кажется, что все стимулы имеют для них первостепенное значение. Это явно перекликается с описанием дезориентированного типа привязанности.

Завершая статью выводами идеями для терапии, П. Криттенден и Г. Кулботтен, указывают на то, что работа с детьми, имеющими диагноз СДВГ, не должна предполагать работу отдельно с ребенком или отдельно с родителем, предполагая формирование полезных навыков у каждого. Важнее научить их создавать диаду, где и ребёнок, и родитель будут чувствовать себя в безопасности. Несмотря на то, что навыки саморегуляции важны, но пока ситуация будет непонятной и тревожной для ребенка, он продолжит использовать свою самозащитную стратегию.